ESOFAGO TORACO

ADDOMINALE

P CERRO PNRM

L’esofago è un tubo muscolare di circa 25 cm, che

si estende dal faringe allo stomaco.

Presenta una porzione intratoracica ed una

porzione intraddominale.

Anatomia

E’ formato da tre tuniche:

Tonaca mucosa

Tonaca sottomucosa

Tonaca muscolare (circolare interno e longitudinale

esterno)

N.B. Manca un rivestimento sieroso esterno!!!

Muscolatura esofagea

• Fibre muscolari longitudinali esterne e circolari

interne

• Muscolatura striata: esofago superiore

• Muscolatura liscia: esofago inferiore o nei due terzi

distali

• Zona di transizione : arco aortico

PERISTALSI PRIMARIA

E ’ una contrazione

anulare che si

propaga distalmente

fino allo SEI con

velocità di circa 4

cm/sec.

Il rilasciamento dello

SEI inizia 1-2 sec dopo

la deglutizione

PERISTALSI SECONDARIA

Contrazione progressiva

che origina nel corpo

esofageo, non indotta

dall ’atto deglutitorio ma

dalla stimolazione di

recettori sensoriali dovuta

alla distensione della

parete

CONTRAZIONI TERZIARIE

Onde non efficaci dal

punto di vista della

propulsione del bolo,

appaiono come

contrazioni multiple,

segmentarie

frequentemente

epifenomeni di

disordini motori

dell’esofago

la clearance esofagea è

di circa 13 sec; quando il

bolo è trattenuto per un

tempo > 20 sec la

clearance è considerata

prolungata

Kahrillas PJ, Dodds WJ,et Al

Gastroenterology1988

Weusten BLAM et Al

Neurogaestroenterol Motil 2001

Fisiologia esofagea

• Nei soggetti più giovani l’onda di contrazione elimina tutto il

bario dall’esofago

• Occasionalmente - specie nei pazienti più anziani - si

osservano delle fughe prossimali di bario a livello dell’arco

aortico. Questo reflusso, da non intendersi come discinesia, è

dovuto a valori di bassa pressione attraverso la giunzione di

porzioni di muscolatura liscia e striata dell’ esofago che

impedisce la completa obliterazione del lume esofageo e

permette il reflusso retrogrado di bario

Tecnica di studio

• Paziente prono in posizione obliqua

• Deglutizione di singoli sorsi di bario: un secondo

sorso ingerito prima che si completi l’onda di

contrazione primaria inibirebbe la propagazione

delle onde e può essere confuso con un’anomalia

peristaltica

Patologia Motoria Esofagea

Disordini da Ipermotilità Acalasia,

Spasmo esofageo diffuso)

Disordini da Ipomotilità: • Malattie del Connetivo (Sclerodermia)

• Diabete Mellito

• Malattia di Chagas

Patologia Motoria Esofagea

Disordini primitivi (Acalasia, Spasmo

esofageo diffuso)

Disordini secondari: Malattie del Connetivo (Sclerodermia)

Diabete Mellito

Malattia di Chagas

Disordini della motilità

esofagea

• Collagenopatie • Esofagiti (caustici, reflusso, radioterapia) • Infezioni • Diabete, alcool • Malattie endocrine • Malattie neuromuscolari • Pseudo-ostruzione intestinale idiopatica

• Acalasia e varianti • Spasmo esofageo diffuso • Nutcracker esophagus • Disordini aspecifici della motilità • Presbiesofago

Secondari

Primitivi

L’Acalasia è un disordine della motilità

esofagea, caratterizzato da una mancata

apertura dello sfintere esofageo

inferiore (LES) L ’ esofago acalasico

perde la capacità di contrarsi in un

modo sequenziale e lo sfintere esofageo

inferiore non si apre completamente,

anche se il cibo transita nello stomaco

lentamente.

