ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO · • V (nervo trigemino): sensibilità facciale, i movimenti della...

ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO

Corso di Formazione Specifica in

Medicina Generale

Salvatore Bauleo

MMG – Specialista in Neurolgia

Animatore di Formazione – AUSL di Bologna


• Stato di coscienza

• Nervi cranici

• Equilibrio, postura, marcia

• Sistema motorio: forza, tono

• Sensibilità

• Riflessi


• Stato di coscienza: 1. Normale: buon funzionamento della consapevolezza e

della vigilanza

2. Letargia: stato di sonno profondo e con scarsa

responsività agli stimoli esterni

3. Stupor: la coscienza di sé del pz è relativamente

preservata, ma egli si presenta mutacico ed acinetico

e può essere risvegliato solo con stimoli ripetuti

4. Coma: il paziente si presenta non risvegliabile e non

responsivo. Può presentare riflessi di allontanameneto

primitivi.


• Orientamento:

FOGS

• Family (Familia- dati)

• Orientation (Orientamento)

• General Information (Informazioni

Generali)

• Spelling

Esame Obiettivo Neurologico

Capo e Nervi Cranici

Esame del cranio Ispezione

- volume: macrocrania (idrocefalo infantile)

microcrania (malformazioni)

- deformazioni (craniostenosi)

- asimmetria

Palpazione

- tumefazioni circoscritte

- meningiomi iperostosanti, sarcoma dell’osso

- angiomi epicranici, cisti aracnoidee

- depressioni circoscritte

- brecce post traumatiche post operatorie

- lesioni osteolitiche

Percussione

- dolorabilità

•

Esame della nuca

Inclinazione laterale del capo

- ernia cervicale

- tumori fossa cranica posteriore

Rigidità nucale

- irritazione meningea

- ipertensione endocranica

- Malattia di Parkinson

- lesioni distruttive, degenerative, infiammatorie

della colonna cervicale Cercare segno di Lhermitte: la flessione del collo causa una sensazione a

tipo scosse agli arti. E causata da malattia nel midollo spinale cervicale

tratti sensoriali (sclerosi multipla , siringomielia , tumori). 1

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Fare attenzione a soffi:

• Ascolta alla biforcazione carotidea con

l'angolo della mandibola per soffi carotidei.

• Ascolta sopra la fossa sovraclaveare per

soffi vertebrale o succlavia.

• Un comune soffio carotideo può essere

rilevato attraverso l'ascolto tra questi due

siti.

• Ascolta con la campana dello stetoscopio

su una palpebra chiusa per soffio

cerebrale dovuto a malformazioni artero-

venose .

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Esame della parola • Esaminare il linguaggio spontaneo, fluidità e l'uso di

parole appropriate durante la conversazione.

• Chiedere al paziente il nome di oggetti comuni.

• Chiedere al paziente di eseguire alcuni comandi per

valutare la loro comprensione.

• Chiedere al paziente di leggere ad alta voce. Questo può

evidenziare una dislessia .

• Chiedere al paziente di ripetere una semplice frase.

Incapacità di fare questo suggerisce una afasia di

conduzione.

• Osservare la scrittura del paziente. Ci possono essere

problemi con la forma, la grammatica o la sintassi.

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Tipi di afasia: AFASIA MOTORIA: lesione area di Broca (BA

44), sede del centro per la rappresentazione motoria delle parole, deficit di produzione linguistica, comprensione integra

AFASIA SENSORIALE: lesione area di Wernicke (BA 22), sede delle immagini uditive delle parole. Disturbo di comprensione, non di produzione

AFASIA DI CONDUZIONE: interruzione delle vie (fascicolo arcuato) che connettono il centro delle immagini uditive con il centro delle immagini motorie. Deficit di ripetizione, non di produzione e comprensione

LE SINDROMI AFASICHE AFASIA DI BROCA

Eloquio non fluente

Disturbi articolatori (aprassia verbale: i movimenti articolatori non avvengono più in modo automatico, il paziente ha una produzione difficoltosa, rallentata, e spesso effettua una ricerca volontaria delle posizioni articolatorie)

Agrammatismo (linguaggio telegrafico)

Anomie

Parafasie fonemiche e semantiche

La comprensione orale può apparire normale in una conversazione su argomenti familiari e per frasi semplici, tuttavia la comprensione di frasi con struttura sintattica complessa (frasi passive, reversibili) risulta compromessa.

LE SINDROMI AFASICHE

AFASIA DI BROCA

Lettura, scrittura e ripetizione presentano le stesse caratteristiche del linguaggio orale.

LESIONE

parte posteriore della terza circonvoluzione frontale (area di Broca, BA 44, 45 ) e dei territori circostanti.

LE SINDROMI AFASICHE AFASIA GLOBALE

produzione verbale gravemente ridotta, talvolta limitata a pochi suoni sillabici o a stereotipie (espressioni ricorrenti) come una serie di sillabe senza senso (es. dididi), neologismi (es. posetti) una o più parole significative o semplici frasi che vengono ripetute senza variazioni tutte le volte che il paziente intende esprimersi verbalmente.

La comprensione e i compiti di transcodificazione (ripetizione, lettura e scrittura) sono altrettanto compromessi.

La LESIONE che da luogo ad afasia globale coinvolge gran parte delle aree del linguaggio (lesioni fronto-temporo-parietali).

I nervi cranici e la loro funzione può essere così sintetizzata

• I (nervo olfattivo): odore

• II (nervo ottico): acuità visiva , campo visivo • II, III (nervo ottico e del nervo oculomotore): reazioni pupillari

• III, IV, VI (nervi oculomotore, trocleare e abducente): i movimenti extra-

oculari, tra cui l'apertura degli occhi

• V (nervo trigemino): sensibilità facciale, i movimenti della mandibola, e riflessi

corneali

• VII (nervo facciale): movimenti facciali

• VIII (nervo vestibolococleare): udito ed equilibrio

• IX, X (nervi glossofaringeo e vago): la deglutizione, l'elevazione del palato,

riflesso del vomito

• V, VII, X, XII (trigemino, facciale, vago e ipoglosso nervi): voce e parola

• XI (nervo accessorio): scrollando le spalle e girando la testa

• XII (nervo ipoglosso): movimento e la protrusione della lingua

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Nervi cranici: Olfattorio

• Iposmia/anosmia

• albini

• riniti

• traumi a livello della lamina cribrosa

• meningiomi della doccia olfattoria

• tumori del lobo frontale

• atrofia del n. olfattorio

• Parosmia (osmeni)

• schizofrenia

• crisi epilettiche del lobo temporale

• Iperosmia

• crisi epilettica focale

• primi mesi di gravidanza

N. Ottico: II n.c. Acuità visiva

Capacità di risoluzione dell’occhio

visione distinta >funzione maculare

Esame

Tavole internazionali decimali

Deficit dell’acuità visiva: amaurosi

- errori di rifrazione (ambliopia)

- opacità dell’apparato ottico

- deficit dell’apparato visivo ( retina corteccia)

neuropatie ottiche vascolari, infiammatorie,

compressive

N. ottico

• senso luminoso

- emeralopia (daylight blindness; retinite

pigmentosa, fenotiazine)

- nictalopia (night blindness)

• senso cromatico

- discromatopsia/ acromatopsia

(rosso-verde neurite ottica)

- monocromatopsia

( xantopsia intoss. digitalica)

N.Ottico

• Campo visivo

• Complesso dei punti dello spazio che

possono essere percepiti attraverso la

pupilla di un occhio immobile

• Esame

1. perimetria di confronto

2. riflesso della minaccia( pz comatosi o

non collaboranti)

N. ottico

• disturbi del campo visivo scotoma: difetto lacunare del campo visivo

fisiologico: macchia cieca

positivi: macchia nera

centrali : punto di fissazione

paracentrali: visione periferica

Lo scotoma centrale è tipico della neurite ottica retrobulbare, frequente nella sclerosi multipla

Gli scotomi scintillanti sono tipici dell’aura emicranica

emianopsia: deficit in un emicampo

omonima: emicampo dello stesso lato da entrambi gli

OO

eteronima: binasale o bitemporale

altitudinali: metà inferiore o superiore

Campo visivo di confronto.

