ESPEN SCORE

8/19/2019 ESPEN SCORE

1/14

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery1

Dalam praktek bedah modern disarankan untuk mengelola pasien dengan

meningkatkan pemantauan konsumsi makanan normal nselama 1 - 3 hari.

Akibatnya, terdapat sedikit ruang untuk nutrisi buatan rutin pra operasi. Hanya

sebagian kecil pasien yang mendapatkan keuntungan dari terapi ini. Sebagian

besar merupakan pasien yang memiliki resiko komplikasi yang berkembang

selama operasi, yaitu pasien yang telah mengalami penurunan berat badan yang

cukup besar, memiliki indeks massa tubuh yang sangat rendah ( dibawah 1,!-""

kg#m" tergantung usia$ atau menun%ukkan akti&itas in'lamasi. u%uan utama

bantuan nutrisi pra operasi adalah untuk meminimalkan negati&itas keseimbangan

protein dengan mencegah kematian karena kelaparan, mempertahankan massa

otot, imunitas, dan 'ungsi kogniti' untuk meningkatkan pemulihan pasca operasi.

)eberapa studi menun%ukkan bahwa * - 1+ hari pemberian nutrisi parenteral

pra operasi meningkatkan hasil pasca operasi pada pasien dengan kurang gii

berat yang tidak bisa makan dalam %umlah yang adekuat secara oral atau enteral.

Sebaliknya, aplikasi hal yang sama pada pasien dengan gii baik atau kurang gii

sedang berkaitan dengan tidak adanya man'aat atau tidak adanya peningkatan

morbiditas.

utrisi parenteral pasca operasi dian%urkan pada pasien yang tidak dapat

memenuhi kebutuhan kalori mereka dalam waktu * - 1+ hari secara oral atau

enteral. ada pasien yang membutuhkan nutrisi buatan pasca operasi, makanan

enteral atau kombinasi enteral dan tambahan parenteral adalah pilihan pertama.ertimbangan utama pemberian lemak dan karbohidrat dalam nutrisi parenteral

adalah tidak untuk memberi makan pasien secara berlebihan. Secara umum

digunakan rumus "! kkal # kg berat badan ideal estimasi perkiraan pengeluaran

energi harian dan persyaratannya. Dalam kondisi stres berat persyaratan mungkin

mendekati 3+ kcal # kg bobot tubuh ideal. ada pasien yang tidak mampu diberi

makan melalui rute enteral setelah operasi, nutrisi parental total atau yang

mendekati total wa%ib, berbagai &itamin harus diberikan sehari-hari.

1


2/14

1. Kapan nutrisi parental pra operasi diindikasikan?

ada pasien kurang gii berat yang tidak bisa diberikan nutrisi secara oral

atau enteral. (/rade A$.

2. Kapan nutrisi parenteral pasca operasi diindikasikan?

utrisi parenteral berman'aat dalam situasi berikut0 pada pasien yang

kekurangan gii di karenakan nutrisi enteral tidak layak atau tidak ditoleransi

2


3/14

(/rade A$. ada pasien dengan komplikasi pasca operasi dan memiliki gangguan

'ungsi gastrointestinal yang tidak dapat menerima dan menyerap secara oral

%umlah yang cukup atau nutrisi enteral setidaknya selama * hari (/rade A$. ada

pasien yang membutuhkan nutrisi buatan pasca operasi, nutrisi enteral atau

kombinasi enteral dan tambahan nutrisi parenteral merupakan pilihan pertama

(/rade A$. ombinasi nutrisi enteral dan parenteral harus dipertimbangkan pada

pasien yang memiliki indikasi untuk dukungan nutrisi sebanyak 2 +4 dari

kebutuhan energi yang tidak dapat dipenuhi melalui rute enteral contohnya pada

high output enterocutaneous fistulae (/rade 5$ atau adanya sebagian obstrusi

akibat lesi gastrointestinal yang %inak ataupun ganas dan tidak diiinkan

mendapatkan nutrisi enteral (/rade 5$. Ataupun operasi lesi obstruksi yang tidak

boleh ditunda karena resiko aspirasi atau distensi usus yang parah dapat

menyebabkan peritonitis (/rade 5$. ada pasien dengan kegagalan

gastrointestinal yang meman%ang nutrisi parenteral termasuk aman (grade 5$.

3. Apakah persiapan eta!olik pra operasi pasien elekti" enggunakan

pengo!atan kar!ohidrat !erguna?

