ESFINTE

R DE O

DDI

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MA

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• PAPILA DE VATER• AMPOLLA• ESFINTER DE ODDI

DIVISION ESFINTER COELDOCIANO ESFINTER PANCREATICO ESFINTER AMPULAR FIBRAS INTERMEDIAS

HISTOLOGIA PLIEGUES LONGITUDINATES PLIEGUES CIRCUNFERENCIALES

Fibras elásticas, colágeno, nervios y cel ganglionares

FUNCIONES

VALVULAR

BOMBA PREPULSORA PERISTALTICA

MECANISMO DE

RESISTENCIA AL FLUJO

• Permite el paso de contenido bilio hepático

• Facilita el llenado vesicular y la concentración de la bilis

• Estabiliza la P dentro del colédoco

• Previene el reflujo :• Duodeno biliar• Duodenopancreati

co• biliopancreatico

REGULACIÓN DEL ESFINTER DE ODDI

Conexiones reflejas entre los órganos digestivos VB y duodeno

Actividad miogenica

Actividad neurogenica Doble inervación (nervios colinérgico y adrenérgicos)

Alfa adrenérgicas (estimular) B adrenérgicas (relajan)

NEURONALES

HORMONALES(CCK)

COLECISTOQUININA

Provoca inhibición de las contracciones y relajación del tono esfinteriano

Al disminuir la contracción del esfínter, aumenta el flujo biliar hacia el duodeno

Otras sustancias que aumentan o estimulan la contracción inhibiendo el

flujo completamente (MORFINA)

DISFU

NCION D

EL

ESFINTE

R DE O

DDI

OD

DI T

I S

Es la principal causa de disquinesia biliar Incoordinación motora entre la vesícula (si la hubiere), conductos biliares, y

el esfínter de Oddi cuya idea fisiopatológica se basa en la obstrucción del flujo normal de bilis ya sea en forma activa como espasmo del esfínter o en forma pasiva como fibrosis o inflamación del mismo.

Es una reducción del tamaño normal del

esfínter.

FISIOPATOLOGÍA

2 factores. Aumento de la presión intrahepática

Causada por el bloqueo parcial o total del flujo biliar a nivel del esfínter estenosado

Lo cual produce dilatación progresiva de la vía biliar La presencia de infección

Favorecida por la estasis del flujo en los conductos biliares al no circular correctamente por la obstrucción que representa la odditis.

CLASIFICACION

P A P I L I T I S E S T E N O S A N T E S E C U N D A R I A

Del total de PE 89,2% de estas son secundarias a otros procesos patológicos.

Destacan las asociadas a coledocolitiasis y Síndrome Post-Colecistectomía.

P A P I L I T I S E S T E N O S A N T E P R I M A R I A

Es una variedad de estenosis del esfínter de Oddi muy poco común, ocupando el 10, 8%

Aquella que cursa sin colecistitis o colelitiasis, o sea, que cuando fuera de la papila no está afectada ninguna porción del sistema biliar, ni se encuentra otra causa que pueda estar asociada a la patología.

EPIDEMIOLOGÍA

Es 3 veces más común en mujeres que en hombres.

Puede ocurrir a cualquier edad pero es mucho más frecuente entre los 30 y 60 años.

Pacientes con colecistectomía previa, coledocolitiasis y colesterolosis son grupos de riesgo.

En el 10% de las operaciones de las vías biliares se encuentra afectada la papila.

Alrededor del 90% de las papilitis estenosantes cursan con coledocolitiasis.

CUADRO CLÍNICO

P S E U D O L I T I Á S I C A

Provocar todos los síntomas de obstrucción del colédoco que incluye :

Ictericia, cólicos, fiebre y dilatación de la vía biliar principal.

Más del 70% muestran sintomatología atípica, de acuerdo a la cual se pueden encontrar las distintas formas de presentación siguientes: Formas completamente

asintomáticas Sintomatologías incompletas: fiebre

sin ictericia, ictericia sin cólicos.

P S E U D O T U M O R A L

Imita un tumor al aparecer con presentaciones atípicas sin grandes cólicos, brotes colangíticos y una ictericia progresiva.

SOSPECHA Y DIAGNOSTICO

El mayor desafío lo representa, claramente la forma asintomática. (aumento de la FA y en algunos casos, poco frecuentemente la bilirrubina y la amilasa, permiten hacer una interpretación correcta de la clínica y aproximan al diagnostico.)

Siempre que se presenten 2 signos de la triada se está obligado a sospechar en una papilitis estenosante, y desde ese momento iniciar el protocolo de estudio.

Recordar que la estenosis de la papila ejerce también efectos sobre el conducto del Wirsung y puede convertirse en una causa de pancreatopatía crónica recidivante, la cual, junto con otro de los síntomas antes expuestos o por sí sola puede hacernos sospechar de un problema a nivel del EO.

ENDOSCÓPICO

CPRE Es diagnóstica y terapéutica en ocasiones. Permite además conocer el estado de los conductos pancreáticos y

biliares y descartar otras patologías.

Radiomanometría biliar Es el método más utilizado. Permite la visualización del desfiladero

oddiano.

Sondeo Duodenal Minutado Es de suma importancia en la detección de estenosis de papila y

permite orientar la terapéutica.

Colangiografía transparietohepática

QUIRÚRGICO

Se realiza pasando dilatadores a través de la papila de Vater.

Hay acuerdo general que la dificultad para pasar un dilatador de 3mm o menos a través del esfínter bajo suave presión es evidencia suficiente de que existe estenosis de papila.

Se han propuesto 5 criterios diagnósticos para definir la estenosis papilar:1. Dolor de la porción superior del abdomen, generalmente

hipocondrio derecho y epigastrio2. Pruebas hepáticas anormales3. Dilatación de la vía biliar principal en el ERCP4. Retraso >45 min en el vaciamiento del material de contraste

del conducto biliar5. Incremento de la presión basal del esfínter de Oddi

TRATAMIENTO MÉDICO

Para PE se pueden utilizar antagonistas de los canales de calcio (Nifedipino) con tasas de respuesta del 75% a corto plazo.

El Vardenafil, inhibidor de la 5-fosfodiesterasa demostró disminuir la motilidad y presión basal del EO, aunque no es una droga aún suficientemente difundida y de fácil acceso.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ENDOSCOPIA Esfinterotomía Endoscópica

Efectiva en aquellos pacientes con presión basal del esfínter de Oddi elevada (> 40 mmHg), pero no es mejor que el placebo en aquellos pacientes con presión basal normal.

Colocación de Endoprótesis. Derivación Bilioentérica

Su uso está disminuyendo en la actualidad. Se rescata que evitan las estenosis post-papilotomía.

Utiliza el Tubo en T para lograr un drenaje prolongado de las vías biliares, de indudable ventaja por ser estable con el objeto de prevenir las complicaciones operatorias inmediatas. Se retira y es su lugar se puede colocar una endoprótesis.

Realización de una esfinterotomía endoscópica.