Esclerosis Multiple

UNIVERSIDAD DE CARABOBOHOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNAMARACAY, EDO ARAGUA

Dra: Beatriz ContrerasDra: Marianella Rodriguez M

http://www.gettyimages.com/Search/Search.aspx?contractUrl=2&language=en-US&assetType=image&p=brain&src=standard

Se caracteriza por la aparición de lesiones focales en la sustancia blanca, denominadas placas Pérdida de mielina (desmielinización) con preservación relativa de los axones. Lesiones múltiples y están distribuidas por todo el SNCCaracterísticamente tienen disposición perivenularFrecuentemente en la sustancia blanca periventricular y subpial. Tamaño es variable, en general no mayor de 1,5 cm de diámetro, con tendencia coalescente y de configurar placas de mayor tamaño.


•Mas común en adultos jóvenes•Mas frecuente en mujeres•Incidencia de 2 – 100000 en Japón

250- 100000 en EscociaUSA 20 – 100000


ETIOLOGIA

• Infecciosa Mismos gérmenes ADEM

•Ambiental Clima fríos ( más común )Emigrantes de zonas < riesgo > dobleExposición los primeros 15 años de vida

•Genético 25 % de mayor riesgo en gemelos mono- zigóticos



Activación de linfocitos T y macrófagos

Interrupción la barrera hematoencefálica

Autoanticuerpos específicos de mielina estimulan la desmielinización

Activación de los macrófagos y las células de microglia

Proliferación los astrocitos (gliosis).

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA


MIELINA •Constituye cerca del 70% tejido cerebral•En SNC producida por oligodendrocitos•Proteínas principales PBM , PLP

Función : Mejora conducción nerviosa

Resistencia interna ( diámetro )ConductanciaCapacitancia

Disminuye


Esclerosis Múltiple con brotes y remisiones

Esclerosis Múltiple Benigna

Esclerosis Múltiple Progresiva Secundaria

Esclerosis Progresiva Primaria

FORMAS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLEFORMAS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE


FORMAS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLEFORMAS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE


MANIFESTACIONES CLINICAS

PolisintomáticosCompromiso piramidalMayor compromiso N óptico

•Compromiso tronco 25%•Compromiso sensitivo motor 17.5%•Neuritis óptica 16.5% ( si se busca 25 –70 % )•Compromiso cerebelar 9.1%



EXAMENES A SOLICITAR


• Punción lumbar con análisis del líquido cefalorraquídeo• Elevación discreta de las células y de las proteínas totales en el

40% • Elevación del porcentaje de gammaglobulinas en el 70%• Elevación de la IgG en el 80%• Indice IgG elevado y presencia de bandas oligoclonales en algo

más del 90%.

EXAMENES A SOLICITAR



Potenciales evocadosPermiten la detección de lesiones no evidentes en la clínica

constituyen un apoyo fundamental para el diagnóstico.

Los potenciales evocados más usados son los visuales (PEV),

los auditivos de tronco (PEAT) y los somatosensitivos (PESS).

Los PEV son los más útiles, por su mayor sensibilidad (85%), seguidos de los PESS (75%).

Los menos sensibles son los PEAT (60%). Los potenciales evocados motores son aún menos sensibles.


RIESGO DE DESARROLAR ESCLEROSIS MULTIPLE

¿ primer episodio de ESCLEROSIS MULTIPLE ?

MAYOR RIESGO

• LCR - Escasa leucocitosis - Persistencia bandas Oligoclonales

•RNM - < compromiso - Ubic Periventricular - lesiones activas y no activas con godolinio

•Ausencia infección previa

•Compromiso aislado

( mielitis , N. óptico )

•Compromiso asimétrico

•CLINICA



Criterios Diagnóstico McDonaldCriterios Diagnóstico McDonald para Esclerosis Múltiple (EM)para Esclerosis Múltiple (EM)


Criterios de Schumacher


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EM

Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis cerebral y difusa de Schilder y Balo.

Encefalomielitis aguda diseminada tras sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, viruela, influenza, o bien tras vacunación contra rabia o viruela.