Sistemarsi circa a 40 cm di distanza dal paziente e

chiedere loro di tenere gli occhi fissi sul naso. Chiedete

loro di coprire un occhio. Tenere il dito a metà strada tra

voi e il paziente con il braccio esteso. Provare ogni

quadrante del campo visivo di ogni muovendo il dito

lateralmente e medialmente. Spostare verso l'interno dalla

periferia nei quadranti superiore e inferiore, nasale e

temporale. Chiedere al paziente quando il dito appare alla

vista.

Confrontare la loro risposta con la vostro, prendendo il

proprio campo visivo come normale. Ripetere l'operazione

per l'altro occhio.

N ottico: esame oftalmoscopico

• colore della papilla N rosa- giallo pallido

P grigio rossastro: edema

bianco : atrofia ottica

• margini della papilla

N ben definiti

P sfumati: papilla da stasi

• superficie papillare

• N escavazione fisiologica

• P sporgente: edema

• stato dei vasi

N calibro V/A 3/2

P alt calibro

incroci A/V

• Periferia fondo oculare

Rime palpebrali

AZIONE

• III n.c. elevatore della palpebra

• m- di Muller (simpatico) - ptosi

- retrazione della palpebra

• VII n.c.

- occlusore della rima

- lagoftalmo (incompleta chiusura rima)

- blefarospasmo (chiusura persistente e

involontaria delle palpebre)

Pupille

• MUSCOLO ESAME

• costrittore

• Parasimpatico isocoria: uguale

diametro

isociclia contorno

regolare

eumetria: di diametro tra

i

2.5 e 3.5mm

• dilatatore

• Ortosimpatico

• midriasi >6mm

• miosi

Pupille

Riflesso fotomotore

• risposta diretta e consensuale

Sincinesia accomodazione

• convergenza

• costrizione bilaterale e simmetrica

delle pupille

Pupille

Riflesso pupillare alla luce

• Vie afferenti: nervo ottico

• Vie efferenti: nervo oculomotore – ganglio ciliare

In considerazione delle differenti vie anatomiche, è possibile differenziare se l’assenza del riflesso pupillare alla luce dipende da una lesione del nervo ottico o del nervo oculomotore

- lesione unilaterale della via afferente (nervo ottico)

illuminando l’occhio sano costrizione delle due pupille (riflesso pupillare consensuale)

illuminando l’occhio dal lato della lesione assenza bilaterale di risposta

- lesione unilaterale della via efferente (nervo oculomotore o ganglio ciliare)

assenza del riflesso alla luce dal lato della lesione

Motilità oculare estrinseca

ESAME

• posizione primaria di sguardo

strabismo paralitico

concomitante

• rotazione dell’occhio nel campo di azione

del muscolo in esame

comparsa di diplopia

N. oculomotore comune

MUSCOLI AZIONE

retto superiore elevatore globo oculare

retto inferiore abbassamento

retto mediale adduzione

obliquo inferiore extrarotazione ed

elevazione

Paralisi del III n.c.

Ptosi (paralisi dell’elevatore)

strabismo divergente (esotropia)

deficit di intrarotazione ,sguardo verso

l’alto e verso il basso

diplopia orizzontale in pos primaria di

sguardo

midriasi fissa (parasimpatico

pupillocostrittore)

N.Trocleare (IV n.c.)

Azione:

innerva il m.obliquo superiore la cui azione

principale è l’intrarotazione el’abbassamento

dell’occhio.

Nervi oculomotori: trocleare

Paralisi del IV:

1. inclinazione compensatoria della testa

verso il lato opposto all’occhio paretico

2. slivellamento dei globi oculari sul

piano orizzontale con lieve elevazione

di quello malato

3. deficit di intrarotazione ed abbassamento

4. diplopia omonima verticale massima

nello sguardo verso il basso (test di

Bielscoswsk)

Nervi oculomotori: abducente

(VI n.c.)

Azione: innerva il m.retto esterno la

cui azione principale è l’abduzione

dell’occhio

Paralisi:

• 1. strabismo convergente

• 2. deficit di rotazione dell’occhio verso

l’esterno

• 3. diplopia orizzontale

.

Oculomotore, nervi trocleare e abducente:

Tenere la testa del paziente con la mano sinistra sulla fronte.

Con il braccio esteso, tenete il vostro indice destro circa 40 cm di fronte al

paziente.

Chiedete loro di seguire il dito con i loro occhi.

Spostare il dito su e giù e destra e sinistra. Si dovrebbe compiere una

gamma completa di movimenti di entrambi gli occhi.

Quindi spostare il dito verso sinistra e tenerla lì per alcuni secondi, mentre

gli occhi sono osservati per nistagmo . Ripetere l'operazione per la destra

e su e giù. Falsamente positivi per il nistagmo può derivare dal possesso

del dito troppo vicino e spostando troppo lontano per l'estremo della

visione.

Convergenza di prova portando a un dito a distanza verso la punta del

naso del paziente e chiedendo loro di concentrarsi su di esso.

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Paralisi dei nn oculomotori

diabete(III>VI>IV)

sindrome da ipertensione endocranica (VI)

sindrome troncoencefaliche (infarti, SM,

tumori)

traumi cranici (IV spesso bilaterale)

miastenia

miopatia distiroidea

In circa il 30% dei casi la genesi della paresi è

IGNOTA !

Nistagmo

Consiste in movimenti oscillatori oculari involontari, coniugati,

ritmici che si evidenziano con oscillazioni lente in una direzione

e oscillazioni rapide nella direzione opposta che hanno

funzione di compenso

Viene ricercato con i movimenti oculari nelle varie direzioni,

evitando le posizioni estreme.

Gli occhiali di Bartels consentono di evidenziare meglio il

fenomeno perché il soggetto fissa all’infinito e l’immagine risulta

ingrandita

I parametri che definiscono le caratteristiche del nistagmo sono

- direzione, indicata dal senso del movimento rapido

- intensità, riferita all’ampiezza delle oscillazioni e distinta in I,

II e II grado

- frequenza, con nistagmo lento (< 30 scosse al minuto),

moderato (30-100), frequente (> 100),

Nistagmo

Nistagmo di origine oculare

nistagmo optocinetico indotto fisiologicamente (guardare qualcosa da un

treno in corsa), nistagmo da difetti visivi, nistagmo dei minatori

- Nistagmo di origine vestibolare periferica

Di solito di tipo orizzontale, rotatorio, di varia intensità, in direzione del

labirinto sano, si manifesta nella sindrome vestibolare periferica, dovuta a

lesioni del labirinto e del nervo vestibolare, il nistagmo è associato a

deviazioni degli indici, marcia a stella, Romberg positivo nella direzione della

componente lenta, vertigine

- Nistagmo da lesione del SNC

Dovuto a lesioni delle vie sopranucleari e dei nuclei vestibolari, difficilmente

consente una diagnosi di sede. Di solito non è associato a vertigini

Paralisi coniugata di sguardo

ORIZZONTALE

lesione corticale frontale

(vascolare acuta) deviazione dello guardo

omolaterale al lato della lesione associata

ad emiparesi controlaterale

(il malato guarda la lesione)

lesione sottocapsulare pontina

deviazione capo e sguardo controlaterale alla

lesione

(il malato guarda il lato plegico)

Paralisi coniugata di sguardo

VERTICALE

Lesione del mesencefalo

(S.di Parinaud)

s. extrapiramidali (PSP, MP)

Paralisi di sguardo dissociate

Oftalmoplegia internucleare

lesione a livello del tronco encefalico

del FLM con interruzione delle

connessioni tra VI e omolaterale e III n.c

controlaterale

nello sguardo laterale un occhio non

può essere addotto e l’occhio abdotto

presenta scosse di nistagmo

lesione omolaterale al lato che non

adduce

Paralisi di sguardo dissociate

Oftalmoplegia internucleare

Nervo trigemino: V n.c.