6ntuk sebagian besar pasien, pemenuhan karbohidrat pra operasi secara

oral dian%urkan (/rade A$. ada beberapa pasien yang %arang dan tidak bisa

makan atau tidak diperbolehkan minum sebelum operasi untuk alasan apa pun rute

intra&ena dapat digunakan.

#. Apa persyaratan energi dan protein dala periode pra operasi?

7ang umum digunakan adalah rumus dari "! kkal # kg berat badan ideal

melengkapi perkiraan pengeluaran energi haria dan persyaratannya (/rade )$.

Dalam kondisi stres berat persyaratan dapat mendekati 3+ kkal # kg berat badan

ideal (/rade )$. ada kondisi penyakit atau dalam tekanan pengiriman nitrogen

harian setara asupan protein 1,! g # kg berat badan ideal (atau sekitar "+4 dari

total kebutuhan energi$ umumnya e'ekti' untuk membatasi kehilangan nitrogen

(/rade )$. 8asio protein0 lemak0 glukosa harus mendekati "+0 3+0 !+4 (/rade 5$.

3


4/14

$. %anakah yang erupakan rasio optial glukosa dan leak?

Saat ini, terdapat kecenderungan untuk meningkatkan rasio kalori glukosa0

lemak dari !+0!+ sampai +09+ atau bahkan *+03+ dari kalori non-protein.

:engenai masalah yang ditemui pada hiperlipidemia dan fatty liver yang

terkadang disertai dengan cholestasis dan pada beberapa pasien dapat berlan%ut

men%adi non-alcoholic steatohepatitis (/rade 5$.

&. %anakah yang erupakan nutrisi parenteral capuran yang optial?

enghematan nitrogen secara optimal telah terbukti dicapai ketika semua

komponen dari campuran nutrisi parenteral diberikan secara bersamaan lebih dari

"9 %am (/rade A$

'. Nutrisi standard (s indi(idual?

utrisi indi&idual seringkali tidak diperlukan pada pasien tanpa co-

morbiditas serius (/rade 5$.

). *aruskah nutrisi tertentu dita!ahkan ke nutrisi standar parenteral

untuk eperoleh an"aat secara klinis?

8e%imen nutrisi parental yang optimal untuk pasien bedah yang sakit kritis

mungkin seharusnya termasuk dengan suplemen asam lemak n-3(/rade 5$. Dasar

bukti untuk rekomendasi tersebut lebih lan%ut membutuhkan masukan dari

percobaan prospektis secara acak.

4


5/14

+. *aruskah (itain di!erikan pada nutrisi parental pra operasi?

ada pasien dengan gii baik yang pulih dengan pemberian nutrisi oral atau

enteral pasca operasi pada hari ke- !, terdapat sedikit bukti bahwa suplementasi

&itamin intra&ena diperlukan (/rade 5$. ada pasien pasca operasi yang tidak

diberi makan melalui rute enteral, diperlukan nutrisi parenteral total, berbagai

&itamin harus diberikan setiap hari (/rade 5$.

1,. Apakah penghentian nutrisi parental penting?

idak (/rade A$.

5


6/14

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:

Surgery including -rgan ransplantation2

emulihan pasien ditingkatkan setelah operasi telah men%adi 'okus penting

dari mana%emen pra operati'. Dari sudut pandang metabolik dan gii, kunci aspek-

aspek perawatan pra operati' meliputi0

a. menghindari waktu puasa pra operasi yang lama

b. erencanaan kembali pemberian makan secara oral sedini mungkin setelahoperasi.

c. ;ntegrasi nutrisi ke dalam mana%emen keseluruhan dari pasien

d. emantauan metabolik, misalnya glukosa darah

e. engurangan 'aktor yang memperburuk stres yang berhubungan dengan

katabolisme atau 'ungsi pencernaan yang terganggu.

utrisi enteral ($ memberikan kemungkinan peningkatan atau

memastikan pada kasus asupan nutrisi yang tidak adekuat. Asupan dalam kasus di

mana asupan makanan tidak memadai. edoman ini dimaksudkan untuk

memberikan rekomendasi berbasis bukti untuk penggunaan =S dan > pada

pasien bedah. :ereka dikembangkan oleh kelompok ahli interdisipliner resmi

sesuai dengan standar dan didasarkan pada semua publikasi yang rele&an se%ak

tahun 1?+. edoman ini dibahas dan diterima dalam kon'erensi konsensus.