Mielopatía necrosante subaguda



—Enfermedades inflamatorias: LES, Sjögren 1º Poliarteritis nodosa, Encefalopatía paraneo —Enfermedades infecciosas: Borrelia, VIH, Paraparesia espástica tropical, Leucoencefalopatía multifocal progresiva, Neurosífilis.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EM

— Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, Wegener.

— Enfermedades cerebrovasculares.— Heredoataxias.— Degeneración combinada subaguda de la médula espinal.— Enfermedad Arnold-Chiari.— Leucodistrofias juveniles y del adulto.



TRATAMIENTO

Más conocimiento en adultos

1. Exacervaciones Corticoides E.V o V:O acortan evolución

2. Interferon beta 1b ( remitente – recurrente ) < recurrencia 31 %

s.c ( Betaseron) diaria

i-.m (Avonex)semanal 97% genera Ac anti inter b

3. Interferon alfa : Más en adultos < Citoquinas ( V.O)

4. Copolimero –1 ( EAE ) < recaídas 29 %

5. Ac monoclonales anti CD4


Temblor. El fármaco más utilizado para su tratamiento es el clonazepam. La dosis de comienzo es 0,5 mg/día, pudiendo incrementarse la dosis hasta un máximo de 3 mg/día. Los efectos sedantes y relajantes musculares son las limitaciones principales para el empleo de este fármaco

Dolor. El dolor musculosquelético responde a los antiinflamatorios no esteroideos. El dolor paroxístico y las sensaciones dolorosas extrañas que con frecuencia aquejan estos pacientes responden bien a la carbamazepina.


Fatiga. La amantadina ha demostrado algún beneficio en alrededor del 30% de pacientes a una dosis de 200 mg/día.

- Problemas del control intestinal. La alteración más frecuente es el estreñimiento, que se previene con una ingesta adecuada de líquidos y dieta rica en fibras.

Alteraciones sexuales. En el varón la alteración de la erección es lo más frecuente; el tratamiento de elección es el sildenafil, o bien la prostaglandina E1 en aplicación intrauretral o en inyección intracavernosa.

La alteración más frecuente en la mujer es la anorgasmia, que ocasionalmente puede mejorarse con dispositivos eléctricos vibrátiles


Alteraciones psicológicas y cognitivas. La alteración más frecuente es la depresión, que debe tratarse con pautas estándar. Las alteraciones cognitivas no tienen tratamiento, pero puede ser de ayuda un adecuado enfoque de la situación del paciente y su familia por un psicólogo experto.

Tratamiento rehabilitadorLa rehabilitación debe considerarse como una forma de tratamiento integral de la enfermedad, con enfoque multidisciplinario, y puede conseguir una mejoría funcional evidente incluso en pacientes con incapacidades graves. Debe incluir la fisioterapia, psicoterapia, terapia ocupacional y cuidado de las alteraciones esfinterianas, entre otros aspectos


PronósticoLa expectativa de vida tras el diagnóstico de la enfermedad es de 25-35 años. Las causas de muerte más frecuentes son las infecciones, las enfermedades no relacionadas y el suicidio.

Son factores pronósticos favorables: comienzo a edad temprana, sexo femenino, síntomas de comienzo visuales y sensitivos y el curso en brotes.

Son, por el contrario, factores pronósticos desfavorables: comienzo por encima de 40 años, sexo masculino, comienzo por síntomas motores y cerebelosos, recurrencia precoz tras el primer brote y curso progresivo desde el inicio.



• ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA• Enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda • Afecta principalmente la mielina de SNC• Evolución monofásica o multifásica• Se presenta generalmente días a semanas posterior a

infeccion viral • Su espectro clínico es variado • Ocacionalmente desarrollan un proceso crónico “ esclerosis

múltiple


• ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA• respuesta autoinmune monofásica post infecciosa, post

alérgica o post inmunización que afecta a la sustancia blanca del SNC provocando desmielinización. La leucoencefalitis hemorrágica aguda o enfermedad de Weston Hurst y la leucoencefalitis aguda necrotizante son consideradas estados más agresivos.