Epidemiologia

L ’ incidenza annua della acalasia è

intorno a 1-2 casi ogni 200.000 abitanti

nessuna differenza nei sessi

può presentarsi in qualsiasi età, ma

l’ insorgenza è usualmente intorno alla

terza e quarta decade

Cause

è stata ipotizzata una causa virale, ma

nessuna particella virale è stata isolata

dai plessi nervosi intramurali

la presenza di anticorpi contro i

neuroni mioenterici nella metà dei

pazienti con acalasia, ha sollevato

l’ipotesi di una causa autoimmune

Manifestazioni Cliniche

I sintomi piuttosto che i rilievi

strumentali sono la caratteristica di

questa malattia

Manifestazioni Cliniche

sintomi spesso presenti in media da due anni al momento

della diagnosi

disfagia per i solidi: sintomo predominante, presente in tutti i

pazienti

disfagia per i liquidi nei due terzi dei pazienti

dolore toracico retrosternale in un terzo dei pazienti

rigurgito nel 60 - 90% dei pazienti, a breve distanza dal pasto

scialorrea

colo ponderale

sintomi polmonari: 30% tosse notturna; 10% importanti

complicazioni broncopolmonari

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale sarà soprattutto con

la patologia neoplastica

L’ insorgenza dei sintomi da non oltre sei

mesi, l’età oltre i 60 anni, un rapido calo

ponderale, faranno pensare in prima ipotesi

alla patologia tumorale

Diagnosi

Radiologia

Endoscopia

Manometria

Acalasia - dilatazione

Acalasia - scompenso

Diagnosi Endoscopica

All’endoscopia, il corpo esofageo si presenta

dilatato, atonico, spesso tortuoso; si incontra

ristagno di saliva, ma raramente cibo, se non

nella malattia in stadio molto avanzato. La

mucosa è regolare nella maggior parte dei

casi; a volte è iperemica, ispessita, con

ulcerazioni e con un aspetto ad acciotolato

( “ cracked ” ): aspetti dovuti al danno del

ristagno sulla mucosa e non del reflusso di

materiale gastrico come nella comune

esofagite.

Al passaggio esofago cardiale si incontra una

minima resistenza, e con una leggera

pressione in avanti, l’endoscopio entra nello

stomaco. Una resistenza elevata per superare

il LES non rilassato, deve far pensare ad una

neoplasia del cardias o ad una stenosi

peptica

Diagnosi Endoscopica

Diagnosi Endoscopica

” cracked ”

mucosa

Complicanze dell’Acalasia

esofagite da irritazione sulla mucosa

aspirazione nelle vie aeree del contenuto

esofageo con tosse, bronchiti, polmoniti

maggiore incidenza (+ 2-7%) di cancro

esofageo

Queste complicanze sono tutte la causa della ritenzione

e della stasi di materiale nel lume esofageo

Terapia

La terapia quindi è indirizzata

alla cura dei sintomi e alla

prevenzione delle complicanze

Terapia

La terapia sarà maggiormente

indicata ed aggressiva per quei

pazienti con dilatazione esofagea

e con ritenzione di cibo, per

prevenire serie complicanze

polmonari

Dilatazione

Lo scopo della dilatazione è di

produrre una lacerazione della

muscolatura circolare del LES

Dilatazione con palloncino

Il palloncino viene fissato all’endoscopio, così che il trattamento

può essere eseguito sotto visione endoscopica (in retroversione)

senza controllo radioscopico

SPASMO ESOFAGEO

DIFFUSO

Lo spasmo esofageo diffuso è un disordine motorio a

patogenesi incerta che colpisce i 2/3 distali

dell’esofago; manometricamente è caratterizzato da

un’alta incidenza di onde terziarie di lunga durata e/o

di ampiezza abnormente elevata, indotta da più del

20% delle deglutizioni; è tipicamente associato a dolore

toracico.

La diagnosi si basa sulla manometria

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO

Peristalsi primaria conservata ma interrotta

dalla presenza di contrazioni terziarie

segmentarie, non propulsive con

incoordinazione del LES

Si localizza nei 2/3 inferiori dell’esofago ove

il bolo può refluire verso l’alto

Al contrario dell’acalasia non coinvolge la

giunzione esofago-gastrica

Sclerodermia

Rientra nel gruppo delle malattie del collagene la cui patogenesi si basa su alterazione autoimmunitaria che determina lesioni degenerative e infiammatorie del tessuto connettivo

Colpisce più frequentemente il sesso femminile tra i 30 e 60 anni

Le alterazioni anatomo patologiche corrispondono all’atrofia e sclerosi della muscolatura liscia che si traducono in una ipotonia dello SEI con ridotta capacità di inibirsi con gli atti deglutitori e scarsa attività contrattile della parete esofagea

Le alterazioni interessano il tratto medio e distale dell ’ esofago rispettando l ’ attività contrattile dell’esofago cervicale e dello SES

SCLERODERMIA

Sclerodermia

MALATTIA DA REFLUSSO

GASTRO-ESOFAGEO

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al

passaggio del contenuto gastrico nell’esofago.