V motorio

mm. massetere e temporale

mm pterigoidei

- ispezione

- palpazione

- forza di contrazione

Riflesso masseterino

(trigemino-trigeminale

Lesione del V motorio

Irritativa:

trisma (encefaliti, rabbia,SM, crisi

epilettiche t-c, isterismo,tetania)

Deficitaria:

paralisi pseudobulbare

paralisi del n. motore omolaterale:

bocca deviata da lato paralizzato

paralisi bilaterale:

bocca cadente masticazione impossibile

V sensitivo

sensibilità generale della metà anteriore

della cute,cranica, cornea, congiuntiva,

mucosa nasale ed orale e dei 2/3

anteriori della lingua

superficiale:

tattile, termica, dolorifica

profonda:

pallestesica

Lesione del V sensitivo

deficitaria:

ipo/anestesia tattile, termica e dolorifica

irritativa:

- parestesia: sensazione abnorme in

assenza di stimolo esterno

- disestesia: sensazione dolorosa anormale

spontanea, o provocata da stimoli esterni

- iperalgesia: percezione in eccesso di uno

stimolo doloroso

Riflessi trigeminali

Corneale (V-VII)

ammiccamento omolaterale consensuale alla

stimolazione della cornea

risposta assente bilateralmente: nelle lesioni

della branca afferente oftalmica

assente omolateralmente: nella lesione della

branca efferente facciale

Riflessi trigeminali

Riflessi profondi: >ROT

contrazione muscolare brusca e breve in

seguito alla percussione del tendine

muscolare col martello

Riflesso masseterino

normale: torpido

abolito: nelle paralisi bilaterali dei masseteri

accentuato: nelle lesioni sopra nucleari

Lesioni delle vie trigeminali

La sintomatologia varia in relazione alle strutture

anatomiche interessate (vie cortico-bulbari, lesioni

del nucleo motore e della branca motoria, dei nuclei

sensitivi, del ganglio di Gasser,

delle tre branche periferiche)

- lesione del ganglio di Gasser

Cause più comuni: malattie tumorali o infiammatorie

in aree anatomiche vicine, tumori del ganglio

- lesione della branca oftalmica

Anestesia a fronte, occhio, palpebra superiore,

mucosa nasale

Assenza del riflesso corneale, congiuntivale e oculo-

cardiaco (connessioni con il nervo vago)

Cheratite paralitica entro 24 ore per lesione

completa della branca

Secrezione lacrimale conservata

-lesione della branca mascellare

Anestesia a palpebra inferiore, cute del naso alla

narice, parte della mucosa del naso, cute della

guancia, cute della regione temporale, radici dentali

superiori, seno mascellare, nasofaringe, mucosa del

palato, palato molle, tonsille.

- lesione della branca mandibolare

Anestesia a cute e mucosa della guancia e del

labbro inferiore, cute dell’orecchio (parte superiore),

membrana timpanica, due terzi anteriori della lingua

e radici dentali inferiori

Nervo Facciale

FASE DINAMICA

corrugare fronte

chiusura occhi

corrugare il naso

mostrare i denti, gonfiare le guance,

serrare le labbra, fischiare

tirare in basso ed in fuori il labbro

inferiore

Paralisi del VII n.c. PERIFERICA

•spianamento delle rughe frontali

•lagoftalmo, con Fenomeno di Bell (non

chiude la rima ed il globo oculare

verso alto)

•spianamento del solco nasogenieno e

nasolabiale

•deficit di chiusura bocca deviata verso il lato

sano

Paralisi del VII n.c. CENTRALE

•spianamento solco naso genieno e naso

labiale

•deficit chiusura della bocca che appare

deviata verso il lato sano

Clinicamente è possibile differenziare la paralisi centrale

(superiore) da quella periferica (inferiore) per via dei differenti

muscoli che vengono interessati nelle due situazioni.

Il facciale “superiore” innerva i muscoli frontale, corrugatore del

sopracciglio e l’orbicolare delle palpebre.

Il facciale “inferiore” innerva i muscoli elevatore delle labbra,

orbicolare delle labbra, zigomatico, buccinatore, risorio,

quadrato del labbro superiore e del mento, il platisma,

localizzati della parte inferiore della faccia.

Le vie corticali, dalla circonvoluzione prefrontale proiettano al

nucleo del VII controlaterale dal quale partono le fibre per la

muscolatura dei due terzi inferiori della faccia.

Altre proiezioni arrivano ai nuclei omo e contro laterali dai quali

partono le fibre per la muscolatura del terzo superiore della

faccia. Il facciale “superiore” quindi, riceve proiezioni

sopranucleari bilaterali, al contrario del facciale “inferiore”

dove le vie sopranucleari sono monolaterali.

La paralisi centrale per lesioni delle

vie sopranucleari riguarda soltanto la

muscolatura

della metà inferiore della faccia,

risparmiando i muscoli della metà

superiore.

La paralisi periferica per lesioni del

nucleo (nel terzo inferiore del Ponte) o

per lesioni del nervo periferico, riguarda

la totalità dei muscoli facciali innervati

dal VII

VIII – nervo acustico E’ composto dalla branca cocleare e dalla branca

vestibolare, o nervo coleo-vestibolare

-Branca cocleare

Ha la funzione di trasmettere gli stimoli acustici. In

caso di ipoacusia / sordità, le indagini cliniche e

strumentali (audiometria, impedenzometria,

potenziali evocati uditivi, tecniche per immagine)

consentono di stabilire a quale livello del sistema

uditivo è localizzata la causa (orecchio medio, fibre

del nervo, nervo cocleare) e se si tratta di ipoacusia /

sordità di trasmissione, di percezione o mista

Per il corretto funzionamento della complessa

funzione vestibolare, sono importanti le connessioni

anatomiche tra i nuclei vestibolari e midollo spinale,

cervelletto, altri nuclei del tronco encefalico e

formazione reticolare ascendente.

La funzione del sistema vestibolare, integrato con

questi sistemi, svolge un ruolo di primaria

importanza per il senso di equilibrio, modulando

stimoli correlati con la gravità e l’accelerazione

lineare e angolare che consentono l’interazione

dinamica, armonica e coordinata con l’ambiente.

