Erreger fetaler Infektionen
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Erreger fetaler Infektionen• Viren: Zytomegalie Virus,
Röteln Virus,Varizella-Zoster Virus Parvovirus B19,Enteroviren,Masern Virus,Hepatitis B Virus,HIV
• Bakterien: Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis
Leptospira spp
• Parasiten: Toxoplasma gondii, Plasmodien, Trypanosoma cruzi (Brasilien, Chile)
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Jahresstatistik angeborenerInfektionskrankheiten in Deutschland*
1995 1996 1997 2003 2005
• Zytomegalie 13 21 12 keine Meldung
• Rötelnembryopathie 2 1 1 1 0 2004: 3 Fälle
• Parvovirus B 19 keine Meldung
• Varizella Zoster keine Meldung
• Hepatitis B 2005: etwa 30 Fälle bei Kindern unter einem Jahr
• HIV 2005: 11 Kinder HIV-infizierter Mütter
• Syphilis connata 4 4 6 8 4
• Toxoplasmose 23 22 25 18 18
• Listeriose 40 30 29 29 34
* an das RKI gemeldete Fälle
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Keimschädigung durch pränatale Infektionen
Organlokalisation SSW Mißbildung
• Auge 3. - 8. Katarrhakt, Mikrophthalmus,Pseudoretinitis
• Herz 3. - 8. kongenitale Herzfehler
• Gehirn 2. - 12. Mikrozephalie, Debilität
• Ohr 7. - 12. Innenohrschwerhörigkeit, Taubheit
• Zähne 6. - 11. Milchzahndefekte
• Blastopathien: bis Mitte 1. Monat Absterben der Frucht
• Embryopathien: bis Ende 3. Monat Absterben der Frucht, schwere
Organmißbildung, Defektbildung
• Fetopathien: ab Ende 3. Monat Infektionen verlaufenähnlich wie beiNeugeborenen
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Perinatale Infektionen:
• Streptokokken Gruppe B
• Chlamydia trachomatis
• Gonokokken
• Gardnerella vaginalis
• Candida albicans
• Herpes simplex virus (50 % letal)
• Hepatitis B: Prophylaxe bei Kindern HBeAg + Mütter:- passive Imm. bis 24 h nach Geburt 1 ml Hyp. Imm. Ser.- aktive Imm. bis 1 Woche nach Geburt
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Mutterschafts-Richtlinie vom 12. 7. 2003
• möglichst früh, noch im ersten Trimenon : – Luessuchreaktion (TPHA)
– Rötelnimmunstatus (HAHT)
– Chlamydien Ag-Nachweis aus dem Zervixabstrich
– HIV-Ak-Suchtest (nach Einwilligung)
• HBs Ag EIA in der 32. Woche, entfällt, wenn Immunität durch Schutzimpfung nachgewiesen ist.
• Individualprophylaxe (von den Kassen nicht bezahlt):– Zytomegalie (IgG, IgM)
– Toxoplasmose (IgG, IgM)
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Röteln• Eine von der Mutter durchgemachte Infektion hinterlässt eine lebenslange Immunität
• Der Impfschutz ist oft nur von kürzerer Dauer.
• Immunität bei 88 bis 95% der Schwangeren (Seronegativrate in den alten Bundesländern beträgt 4,5 %, in den neuen Bundesländern um 10 %)
• Eine Infektion ist nur im 1. Trimenon gefährlich:– Abort, Hör- und Sehstörungen, geistige Retadierung und Diabetes.
• Wann besteht eine Immunität:– Bei HAHT-Titer 1 : 32
– Unsichere Immunität bei Titer 1:16, Bestätigung durch spezifischen IgGTest (Immunität bei IgG 35 U/ml)
– Keine Immunität bei HAHT-Titer von 1:8 oder niedriger
• Diagnostik der Infektion:– Titeranstieg im HAHT oder im spezifischen IgG-Test
– hoher Titer im HAHT
– Nachweis von spezifischem IgM
– cave: persistierendes IgM können nach Infektion, Impfung oder Reinfektion vorkommen. Ein Ausweg ist der Nachweis von Antikörpern gegen E2- Protein im IgG-Immunoblot. Sie sprechen für einen Infektionszeitpunkt, der mind. 3 Monate zurückliegt. Alternativ kann auch die Avidität der IgG-Antikörper bestimmt werden.