utrisi enteral diindikasikan bahkan pada pasien kurang gii yang tidak %elas, %ika

itu diantisipasi bahwa pasien akan mampu untuk makan selama lebih dari * hari

sebelum operasi. Hal ini %uga diindikasikan pada pasien yang tidak dapat

mempertahankan asupan oral di atas +4 dari asupan yang direkomendasikan

lebih dari 1+ hari. Dalam situasi ini dukungan nutrisi harus dimulai tanpa

penundaan. enundaan operasi untuk nutrisi enteral pra operasi

direkomendasikan untuk pasien dengan resiko kurang gii yang parah, yang

dide'inisikan oleh ditemukan setidaknya satu dari kriteria berikut0 penurunan

berat badan 21+-1!4 dalam waktu bulan, ):; @1,! kg # m", penilaian

6


7/14

subyekti' secara global pada grade 5, serum albumin @3+ g # l (dengan tidak ada

bukti dis'ungsi hati atau gin%al$. Secara keseluruhan, sangat disarankan untuk

tidak menunggu sampai kekurangan gii yang parah berkembang, tetapi memulai

terapi nutrisi enteral secara dni, segera setelah resiko nutrisi tampak atau

ditemukan.

7


8/14

8


9/14

9


10/14

1. Apakah puasa pra operasi diperlukan?

uasa pra operasi dari tengah malam tidak diperlukan pada sebagian besar

pasien. asien yang men%alani operasi dan dianggap tidak memiliki resiko

aspirasi, diperbolehkan minum air putih sampai " %am sebelum anestesi. :akanan

padat diperbolehkan sampai %am sebelum anestesi (A$.

2. Apakah persiapan eta!olik pra operasi pasien elekti" enggunakan

pengo!atan kar!ohidrat !erguna?

Alih-alih puasa semalam, pemenuhan karbohidrat pra operasi (malam

sebelumnya dan " %am sebelum operasi$ dian%urkan pada sebagian besar pasien

yang men%alani operasi mayor ()$.

3. Apakah penghentian asupan nutrisi secara oral pasca operasi pada

uunya diperlukan?

Secara umum, penghentian asupan gii tidak diperlukan setelah operasi (A$.

Asupan oral harusnya bagaimanapun disesuaikan dengan toleransi indi&idu dan

%enis operasi yang dilakukan (5$. Asupan oral, termasuk air putih, dapat dimulai

beberapa %am setelah operasi pada sebagian besar pasien yang men%alani reseksi

usus (A$.

#. Kapan nutrisi ta!ahan pra operasi diindikasikan?

Asupan oral yang tidak adekuat selama lebih dari 19 hari berkaitan dengan

ke%adian mortalitas yang lebih tinggi (;b$. utrisi enteral diindikasikan pada

pasien yang secara %elas memiliki status gii kurang, yang dapat diantisipasi %ika

diketahui pasien tidak mampu untuk makan selama lebih dari * hari sebelum

operasi. Hal ini %uga diindikasikan pada pasien yang tidak dapat mempertahankan

asupan oral di atas +4 dari asupan yang direkomendasikan lebih dari 1+ hari.

Dalam situasi ini dukungan nutrisi (lewat rute enteral %ika mungkin$ harus dimulai

atau tidak ditunda. 8ute enteral harus selalu diutamakan kecuali untuk beberapa

kasus yang dikontraindikasikan sebagai berikut0

10


11/14

1. =bstruksi intestinal atau ileus,

". shock berat

3. ;skemia intestinal

ombinasi dengan nutrisi parental harus dipertimbangkan pada pasien yang

memiliki indikasi untuk bantuan nutrisi dan kebutuhan energi yang tidak dapat

dipenuhi (@+4 dari kalori persyaratan$ melalui rute enteral, misalnya upper GI

Fistulae.

#.1. Kapan nutrisi enteral pra operasi diindikasikan?

asien dengan malnutrisi berat mendapatkan keuntungan dari dukungan nutrisi

selama 1+-19 hari sebelum operasi besar bahkan %ika operasi harus tertunda

(A$. apan sa%a %ika memungkinkan, rute enteral harus diutamakan (A$. asien

kanker yang men%alani operasi upper major abdominal, nutrisi enteral pra

operasi lebih baik dengan substrat modulasi imunitas (arginine, x-3 fatty acids,

nucleotides $ dian%urkan selama !-* hari (A$. )anyak pasien yang tidak

memenuhi kebutuhan energi mereka dari makanan normal dan karena itu

mereka harus didorong untuk mengambil =S selama periode pra operasi (5$.

utrisi enteral pra operasi lebih baik dimulai sebelum masuk ke rumah sakit

(5$.

