Espasticidad Dra Lillo

MANEJO DE LA ESPASTICIDAD

Generalidades

Dra. Susana Lillo S.

Cualquier acción debe partir con un pensamiento *Warwick J. PeacockLa única acción que el ser humano produce es la contracción muscular Pensamiento Movimiento

Acto motor

El acto motor es la ejecución voluntaria de un movimiento con un propósito determinado

Control motor

Control motor es la interacción de múltiples sistemas en forma simultánea y en secuencia, que permiten la ejecución normal del acto motor

Postura

Es la posición en equilibrio de los segmentos corporales en posición estática

Movimiento

Es el desplazamiento de los segmentos corporales

Movimiento: El SNC realiza sus funciones sobre la base de un ordenamiento jerárquico, que parte en el nivel jerárquico superior que es la corteza cerebral y continúa a través de los demás sistemas, hasta la médula espinal donde los mecanismos reflejos también juegan un rol importante en la ejecución de la acción. Este sistema se va retro alimentando evidentemente, de las aferencias periféricas que va recibiendo y que va integrando en la modulación de sus actos. De manera muy sucinta, funciona de la siguiente manera:

El movimiento se genera a partir de un pensamiento que da partida a la generación del “potencial de inicio” de la actividad motora en la corteza Cerebral

Posteriormente, a nivel del mesencéfalo, se produce la anticipación y planeamiento del patrón del movimiento (memoria)

De la ejecución controlada del movimiento (largo y velocidad de contracción muscular, grado de fuerza de contracción muscular), los centros encargados radican principalmente en el cerebelo a partir de las aferencias que recibe

De la estabilización de la postura adecuada que permita la ejecución de ese movimiento se hacen cargo principalmente los centro motores del tronco encefálico

Postura y movimiento.

Es importante considerar los siguientes aspectos: El movimiento y el control postural son indisociables No nos movemos en forma aislada sino mediante una secuencia de acciones y a través de

circuitos (cadenas musculares) por los cuáles se propagan las fuerzas

I ENCUENTRO NACIONAL MANEJO DE LA ESPASTICIDAD: GeneralidadesMÉDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS Dra. Susana LilloINSTITUTOS TELETON CHILE 2006

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La fluidez del movimiento es la graduación precisa del grado de contracción concéntrica y excéntrica de los agonistas y antagonistas

Los músculos bi articulares y mono articulares juegan roles en la estabilización articular proximal y a distancia, conformando unidades funcionales que abarcan más de una articulación

Marcha

La marcha humana es únicaRequisitos básicos:

Sistema adecuado de control: encéfalo y médula nerviosa Fuente de energía: metabolismo Palancas esqueléticas que transmitan la fuerza: huesos y articulaciones Función motriz: músculos

Requisitos específicos de la marcha: Estabilidad en la fase de apoyo Paso libre durante el balanceo Correcta posición del pié durante el balanceo y apoyo Adecuado largo del paso Adecuado consumo de energía o conservación de energía

Espasticidad

DefiniciónLance: Trastorno motor caracterizado por un aumento “velocidad dependiente” del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), acompañado de hiperreflexia, ligada a la hiperexitabilidad del reflejo miotático. Es un elemento del síndrome piramidal y contribuye a la discapacidad, no siendo la única causa de ella, teniendo muchas veces ciertos efectos beneficiosos, por ejemplo, sobre el trofismo muscular óseo y la estabilidad de segmentos muy paréticos.La espasticidad es un fenómeno dinámico, que varía en reposo o en movimiento.Es edad dependiente, es diagnóstico dependiente, depende del tiempo de evolución y tiene efectos a distancia. Con relación al movimiento, lo frena y desorganiza, inhibe el control voluntario, altera la capacidad del músculo de generar fuerza eficiente. Además, reduce el estiramiento normal del músculo durante la actividad lo cual no sólo interfiere con la acción sino, que inhibe el crecimiento muscular, alterando la remodelación ósea. Compromete los rangos articulares; colabora en la inestabilidad articular y por todas estas razones, aumenta el consumo energético.