Nell’esame della funzione vestibolare occorre

ricercare i segni vestibolari provocati

(stimolazione calorica con acqua calda e fredda,

stimolazione rotatoria)

i segni vestibolari spontanei rappresentati da

- prova delle braccia tese

Soggetto seduto a braccia e indici estesi in avanti e

a occhi chiusi

Consente di verificare deviazioni di entrambe le

braccia e indici sul piano orizzontale o verticale,

verso il lato sede della lesione

- prova dell’indicazione

Il soggetto, nella stessa posizione della prova delle

braccia tese, viene invitato a raggiungere con il

proprio indice quello dell’esaminatore che viene

posto di fronte. Con l’arto esteso, vengono eseguiti

dal soggetto movimenti in varie direzioni, dall’alto,

dal basso, lateralmente da sinistra e da destra che

consentono di valutare deviazioni dell’indicazione

- prova di Romberg

Il soggetto sull’attenti con le punte dei piedi unite e

con gli occhi aperti, viene invitato a chiudere gli

occhi. La prova è positiva in caso di oscillazioni

crescenti che possono portare alla caduta verso il

lato sede della lesione

Nel paziente con lesioni cerebellari la prova di

Romberg è negativa perché compaiono oscillazioni

già ad occhi aperti che non peggiorano a occhi

chiusi

- prova della marcia a stella

Il soggetto esegue alcuni passi in avanti e a ritroso a

occhi chiusi seguendo un percorso rettilineo.

La prova è positiva quando si assiste a una

deviazione crescente, sempre verso il lato sede

della lesione, fino a disegnare un percorso a stella

Vertigine Viene definita come una sensazione erronea di movimento del

proprio corpo rispetto all’ambiente (vertigine soggettiva) o

dell’ambiente rispetto al nostro corpo (vertigine oggettiva).

Questa distinzione, utile ai fini descrittivi, non va intesa in senso

stretto perché i due tipi di vertigine possono coesistere nello

stesso paziente e anche nella stessa patologia vertiginosa.

La vertigine può essere causata da

- disturbi oculari

per diplopia da paresi dei muscoli oculari, alterazioni del visus

- lesioni del labirinto

causa più comuni di vertigine, per infiammazioni,

intossicazioni, traumi, eventi vascolari.

La vertigine è associata a nausea / vomito, turbe

vasomotorie, disturbi del ritmo cardiaco

(bradicardia).

In caso di stimolazione vestibolare intensa e

ripetuta, come si verifica negli spostamenti in auto,

nave e aereo, si possono manifestare una serie di

sintomi (vertigine, nausea/vomito, disturbi viscerali)

che si identificano nella chinetosi

- lesioni cerebellari

in caso di lesione acuta del lobo flocculo-nodulare

- lesioni del tronco cerebrale

in caso di coinvolgimento acuto dei nuclei

vestibolari o delle vie vestibolari, per sclerosi

multipla, encefaliti, vasculopatie (trombosi basilare),

intossicazioni (anche iatrogene)

- lesioni corticali

per lesioni a livello del lobo temporale

Di frequente i pazienti descrivono come vertigine

una serie di disturbi soggettivi che in realtà non

rientrano in queste definizioni (disturbo nevrotico)

Come distinguere un disturbo vestibolare

periferico da una lesione “centrale” (tronco o

cervelletto)

Lesione periferica

Disturbi uditivi

Nistagmo

- su piani diversi (orizzontale

con componente torsionale)

- non cambia direzione con i

cambiamenti di direzione

dello sguardo

- ridotto dalla fissazione

- non risponde al test calorico

sull’orecchio affetto



cervelletto)

Lesione centrale

Nistagmo

- su un solo piano (orizzontale,

verticale o torsionale)

- cambia direzione con i

cambiamenti dello sguardo

- non influenzato dalla fissazione

- aumenta al test calorico

sull’orecchio affetto

- altre forme di nistagmo



cervelletto)

Lesione periferica

Disequilibrio

- moderato

- deviazione verso il

lato della lesione

Lesione centrale

Disequilibrio

- grave

- deviazione variabile



cervelletto)

Lesione centrale

Deficit neurologici

associati:

- altri nervi cranici

- dismetria, disartria

- disturbi sensitivi

- anomalie dei riflessi

Recettore periferico: patologie

1. Vertigine posizionale parossistica

benigna

2. M. di Meniere

3. Labirintite

4. Areflessia vestibolare ototossica

(aminoglicosidi)

5. Neuronite vestibolare

6. Neurinoma dell’ acustico

Strutture centrali :lesioni vascolari

TIA vertebro-basilare

-diplopia, deficit sensitivi e motori

Infarto latero-bulbare

(sindrome di Wallemberg)

dal lato leso - ipoestesia

dell’emivolto

- paresi velo-farinolaringea

- S.di Horner

- incoordinazione e

lateropulsione

dall’altro lato - anestesia termica e

dolorifica ( faccia esclusa)

Strutture centrali :sclerosi multipla

oftalmoplegia internucleare

Strutture centrali : farmaci

Farmaci responsabili disturbo centrale

- antiepilettici

- antidepressivi

- ansiolitici

- neurolettci

- barbiturici

Glossofaringeo e Vago : IX e X n.c.

funzioni motrici somatiche:

disfonia paralisi corde vocali

disartria paralisi del velo

disfagia paralisi velo e faringe

ESAME:

1. motilità velo ed orofaringe

bocca aperta lingua abbassata, il pz emette la

vocale A

2. Riflesso faringeo (IX –X)

Nervo accessorio:XI

M sternocleidomastoideo e M. trapezio

paralisi bilaterale:

distrofia muscolare

SLA

Poliomielite

paralisi monolaterale:

traumi cranici

malattie virali

siringomielia

Nervo ipoglosso:XII n.c.

Paralisi periferica:

posizione di riposo: lingua con la punta

deviata verso il lato sano (az. m.

genioglosso controlaterale)

lingua protusa:

deviazione verso il lato della lesione (az.

genioglosso controlaterale)

Paralisi centrale:

deviazione della lingua protusa da lato

opposto dal lato dell’emiparesi

(az.del genioglosso ipsilaterale)

Coordinazione Definizione

Capacità di regolare la contrazione dei

diversi gruppi muscolari ad azione agonista,

antagonista e sinergica che partecipano

all’atto motorio (contemporaneamente o in

successione) in modo che il movimento sia

eseguito in maniera armoniosa e in adeguata

misura.

Attività non cosciente

indipendente dalla

volontà

Coordinazione

Sistema Cerebellare

regola l’ampiezza e la sinergia dei movimenti

Sistema Sensitivo

informa sulla posizione del bersaglio e su quello

dell’arto in movimento (s. propriocettivo)

- cosciente

-incosciente (f. spinocerebellari diretti ed indiretti)

Sistema vestibolare

controllo dell’equilibrio (fasci vestibolocerebellari)

Sistema visivo

Coordinazione Disturbi della coordinazione

Asinergia assiale (paz inizia la marcia

muovendo in avanti solo a.inf. e non il

tronco, cadendo all’indietro)

Adiadococinesia

Ipermetria

Disartria

- parola brusca , scandita,”esplosiva”,

irregolare

Esame della coordinazione

1. Ispezione (pz seduto, in piedi, andatura,

esecuzione di atti fini…)

2. coordinazione del corpo (equilibrio e marcia)

a. pz in piedi ad occhi aperti, ad occhi chiusi

(Romberg), con un piede davanti all’altro, prova

della spinta…

b. marcia ad occhi aperti, chiusi, in tandem, laterale,

dietrofront….

c. passaggio da coricato a seduto, da seduto a

eretto, piegarsi in avanti, indietro…

Esame della coordinazione

3. coordinazione segmentaria o degli arti

AASS

a. prova indice-naso, indice-naso fronte-mento,

indice orecchio,indice-indice

b. prova della prensione

c. braccia tese (occhi aperti e chiusi)

d.prova del rimbalzo

e. diadococinesia (movimenti rapidi e altenatitivi)

AAII

a. calcagno ginocchio, calcagno tibia,

b. disegno di un 8

Alterazioni della coordinazione del corpo Atassia Cerebellare

a. Stazione eretta: atassia statica

vermiana: possibile a base allargata(danza dei

tendini) con antero o retro pulsione

emisferica: lateropulsione verso il lato affetto

b.Andatura: atassia dinamica

vermiana: andatura titubante, a base allargata,

braccia a bilanciere

emisferica: a zig zag, verso il lato leso, barcollante

non ↑ dalla chiusura degli OO!!