de la misma enfermedad


Infecciones asociadas a ADEM

• Sarampión • Adenovirus • Varicela • Hepatitis A y B • Rubéola • Citomegalovirus • Enterovirus • Chlamidia • Epstein-Barr • Legionella • HTLV1 • Campilobacter • Herpes tipo 6 • Micoplasma pneumoniae • Herpes simples • Listeria monocitogenes • Influenza A y B • Leptospira interrogans


PATOGENIA

HIPOTESIS

1. Reacción cruzada antígeno anticuerpo post infecciosa contra proteínas de mielina PBM --PLP ---GOM

Linf T reactivo contra PBM

EAEEvolución variable

Base genética Mayor riesgo ADEM post rabia HLA-DR 9 y HLA -DR17 < HLA -DQ7

LCR

sangre

2. Daño directo virus neurotropos SNC oligodendrocitosHasta ahora en ADEM no se a aislado virus


ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA

• La presentación clínica de la ADEM • comienzo 1 a 4 semanas después de un cuadro febril,

exantema o post inmunización, se caracterizan por: cefalea, convulsiones y encefalopatía.

• ausentes hasta en un 30% de los pacientes


ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA

• desarrollar signos focales o multifocales como: déficit motor (hemiparesia, paraparesia), nivel sensitivo, alteración de esfínteres, mioclonías, neuritis óptica, oftalmoplegia, coreoatetosis, mutismo y signos meníngeos

• Presentaciones atípicas son la psicosis aguda • lesiones cerebrales únicas que pueden simular un tumor

cerebral • Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la ADEM son:

encefalitis (90-96%), mielitis (5-10%) y polirradiculitis (1-7%)


diagnostico

• Los hallazgos radiológicos no son patognomónicos.• (TAC) normal hasta en un 40% de los casos, es útil para el diagnóstico

diferencial.• RNM normalidad o disminución de la señal (hipointensidad) en

secuencias ponderadas en T1 e incremento de la señal (hiperintensidad) en las ponderadas en T2 .

• El LCR es normal en 30 a 70% de los pacientes con ADEM. • pleocitosis en pacientes con ADEM es de predominio linfocitario y

habitualmente es menor a 300 células por ml• incremento de las proteínas se observa hasta en un 65% de los pacientes

con ADEM pero sólo en un 10% es mayor a 100 mg/dl


GADOLINIOT1

T2


http://www.med.harvard.edu/AANLIB/cases/case38/mr3/013.gif

PRONOSTICO Y COMPLICACIONES

Mortalidad antes +/- 20% actualmente < 2%

•Recuperación puede ser completa +/- 50% en semanas o meses (6)•Secuelas más frecuente en presencia de convulsiones y coma

Secuelas serie 35 ADEM/MDEM

•57% sin secuelas•17% motoras ( 3 silla de ruedas)•6% parestesias•11% visuales•11% cognitivo CI < 70•11% personalidad•9% epilepsia

Seguimiento RNM

2m- 2 años 2m-9años18 19

normal 25% 37%disminucion 75% 53%sin cambios 0 10%

mas lesiones 0 0%

Cronicidad Esclerosis múltiple20%

HECHOS CLINICOS PREDICTORES


• Desorden idiopático en médula espinal de causa inflamatoria

• asociado con marcada desmielinización y en ocaciones perdida axonal


MIELITIS TRANSVERSA AGUDA

• Criterios diagnósticos de Mielitis Transversa • Inicio agudo o subagudo de déficit motor, sensitivo y disfunción

esfinteriana. • Nivel sensitivo con límite superior bien definido. • Ausencia de compresión medular. • Progresión máxima dentro de 4 semanas. • Ausencia de otras enfermedades: sífilis, sarcoidosis, trauma,

MAVespinales e infección por HTLV-1. • MAV: malformación arterio-venosa -


• Las causas • idiopática• infecciosa, • Parainfecciosa• autoinmune • Otras causas descritas son fármacos como la heroína y

sulfasalazina, las neoplasias como el linfoma de células B y la leucemia mielomonocítica .


