Esofagitis eosinofílica

ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA (EE)

EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS (EOE)

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

DR. Marin Uc Jorge Luis

La esofagitis eosinofílica (EE) es el resultado de la inflamación del esófago por eosinófilos de manera crónica.

Definición

Presencia de síntomas de disfunción esofágica (principalmente disfagia e impactación alimentaria), asociados a por lo menos una biopsia esofágica con más de 15 eosinófilos por campo de mayor aumento (CMA), y la

exclusión de reflujo gastroesofágico (RGE).


La EE se puede manifestar mediante zonas de estenosis en la parte superior o media del esófago, con imágenes en anillos en la evaluación con bario.


The American Gastroenterology Association (AGA) definió la EE como una enfermedad primaria del esófago caracterizada por:

1) síntomas esofágicos y/o gastrointestinales altos, principalmente disfagia e impactación alimentaria en adultos, e intolerancia a los alimentos y síntomas de RGE en niños;

2) Presencia de ≥15 eosinófilos por campo de mayor aumento (CMA) en 1 o más biopsias de mucosa esofágica

3) Exclusión de reflujo gastroesofágico (RGE), patológico evidenciado con un monitoreo de pH normal o por la falta de respuesta clínico-patológica a dosis altas de IBP1.


Epidemiología

Es más frecuente en varones (razón de 3:1)

La EE es una enfermedad de distribución mundial en que se han descrito casos en todos los continentes exceptuando África.

Se estima que la prevalencia actual varía entre el 0,4%-1% en pacientes adultos y entre 0,04%- 0,09% en niños con una incidencia anual de 1:100.000 en adultos y 1:10.000 en población pediátrica.

RONKAINEN J, TALLEY NJ, ARO P, ET AL. Prevalence of eosinophilia and eosinophilic esophagitis in adults in the community: a random population based study. Gastroenterology 2006; 130: A575

Patogenia

• La mucosa esofágica es dañada a través de mediadores inflamatorios como la proteína básica mayor eosinofílica, citoquinas y otras sustancias.

• los eosinófilos son capaces de perpetuar su presencia a través de la liberación de sustancias quimioatrayentes de eosinófilos como la interleuquina (IL)-3, IL-5 y el factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos.

• Inflamación crónica del esófago, lo que llevaría a su remodelamiento.• Se desconoce actualmente es la causa de la primoinfiltración eosinofílica de la mucosa esofágica.

DR. Marin Uc Jorge Luis Constanza Beltrán M1, Raimundo García M2, Alberto Espino E3, Claudia Silva A4. Esofagitis Eosinofílica: Una entidad emergente. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2009; 69: 287-298


Existe una relacón entre la EE y la patología atópica demostrada porque la mayoría de los enfermos tienen antecedentes de alguna otra enfermedad alérgica.

FURUTA GT, LIACOURAS CA, COLLINS MH ET AL. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment.

Gastroenterology 2007; 133: 1342-63.

El desarrollo embrionario temprano, los eosinófilos se establecen como residentes permanentes del tracto gastrointestinal bajo, proceso mediado por el péptido eotaxina.

Este péptido parece tener también un rol central en el reclutamiento eosinofílico mediado por antígenos, especialmente la eotaxina-3, importante en la etiopatogenia de la EE

se han demostrado niveles sanguíneos y esofágicos elevados y sobreexpresión genética de este péptido en pacientes con EE comparados con personas sanas


Las citoquinas de linfocitos Th2 con actividad estimulante de eosinófilos (IL-4, IL-5, IL-13). . En biopsias esofágicas de pacientes con EE se ha observado un nivel elevado de éstas.

la EE contribuye o causa el RGE, esto porque los productos de secreción de los eosinófilos alteran la motilidad esofágica lo que favorece el RGE y dejan la mucosa más susceptible al daño ácido del jugo gástrico.

la EE causa cambios estructurales en el esófago (fibrosis, engrosamiento de la pared) que podrían afectar la función del esfínter esofágico inferior y la motilidad esofágica.

Constanza Beltrán M1, Raimundo García M2, Alberto Espino E3, Claudia Silva A4. Esofagitis Eosinofílica: Una entidad emergente. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2009; 69: 287-298


Cuadro clínicoLas manifestaciones son muy variadas, pudiendo ser diferentes entre distintos pacientesy en las distintas edades.

Algunos pacientes presentan síntomas de manera constante, y en otros aparecen de modo intermitente o de forma estacional:

—En los niños más pequeños los vómitos y el rechazo al alimento son muy frecuentes.

—La pérdida de peso y la falta de crecimiento también se presentan en la infancia.

—La disfagia o dificultad para tragar predomina en los pacientes de más edad.



—Los atascos o impactaciones de alimento (en los que se nota que el alimento se para completamente tras la garganta) muchas veces pueden requerir una endoscopia urgente.