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Enfoque actual del tratamiento de la espasticidad

El primer concepto es evaluar la espasticidad de acuerdo a su impacto funcional a nivel: Del sistema músculo esquelético De la motricidad específica y general De las actividades funcionales

De esta manera, se podrá determinar porqué se tratará la espasticidad y para quéEste tratamiento debe ir asociado a otras terapias, que permitan la mejoría que se persigueEs importante considerar que la reducción de la espasticidad ayuda a reducir las contracturas musculares pero no afecta las deformaciones óseas ya instaladas, las que se deben abordar con otras alternativas terapéuticas.

¿Cuándo tratamos la espasticidad?

Cuando altera la fluidez del movimiento Cuando interfiere en forma significativa con la acción muscular alterando el

desplazamiento articular en el espacio Cuando compromete el control de la postura y/o del movimiento Cuando compromete rangos articulares Cuando modifica los ejes de las articulaciones y los huesos, alterando la capacidad del

músculo para generar la dirección de las fuerzas Cuando produce dolor En espasmos musculares, trastornos del sueño Otros

¿Cuándo debemos mantener la espasticidad?

Cuando juega un rol importante en la estabilización de los segmentos muy paréticos y de la postura

¿Qué consideramos cuando tratamos la espasticidad?

Diagnóstico etiológico Diagnóstico funcional Etapa de evolución de la patología Edad del paciente Factores asociados Impacto de la intervención Satisfacción del paciente Acuerdo con el paciente y familia: consentimiento informado


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¿Qué evaluamos cuando tratamos la espasticidad?

Rol de la espasticidad en la estabilización de la postura y en el movimiento Grado de control voluntario y grado de interferencia que produce la espasticidad Potencial estimado de fuerza muscular oculta por la espasticidad Rol de los músculos antagonistas Participación de los grupos musculares en la función Las cadenas musculares, las unidades funcionales Nivel sensorial

Objetivos

Relajar en forma ponderada los músculos que interfieren en el movimiento, para lograr mayor fluidez, sin producir una pérdida significativa de la fuerza muscular.

No sólo tratar los músculos “blanco” Ayudar a la alineación de los ejes para mejorar la acción de las fuerzas de reacción y con

ello la eficiencia Prevenir o disminuir retracciones articulares y posiciones viciosas

Reto o Desafío

Impacto funcional significativo Confort

Para lograr los objetivos mencionados es fundamental realizar una adecuada evaluación clínica que considere los aspectos más arriba mencionados. Esta evaluación debe contemplar la historia clínica, un examen físico dirigido y pruebas terapéuticas que nos permitan ir evidenciando el impacto de uno u otro tratamiento o de una determinada dosis de algún fármaco.Además, se debe considerar la aplicación de índices de evaluación funcional y en los casos que amerita y dentro de las posibilidades, el laboratorio de marcha y movimiento

Este nuevo enfoque, nos permite una nueva visión diagnóstica y terapéutica

Tratamiento de la espasticidad en Parálisis Cerebral

En la Parálisis Cerebral se consideran dos aspectos claves:El primero se refiere a que es producto de una lesión encefálica que permanecería estática en el tiempo y el segundo, a que sin embargo, su comportamiento funcional es evolutivo y dinámico, ya que las deformidades esqueléticas son progresivasEsto nos obliga a tener un enfoque dinámico e integrado, con una visión amplia y proyectada alfuturo, con miras a:

Mejorar la función Prevenir complicaciones músculo esqueléticas, ya potencialmente predecibles Prepararse para intervenciones funcionales futuras

Espasticidad en Parálisis Cerebral

Los niños con PC tienen un espectro de deformidades Siempre hay pérdida del control motor selectivo Siempre hay problemas con el balance, equilibrio


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Estos problemas son en parte, ocasionados por la alteración del tono muscular, en este caso, por la espasticidad.