(Romberg negativo)

Alterazione della coordinazione del

corpo

1. Atassia cerebellare

c. ASINERGIA

esecuzione di un movimento in stadi isolati e e

successivi: scomposizione del movimento nelle

sue parti costituenti sia temporo (discronometria)

che spazialmente (alterato reclutamento)

Grande Asinergia di Babinski: oscillazione arti e

capo

Rallentamento motorio, marcia a base allargata

Alterazione della coordinazione del

Corpo

2. Atassia sensitiva

a.Stazione eretta: oscillazioni dell’asse corporeo alla

chiusura degli OO (Romberg positivo)

b. Andatura: tallonante, brusco lancio della gamba e

ricaduta del tallone sul suolo

3. Atassia labirintica

a.Stazione eretta: a base allargata, lateropulsione

verso il lato leso (Romberg positivo con

lateropulsione ritardata)

b. Andatura: a stella

Alterazione della coordinazione segmentaria DISMETRIA

incapacità a regolare l’intensità, la durata,la forza e la velocità

dell’attività motoria in rapporto allo scopo da raggiungere.

Cerebellare a. dismetria ad OO aperti e chiusi

ipometria: blocco prima del raggiungimento del bersaglio

ipermetria. oltrepassare il bersaglio

braditelecinesia: azione eseguita con incertezza e lentezza

(frenàge) +/- associato a tremore intenzionale

b. asinergia (scomposizione dell’atto motorio) Piccola Asinergia

di Babinski (paziente supino deve mettersi a sedere senza aiutarsi con

arti superiori (braccia conserte) eccessiva estensione dell’arto inf .

Toccare con la punta del piede l’indice dell’esaminatore che e’ 50 cm

sopra il ginocchio: prima flette la coscia poi estende la gamba e

sbaglia il target

c. prova del rimbalzo positiva

d. diadiadococinesia

e. deviazione verso l’alto delle braccia tese con continui

aggiustamenti

Deambulazione


Esame

percorso rettilineo per 5-6 mt.

dietrofront

marcia ad occhi chiusi

marcia in tandem

Disturbi della deambulazione

•Emiparetica AS addotto flesso al gomito e polso pugno chiuso

AI iperesteso, piede intraruotato flesso plantarmente.

•Marcia falciante movimento di circumduzione con strisciamento della

Punta

•Paraparetica AAII iperestesi addotti e varo equinismo dei piedi

Marcia a forbice


Steppante paralisi dei mm antero-laterali della gamba

incapacità a flettere dorsalmente il piede (piede

cadente)

Anserina (tronco all’indietro ventre in avanti, andatura ondeggiante) debolezza dei mm del

cingolo pelvico inclinazione del bacino verso l’arto e

del tronco controlaterale, iperlordosi lombare

Atassica cerebellare: titubante,a zig-zag

Atassica sensitiva: tallonante

Atassica labirintica: a stella


A piccoli passi sindrome pseudobulbare (encefalopatia vascolare)

Parkinsoniana atteggiamento camptocormico: capo e tronco

inclinati in avanti AASS addotti ginocchia e gomiti

semiflessi

a piccoli passi con “festinatio”

assenza delle sincinesie pendolari AASS

difficoltà nella partenza, nei dietrofront, ostacoli


Marcia Coreica danza con passi saltellanti di varia ampiezza,

frequenti arresti, rapide oscillazioni

Marcia Distonica ipelordosi lombare, spasmi in torsione del

tronco, e arti sempre mutevoli

Atassia-abasia isterica bizzarra, mutevole nel corso dell’esame ,

non classificabile in altri disturbi. Frequenti

cadute senza lesioni.


Riflessi

Superficiali

polisinaptici

Profondi

monosinaptici

Arcaici


Riflessi Contrazioni muscolari involontarie che si

ottengono con appropriata stimolazione di una

determinata struttura sensitiva.

I riferimenti anatomici sono rappresentati da:

recettore sensitivo, via afferente sensitiva,

neurone intercalare, via efferente motoria,

organo effettore-muscolo)

- Riflessi fisiologici: sono presenti nei soggetti

normali e possono presentare modificazioni per

diverse lesione del SN (iper-reflessia, ipo-

reflessia, a-reflessia)

- Riflessi patologici: non sono presenti nei

soggetti normali e sono espressione di lesioni

del SN

Esame Obiettivo Neurologico Riflessi fisiologici

Sono suddivisi in riflessi profondi e riflessi

superficiali

- Riflessi profondi (propriocettivi)

Sono espressione della risposta motoria dopo

stimolazione dei recettori sensoriali dei fusi

neuromuscolari. Sono monosinaptici e

unisegmentali con un proprio centro situato in

uno specifico segmento midollare

- Riflessi superficiali (esterocettivi)

Riguardano soprattutto gli stimoli dolorosi che,

stimolando i recettori esterocettivi, eccitano i

motoneuroni dei muscoli flessori con

retrazione repentina dell’arto (riflessi

nocicettivi)

Sono riflessi polisinaptici e plurisegmentali

Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Superficiali

1. Corneale Lo stimolo viene applicato alla cute e alle mucose in vario modo:

toccare con cotone, con un pezzo di carta, strisciare, pungere

ecc.


2. Riflessi addominali (superore, medio, inferiore) Si striscia la cute dell’addome con una punta smussa obliquamente

dall’esterno all’interno o al contrario.

Si ottiene la contrazione dei muscoli addominali.

Spesso assenti nelle fasi iniziali della Sclerosi Multipla

Spesso ridotti o assenti unilateralmente nelle lesioni piramidali di

livello encefalico

Centro: superiore: T7-T9; medio:

9-T11; inferiore: T11-T12: nervi

afferenti ed efferenti: intercostali


3. Plantare: Con una punta smussa si si stimola la cute nella parte centrale

della pianta del piede in senso ascensionale dal calcagno

alle dita.

Si ottiene la flessione plantare delle dita

Centro: L5-S1-S2; nervo afferente ed efferente: tibiale


3. Plantare

Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi Tecniche di esecuzione

Paziente in rilassamento muscolare, con i segmenti

muscolari da esaminare in posizione congrua e con muscolo

né troppo né poco stirato

Abituarsi a esaminare i rilessi degli arti con il paziente disteso

sul lettino per evitare posture innaturali e faticose

Lo stimolo con il martelletto deve essere breve, veloce e

deciso

Applicare uno stimolo massimale per evitare errori di

valutazione di lato

Valutare l’intensità dei riflessi (normali, ridotti, assenti,

aumentati, molto vivaci)

Valutare le differenze di lato (simmetrici, asimmetrici)

Se il riflesso non viene ottenuto, prima di deciderne l’assenza:

- modificare la posizione degli arti nel tentativo di

trovare la posizione ottimale

- applicare le prove di facilitazione

Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi Tecniche di esecuzione

Prove di facilitazione per gli arti inferiori

Il soggetto, a comando, stringe con forza il pugno

dell’arto controlaterale nel momento in cui

l’esaminatore applica lo stimolo

Prove di facilitazione per gli arti superiori

Il soggetto, a comando, stringe con forza il pugno

dell’arto controlaterale nel momento in cui

l’esaminatore applica lo stimolo

http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/33.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/34.jpg

Esame Obiettivo Neurologico Riflessi Profondi

1. masseterino: si applica un leggero colpo di martelletto sul dito appoggiato al mento del paziente, che è a bocca semi-aperta,

o su un abbassalingua appoggiato sull’arcata dentaria inferiore. La

contrazione dei muscoli masseteri provoca la chiusura della bocca

Centro: ponte; nervo afferente ed efferente: trigemino


2. Arti sup: Riflesso Bicipitale Con avambraccio in semi-flessione sul braccio, lo stimolo viene

applicato su un dito dell’esaminatore posizionato sul tendine del

bicipite al gomito.