ETIOLOGIA

• 50% de casos pareciera ser gatillado post infección viral• virus los mismos ( varicela , virus respiratorios etc )• Bacterias ( mycoplasma )• Asociación no concluyente con vacunas

Fisiopatología

Daño medularDirecto (PES)

Daño por respuesta inflamatoria local

Reacción cruzadaAntígeno – AcContra mielina


MANIFESTACIONES CLINICAS

• Desarrollo 5 a 15 días posterior a infección respiratoria

Síntomas

Horas ---------Semanas Mes ?Minutos?Max 2 días

• Puede presentar T° , CEG• Parestesias ascendentes•Dolor lumbar•Debilidad extremidades•Disfunción esfinteríana•Disfunción sensitiva•Hiperestesia•Debilidad flácida inicialmente•Sig autonómicos

S piramidales

Síntomas simétricosTrasversa = horizontal


• Diagnostico• RNM es normal en el 50% de los casos e inespecífica en el

resto • Se evidencia edema medular caracterizado por

engrosamiento focal, hiperintensidad mal delimitada en secuencias ponderadas T2 y en algunas oportunidades realce medular anormal con gadolineo


• El LCR se encuentra alterado en 30 a 50% de los pacientes • Existe pleocitosis de hasta 10.000 células (linfocitos y

polimorfonucleares).• El aumento de las proteínas ocurre hasta en el 75% de los

pacientes, pudiendo llegar a 500 mg/dl. • La glucosa y presión de LCR habitualmente están en rangos

normales • las bandas oligoclonales son negativas


PRONOSTICO

Mejoría se inicia en promedio 6° día puede se incompleta

50% Mejoría total

40% Incompleta

10% Sin mejoría

3 – 6 meses

RECURRENCIAS Diferente adultos

Buen pronóstico

•Progresión subaguda•Niños•Mantención sensibilidad y ROT•Mejoría precoz

Mal pronóstico

•Inicio muy agudo•Debilidad severa•Dolor intenso•Incontinencia U•Poca recuperación 3 meses


NEUROMIELITIS ÓPTICA DE DEVIC

• Clásicamente, ha sido considerada como una variante de la EM, sin embargo, en la actualidad se la reconoce como una entidad clínica diferente

• síndrome asociado a enfermedades desmielinizantes, infecciosas, del tejido conectivo o endocrinopatías


• El estudio anatomopatológico muestra lesiones medulares graves, caracterizadas por: necrosis, hialinización de las arterias espinales, cavitación y, en menor grado, desmielinización

• A nivel encefálico existe desmielinización de los nervios ópticos y quiasma, sin lesiones intraparenquimatosas al inicio de la enfermedad


• Su causa es desconocida, se ha asociado a LES, tuberculosis pulmonar, ADEM y a una gran variedad de auto anticuerpos

• En un 50% de los pacientes existe el antecedente de un cuadro infeccioso previo

• Existen reportes anecdóticos de neuromielitis óptica familiar


• Clínicamente enfermedad monofásica o recurrente caracterizada por una MT aguda grave y neuritis óptica (NO) aguda o subaguda unilateral o más frecuentemente bilateral (80%)

• La MT y la NO pueden ocurrir en forma simultánea o secuencial .• El déficit neurológico se desarrolla en horas a días y

frecuentemente es precedido de cefalea, náuseas, somnolencia y fiebre

• El compromiso óptico se manifiesta por una súbita y completa pérdida visual, en pocos días puede ser bilateral. El fondo de ojo es normal o con edema de papila


• RNM habitualmente es normal o inespecífico • En los casos en que se evidencia una alteración, las

secuencias ponderadas en T2 y T1 con contraste, hiperintensidad del nervio óptico, quiasma y médula espinal

• En general, el compromiso longitudinal es más extenso que en la EM

• Durante el seguimiento, aparecen lesiones de la sustancia blanca encefálica hasta en un 25% de los casos.


