Esquemas de Manejo de infección urinaria:

¿Contribuyen a prevenir resistencia? ¿Cuáles son los riesgos?

DR. GONZALO E. WILSON L.

MÉDICO INTERNISTA INFECTÓLOGO.

HOSPITAL CARLOS VAN BUREN.

Profesor Auxiliar Universidad de Valparaíso

¿Cómo evitar la resistencia AB en la ITU?

Usando bien los AB.

Conociendo que es una ITU.

Tratando lo que se debe tratar.

Empleando en forma “Racional” nuestro arsenal.

Evitar los miedos y aprensiones..

Contenidos.

Definiciones

Epidemiología.

Manejo en escenario (Bacteriuria asintomática, ITU baja y alta en mujeres, ITU CUP) .

Esquemas planteados (Guías).

AB Stewardship e ITU.

Y TODO ESTO EN APROXIMADAMENTE 30 MINUTOS….

Definiciones. Bacteriuria: Presencia de bacterias en orina. Independiente de conteo.

Bacteriemia: Presencia de bacteria en la sangre (una especie).

Bacteriuria asintomática: presencia de bacterias en orina, sin evidencia de

infección.

Infección: presencia de un agente infeccioso en un tejido, causante de una respuesta inflamatoria y noxa sobre este.

Infección del tracto urinario: daño causado por “bacteria” sobre el tracto urinario, manifestado por signos y síntomas específicos.re

SEPSIS: respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)secundaria a un agente infeccioso.

SEPSIS URINARIA: SRIS ocasionada por una infección urinaria demostrada.

Diagnóstico Patología de gran prevalencia.

En mujeres se refiere que hasta un 50% de ellas presentará una ITU.

Representan hasta el 60% del trabajo de un laboratorio de

microbiología.

Su diagnóstico se basa en la clínica, y se respalda en el laboratorio.

Un cultivo con bacterias no es sinónimo de ITU…es bacteriuria.

El interpretar un sedimento de orina junto al cultivo es base para un diagnóstico microbiológico.

El diagnóstico se debe basar en el cuadro clínico, o sea en el paciente y no en el examen.

Toma de muestra y transporte. No hay evidencia clínica que el 2°

Chorro sea el adecuado o de mayor rendimiento.

Discusión sobre la utilidad del aseo previo en mujeres.

El análisis de la muestra se debe efectuar a la brevedad (< 2 hrs.) a temperatura ambiente.

Hasta 24 hrs entre 2 a 8 C° (refrigeración).

No exponer a la luz solar.

Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 105–119

Sedimento sugerente de infección urinaria (inflamatorio)

Problema: sedimento no es comparable entre laboratorios.

GRAM de orina: utilidad limitada, no demostrable con evidencia.

Presencia de mucus y células epiteliales en mujeres indican

contaminación vaginal.

Utilidad de Nitritos en adulto cuestionado.

¿ Por qué 100 mil colonias? Es un dato histórico.

Propuesto por metodología estadística. No clínico o

experimental.Kass, Bacteriuria and Diagnósis of Urinary tract infection, Arch. Intern. Med. 1957: 100; 709-714.

Se ve que con este recuento entran el 85% de ITU (Pielonefritis) y bacteriurias en

mujeres.

Puntos de corte en revisión en la actualidad. Se plantea hasta que 1000 colonias basta para el diagnóstico de ITU baja. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2010; 107:361–7.

Aun pendiente normativas nuevas microbiólogicas asociadas a la clínica.

NO TODA BACTERIA EN ORINA ES ITU. Manda la clínica…

“El urocultivo sirve para orientar la terapia AB.”

Agentes Causantes.

HCVB 2013

E. coli hospitalizados UCI HCVB (2013)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

HCVB2011

HCVB2013

Nacional

K. Pneumoniae en pacientes No UCI HCVB (2013)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

HCVB 2011

HCVB2013

Nacional

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA. La presencia de bacterias en orina, no es raro en mujeres, en

especial en mayores de 65 años y diabéticas.