Alternativas terapéuticas

Específicas

Bobath Órtesis Yesos Fármacos Cirugías Terapias “alternativas”

Complementarias

Ejercicios terapéuticos Reeducación motora Electroestimulación : NMS (estimulación neuro muscular), FES (estimulación eléctrica

funcional) Órtesis estabilizadoras y funcionales

Bobath

Técnica de amplio conocimiento y manejo en el mundo terapéutico que colabora en la relajación y facilitación de la función. Varios de sus efectos son transitorios. No hay nivel alto de evidencia

Órtesis

Existen estudios que apoyan efecto antiespástico de las órtesis de marcha probablemente debido al bloqueo de ciertos estímulos nocivos y mejoría de la estabilidad, lo cual reduce el esfuerzo del paciente y por esa razón disminuye su espasticidad en el segmento estabilizado y hacia proximal “efecto a distancia”

Yesos

Además de contribuir a la elongación de un músculo más relajado, tendrían un efecto directo en la disminución de la es espasticidad, al producir “silencio de estímulos”

Estimulación eléctrica

NMS; FES no hay consenso

Fármacos locales y sistémicos

No se analizarán los fármacos locales en esta exposición

Fármacos sistémicos

Características generales:


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Disminuyen la espasticidad en forma global. No es posible graduar su efecto en los diferentes grupos musculares Producen debilidad muscular en forma paralela Somnolencia especialmente al inicio Tienen otros efectos colaterales Actúan en diferentes niveles lo que permite su asociación Pueden ser beneficiosos en niños y deben ser considerados especialmente en espasmos

dolorosos, trastornos del sueño, PC severa, manejo pos quirúrgico Hay pocos estudios de nivel 1 y 2 de evidencia de su efectividad

Fármacos más utilizados

–Baclofeno–Diazepam–Clonazepam–Tizanidina –Dantrolene–Gabapentina

Diazepam

Es una benzodiazepina cuyo efecto principal es GABA mimético: Aumenta la afinidad del GABA por sus receptoresFacilita la liberación del GABA en los terminales nerviososDe esta manera, facilita la inhibición presináptica (la aumenta y la prolonga)Su vida media es de 32 - 36 hrs, sin embargo el efecto se obtiene en forma más eficiente cuando de fracciona la dosis 2 o 3 veces al díaDosis: 0,1 – 0,2 mg/Kg al inicio, máximo 0,8 mg/kg díaNuestra experiencia: 0,3 – 0,5 mg/Kg díaSe puede administrar vía oral, bucal, nasal, rectal, IM, IVEfectos colaterales:SomnolenciaDebilidad muscularReacción paradojalDependencia, por lo tanto, su retiro debe ser gradual

Clonazepan

Es otra benzodiazepina y por lo tanto, otro GABA miméticoTiene una corta duración ( 18 a 24 horas)Se ha observado gran utilidad en disminuir los espasmos musculares durante la nocheExiste menor experiencia en Parálisis Cerebral y mayor experiencia en Lesionados MedularesDosis:Niños mayores de 10 años y más 30 DGS0,01 – 0,03 mg/Kg al inicio, máximo 0,2 mg/kg díaAdulto0,5 mgrs/día hasta 20 mgrs diarios


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Baclofen

Es un análogo del GABAActúa a nivel presináptico, fijándose en los receptores GABA B, disminuyendo la liberación de AA exitatorios (Glutamato y Aspartato). Actúa en las vías monosinápticas y polisinápticasEs el antiespástico de elección en Parálisis Cerebral. Es generalmente bien tolerado.Produce una mejoría basal del tono muscular, sin llegar a suprimir la espasticidad. Se puede administrar vía oral e intratecal, a dosis progresiva hasta lograr el efecto más beneficioso, en equilibrio con los menores efectos colaterales. Su suspensión debe ser gradual, 3 a 4 semanas, para evitar efecto rebote que puede ser de riesgo. Logra una baja concentración en LCR (10plasma/1 LCR), lo cual obliga a mayores dosis vía oral. Con la administración intratecal esto se evita.Dosis:Niños •Dosis oral inicial 0,3 – 0,5 mgrs/Kg/día. Dosis oral media 1 mgr/Kg/día (30 a 40 mgrs/día), fraccionado c/8hrsToxicidad en niños: 120 mgr/día