• El estudio del LCR es normal sólo en un 17% de los casos .• La mayoría de los pacientes presentan pleocitosis (>100

cel/mm3 ó >5 neutrófilos /mm3) • proteinorraquia sobre 100 mg/dl. • ausencia de bandas oligoclonales


ESCLEROSIS MÚLTIPLE FULMINANTE

• Los pacientes con EM pueden tener exacerbaciones agudas y graves, sin embargo, la desmielinización rápidamente progresiva y clínicamente devastadora, como forma de presentación de la enfermedad es infrecuente


• existe necrosis focal con efecto de masa. Micro y macroscópicamente destaca la presencia de formaciones tomaculosas, los que se deben a una alternancia de zonas desmielinizadas con regiones de mielina normal


• El cuadro clínico es monofásico, de rápida progresión y clínicamente devastador

• Se caracteriza por la aparición de hemiparesia o paraparesia, ataxia, oftalmoplegia

• compromiso bulbar con disfagia, disartria y falla respiratoria. • Puede presentarse con hipertensión intracraneana focal

provocando hernias cerebrales .• Generalmente el paciente fallece antes de un año, debido

fundamentalmente a compromiso del troncoencéfalo


• La RNM de encéfalo muestra hallazgos inespecíficos de desmielinización, con lesiones pequeñas irregulares o confluentes que son hipo o isointensas en secuencias ponderadas en T1 e hiperintensas en T2

• Se localizan en bulbo raquídeo, protuberancia, sustancia blanca hemisférica y cuerpo calloso.

• Las lesiones ovoideas periventriculares son características.• lesiones con refuerzo en anillo y grandes áreas confluentes de

desmielinización con efecto de masa.


• El estudio de LCR muestra pleocitosis a 50 linfocitos por mm3) • discreto aumento de proteínas. L• las bandas oligoclonales se detectan hasta en un 40% de los

casos (primera manifestación de EM) • frecuentemente son negativas debido al corto curso clínico


Leucoencefalopatía multifocal progresiva

• se observa en pacientes• con trastornos linfoproliferativos, como la enfermedad de

Hodgkin, leucemia• linfocítica y linfosarcomas. También puede presentarse en

pacientes con síndrome• de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)


• Histológicamentes la lesión compromete toda o parte de la base del puente.

• Puede afectar el tegmento póntico y ascender hasta el mesencéfalo, produciendo

• desmielinización importante.• Para diagnosticar la enfermedad son de gran importancia los

potenciales• evocados auditivos y la RMC.


Mielinólisis póntica

• Clínicamente se• caracteriza por una paraparesia o cuadriparesia de evolución

rápida, con síntomas• seudobulbares, que se manifiestan por disartria y disfagia, en

pacientes con cambios• electrolíticos importantes. La causa real de la mielinolisis no

es clara, pero se han• postulado teorías vasculares y metabólicas


La enfermedad cursa en forma subaguda con cambios de personalidad y

demencia. Otros síntomas muy comunes son hemianopsia, disartria y ataxia para la marcha.

El curso de la enfermedad es progresivo e inexorablemente lleva al paciente a

la muerte en un período de algunos meses. El LCR puede ser normal, la TAC

de cerebro y la RMC ayudan mucho para el diagnóstico y muestran el

compromiso de la sustancia blanca. Un diagnóstico definitivo de la enfermedad sólo

puede hacerse por patología.


TRATAMIENTO GENERAL

• La monitorización de las funciones respiratoria, cardiaca, renal y alteraciones hidroelectrolíticas. son importantes para detectar y tratar

• El manejo de las convulsiones, hipertemia, dolor e infecciones secundarias

• neurorrehabilitación debe iniciarse precozmente. La terapia física debe ser intensa, la fonoaudiología y el terapeuta ocupacional serán requeridos según necesidad mental


TRATAMIENTO INMUNOLÓGICO

• Esteroides• metilprednisolona en bolos de 0.5-1 gramo intravenoso.• Si existe respuesta, pero con un déficit residual moderado a

severo, se continúa con esteroides orales en dosis decrecientes por 2 a 6 semanas


• INMUNOGLOBULINAS• La dosis utilizada es de 400 mg/kg/día por 5 días • En algunos casos se repite una dosis mensualmente por 3 a 6

veces

• Plasmaferesis .


• Lucchinetti C. The spectrum of idiopathic inflammatory demyelinanting disease. In: American Academy of Neurology. Syllabi on CD ROM. 2000


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