Def: Presencia de bacterias en orina, con sedimento no específico y sin clínica (síntomas y signos).

Lo normal es no tratarlas.

“No se tratan exámenes si no enfermos..” E. Muntt.

No es útil ni válido el tratar las bacteriurias en diabéticos, ancianos, residentes de hogares o instituciones, lesionados de médula. IDSA 2005, NHS 2008.

NICE, 2006.

NICE, 2006.

Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 105–119

¿ A quien tratar con bacteriuria asintomática? Con evidencia:

Embarazadas, buscando evitar síntomas de parto prematura y

corioamnionitis.

Pre procedimiento urológico invasivo: ureteroscopía, cistoscopía, RTU, prostatectomía, cirugías urológicas.

Sin evidencia (opinión de expertos):

Previo a instalación de prótesis: valvulares cardíacas, protesis articulares, etc.

Inmunosuprimidos o comprometidos: neutropénicos de alto riesgo o febriles, TMO, Transplantes de órganos sólidos, etc.

Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 120–132

¿Cómo tratamos bacteriuria asintomática? Se empleará siempre el antibacteriano susceptible.

En duración adecuada. Cuidando de evitar terapias

abreviadas y no prolongadas.

En caso de cirugías o procedimientos urológicos, ojalá este con AB al momento de este (48 hrs. o más).

No es necesario el pedir urocultivo de control. Excepto que halla sospecha de una ITU o se deba operar nuevamente. Discutible en caso de embarazadas.

Siempre tratar con UROCULTIVO…NO HAY BACTERIURIA SIN UROCULTIVO.

INFECCIÓN URINARIA BAJA EN MUJER.

Forma más frecuente presentación de ITU.

Síndromáticamente: disuria, tenesmo, dolor abdominal bajo, poliuria.

Siempre evaluar en que escenario se encuentra.

Ojalá siempre tomar urocultivo.

Pero si paciente es joven, primer episodio, sin complicación..terapia empírica.

Guías IDSA, NICE y Europeas aprueban terapia empírica en esta situación, y dan esquema según flora local.

Terapia para ITU Baja. El uso de quinolonas con el tiempo ha llevado al

surgimiento de resistencia (>30%).

Lo aconsejable de momento, en el medio ambulatorio, es usar ciprofloxacino o nitrofurantoína, pero siempre con urocultivo.

A mediano plazo, por la baja del uso de cotrimoxazol forte, podría volver a ser una alternativa. Recordar que posee una buena absorción intestinal.

Cuidado con las terapias abreviadas, pues existe un mayor riesgo de recidiva.

ITU ALTA Clínicamente se asocia a cuadros febriles, dolor abdominal,

nauseas, vómitos, con dolor lumbar o no.

Si la paciente no está con mayor CEG, compromiso hemodinámico, y su medio le permite un adecuado control, puede ser manejado en forma ambulatoria.

Pero ante cualquier sospecha de ITU alta, tomar siempre Sd. Orina y urocultivo.

En caso de hospitalizar, siempre tomar hemocultivos (2), las ITU altas por E. coli hasta un 30% son bacteriémicos.

Terapia empírica: Cefalosporinas 3° gen, Aminoglicósidos, Quinolonas. (NITROFURANTOÍNA NO SIRVE…), según flora local.

ITU ALTA. Ante la sospecha de ITU alta complicada estudiar. Aquí

existen criterios diversos.

En general estudiar con ECO vía urinaria, Pielo TAC, Orina completa.

Siempre evaluar Fx Renal.

En ITU ALTA, siempre terapia al menos por 7 a 14 días de tto., dependiendo del AB seleccionado. NO EMPLEAR TERAPIAS ABREVIADAS.

ITU con CUP. La indicación de Sonda Foley, debe ser muy bien pensada:

uropatía obstructiva y monitorización de diuresis.

Las Sondas Foley, luego de 48 hrs de instaladas, más del 50% ya está colonizada, y luego 5% por día.

En los casos de ITU con S. Foley, considerar que la DiUP en la causa menos probable.

