Estenosis aortica asintomática
-
Upload
juan-manuel-martinez -
Category
Health & Medicine
-
view
1.646 -
download
5
description
Transcript of Estenosis aortica asintomática
![Page 1: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/2.jpg)
s una limitación mecánica parcial al vaciado del
ventrículo izquierdo que puede tener su origen en
la porción subvalvular, valvular y supravalvular
![Page 3: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/3.jpg)
Cardiología 2000, Bertolasi, C. Barrero, G. Gimeno, G. Liniado, V. Mauro, Editorial Médica Panamericana, 2000.
![Page 4: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/4.jpg)
e las formas adquiridas, en nuestro medio la
secuela del compromiso valvular por fiebre
reumática representa el 25% de las estenosis
aórticas y la forma senil el 50% de los casos en los
mayores de 70 años la dislipemia y la diabetes
son factores de riesgo relacionados con esta
modalidad
![Page 5: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/5.jpg)
Tamaño del orificio valvular
Es necesario que disminuya por debajo de 2 cm2 para que comience a generar algún grado de obstrucción.
Valores de reducción del área: 14% por año o 0,12 cm2 por año.
Gradiente transvalvular aórticoGradiente = flujo / área
EAo esclerodegenerativa: incremento del gradiente pico > 10 mmHg/año
EAo bicúspide calcificada: incremento del gradiente pico < 10 mmHg/año.
![Page 6: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/6.jpg)
TIEMPO EN AÑOS
Disfunción endotelial EstenosisInflamación Severa
Moderada Leve
Esclerosis
De Ross J., Jr., and Braunwald E.: Aortic Stenosis. Circulation 38: 61, 1968
![Page 7: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/7.jpg)
Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008;118:e523-e661
![Page 8: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/10.jpg)
•
o hay consenso definitivo acerca de que terapéutica
seguir
•
a mortalidad asociada a CRV excede el riesgo de MS en
asintomáticos
•
studios prospectivos ecocardiográficos demostraron que la
incidencia de MS en este grupo de pacientes es un hecho
infrecuente, menor al 1% anual
Catherine M. Otto, MD; Ian G. Burwash, MD, Prospective Study of Asymptomatic Valvular Aortic StenosisClinical, Echocardiographic, and Exercise Predictors of Outcome: Circulation. 1997;95:2262-2270
![Page 11: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/11.jpg)
•
ducación del paciente
•
ecalcar la importancia de informar los síntomas en cuanto
aparezcan
•
l tipo y el intervalo del seguimiento deben determinarse de
acuerdo con el nivel inicial de la EA
•
ctividad física
•
rueba ergométrica graduada (PEG)
•
cocardiograma
![Page 12: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/12.jpg)
Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008;118:e523-e661
![Page 13: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/13.jpg)
• Pacientes asintomática con estenosis aórtica • (Clase IIb)
Evidenciar si el ejercicio induce los síntomas
Evaluar respuesta anormal de la presión arterial
• Pacientes con estenosis aórtica sintomática • (Clase III)
No se recomienda su práctica
Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008;118:e523-e661
![Page 14: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/14.jpg)
ECOMENDACIÓN IB
•
iagnóstico y evaluación de severidad de la EA
•
valuación de engrosamiento parietal, diámetros y función ventricular
•
eevaluación en pacientes con EA conocida con cambios en la signo-
sintomatología
•
valuación de cambios hemodinámicos, severidad, función ventricular en
pacientes con EA conocida durante el embarazo
•
valuación de pacientes asintomáticos cada 1 año en EA severa, cada 1-2
años en EA moderada y cada 3-5 años en EA leve
Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008;118:e523-e661
![Page 15: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/15.jpg)
•
n caso de calcificación valvular severa y un pico
de velocidad del chorro de 4m/seg deben ser
evaluados cada 6 meses para comprobar la
aparición de síntomas o cambios en la clase
funcional
•
n caso de aumento de la velocidad del chorro de
mas de 0.3 m/seg/año considerar CRV
![Page 16: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/16.jpg)
• Tratamiento de los factores de riesgo similares a la
ateroesclerosis para disminuir la progresión de la
enfermedad
› Tratamiento de la hipertensión arterial
› Control de niveles séricos de colesterol
› Control de la diabetes
› Control de la insuficiencia renal
Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008;118:e523-e661
![Page 17: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/17.jpg)
• En los últimos años se han realizado estudios clínicos que
clarifican el rol de factores de riesgo modificables como
predisponentes en la progresión de esta valvulopatía
• Hipercolesterolemia
• Niveles séricos de calcio
• LDL
• Elevación de la creatinina sérica
• Hábito de fumar
Pohle K, Maffert R, Ropers D y col: Progression of aortic valve calcification. Association with coronary atheroesclerosis and cardiovascular risk factors. Circulation 2001; 104: 1927-1932.