Efectos colaterales

Sedación, somnolencia, debilidad muscular, insomnio, cefalea, mialgias, tinitus, temblor, rigidez, distonía, ataxia, visión borrosa, nistagmus, estrabismo, diplopía, disartria, alucinaciones, crisis convulsivasFenómeno de Rebote: se puede producir cuando se suspende bruscamente el medicamento pudiendo aparecer, alucinaciones, excitación, diskinesias, hipertermia, crisis convulsivas. Esto obliga a su suspensión graduada.En nuestra experiencia, el Baclofen disminuye el promedio de tonicidad del músculo, rara vez anula la espasticidad severa

Tizanidina

Es un derivado Imidazolónico. Actúa a nivel central espinal y supraespinal como alfa adrenérgico modulando la liberación de neurotransmisores exitatorios Aspartato y Glutamato de los terminales presinápticos.

Disminuye la excitabilidad de la Alfa 2 motoneurona (noradrenérgica), inhibiendo preferentemente reflejos medulares polisinápticos en contraste con Baclofen que inhibe preferentemente reflejos monosinápticos

Tiene una vida media corta lo que permite su fraccionamiento evitando somnolenciaNo se observa debilidad muscular significativa. Es bien tolerada

Efectos colaterales

Somnolencia, hipotensión, alucinacionesLa Tizanidina ha ido tomando protagonismo en el manejo del adulto desde etapas precocesDosis•Dosis 2- 4 mgrs/día aumentando semanalmente hasta 36 mgrs/día (adulto)•Con efecto analgésico asociado, inhibe la liberación de la sustancia PTeniendo en cuenta estas consideraciones, se plantea la necesidad de ir incorporándola más a nuestro arsenal terapéutico, como una alternativa posible y beneficiosa, en los casos cuya respuesta a Baclofen y/o a Diazepam no sea adecuada.


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TIZANIDINA: dosis en pediatría

Experiencia en Tizanidina en Parálisis Cerebral y Lesionados Medulares IRI Teletón Stgo: Años ochenta...

Se estudiaron pacientes portadores de Parálisis Cerebral (PC) y Lesionados Medulares (LM):12 PC y 6 LMEdad promedio 15.8 años en PC y 20.7 años en LMDosis inicial Pacientes con peso < 40 Kg: 0,2 mgrs/ Kg/díaMáximo 0,4 mgrs/Kg/ díaPacientes con peso > 40Kgs: 8mg/día Máximo 24 mgrs/diaFraccionado cada 8 hrs


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121173Mantención

1175327-28

1064,5325-26

954322-24

843,52,520-21

7332,518-19

62,52,5216-17

522214-15

4221,512-13

31,51,51,510-11

21,51,51,58-9

11115-7

11112-4

0,50,50,50,51

mgrmgrmgrmgrDía

40Kg30Kg20Kg10KgTizanidina

Resultados

Tolerancia buena en ambos grupos, mejor en PC

Espasticidad: Disminución estadísticamente significativa en PC (Índice de Gross)

Clonus: Disminución estadísticamente significativa en PC

Barthel: Mejoría no significativa estadísticamentePC

AVDMarchaTrasladosManejo general

LMAVDTraslados

Gabapentina

La Gabapentina se ha postulado también para el tratamiento de la espasticidad, observándose disminución de la espasticidad a través de la medición del Indice de AshworthFormica A et al. Medicina clínica: Enero 2005Estudio randomizado, doble ciego, placebo, controlado 30 pactes: 15 con Gabapentina y 15 con placebo(2.700 a 3.600 mgrs/día)–Mostró mejoría significativa del Ashworth–No mejoraron el resto de los parámetros

Escala de frecuencia de espasmosROMCuociente H/M amplitud del radioÍndice de Barthel