Si ottiene la flessione dell’avambraccio sul braccio

Centro:C5-C6; nervo afferente ed efferente: muscolo-cutaneo


3. Arti sup: Riflesso Tricipitale Si applica lo stimolo a livello dell’inserzione sull’omero del muscolo

tricipite, circa 3-4 cm sopra il gomito.

Si ottiene un movimento di estensione dell’avambraccio sul braccio

Centro: C6-C7; nervo afferente ed efferente: radiale


4. Arti sup: Riflesso Radioflessore

All’arto posizionato come per il riflesso bicipitale,

viene applicato lo stimolo

sul margine laterale della parte distale del radio.

Si ottiene la flessione del avambraccio sul braccio

Centro: C5-C6; nervo afferente e ed efferente:

radiale


5. Arti sup: Riflesso Cubito-pronatore

Come nel riflesso radio-flessore, ma si applica lo

stimolo sulla superficie dorsale dell’apofisi distale

dell’ulna.

Si ottiene un movimento di pronazione

dell’avambraccio

Centro: C8-T1; nervo afferente ed efferente:

mediano


1. Arti inf: rotuleo Percuotendo con il martelletto il tendine sottorotuleo, si ottiene

l’estensione della gamba sulla coscia. Percuotendo il dito

dell’esaminatore posizionato di traverso sul bordo superiore

della rotula, si ottiene una contrazione del quadricipite con

rapido spostamento della rotula verso l’alto (riflesso

soprarotuleo)

Centro: L2-L3-L4; nervo afferente

ed efferente: femorale


1. Arti inf: achilleo Percuotendo il tendine di Achille si ottiene la flessione

plantare del piede

Centro:L5-S1-S2; nervo afferente ed efferente: tibiale


1. Arti inf: riflesso degli adduttori Il paziente supino mantiene gli arti semiflessi e abdotti. Lo

stimolo viene applicato al dito dell’esaminatore posizionato

sul condilo mediale del femore.

Si ottiene una risposta di adduzione della gamba

Centro: L2-L3-L4; nervo afferente: cutaneo-mediale; nervo

efferente: otturatore

Esame Obiettivo Neurologico Riflessi - Iperefflessia

Viene valutata con la velocità e l’intensità della

contrazione e con l’ampiezza del movimento

provocato. Si parla di riflessi policinetici o

polifasici in caso di risposta ripetitiva allo

stimolo che può arrivare al clono

- Clono

Serie ritmica di contrazioni muscolari provocate

da una brusca e continua tensione del tendine.

Il clono si può manifestare fisiologicamente in

caso di affaticamento muscolare o di anomala

tensione muscolare da malposizionamento.

Esame Obiettivo Neurologico Riflessi CLONO

In ambito patologico può essere facilmente

provocato nelle lesioni piramidali, quando i

riflessi tendinei sono accentuati.

Il clono del piede viene provocato esercitando

una brusca flessione dorsale del piede; quello

della rotula imprimendo un brusco

spostamento verso il basso della rotula; quello

del polso mediante una brusca estensione del

polso

L’ipereflessia profonda si può osservare in caso

di lesioni piramidali, tetania, coma epatico,

coma uremico, coma ipoglicemico

Esame Obiettivo Neurologico Riflessi patologici Si manifestano soltanto in caso di malattie del sistema nervoso

Segno di Babinski

E’ considerato il segno più attendibile di lesione

piramidale e si ottiene mediante una punta smussa che viene strisciata lungo il bordo esterno, dal calcagno in direzione

delle dita, tracciando una linea trasversale quando si arriva in

prossimità della base delle dita.

E’ positivo quando si

verifica l’estensione

dorsale dell’alluce e

l’abduzione delle

dita

(segno del ventaglio).


Esame Obiettivo Neurologico Inversione dei riflessi Si definisce come riflesso invertito la contrazione di un

muscolo antagonista o sinergico, in risposta alla

percussione del tendine, che determina una risposta

muscolare paradossa invece della risposta muscolare

normalmente attesa. Un esempio è dato dalla percussione

del tendine del muscolo tricipite che determina la

flessione dell’avambraccio invece dell’estensione, come

ci si dovrebbe aspettare (inversione del riflesso tricipitale).

Si pensa che questa condizione sia dovuta a una lesione

midollare con diffusione dello stimolo ai metameri superiori

o inferiori del midollo spinale, anche se può essere presente

per lesioni dell’arco riflesso. Secondo altre interpretazioni,

l’inversione di un riflesso ha lo stesso significato della sua

abolizione

Esame Obiettivo Neurologico Riflessi patologici

Arcaici

1. Prensione forzata (grasping)

2. Palmo-mentoniero

3. Glabellare

Sintesi dei disturbi della motilità • Alterazioni del livello spinale-muscolare e

piramidale

- Il neurone motore centrale è costituto dalle cellule dalla

corteccia e dai rispettivi neuriti che raggiungono i nuclei

di origine dei nervi cranici o le cellule radicolari anteriori

del midollo spinale.

- Il neurone motore periferico è costituito dai nuclei di

origine dei nervi cranici o dalle cellule radicolari

anteriori e dai rispettivi neuriti che arrivano fino ai

muscoli


piramidale

a. Paralisi centrale (o da lesione del

motoneurone centrale)

- paralisi o paresi che intersessa molti gruppi

muscolari e mai un muscolo isolato

- aumento del tono muscolare (spasticità o

ipertonia) che si presenta con le tipiche

caratteristiche piramidali

- i riflessi profondi sono aumentati e possono

essere policinetici e associati a clono, mentre

i riflessi superficiali sono assenti o diminuiti.

Sono presenti riflessi patologici (Babinski ecc)

- atrofia muscolare assente o modesta

- possibile presenza di sincinesie nei muscoli

interessati


piramidale

b. Paralisi periferica (o da lesione del

motoneurone periferico)

- paralisi o paresi che interessa muscoli isolati o

gruppi di muscoli (interessamento dei muscoli

di un arto in modo diseguale)

- presenza di ipotonia e flaccidità

- riflessi profondi assenti o ridotti. Assenza di

riflessi patologici

- possibile presenza di fascicolazioni

- presenza di fenomeni vasomotori

- assenza di sincinesie

Sintesi dei disturbi della motilità

• Alterazioni del livello extrapiramidale

- ipertonia extrapiramidale o rigidità

- disturbi dell’iniziativa motoria, della motilità

automatica e associata

- alterazioni delle posizioni corporee

- movimenti involontari patologici

Esame della sensibilità

Le sensibilità vengono distinte in

sensibilità soggettive o spontanee

e sensibilità oggettive o evocate

anche se in queste ultime si

ripropone comunque una

componente soggettiva

Esame della sensibilità Sensibilità soggettive o spontanee : dolore,

parestesie, prurito

L’anamnesi per indagare il dolore ha come obiettivo

quello di definirne le caratteristiche, come la modalità di

esordio (acuto, sub-acuto), l’evoluzione (stazionario,

ingravescente), la localizzazione e l’irradiazione. Il tipo

di dolore si può definire in rapporto alla qualità

(trafittivo, urente, pulsante, folgorante, dirompente,

perforante), alla durata (parossistico, quando si ripete a

intervalli o in salve ed è spesso folgorante, continuo,

sub-continuo), alla topografia (tronculare, radicolare).