![Page 18: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/18.jpg)
Existe evidencia que los niveles altos de colesterol
total, LDL, triglicéridos, lipoproteína a y bajos niveles de
HDL se asocian a la progresión de la calcificación
valvular y de la estenosis aórtica.
Pohle K, Maffert R, Ropers D y col: Progression of aortic valve calcification. Association with coronary atheroesclerosis and cardiovascular risk factors. Circulation 2001; 104: 1927-1932.
![Page 19: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/19.jpg)
Estatinas
• Se evaluó prospectivamente su uso en EA degenerativa (1)
• Se observó progresión mas lenta del área valvular en los tratados con
estatinas (OR 0,46 – IC 95%)
• Retrospectivamente se evaluó su uso en pacientes con EA
nativa y FSVI normal (2)
• Se observó efecto significativo en la progresión hemodinámica de la EA
no relacionado a los niveles de colesterol
• La progresión hemodinámica fue menor en el grupo Estatinas (p=0,0001)
1. Bellamy MF, Pellika PA, Klarich KW y col. Association colesterol levels, hydroxymehylglutaryl coenzime-A reductase inhibitor treatment, and progression of aortic stenosis in the community. J Am Coll Cardiol 2002;40;1723-1730
2. Rosenhek R, Rader F, Loho N y col. Statins but not Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-1295
![Page 20: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/20.jpg)
• Estatinas
› En ensayos observacionales se ha avalado su uso en
pacientes con estenosis aórtica por su asociación a
menor progresión o regresión de la estrechez del área
valvular
› Sin embargo recientes ECR no han demostrado beneficio
en la administración de altas dosis de estatinas sobre la
progresión de la estenosis
Cowell JS, Newby DE, Prescott RJ y col. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis. N Engl J Med 2005;352:2389-2397
![Page 21: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/21.jpg)
2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC
INDICACIONES CLASE I
• RVAo en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa (evidencia B)
• RVAo estenosis aórtica severa con cardiopatía isquémica (evidencia C)
• RVAo en estenosis aórtica severa (evidencia C)
• cirugía de aorta
• cirugía de otras válvulas
• RVAo en estenosis aórtica severa y disfunción sistólica – FEVI menor a 0.50
(evidencia C)
![Page 22: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/22.jpg)
CLASE II b(el peso de evidencia es menos favorable a la recomendación, pauta puede ser considerada)
•
VA en estenosis aórtica severa asintomática con PEG anormal
• Desarrolla síntomas
• Hipotensión asintomática
•
VA en estenosis aórtica severa asintomática con alta probabilidad de progresión
• Edad
• Calcificación severa
• Alta probabilidad de progresión
•
VA en estenosis aórtica muy severa asintomática
• Area menor de 0.6 cm2
• Gradiente medio mayor a 60 mmHg
• Velocidad del jet mayor a 5 m/seg
2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC
![Page 23: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/23.jpg)
2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC
INDICACIONES CLASE III
• RVA no esta recmendado como prevención de muerte súbita ni como
tratamiento de la estenosis severa asintomática que no tenga las
indicaciones clase II b
![Page 24: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/24.jpg)
Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología - 2007
![Page 25: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/25.jpg)
• El riesgo de MS en pacientes asintomáticos es en torno al 1% en la mayoría
de las series.