Revisión sistemática de drogas antiespásticas en ENNP E. Montané et al NEUROLOGY 2004

De 325 estudios, 101 randomizados controlados, sólo 12 cumplían con todos los requisitos–6 ACV–3 LM–3 PCTizanidina 4 estudios = 276 / 142 pacientesDantrolen 4 estudios = 143 / 93 pacientes Baclofen 3 estudios = 70 / 55 pacientesDiazepam 2 estudios = 127 / 76 pacientesGabapentina 1 estudio = 28 / 28 pacientes

2 comparaciones entre drogasTizanidina / Diazepam = 105 pacientesTizanidina / Baclofen = 30 pacientes


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Conclusiones Eficacia es débil No incluyen evaluación de calidad de vida Alta incidencia de efectos adversos: sequedad bucal, sedación y debilidad muscular Cualquier eficacia es marginal Se requieren mas estudios con mejor metodología

Baclofen intratecal (BIT) 1992

Se utiliza desde los años 80 en el tratamiento de la espasticidad en Lesionados MedularesAprobado por la FDA en 1996 para la espasticidad severa de origen cerebralSu uso ha sido progresivo en la última década en pacientes con espasticidad severa y distoníasUso más masivo en PC en los últimos añosProduce más impacto en el desempeño funcional (AVD ) y la postura, que en el desplazamiento. Esto es de gran importancia cuando se establecen los objetivos del tratamiento en conjunto con la familia. No se observa mejoría evidente en la marcha en la mayoría de los pacientes y por lo tanto éste no puede ser el objetivo principal, o el único tratamiento para conseguirla Produce mejoría de la calidad del movimiento, o brinda confort y mayor facilidad en las AVDTambién se ha observado mayor participación social, probablemente por el confort y la mayor fluidez de movimiento que presenta el pacienteSe ha demostrado mejoría sómato-sensorial más evidente que con otros antiespásticosEs reversible y graduableEste tratamiento también se ha utilizado con éxito en pacientes con compromiso severo, para mejorar postura, rangos de movimientos y especialmente dolor. En estos casos se apunta a la calidad de vida del paciente y familiaEs de extrema importancia la evaluación de la fuerza, la función y la percepción del paciente y familia, con índices de evaluación estandarizadosEl tratamiento se debe realizar dentro de un protocolo establecido, probado y obligatorio, que contempla previo a la instalación de la bomba, una prueba con Baclofen intratecal en bolo y en ocasiones, seguido de la administración intratecal continua mediante un catéter, por varios días, para observar más claramente la respuesta. Este último procedimiento se preconiza especialmente en los pacientes con distonía.

BIT: Criterios de Selección

Compromiso difuso, significativo y simétrico Ashworth = o > 2 en EESS Ashworth = o > 3 en EEII PC tipo Diplejia espástica moderada a severa tipo 3 o 4 de Sutherland Tetraparesias espásticas severas ( TEC, PC, otras) Tetraparesias distónicas severas (TEC, PC, otras ) Cadera dolorosa en paciente postrado Lesiones medulares T8 a T 10 establecida, con espasticidad severa Tetraplegia con espasticidad severa Familia adecuada Edad : En Tetraparesia desde los 4 años. En diplejia desde los 10 años BIT: PruebaDosis

inicial 50 mcgEn niño mayor de 20 Kg, dosis inicial de 25 mcgEl 95 % de los casos con espasticidad responde con 50 mcg2ª dosis 75 mcg3ª dosis 100 mcgEn Distonías, cuando la respuesta es negativa, realizar una infusión continua durante 3 días, con dosis de 400-500 mcg díaDuración del efecto: 8 hrsMáximo efecto: 4 hrsEvaluación: Análisis de marcha