• Pränatale Diagnostik:– in der 12. - 17. SSW Erregernachweis mit Zellkultur und PCR aus Fruchtwasser und Chorionzotten (Treffsicherheit 70 - 80 %)
– in der 22./23. SSW IgM-Nachweis im fetalen Blut (Treffsicherheit 95 %)
• Prävention:– aktive Rötelnimpfung in der Kindheit
– im 1. Lebensjahr als Masern, Mumps, Rötelnimpfung; ab 2. Lebensjahr Wiederholung der Impfung
– aktive Rötelnimpfung nicht schwangerer Frauen im gebärfähigem Alter ohne Rötelnantikörper; Schwangerschaft muß 3 Monate vor und nach der Impfung ausgeschlossen werden können (Wochenbettimpfung)
– passive Immunisierung mit humanem Gammaglobulin mit deklariertem AK-Gehalt. Sie ist nur sinnvoll bis zu 5 Tagen nach Exposition. Das Rötelnvirus wird schon 7 Tage vor Ausbruch des Exanthems ausgeschieden.
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Cytomegalie
• Hohe Durchseuchungsrate mit 40 - 60 %,
– meist Infektion ohne klinische Erscheinungen mit lebenslanger Viruspersistenz in Zellen des RES.
– Jährliche Rate der Primärinfektionen in Deutschland 2 - 4 %, Reaktivierung bei 1 - 20 %.
• Häufigste intrauterine Infektion (1% aller Neugeborenen)
• Reaktivierungen bei der Mutter (10% aller seropositiver Mütter) führt in etwa 1% zu einer kindlichen Infektion. Allerdings sind fetale Schädigungen bei Reaktivierung mit etwa 1% extrem selten.
• Bei einer meist asymptomatischen Erstinfektion der Mutter in der Schwangerschaft kommt es in etwa jedem zweiten Fall zu einer intrauterinen Übertragung.
• 10%-20% dieser Neugeborenen sind symptomatisch:
– Hydrozephalus, zerebrale Verkalkung, Chorioretinitis, Mikrozephalie, viszerale Symptomatik mit Ikterus, Hepatosplenomegalie, Anämie und Thrombozytopenie.
– Bei 20-30% treten kindliche Spätschäden:
• Hörschäden, Intelligenzdefekte, geringe neurologische Störungen auf.
• Diagnose:
– Infektionsdiagnostik vor geplanter Schwangerschaft ist sinnvoll.
– Bestimmung spezifischer IgG- und IgM-Antikörper der Mutter und Nachweis von Virusantigen im mütterlichen Blut. Eine Differenzierung zwischen Primärinfektion und Reaktivierung z.Z. nicht sicher möglich. Ein Lösungsansatz könnte eine Aviditätsbestimmung der IgG-Antikörper sein.
• Pränatale Diagnostik:
– Bei auffälligen serologischen Befunden der Mutter mit oder ohne auffälligem Ultraschallbefund in der 17. bis 23. SSW (hohes IgG, positives IgM)
– Erregernachweis in Fruchtwasser und fetalem EDTA-Blut, PCR, Zellkultur und Antigennachweis (pp65)
– fetales spezifisches IgM ist weniger zuverlässig nachweisbar– Bei auffälligem Ultraschallbefund und positivem CMV-Nachweis im Fruchtwasser, Blut und/oder IgM Antikörper im fetalen Serum
ist mit einem geschädigten Kind zu rechnen.
• Erste Klinische Studien zur Therapie mit Gancyclovir oder Hyperimmunseren sind publiziert.
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Parvovirus B 19
• Die mütterliche Durchseuchung liegt bei 30 - 40%
– Übertragung meist durch Kleinkinder über Tröpfcheninfektion aus dem Respirationstrakt. Verlauf bei der Mutter in 80 % asymptomatisch.
• 30% Übertragungswahrscheinlichkeit bei Erstinfektion in der Schwangerschaft.
– Infektionen in der Frühschwangerschaft kann zum Abort führen.
– Infektionen der späten Schwangerschaft kann zum Hydrops fetalis führen.
• Diagnose:
– Nachweis von spezifischem IgG und IgM (nicht zuverlässig)
– PCR im mütterlichen Blut
– Ultraschallkontrolle
• Pränatale Diagnostik:
– Bei Hydrops fetalis Erregernachweis in Fruchtwasser und fetalem Blut.
– Bei serologisch und / oder klinisch bewiesener oder verdächtiger mütterlicher Parvovirus B 19-Infektion ist der DNA-Nachweis im Fruchtwasser und z. T. im fetalen Blut zu 91 % positiv.
– IgM-Antikörper sind nur selten positiv.
• Prävention:
– Seronegativen Frauen sollten so weit wie möglich Kontakt zu Kleinkindern vermeiden.
– Regelmäßige Titerkontrollen.