• La mortalidad asociada al reemplazo valvular es, en las mejores series del 1%
mientras que las complicaciones que incluyen TEP, hemorragias, deterioro
valvular, y endocarditis infecciosa, oscilan entre el 1-3% anual. (1)
• Además, el riesgo de MS no desaparece tras la cirugía como quedó
demostrado en u estudio de seguimiento de 599 pacientes sometidos a
reemplazo valvular, donde la tasa de mortalidad anual fue del 3.6 %, siendo la
muerte súbita la responsable de la cuarta parte de estas muertes. (2)
1. Carabello BA. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346: 677-82.
2. Foppl M, Hoffmann A, Amann FW, Roth J, Stulz P, Hasse J et al. Sudden cardiac death after aortic valve surgery: incidence and concomitant factors. Clin Cardiol 1989; 12: 202-7.
![Page 26: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/26.jpg)
• Existe evidencia reciente de que el reemplazo precoz de la válvula aórtica
en pacientes asintomáticos con EA muy severa disminuye
significativamente la mortalidad respecto a la estrategia conservadora.
• Se trata de un registro coreano que incluyó durante 10 años 197
pacientes con EA severa, con áreas de 0,62 ± 0,1 cm2, la velocidad pico
aórtica era de 5 ±0,5 m/seg, cerca de la mitad de la población tenía una
válvula aórtica bicúspide, la fracción de eyección estaba conservada
(media 63%) y el EuroSCORE era bajo.
Kang DH, Park SJ, Rim JH y col. Early surgery vs conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis, Circulation. 2010; 121(13):1502-1509
![Page 27: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/27.jpg)
• En términos de mortalidad global, el grupo de pacientes intervenidos tuvo un
2% de mortalidad, frente al 32% registrado en el grupo de tratamiento
convencional conservador (p<0.001).
• La velocidad pico aórtica > 5 m/seg fue un predictor independiente de
mortalidad cardíaca.
• La mortalidad quirúrgica fue del 0% del equipo de este hospital, que debe ser
valorada con cuidado cuando se intenten trasladar estos resultados a nuestro
ámbito.
• Hay que considerar que la PEG no fue incluida en el protocolo de estudio de
los pacientes enrolados en este estudio.
Kang DH, Park SJ, Rim JH y col. Early surgery vs conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis, Circulation. 2010; 121(13):1502-1509
![Page 28: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/28.jpg)
• Los datos del Registro CONAREC XVI, llevado a cabo por las residencias de nuestro
país, incluyó 50 centros en 16 provincias que tienen residencia en cardiología.
La mortalidad quirúrgica global sobre 225 estenosis aórticas operadas fue del
9,33%
Machain HA, Lax JA. Controversia: “Todos los pacientes con estenosis aórtica grave con mala función ventricular (bajo flujo y bajo gradiente) deben recibir el reemplazo de la válvula aórtica”. Rev Arg Cardiol 2009; 77(6):496-502
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 3 / MAYO-JUNIO 2010. Realidad de la cirugía cardíaca en la República Argentina.Registro CONAREC XVI
![Page 29: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/29.jpg)
Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología - 2007
![Page 30: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/30.jpg)
PACIENTES CON ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA PACIENTES CON ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
PEGPEGECOCARDIOECOCARDIO
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO CLÍNICOCLÍNICO
![Page 31: Estenosis aortica asintomática](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052508/559c13961a28abb7098b45dc/html5/thumbnails/31.jpg)
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASRESIDENCIA DE CARDIOLOGÍA CLÍNICA RESIDENCIA DE CARDIOLOGÍA CLÍNICA INSTITUTO CARDIOVASCULAR DEL SURINSTITUTO CARDIOVASCULAR DEL SUR