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Barthel GMFM Ashworth Fuerza Muscular ROM Nivel sensorial subjetivoPercepción del paciente y familiaBomba Baclofen: Complicaciones y efectos adversos: L. Albright – F. Motta y colsEfectos adversos•Somnolencia •Hipotonía•Retención urinariaComplicaciones•Falla del funcionamiento 10-25%•Infecciones por stafilococo aureus 5-15% durante los dos primeros meses•Pérdida de LCR 10-15% en primeras tres semanas postoperatoriasCaso ClínicoPaciente: J. T. B. D.: 14 añosDiagnóstico: PC tipo Diplejia espástica moderada, de etiología no precisada Objetivo del tratamiento: Mejorar marcha-autonomíaTratamiento previo a plantear cirugía multinivel•Marcha tipo 4 de Sutherland•Nivel mental normal Se realizó la Prueba Baclofen intratecal, según el protocolo establecido, con evaluación clínica funcional y de laboratorio de marcha después de cada prueba–1ª dosis = 50 mcg. ( mejor respuesta)–2ª dosis = 75 mcgEfecto adverso durante la prueba de BIT: Retención urinaria transitoriaCondiciones Pre pruebaAshworth EEII = 3.5Thomas

= ++Ely = +++Barthel = Dependiente parcial en vestuarioGMFM = 80.4 %Pos prueba 50 mcgAshworth EEII = 2.5Thomas = ++Ely = +Barthel =

Independencia en vestuarioGMFM = 81.4 %Pre prueba: Hallazgos en Laboratorio de MarchaVelocidad de marcha: 0.35 m/segLargo del paso: Der 471.71 mm; Izq 268.18 mmFlexión de cadera en el apoyo inicial: Der/ Izq = 40º / 22ºPos prueba 50 mcgrs: Hallazgos en el laboratorio de marchaLeve aumento de la velocidad de marcha: 0.46 m/segLeve aumento del largo del paso: Derecho a 585.99 mm; Izquierdo a 365.37 mmLeve disminución de la flexión de cadera en el apoyo Inicial: Der/Izq = 18º / 9ºLogro de mayor extensión de cadera en el apoyo medioPos prueba 50 mcg: Hallazgos clínicos subjetivosMejoría en la fluidez de los movimientosMejoría de la postura sentadoLiberación de las manos en sedenteSensación de “piernas más livianas”Gran satisfacción del paciente y padresConsiderando los hallazgos clínicos y la mejoría funcional subjetiva del paciente, se decide instalar Bomba de Baclofen intratecal, observándose posteriormente mayor aumento de la mejoría funcional y social del paciente. La mejoría de la marcha no fue significativa. Esto concuerda con la literatura*Pos Bomba: Hallazgos clínicos subjetivosMejoría de la coloración y temperatura de las EEIIMejoría de las transferenciasIndependencia en aseo mayorMejoría de la sensibilidad superficial y profundaCambio radical en su desempeño social y autonomía*Beneficios funcionales y análisis costo / beneficio del BIT en la espasticidad severa 17 estudios publicados entre 1985-1997, seguimiento 6 meses a un año FC Sampson et al. Journal of Neurosurgery 2002Resultado

Numero de beneficiados/total % de beneficioMejoría manejo de enfermería83/90 92Paso a silla de ruedas de pacientes

encamados 50/76 66Reducción espasmos dolorosos55/62 89Mejoría independencia AVD

45/62 73Mejoría capacidad de marcha en pacientes ambulantes 18/45 40Mejoria postura en s. de ruedas

31/36 86Pacientes en silla de ruedas pasan a marcha asistida 4/36 11Mejoría de las transferencias

25/26 96Mejoría de integridad de la piel19/23 83Mejoría movilidad en silla de ruedas13/18 72BIT: conclusionesLos autores se mantienen cautosEl Baclofen

intratecal produce beneficios funcionalesEs importante la selección cuidadosa de los pacientesTienen que tener espasticidad discapacitante severa refractaria a medicamentos oralesCon respuesta a la dosis bolo de baclofenoSe requieren estudios sistemáticos de evidencia–Efectividad–Costo/beneficio–Calidad de vida Rizotomía dorsal selectiva lumbar