Per l’intensità può essere utile l’utilizzo della scala

numerica. Ulteriori parametri sono il rapporto con la

postura (clinostatismo, ortostatismo), altri fattori che

modificano il dolore (deambulazione, sforzi, tosse,

starnuti), sintomi associati (parestesie), risposta alle

terapie



Le parestesie sono definibili come sensazioni anomale e spontanee di formicolio, pinzettamento, puntura di

spilli, caldo / freddo, stringimento, bendaggio, acqua

che scorre ecc.

I pazienti tendono a dilungarsi nella descrizione, anche se

in realtà per il medico è importante soltanto rilevarne la

presenza perché non hanno specificità e si riscontrano

per lesioni di nervi periferici, fasci midollari sensitivi,

talamo, corteccia. Acquistano valore diagnostico per la

sede e il contesto clinico.

Il prurito si riferisce a una sensazione cutanea spiacevole

che si attenua transitoriamente con il

grattamento. I recettori e le vie sensitive coinvolti sarebbero gli stessi delle vie dolorifiche perché il

prurito sparisce di anestesia termo-dolorifica.

Esame della sensibilità Sensibilità oggettive o evocate

• Sensibilità superficiale (esterocettiva) 1. Dolorifica

2. Termica (caldo-freddo)

3. Tattile

• Sensibilità profonda (propriocettiva cosciente) 1. Batiestesia

2. Barestesia

3. Pallestesia

• Sensibilità combinata (epicritica) 4. Discriminazione tattile

5. Topognosia (localizzazione dello stimolo ad occhi chiusi)

6. Grafestesia o dermolessia (riconoscimento di lettere e

numeri)

7. Stereognosia (riconoscimento di forme e dimensioni ad

occhi chiusi con le mani)

Esame della sensibilità Esame delle sensibilità oggettive o evocate

Il paziente, esaminato a occhi chiusi, viene invitato a

rispondere in modo immediato e con risposte semplici

(sì, no, caldo, freddo, punge, vibra ecc.)

Lo stimolo non deve essere applicato in modo ritmico per

evitare il calo di attenzione

L’esame consente di evidenziare la presenza di sintomi

negativi (a-ipo-anestesia tattile, termica, dolorifica, a-

ipo-pallestesia ecc.) e/o di sintomi postivi (disestesie)

Le disestesie sono definite come la trasformazione di uno stimolo cutaneo e comprendono:

iperpatia, dolore parossistico, intenso, con forte

componente psico-affettiva, dovuto a una qualsiasi

stimolazione cutanea (lesioni talamiche iperpatia

talamica)

iperalgesia, risposta dolorosa incrementata e

sproporzionata verso stimoli che sono di solito

dolorosi

allodinia, risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito

non dolorosi


Sensibilità tattile Toccare leggermente la cute con un batuffolo di cotone,

un pennello di setola, una striscia di carta. Lo stimolo

deve essere leggero per non attivare le sensibilità

profonde

Sensibilità dolorifica Pungere la cute con lo spillo parzialmente smussato del

martelletto neurologico

Sensibilità termica Applicare alla cute provette, meglio grandi, riempite di

acqua fredda e calda a temperatura congrua per non

stimolare i recettori dolorifici (3-5° / 38-40°). In pratica,

una semplice verifica può essere fatta dall’esaminatore

che applica le provette sul dorso della propria mano

Esame della sensibilità Sensibilità profonda vibratoria - pallestesia

Si pone il diapason vibrante (128) su varie prominenze ossee,

quali malleoli, gomiti, rotule, spine iliache, capitelli radiali ecc.

Per valutare la presenza di ipo-pallestesia si invita il paziente a

riferire quando non avverte più la vibrazione e, in quell’istante,

l’esaminatore verifica su di sé la presenza o meno di

vibrazione (es. un’articolazione delle dita a pugno chiuso).

Negli anziani il reperto di ipo-pallestesia distale ai malleoli può

essere normale.

http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/4.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/4.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/4.jpg


Sensibilità profonda di movimento (chinestesia)

e di posizione (batiestesia)

Vengono esaminate muovendo e ponendo in

una determinata posizione le dita dei piedi del

paziente (es. flessione dorsale o plantare di un

dito) e si verifica la percezione del movimento

e della posizione


Sindromi dei nervi periferici e dei tronchi

nervosi


Sindromi dei nervi periferici e dei tronchi nervosi

Una lesione che causa l’interruzione completa

di un nervo periferico o dei tronchi di un

plesso determina anestesia nel territorio

innervato dal nervo leso.

In caso di lesioni tronculari è frequente il

riscontro di causalgia, caratterizzata da dolore

urente, continuo, spesso localizzato ad un

arto, associata talora ad alterazioni

vasomotorie.

http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/1.jpg

Sindromi dei nervi periferici e dei tronchi nervosi

Cause frequenti di sindromi dei nervi periferici

e tronculari sono rappresentate dalle mono-

multi-poli-neuropatie e dalle compressioni

meccaniche come la sindrome del tunnel

carpale.

Ipoestesie o anestesie a calza o a guanto si

osservano nelle polineuropatie (come in quella

diabetica) e sono espressione della

degenerazione neuronale che inizia nei

segmenti distali dell’assone per poi procedere

verso il copro cellulare.


Sindromi radicolari


Sindromi radicolari Ipoanestesia o anestesia si evidenziano nel

dermatomero corrispondente.

Dermatomero: area cutanea innervata dalla

radice posteriore, dal ganglio e dal

metamero midollare corrispondente. Il

fatto che due o più segmenti midollari

contigui provvedano all’innervazione della

stessa area cutanea, rende difficile

stabilirne dei limiti netti.


Sindromi radicolari

Metamero (o segmento midollare): sezione di

midollo spinale dal quale prendono origine le

radici anteriori

Un aspetto importante è che, per le varie forme di

sensibilità, i limiti dei dermatomeri non sono gli

stessi. Infatti per la sensibilità dolorifica troviamo

dermatomeri più estesi che per la sensibilità

termo-dolorifica e questo può comportare che, in

caso di lesione di una radice, ci potremmo trovare

di fronte a ipoestesia dolorifica ma non ad

alterazioni della sensibilità tattile (es. EDD con

compressione radicolare posteriore)


ESAME OBIETTIVO

NEUROLOGICO

ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA

1. tono muscolare

2. trofismo muscolare

3.movimenti muscolari intrinseci

4. forza muscolare

5. ipercinesie o movimenti involontari

patologici

TROFISMO

Volume delle masse muscolari ispezione e palpazione consistenza

cingolo scapolare, braccia, avambracci, mani

cingolo pelvico, cosce, polpacci…

Variazioni interindividuali legate a sesso, età, costituzione, lavoro, nutrizione,

sport.

Misurazione delle masse muscolari in caso di asimmetria

TROFISMO IPOTROFIE

NEUROGENA

lesione del II motoneurone con funzione trofica sul muscolo

segni associati:

deficit di forza

fascicolazioni

ipotonia

ROT diminuiti o assenti

MIOGENA

malattie primitive del muscolo.Bilaterale, prossimale (cingoli)

segni associati:

deficit di forza

ipotonia

ROT normali

TROFISMO

IPOTROFIE

CARENZIALE

malattie croniche con calo ponderale (tumori, TBC,

collagenopatie)

-generalizzata

-associata ad ipotonia

DA NON USO

CENTRALE

lesione del I motoneurone

in età infantile: associata ad ipoplasia ed emiplegia

in età adulta: lesione emisferica da non uso

lesione parietale (funzione trofica)

TONO

Valutazione semeiologica:

Ispezione generale della postura del

tronco, capo, del collo, in posizione di

riposo, in piedi e durante la marcia.