—Síntomas de reflujo de ácido, como ardores, que no desaparecen con medicamentosque suprimen la producción de ácido en el estómago.

—En algunos casos, dolor torácico o abdominal.



Niños: intolerancia o rechazo alimentario y retraso del crecimiento en lactantes; vómitos, síntomas de RGE y dolor abdominal en escolares; disfagia e impactación alimentaria en adolescentes.


Adultos. El principal síntoma es la disfagia intermitente y la impactación alimentaria, seguido de síntomas de RGE, dolor torácico.


Éstas pueden ser desde cambiosmínimos no detectables endoscópicamente con adelgazamiento de segmentos cortos o largos hastaestenosis significativa del lumen constituyendo una emergencia médica.

Se manifiestan como disfagia e impactación aguda de bolo alimentario.

También sehan descrito síndrome de Boerhaave (ruptura espontánea del esófago) y deficiencias nutricionales


Diagnostico


La sospecha diagnóstica de la EE se basa en datos epidemiológicos, clínicos, endoscópicos e histológicos

Los hallazgos endoscópicos pueden o no estar presentes y son inespecíficosSe han descrito los siguientes hallazgos en el esófagode pacientes con EE:

patrón en anillos mucosos (esófago corrugado, traquealización o felinización esofágica), Surcos longitudinales, pápulas blancas o exudado granular (representan abscesos eosinófilos y pueden ser

confundidos con candidiasis), fragilidad en la mucosa,atenuación del patrón vascular subepitelial, estenosis focal o segmentaria.



La manometría de 24 h puede contribuir al demostrar dismotilidadnesofágica, aunque las alteraciones manométricas pueden ser intermitentes o indetectables por técnicas habituales, por lo cual la verdadera incidencia de dismotilidad en la EE puede estar subestimada

Hay que determinar los siguientes criterios, diagnósticos:1. Cuadro clínico compatible.2. Más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento (x400)en el epitelio escamoso esofágico.3. Excluir otros trastornos con clínica, histología o característicasendoscópicas similares.


• El diagnóstico se sospecha cuando el cuadro clínico es sugerente: disfagia persistente y episodios de impactación de alimentos, especialmente en individuos jóvenes y con historia de atopia o reflujo gastroesofágico refractario al tratamiento médico.

• En el estudio anatomopatológico se debe encontrar más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento (x400) en el epitelio escamoso esofágico en al menos una de las biopsias.

• Se deben realizar al menos cinco tomas para biopsia, de sitios diferentes incluyendo esófago distal, medio y proximal.

Si existe sospecha clínica se deben obtener las biopsias,aunque el aspecto macroscópico de la mucosa sea normal.

DR. Marin Uc Jorge Luis RONKAINEN J, TALLEY NJ, ARO P, ET AL. Prevalence of eosinophilia and eosinophilic esophagitis in adults in the community: a random population based study. Gastroenterology 2006; 130: A575


diagnostico

Las imágenes no corresponden al mismo paciente.

El esofagograma con bario muestra una estenosis esofágica extensa y un aspecto sutilmente en anillo que por lo general es más llamativo en la endoscopia.

El tránsito con bario correspondiente a un paciente distinto muestra una zona de estenosis esofágica intensa sin aspecto en anillo.

Perry J. Glen M. esofagitis eosinofílica. atlas de imágenes de gastroenterología correlación radiología-endoscopia.USA. ELSEVIER SAUDERS.Pg. 32


La imagen de EGD corresponde a un paciente quemuestra una granularidad leve en la mucosa asociada a exudados blanquecinos puntiformes.

La imagen de EGD correspondientea una muestra en el patrón lineal de surcos que se observa en ocasiones.

La imagen de EGD muestra el aspecto característico en anillo fijo asociado a estenosis luminal.

La EGD efectuada después de ladilatación muestra un desgarro mucoso iatrogénico de gran tamaño, una complicación relativamente frecuente que se debe a la fragilidad de la mucosa.

Diagnostico diferencial


Se tiene que entender la distinción entre la EE y la ERGE, para lo cual se pueden tener en cuenta algunos puntos clave:

En la ERGE el infiltrado de eosinófilos y los síntomassuelen mejorar con el tratamiento de supresión ácida lo que no ocurre en la EE, a excepción de un subgrupo de pacientes con EE.

Ortiz M. Juliao B. Esofagitis eosinofilica: estado actual. Rev, Iatreia Vol. 26 (1): 54-66, enero-marzo 2013

Tratamiento


—Tratamientos dietéticos. Muchos de los pacientes niños y adultos responden satisfactoriamente a la eliminación en la dieta de aquellos alimentos que dan resultados“positivos” en las pruebas alérgicas.

—Medicamentos. Aunque no existen medicaciones específicamente aprobadas parael tratamiento de la EE, distintos fármacos empleados en el tratamiento de otras alergias(especialmente en el asma) son también eficaces en esta enfermedad.