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(RDS)Técnica modificada y popularizada por Warwick PeacokProduce una reducción significativa de la espasticidad que parece ser permanenteTiene efectos a distancia, con mejoría funcional en el ámbito de EESSPuede tener algún efecto en el ámbito de la función vesical, que requiere de evaluación y seguimientoExistiría una relación entre el porcentaje de las raíces dorsales cortadas transversalmente y las mejorías en el funcionamientoEs fundamental contar con el equipamiento y la capacitación adecuada del equipo médico que participará en el procedimiento, con claridad en los objetivos esperadosDe extrema importancia es la evaluación de la espasticidad, rangos, fuerza muscular y función con evaluaciones protocolizadas que permitan una adecuada decisión y seguimientoSe reporta mejoría evidenciada de la marcha, de la función motora gruesa y auto cuidado *Meta análisis Mc Laughling 2002; Misttal de Montreal. Además, se reporta que este procedimiento lograría disminuir las deformidades del crecimiento, minimizando las posibilidades de recurrencia *Steinbock, Mc Laughling, Wrigh, 3 estudios clínicos randomizados Tiene estudios de nivel 1 y 2 de evidenciaCriterios de selecciónCompromiso difuso, significativo y simétricoAshworth 3 a 4 sin contracturas severas Tetraparesias distónicas o mixtas severas (TEC, PC, otras)Lesiones medulares T8 a T 10Que se estime que se logrará una mejoría funcional significativa en los casos leves a moderadosQue presente potencial de mejorar la calidad de vida del paciente en los casos leve a moderados, moderados y severosEn la Parálisis Cerebral, se preconiza en las tipo Diplejia espástica moderada, con marcha independiente, tipo 2 de Sutherland, con compromiso de predominio proximal (de cintura pelviana) predominantemente EEIICon buen nivel mental y motivación (objetivo funcional)Edad : desde los 4 a 5 años en compromiso moderado ProblemasPuede ocurrir mayor debilidad muscular de la deseadaHay riesgo de vejiga neurogénica, aunque cada vez menos frecuentemente con el perfeccionamiento de la técnicaEscoliosis, complicación que se ve con más frecuencia y que sería multifactorial (laminectomías, compromiso asimétrico del paciente, compromiso previo de caderas)Compromiso de caderas secundario a la oblicuidad pélvica, debido a la escoliosisNeurotomía periférica selectiva (NPS)Es una alternativa terapéutica en pacientes con compromiso más localizado. Tiene mejor resultado en espasticidad pura. Se describe mayor utilidad en ACV y TEC.Sus resultados son variables, a pesar de realizarse una prueba con bloqueo anestésico, previo a la cirugía. Estos resultados varían en cuanto a la mejoría funcional y a la duración del efecto de esta intervención, existiendo un porcentaje no despreciable de recidiva en el corto plazoAparentemente tendría mayor efectividad en el clonus invalidanteExiste bajo nivel de evidencia en la literatura y se recomienda por lo tanto, una selección muy cuidadosa de los pacientes (3 estudios clínicos randomizados)Es fundamental el uso de un protocolo riguroso y obligatorio que incluya la prueba con bloqueo anestésico de los nervios a intervenirSu ventaja es en muchos casos el costo – oportunidad, que permite acceder muchas veces en forma más fácil a este procedimiento que a otros.Su indicación va en disminución con relación a BIT y RDSEn nuestra experiencia, los resultados no han sido promisorios, observando recidiva del compromiso en plazos menores a un añoNPS: Criterios de SelecciónCompromiso localizado que interfiere función y/o postura de una o más extremidades, sin contracturas significativas establecidasCuadro establecidoPC tipo Hemiparesia espástica o distónica moderadaPC tipo Diplejia espástica con compromiso funcional moderado localizado Buen nivel mental y motivación (objetivo funcional)Tetraparesias espásticas moderadas predominantemente asimétricas ( TEC, PC, otras)Edad : desde los 6 añosNervios intervenidos en Neurotomía periférica selectiva–Codo N.Musculocutáneo–Muñeca

N.Mediano y cubital–Mano N.Mediano–DedosN.Mediano y cubital–Pie equino N.