1. resistenza passiva al movimento

2. estensibilità

3. ballottamento (sogg. non cooperanti o in

coma).

Ipotonie muscolari

flaccidità alla palpazione

diminuzione della resistenza passiva passività

iperestensibilità

aumento delle oscillazioni libere PATOGENESI

1. muscolare

2. neurogena INTERRUZIONE DEL CIRCUITO DI

STIRAMENTO TONICO

3. sensitiva

4. cerebellare SOPPRESSIONE DI INFLUSSI TONIGENI

SOPRASPINALI

5. coreica

Ipertonie Aumento della resistenza alla mobilizzazione

passiva

Patogenesi

1. SPASTICITA’

disfunzione della via cortico- reticolo- spinale(liberazione

del r.di stiramento tonico

ipertono selettivo: AASS flessori ed pronatori AAII estensori ed adduttori

elastico: ritorno alla posizione iniziale

fenomeno del coltello a serramanico

SEGNI ASSOCIATI: Babinski

abolizione riflessi addominali

Ipertonie 2. EXTRAPIRAMIDALE

uguale distribuzione su mm agonisti

ed antagonisti (lieve flessione tronco ed arti)

Plastica: grado di resistenza costante durante

la mobilizzazione

Troclea

SEGNI ASSOCIATI

tremore e bradicinesia (MP)

Forza

valutazione semeiologica

1. Segmentale contro resistenza

2. Mantenimento della postura

(Prove di Mingazzini e di Barrè, mano

cava, pronazione)

Forza

5= forza normale

4= movimento possibile in tutta la sua ampiezza

vinto dalla resistenza dell’esaminatore

3= movimento possibile contro gravità non contro

resistenza

2= movimento possibile solo se eliminata la

gravità

1= accenno a contrazione ,assenza di

spostamento segmentario

0 = paralisi totale

(Medical Research Council 1962)

Deficit della forza

Paresi e Paralisi: riduzione o perdita della motilità

volontaria

Emiparesi

Monoparesi

Paraparesi

Tetraparesi

claudicatio intermittens neurogena: deficit di forza

dopo sforzo e scompare a riposo (TIA del midollo

spinale)

Affaticabilità : esauribilità muscolare (miastenia )

PARALISI CENTRALE

paresi di molti

gruppi muscolari

spasticità

Aumento dei ROT

dimunuzione dei R

addominali

atrofia assente o

modesta

PARALISI

PERIFERICA

paresi di alcuni

gruppi muscolari

ipotonia e flaccidità

ROT assenti o

diminuiti

fascicolazioni

atrofia marcata

Movimenti muscolari intrinseci

Si tratta di piccole contrazioni muscolari spontanee che si

manifestano a livello di una porzione della massa muscolare

Tra queste le fascicolazioni, che si riscontrano in caso di lesioni del neurone periferico, come in alcune malattie

degenerative (Sclerosi Laterale Amiotrofica), nella poliomielite,

in caso di lesioni intramidollari (siringomielia, tumori) e talvolta

anche nelle malattie delle radici e dei nervi periferici.

Si manifestano sotto forma di contrazioni muscolari

parcellari spontanee, rapide, guizzanti che si ripetono a

intervalli regolari e che non determinano spostamenti di

segmenti corporei.

Sono visibili all’ispezione e avvertite dal paziente.

Segno di Mingazzini agli arti superiori Il paziente, seduto e a occhi chiusi, deve protendere le braccia con i palmi

rivolti verso il basso e mantenere questa posizione per pochi minuti.

Il segno è positivo per lesione piramidale quando il braccio paretico tende

lentamente ad abbassarsi per deficit dei muscoli estensori (slivellamento).

In caso di deficit lieve, lo livellamento si può osservare solo per le dita o la

mano.


Segno della pronazione Stessa posizione del precedente ma con palmi delle mani rivolti verso l’alto.

E’ positivo quando la mano prima e il braccio poi, si portano in pronazione

per deficit dei muscoli supinatori e azione prevalente dei muscoli pronatori


Segno della mano cava Il paziente, seduto, viene invitato a tenere gli avambracci flessi a circa 90°

con i palmi rivolti in avanti e le dita divaricate con forza.. E’ positivo quando

si ha l’adduzione del pollice e conseguente incavamento del palmo della

mano.

E’ un segno molto precoce di lesione piramidale


Segno di Mingazzini agli arti inferiori Il paziente in posizione supina con le cosce flesse a 90° sul troco e le

gambe ad angolo retto con le cosce. E’ positivo quando si verifica un lento

abbassamento dell’arto e successiva caduta sul piano del lettino, dopo

eventuali oscillazioni. La manovra esplora i muscoli ileo-psoas e gli

estensori della gamba sulla coscia.


Segno di Barré Paziente bocconi sul lettino, cosce lievemente divaricate e gambe flesse ad

anglo retto sulle cosce. In caso di lesione si verifica una lenta caduta

dell’arto. Esplora la forza del bicipite femorale, del semitendinoso e del

semimembranoso.


Esame della forza muscolare segmentale

Si esegue facendo compiere al paziente un movimento contro

resistenza che attivi il muscolo o i gruppi muscolari oggetto

dell’esame.

Principali gruppi muscolari da valutare durante l’esame

neurologico:

arti superiori

- Muscolo trapezio: elevare la spalla contro resistenza (nevo

accessorio spinale, C3-C4)

- Muscoli deltoide, sovra-sottospinoso: il paziente, seduto con

arti superiori abdotti a 90°, cerca di spingere in alto gli arti

contro resistenza (nervi soprascapolare e circonflesso, C5-C6)


arti superiori

Muscolo bicipite: flettere l’avambraccio supinato contro resistenza

(nervo muscolo cutaneo, C5-C6)

http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/15.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/15.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/15.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/15.jpg


arti superiori

Muscolo tricipite: estendere l’avambraccio sul braccio contro

resistenza (nervo radiale, C7-C8)



arti superiori Muscoli estensori delle dita: estensione di polso e/o dita contro resistenza

(nervo radiale, C6- C7-C8)

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arti superiori Muscolo flessore radiale del carpo: flessione del polso e/o le dita

contro resistenza (nervo mediano, nervo ulnare per 3° e 4° dito, C6-C7-

C8-T1)

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arti superiori

Muscoli flessori: stringere con forza le dita

dell’esaminatore (nervo mediano, nervo ulnare, C6-C7-C8-

T1)

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arti inferiori Muscolo ileo-psoas: flessione della coscia sul bacino

contro resistenza, con la coscia flessa a 90° sul bacino e

sostenuta dall’esaminatore (nervo femorale, L1-L2-L3)

http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/26.jpg


arti inferiori Muscoli estensori della gamba sulla coscia (quadricipite femorale): estensione

della gamba sulla coscia contro resistenza (nervo femorale, L2-L3-L4)

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arti inferiori - Muscoli flessori della gamba sulla coscia (bicipite femorale, semitendinoso,

semimembranoso): flessione della gamba sulla coscia contro resistenza

(nervo sciatico, SPI, L4-L5-S1-S2)

http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/28.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/28.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/28.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/28.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/28.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/28.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/28.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/28.jpghttp://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Neurologica/semeiotica/28.jpg


arti inferiori Muscolo gastrocnemio: flessione plantare del piede contro resistenza (nervo

sciatico, SPI, S1-S2)



arti inferiori Muscolo estensore lungo delle dita: flessione delle dita contro resistenza

(nervo sciatico-SPE, L5-S1)



arti inferiori flessione dorsale dell’alluce contro resistenza (nervo

sciatico, L5-S1)

ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO · • V (nervo trigemino): sensibilità facciale, i movimenti della...

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