#.2 Nutrisi enteral Pasca operasi

#.2.1 Apakah pe!erian dini asupan akanan noral atau nutrisi

enteral / 02# a setelah operasi gastrointestinal enguntungkan?

;nisiasi dini asupan makanan normal atau enteral dian%urkan setelah

operasi gastrointestinal (A$. etika anastomosis dari proksimal

gastrointestinal telah tampak, nutrisi enteral dapat disampaikan melalui

tabung yang u%ungnya ditempatkan ke distal dari anastomosis ()$.

#.2.2. Pasien anakah yang endapatkan keuntungan dari dini

pasca operasi ?

> awal (dalam waktu "9 %am$ diindikasikan pada pasien yang nutrisi oral

dininya tidak dapat dimulai, pada pasien dengan kasus0

11


12/14

a. men%alani operasi kepala dan leher atau gastrointestinal untuk

kanker (A$

b. Dengan trauma berat (A$

c. Dengan status gii yang %elas kurang pada saat operasi (A$

d. Asupan oral yang tidak akan akan mencukupi (@+4$ selama lebih

dari 1+ hari (5$.

#.2.3. orula anakah yang harus digunakan?

ada sebagian besar pasien standar keseluruhan 'ormula protein sesuai (5$.

Sehubungan khususnya untuk pasien dengan resiko gii kurang yang berat,

mereka yang men%alani operasi mayor kanker leher (laryngectomy,

pharyngectomy$ dan abdomen (esophagectomy, gastrectomy, dan pancreatoduodenectomy$ maupun setelah trauma berat man'aat dari

penggunaan 'ormula modulasi imunitas (diperkaya dengan arginine,

omega-3 fatty Acids, nucleotides$ (A$. )ila memungkinkan penggunaan

'ormula suplemen ini harus dimulai sebelum operasi (A$ dan dilan%utkan

pasca operasi selama !-* hari setelah operasi yang rumit (5$.

#.2.#. 4agaiana seharusnya pasien di!eri akan le5at ta!ung

setelah setelah operasi?

enempatan %arum kateter jejunostomy atau tabung naso-jejunal

direkomendasikan untuk semua kandidat yang > men%alani operasi mayor

abdomen > (A$. > harus dimulai "9 %am setelah operasi (A$. > harus

dimulai dengan la%u alir rendah (misalnya 1+-ma. "+ ml # %am$ dibatasi

toleransi usus (5$. :ungkin butuh !-* hari untuk mencapai target asupan

dan ini tidak dianggap berbahaya (5$. Bika > %angka pan%ang (99 minggu$

diperlukan, misalnya pada cedera kepala berat, penempatan perkutan

tabung (misalnya percutaneous endoscopic gastrostomy-


13/14

enilaian reguler status gii selama tinggal di rumah sakit dan %ika perlu

kelan%utan dari dukungan nutrisi setelah keluar rumah sakit disarankan untuk

pasien yang telah menerima dukungan nutrisi sebelum operasi (5$.

&. Kapan nutrisi enteral diperlukan se!elu transplantasi organ padat?

ekurangan gii adalah 'aktor utama yang mempengaruhi hasil setelah

transplantasi sehingga mengoptimalkan status gii dinilai penting (5$. ada

pasien dengan status gii kurang =S atau > disarankan (5$. enilaian reguler

status gii diperlukan selama pemantauan pasien pada da'tar tunggu sebelum

transplantasi (5$. 8ekomendasi untuk donor hidup dan penerima tidak berbeda

dari pasien yang men%alani operasi abdominal mayor (5$.

'. Kapan nutrisi enteral diindikasikan setelah transplantasi organ?

Setelah transplantasi %antung, paru-paru, hati, pankreas, dan gin%al,

pemberian makanan pada normalnya atau pemberian nutrisi enteral harus dimulai

(5$. )ahkan setelah transplantasi usus kecil, dukungan nutrisi dapat dimulai lebih

awal, tetapi harus ditingkatkan secara hati-hati (5$. idak ada rekomendasi yang

dapat diberikan sehubungan dengan penggunaan 'ormula modulasi imunitas.

emantauan gii %angka pan%ang dan saran direkomendasikan untuk semua %enis

transplantasi (5$.

6AA7 P8SAKA

13


14/14

1. )raga :, C%ung&ist =, Soeters , >earon , Eeimann A, )oetti A,

and others.

ESPEN SCORE

Documents

Transcript of ESPEN SCORE