Sup. del Sóleo, Gastrocnemio Interno y Gastrocnemio Externo–Pie varo N.


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del m.Tibial posterior–Dedos garra N. Flexor común de los dedosCirugía ortopédica funcionalSi bien no trata directamente la espasticidad, disminuye o evita su efecto deletéreo en la función y probablemente, al mejorar la estabilidad, el balance y la eficiencia funcional, disminuye la espasticidad en el mediano plazo, al disminuir el esfuerzo global del paciente para caminarBases biomecánicas para plantear la cirugía ortopédica funcional:Las deficiencias musculares, la espasticidad, la debilidad o acortamiento, impiden la adecuada generación de fuerzas. Además, las deformidades óseas alteran las líneas de acción y los brazos de palanca de los músculos alrededor de una articulaciónPor lo tanto, al mejorar estas alteraciones, ya sea minimizando o transformando la acción muscular deficiente o corrigiendo las deformidades óseas, se mejorará la eficiencia de la función alterada, con la consiguiente mejoría funcional.De esta manera, la cirugía ortopédica funcional forma parte importante en el manejo integral. Tiene claramente un enfoque funcional por lo que debe incorporar todos los niveles comprometidos, en lo posible, en una intervención (multinivel)El abordaje muscular debe ser enfocado a fascias y a aponeurosis y no a alargamientos tendinosos.La corrección de los ejes óseos debe ser en un tiempoEl laboratorio de marcha ha tenido un gran impacto en la concepción de este tratamiento, la definición de las distintas cirugías, la elección de los pacientes y su seguimientoActualmente se están desarrollando modelos de simulación músculo esqueléticos, los cuales serán también de gran ayuda en la prescripción de los tratamientos.De esta manera, hemos revisado someramente, algunas de las alternativas de tratamiento de la espasticidad, en un contexto funcional. En la literatura, se han ido estableciendo consensos respecto a las alternativas de elección de tratamiento de la espasticidad, de acuerdo a diferentes criterios. En una publicación en el J. Child Neurol, 2001, se plantea el siguiente consenso de tratamiento:Consenso de Tratamiento de la Espasticidad en PC leve a moderada, según edad:Niño de 0 a 3 años de edadTF, TO, Órtesis, Fármacos orales, Botox

De 4 a 7 años de edad RDS, Cirugías ortopédicas, BIT

De 8 a 10 años de edad Cirugías ortopédicas, BIT

De 11 a 15 años de edad Cirugías ortopédicas, BIT

De 16 y más años Reevaluación y ajuste de acuerdo a condiciones generales, funcionales e integración social

Nuestra realidad

De 0 a 3 años de edad TF, TO, Órtesis, Fármacos orales, Botox - Fenol

De 4 a 7 años de edad Cirugías ortopédicas

De 8 a 10 años de edad Cirugías ortopédicas, NPS

De 11 a 15 años de edad Cirugías ortopédicas, NPS, BIT

De 16 y más años Reevaluación y ajuste de acuerdo a condiciones generales, funcionales e integración social

Por último...


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La espasticidad no es un fenómeno estático. Varía con relación a la actividad, al crecimiento, estado de salud mental y física y tiempo de evoluciónActúa “en cadena” lo cual permite mejorar en forma más difusa el tono cuando se actúa adecuadamente en los músculos “blanco” y en los secundariosSe comporta en forma diferente dependiendo de la localización de lesión y la edadEs distinta la espasticidad en un lactante con Parálisis Cerebral, un preescolar y un adolescenteEs distinta la espasticidad de una Parálisis Cerebral, Lesionado Medular, TEC, ACVSu evaluación debe ser por lo tanto, muy dinámica y considerando las condiciones funcionales del pacientes y su rol en ellaAdemás, siempre considerar en la funcionalidad, la postura, el movimiento, la cognición y la emoción


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Espasticidad Dra Lillo

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