En teoría el cateterismo intermitente presenta un menor riesgo de ITU.

Existen pocos datos para defender manejo clínico. Existen 2 guías con visiones distintas IDSA 2009 y NICE(NIH) 2008.

ITU y CUP: Acuerdos. Debe existir una clara indicación de instalación y mantención de

S. Foley. Retirar a la brevedad.

No se debe emplear AB profilaxis en estos pacientes.

No se debe realizar un cambio rutinario de la S. Foley, por sólo calendario.

No hay evidencia que el Jugo de Arándano rojo sea efectivo.

No se justifica el urocultivo de rutina. El urocultivo siempre tomar de la sonda y no del recolector.

Para el diagnóstico de ITU, debe existir clínica (fiebre, CEG, dolor, tenesmo, sonda disfuncionante entre otros) y Sd. Orina inflamatorio y urocultivo positivo.

ITU y DiUP: Poco claro No hay punto de cortes claros en el número de colonias en el

urocultivo con S. Foley o preservativo (hombre).

No hay claridad si retirar/cambiar la Sonda Foley previo al inicio de AB o si después. Sólo opiniones de expertos.

EEUU/ IDSA (2009): cambiar y luego tomar nuevo urocultivo e iniciar tto.

Escocia/UK/ NICE (2008): retirar/cambiar y partir tratamiento en base a urocultivo de sonda anterior.

Europa/España/SEIMC (2008): iniciar tto AB por 24 hrs y luego cambiar, para evitar bacteriemias.

Duración de tratamiento: al menos por 7 días. En caso de bacteriemia 14 a 21 días.

INICIO

Síntomas de ITU

Fiebre.

Hematuria Aguda.

Delirio.

Rigor.

Dolor Abdominal.

Dolor Pélvico

Urgencia miccional.

Disuria

Dolor suprapúbico.

NO

No pida Sd. de Orina

SI

Pida Sd. de Orina

Otra causa de Fiebre

90%

¡Búsquela!

Tto Antibiótico según microbiología

Cambio de Sd. Foley (*)

IDSA 2009

ITU y DiUP La presencia de levaduras no es categórico. Muchas veces

colonizan nada más.

El aspecto de la orina no es patognomónico de ITU. El mal olor es por un vaciamiento tardío del recolector.

La presencia del Sd. Orina inflamatorio no es sinónimo de ITU con DiUP. Esperar cultivo y clínica.

Siempre descartar otro foco, evaluar al paciente globalmente y no sólo el examen de orina.

MUCHAS VECES SE SOBRETRATA LAS ITU CON DiUP…

Esquemas de Terapia: Países Pais Localización Esquema Nota.

EEUU (IDSA 2011) ITU baja (no complicada)

Nitrofurantoina 100 mg c/12 hrs x 5 d. Fosfomicina 3 mg x 1 vez Cotrimoxazol forte 1 comp c/12 hrs por 3 días.

Uso de cotrimoxazol según flora local.

Escocia (SHUP 2009)

ITU baja Nitrofuranointa 100 mg 1 c/8 hrs x 3 d. Cotrimoxazol Forte 1 comp. c/12 hrs x 3 d.

ITU Alta Cotrimoxazol Forte 1 comp. c/12 hrs por 14 días Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs por 7 días

Francia (2009) ITU baja Nitrofurantoina 100 mg c/12 hrs por 5 días Norfloxacino 400 mg c/12 hrs x 3 d. Fosfomicina 3 mg por 1 vez. Cotrimoxazol Forte 1 comp. c/12 hrs por 3 días

NTF retirada 2012 (firbrosis pulmonar). Norfloxacino restringida

NICE/UK 2006

Esquemas de Terapia: Locales Lugar Localización Esquema Nota

HUP (2012). De la Comunidad

ITU Baja Nitrofurantoina 100 mg c/12 hrs x 5 d. Cefpodoximo 100 mg c/12 hrs por 7 días. Levofloxacino 250 mg c/día x 3 días.