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Toxoplasmose• In der Schwangerschaft diaplazentare Übertragung
der Toxoplasmen nur bei Erstinfektion!(3 Toxoplasmosefälle / 1000 Lebendgeburten)
• Übertragung im 1. Trimenon 15% 2. Trimenon 30% 3. Trimenon 60%
• frühe Infektionen führen zu schwereren Schäden:Enzephalitis intrazerebrale Verkalkungen, Hydrocephalus Choreoretinits
• latente Infektion des Neugeborenen: Choreoretinitis, geistige Retardierung
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Toxoplasmose
• Diagnostik:
• Serologisches Screening aller Schwangeren! (nicht in den Mutterschaftsrichtlinien!):
– Falls negativ - Testwiederholung etwa alle 2 Monate,
– Nachweis von spezifischem IgG mit IFT oder EIA
– Nachweis von spezifischem IgM mit ISAGA, IFT oder EIA
– Nachweis von spezifischem IgA mit EIA
• Problematisch ist persistierendes IgM, weil dadurch der Infektionszeitpunkt möglicherweise im Unklaren liegt.
• Eine denkbare Lösung ist die Bestimmung der Avidität der IgG-Antikörper.
• Pränatale Diagnostik:
– bei Serokonversion oder serologisch auffälligen Befunden, insbesondere bei auffälligem Ultraschallbefund (Hydrocephalus, intraventrikuläre Verdickungen)
– Erregernachweis mit der PCR im Fruchtwasser und im fetalen Blut zwischen der 18. und 23 SSW.
• Therapie:
– Gabe von Spiramycin in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten.
– Es verhindert teilweise die Übertragung auf den Feten.
– Zur Therapie ist es aber ungeeignet.
– In der 2. Hälfte der Schwangerschaft kann Pyrimethamin, Sulfadiazin gemeinsam mit Folinsäure gegeben werden
– (Kontraindikation in den ersten 16 Schwangerschaftswochen wegen möglicher Teratogenität).
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Varizella-Zoster-Virus
• Nur 3,5 % der Frauen im gebärfähigen Alter sind seronegativ.
• Die Erstinfektion während der Frühschwangerschaft kann zum Abort führen.
• Das kindliche Risiko für das kongenitale Varizellensyndrom ist klein, wenn neben dem Virus auch die mütterlichen Antikörper übertragen werden.
• Bei Varizellen nach der 24. SSW wurden bisher keine kindlichen Schädigungen festgestellt.
• Entwickelt die Mutter 5 Tage vor und bis 3 Tage nach der Entbindung Symptome, ist das Risiko einer schweren Erkrankung des Kindes sehr hoch.
• Diagnose:
– Nachweis von spezifischem IgM mit EIA oder IFT
• pränatale Diagnostik:
– bei auffälligem Ultraschallbefund
• Erregernachweis in der 22./23. SSW mittels PCR im Fruchtwasser oder Chorionzottenbiopsien
• Prophylaxe:
– Aciclovir
– Bei sicherem Varizellenkontakt der seronegativen Mutter
• Anti-Varizella-Immunglobulin
– Bei perinataler Erstinfektion der Mutter:
• Anti-Varizella-Immunglobulin für das Kind + Aciclovir
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Listeria monozytogenes
• Gram-positives, kurzes Stäbchen, sporenlos,beweglich, Bodenbakterium, umweltresistent
• Internalisierung durch P60 in Monozyten,Makrophagen, Granulozyten und Epithelzellen
• Listeriolysin löst Endosomale Membran auf,Listerien bewegen sich frei im Zytoplasmaund infizieren Nachbarzellen
• Infektion bei Immunkompetenten grippeähnlich,bei Immunsupprimierten: Meningitis, Sepsis,Endokarditis
• Listeriose in der Schwangerschaft meist im2. od. 3. Trimenon: diaplazentare Übertragung, Granulomatosis infantiseptica mit Befall aller parenchymatöser Organe häufig Abort
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Connatale Syphilis• T. pallidum ist diaplazentar übertragbar• je frischer die Syphilis der Mutter, desto infektiöser für
das Kind• Abort im 7. – 8. Monat• Floride Syphilis des Neugeborenen• Syphilis connata tarda
Hutchinsonsche Trias:Innohrtaubheit (Keratitis)
ZahndeformitätenSäbelklingentibia
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Infektionen durch B-Streptokokken
• Infektionen von Neugeborenen:early onset type: Vor der 2. Lebenswoche
Schwere Sepsis, hohe Letalitätlate onset type: Nach der 2. Lebenswoche
Meningits, bessere PrognoseDefektheilungen
• Infektionen bei Erwachsenen:Harnwegsinfektion,selten Mastitis,selten Endokarditis,Sepsis bei immundefizienten PatientenMeningitis bei Patienten mit Tumorleiden
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Hepatitis
• 2005: etwa 30 Fälle bei Kindern unter einem Jahr
• Die Infektion wird von der Mutter auf das Kind eher perinatal übertragen.
• Kinder entwickeln oft keine Symptomatik, scheiden aber viel Virus aus.
• Der Gipfel der Prävalenz liegt bei 25-29 Jahren.
• Die Kenntnis des HBs-Ag-, insbesondere des HBe-Ag-Trägerstatus der Mutter ist im Interesse des Kindes notwendig!(passive und aktive Immunisierung)