E’ spesso confusa con patologie affini ma non coincidenti,

come l’ernia iatale da scivolamento e l’esofagite.

La MRGE insorge quando l’equilibrio fisiologico tra fattori

aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi,

consentendo un prolungato contatto del materiale di

provenienza gastrica con la mucosa esofagea.

Malattia da reflusso

Frequenza e durata degli episodi di

reflusso

Dal volume del liquido refluito

Clearance esofagea

Resistenza della mucosa

E’ rappresentata dal passaggio a ritroso del

contenuto gastrico nell’esofago

MECCANISMI ANTI-REFLUSSO

1. LES (Sfintere esofageo inferiore)

2. Pilastri diaframmatici

3. Angolo di His

4. Peristalsi esofagea

5. Gravità

6. Saliva

7. Barriera epiteliale

Barriera anti-reflusso

Clearance esofagea

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO PATOLOGICO

E’ dovuto alla inefficacia dei vari meccanismi antireflusso

1. Ipotonia basale del LES < 10 mm Hg

2. tLESRs troppo numerosi e duraturi

3. Ernia Jatale

4. Ridotta clearance esofagea

MALATTIA DA REFLUSSO

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Lo studio a contrasto singolo dell’esofago è una metodica non

affidabile ( sensibilità dal 50 % al 75% )

Il doppio contrasto ha elevato la sensibilità al 90 %

Lo studio a contrasto singolo in decubito prono è superiore al

d.c. per la valutazione della peristalsi

Surgical approach to gastroesophageal reflux disease:what the radiologist

needs to know

Cl Canon et Al radiographics 2005

Sintomatologia

Pirosi retrosternale

Rigurgito

Dolore toracico di tipo

anginoso

Dolore epigastrico e disfagia

Manifestazioni extradigestive

Effetti a distanza del reflusso

gastro-esofageo

• Dolore, blocco o sensazione di corpo estraneo • Prominenza del cricofaringeo • Contrazione asimmetrica • Tasche faringee laterali

• Tosse cronica • Dolore e raucedine • Laringite • Granuloma da contatto • Ulcera laringea • Laringospasmo • Ca laringe

Faringe

Laringe

MALATTIA DA REFLUSSO

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Lo studio della fase oro faringea

granularità della mucosa

ispessimento della

mucosa

– ispessimento delle

pliche ad

andamento

longitudinale

– aspetto nodulare

polipi infiammatori

cicatrici e stenosi

– estroflessioni

sacciformi

– pliche trasversali

fisse

– deformazione del

viscere

– stenosi

concentriche (20%)

Rapporti fra ernia iatale e

reflusso gastro esofageo

Negli anni ’50 l’ ernia iatale era considerata l’unica causa di GERD

Dagli anni ’ 60 numerosi studi hanno identificato nelle alterazioni di lunghezza, di posizione e di pressione dello SEI le cause della GERD

Negli ultimi dieci anni alcuni studi hanno rivisto il ruolo patogenetico dell’ernia e recentemente è stato ipotizzato che l’ernia possa essere una conseguenza del reflusso gastroesofageo

Rapporti fra ernia iatale e

reflusso gastro esofageo

ernie iatale da scivolamento

ernia paraesofagea

sebbene la maggior parte dei pazienti con un’ernia iatale

abbia una esofagite, la corrispondenza di questa patologia

non è dimostrata

Studio radiologico dinamico

• Ernia jatale:

presenza

tipo

dimensioni

complicanze

• Motilità esofagea

• Reflusso gastro-esofageo

• Valutazione post-operatoria

Anello A

A

E

GEG: anatomia rx

Ernie iatali

• da scivolamento: risalita, all’interno della cavità toracica,

della giunzione esofago-gastrica e di parte

dello stomaco

• paraesofagea: risalita, sempre all’interno della cavità toracica,

di parte dello stomaco, con la giunzione esofago-

gastrica che invece permane in sede

• forme miste: associazione delle due forme sopra menzionate

Dislocamento completo dello stomaco

nella cavità toracica

Ipertonia SES e reflusso GE