Los corticoides seemplean principalmente en uso tópico (como fluticasona o beclometasona), empleados para el asma y que se administran como aerosoles que deben ser aplicadossobre la lengua y tragados. Son fármacos seguros que carecen de muchos de los efectos adversos de otros corticoides.

El montelukast se administra en comprimidos y parece muy seguro empleadodurante periodos largos de tiempo. En algunos pacientes también se ha empleado el cromoglicato..—

Tratamiento mediante endoscopia. La endoscopia es necesaria para resolvercon urgencia los atascos de alimento que a veces ocurren en el esófago. También puedeemplearse para dilatar o abrir esófagos muy cerrados, presionando suavemente sobresus paredes, facilitando así el paso del alimento, especialmente en los casos queno responden completamente a los medicamentos.

Control de las demás formas de alergia que presenta el paciente: especialmentedurante las estaciones de producción de polen, ya que se suelen asociar a la presentacióno al empeoramiento de los síntomas.

No todas las EE se relacionan con alergia: en aproximadamente ¼ parte de los pacientesno se puede encontrar ninguna forma de sensibilización alérgica con las pruebashabituales.

El pronóstico de la EE no está bien establecido; lospacientes no tratados por lo general permanecencon síntomas y en los que reciben tratamiento,usualmente, la sintomatología reaparece alsuspenderlo

Datos en adultos revelan progresode la enfermedad a un compromiso fibroestenóticocon disfagia,

Ortiz M. Juliao B. Esofagitis eosinofilica: estado actual. Rev, Iatreia Vol. 26 (1): 54-66, enero-marzo 2013

Sánchez F. Martín R. Porres C. Esofagitis eosinofílica: algoritmo secuencial de opciones terapéuticas. Med Clin (Barc). 2009;133(20):798–801

El pronóstico de la EE no está bien establecido; los pacientes no tratados por lo general permanecen con síntomas y en los que reciben tratamiento, usualmente, la sintomatología reaparece al suspenderlo.

Datos en adultos revelan progreso de la enfermedad a un compromiso fibroestenótico con disfagia.

Pronóstico

No se ha demostrado un tratamiento óptimo y no existen protocolos estandarizados para la terapia

La EE tiende a ser una enfermedad crónica consíntomas recidivantes, que no parece disminuir la expectativa de vida de quienes la padecen.

• La EE es una enfermedad crónica con síntomas recidivantes que no parece disminuir la expectativa de vida de quienes la padecen, aunque sí hace necesario vigilar las patologías asociadas que podrían desarrollar los niños con EE, como el retraso del crecimiento o la alergia alimentaria.

• Enfermedad de etiopatogenia autoinmune, produce síntomas de disfunción esofágica e inflamación con predominio de eosinófilos en la histología.

• Se asocia con manifestaciones alérgicas como asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica y alergias alimentarias.

• La clínica puede ser intermitente o recidivante.• .

DR. Marin Uc Jorge Luis Sánchez Salmador R, García Martínez de Bartolomé R. Esofagitis eosinofílica. Form Act Pediatr Aten Prim.2013;6:169-72

RESUMEN:

• El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con el reflujo gastroesofágico (RGE), en el que hay eosinofilia esofágica (sobre todo en el tercio inferior y en capas superficiales) con respuesta a inhibidores de la bomba de protones (IBP). También con otras causas de disfagia o fallo de medro en niños.

• El diagnóstico es clínico, endoscópico e histológico.

• El tratamiento incluye medidas dietéticas (para lo cual pueden ser importantes los estudios de alergias alimentarias) y tratamiento farmacológico con IBP y fluticasona deglutida, reservando las técnicas mecánicas para las complicaciones

Sánchez Salmador R, García Martínez de Bartolomé R. Esofagitis eosinofílica. Form Act Pediatr Aten Prim.2013;6:169-72

• STRAUMANN A, SIMON H. Eosinophilic esophagitis: escalating epidemiology. J Allergy ClinImmunol 2004; 115: 418-9.

• Sánchez Salmador R, García Martínez de Bartolomé R. Esofagitis eosinofílica. Form Act Pediatr Aten Prim.2013;6:169-72

• DESREUMAUX P, BLOGET F, SEGUY D, ET AL. Interleukin-3, granulocyte-macrophage colonystimulating factor, and interleukin-5 in eosinophilic gastroenteritis. Gastroenterology 1996; 110: 768.

• MISHRA A, WANG M, PEMMARAJU VR, ET AL. Esophageal remodeling develops as a consequence of tissue specific IL-5-induced eosinophilia. Gastroenterology 2008; 134: 204-14.

• Sánchez F. Martín R. Porres C. Esofagitis eosinofílica: algoritmo secuencial de opciones terapéuticas. Med Clin (Barc). 2009;133(20):798–801

REFERENCIAS:


Esofagitis eosinofílica

Health & Medicine

Transcript of Esofagitis eosinofílica