ITU Alta Levofloxacino 750 mg c/día (vo) o (ev). Cefepime 1 gr c/8 hrs (ev)

Esquema empírico de inicio

HCVB (2013). De la Comunidad

ITU Baja Nitrofuranotina 100 mg c/8 hrs por 5 días (*) Ciprofloxacino 250 mg c/12 (vo) x 5 días. (*)

Esquema empírico

ITU Alta Amikacina 1 gr c/días (ev) por 7 días. Ceftriaxona 1 grs c/día por 7 a 10 día (ev)

Esquema empírico

El Rol de Antibiotic Stewardship en ITU

Plantea que el uso de AB

conlleva un riesgo.

Existe un precio a pagar

por el uso de cierto AB

Programa iniciado marzo 2008. A nivel hospitalario.

Baja de 5% consumo de quinolonas.

Reducción de 1,5 a 0,32 casos por 1000 días camas de casos

de diarrea por CD (32%).

No hubo aumento de E. coli o K. pneumoniae BLEE(+) ni

aumento de RAM por aminoglicósidos.

No hubo cambio en la mortalidad.

Crean un esquema local…empírico. UEA y Poli Adulto 2013 B(-) Orina

Agente %Susceptibilidad Likelihood of Inadequate

Therapy (LIT)

Imipenem 88.4 27.5

Meropenem 98.0 261.0

Ertapenem 69.0 25.8

Amikacina 96.9 18.7

Gentamicina 83,3 6.0

Piperacilin/tazobactam 66.5 7.7

Cefepime 84.0 10.9

Ceftazidima 78.0 6.8

Cefotaxima 79.0 7.3

Nitrofurantoina 77.6 3.9

Ciprofloxacino 68.0 3.8

Cotrimaxozole 59.4 2.2

Ampicilina 33.3 1.2 HCVB 2013

N° Total cepas N° no susceptibles

Con Bacteriemia

Pielonefritis

¿Esperar o terapia inmediata?

-Estudio cohorte prospectivo en Amsterdam,

- 137 mujeres, el 30% retrasó inicio por el cultivo, y de estas

más del 50% no necesitó Ab para mejoría clínica.

-No hubo progresión a ITU alta o complicaciones,

Lo que viene…

Estudio en Alemania sobre retraso del inicio de AB en ITU baja no complicada

Uso de AB cuando sea necesario. No usar por “si acaso”.

Elección adecuada de AB. Conocer los agentes habituales y los AB.

Considerar fármaco cinética y Fármaco dinámica. Duración y vía de uso de AB.

Optimizar la adherencia.

Asociación de Ab en casos muy precisos: TBC, H. pylori, SAMR.

Calidad de fármacos, cambio de receta por dependiente (*).

Desalentar la automedicación.

Seguir guías clínicas (Evidencia v/s opinión de expertos).

Uso de Laboratorio Microbiológico en forma juiciosa y crítica.

Uso de AB en forma empírica con INTELIGENCIA. Conocer patrones de susceptibilidad y resistencia local.

Mensaje para la casa…

Nunca olvidar que uno trata pacientes y no exámenes.

La bacteriuria existe y es más frecuente que las ITU.

La Bacteriuria se trata en casos especiales.

ITU Baja: se puede esperar cultivo y tratar en forma específicia. Tratamiento empìrico en primer caso y epidemiologóa conocida.

ITU ALTA: terapia empírica en base a flora local, rol de Amikacina.

ITU en CUP: Descartar otros focos y evaluar clínica primero.

Tips... La Clave para evitar la resistencia es primero tratar

cuando corresponde.

No use “recetas de cocina”..”Cree su plato” (Esquemas locales).

Evitar pedir urocultivo de forma rutinaria, si acaso no hay sospecha de ITU…si no luego vienen las sorpresas.

“Cuando tenga duda de tratar o no…mire al paciente y verá la respuesta..”

“Practicar la Medicina es muy fácil, tan sólo hay que escuchar a los pacientes y ellos dan el diagnóstico…”

WILLIAM OSLER

MUCHAS GRACIAS….