1

Erişkinde Oral ve Enteral Nütrisyona Yaklaşım

Konu 8

Modül 8.3 Enteral Nütrisyon Teknikleri

Zeljko Krznaric

Çeviri: A. Sedat Boyacıoğlu

Öğrenim Hedefleri • Farklı enteral nütrisyon gönderme yollarını yollarını kavramak; • Farklı tüp ve erişim yollarını kavramak; • Uygun tüp ve erişim yolunu seçebilmek; • PEG ve PEJ’in temel özelliklerini tanımak; • Gıda göndermek için uygun bir protokol seçebilmek.

İçindekiler 1. Giriş 2. Yasal düzenlemeler 3. Güvenlik ve kalite standartları

3.1 Beslenme tüpleri ve gönderme sistemleri 3.2 Enteral beslenme sistemlerinin hijyenik özellikleri

4. Enteral erişim indikasyonları ve kontrindikasyonları (Modül 8.1’e de bakınız) 5. Enteral erişim yolları

5.1 Kısa süreli enteral nütrisyon 5.1.1 Nazogastrik tüp (NGT) 5.1.2 Nazoenteral tüp (NET)

5.2 Uzun süreli enteral nütrisyon 5.2.1 Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) 5.2.2 Cilt düzeyinde gastrostomi (düğme) 5.2.3 Perkütan endoskopik jejunostomi (PEG-J veya D-PEJ) 5.2.4 Cerrahi erişim yolları

6. Besin ögelerinin gönderilmesi ve bakım 6.1 Bolus – devamlı beslenme

6.2 Beslenme protokolüne yaklaşım 6.3 Beslenme protkollerine yaklaşım 7. Özet 8. Kaynaklar 9. Web linkleri

2

Anahtar Mesajlar • Oral nütrisyonun sağlanamadığı durumlarda bir beslenme tüpü kullanılarak yapay

enteral nütrisyon endikasyonu doğabilir; • Bir beslenme tüpünün materyali ve yapısı maksimum güvenlik, konfor ve

fonksiyon sağlayacak şekilde olmalıdır; • Enteral beslenme sisteminin bakteriyel kontaminasyonu önlenmelidir; • Yer değiştirme ve aspirasyonun önüne geçebilmek için beslenme tüpünün mide

veya proksimal jejunumda doğru yerde olduğunun monitorizasyonu gereklidir; • Günlük uygulamada beslenme tüpünün proksimal jejunuma yerleştirilmesi

zorluklar taşır; • Tüp aracılığıyla enteral beslenne gönderilmesi hastanın klinik durumuna bağlı

olarak bolus ya da devamlı tarzda yapılabilir; • Beslenmeye başlandıktan sonra potansiyel gastrik reflü monitorize edilmelidir ve

yüksek gastrik reflü tedavi tedavi algoritması uygulanmalıdır; • Propulsif ilaçların kullanım endikasyonları tanımlanmalıdır.

1. Giriş Enteral beslenme nütrisyonel desteğin önemli bir parçasıdır. İşlevini yapabilen bir bağırsağı olduğu halde normal gıdalarla veya özel diyetlerle veya bazı özel formül katkılarıyla yeterli oral besin alamayanlarda yapay nütrisyon desteği düşünülmelidir. Bu şekilde yapay nütrisyon desteği son birkaç onyılda önemli ölçüde gelişmeler göstermiştir. EN, parenteral nütrisyon kadar etkili fakat daha az masraflı ve daha fizyolojiktir. EN’a karar verildikten sonra seçilecek erişim yolu ve kullanılacak medikal cihazlara da karar vermek gerekir. Hastanın primer hastalığının durumu, enteral beslenmenin muhtemel süresi ve tüp tercihi enteral erişim yolunun kararını etkileyen faktörlerdir. Nispeten kısa süreli beslenmeler için (30 günden daha az) daha çok nazogastrik ve nazoenteral beslenme yöntemleri tercih edilir.

Uzun süreli beslenme gerekenlerde ise tercih edilen yöntemler gastrostomi ve jejunostomidir.

Zaman içinde EN için değişik tüpler, beslenme pompaları ve ürün torbaları geliştirilmiştir.

Genel kural yüksek düzeyli güvenli ve kalite kontrolu sağlarken en düşük maliyeti yakalamaktır. Bu nedenle, optimal nütrisyon hizmetinin sunulabilmesi için hem etkili bir süreç yönetimini hem de yüksek yapısal kalite gereklidir.

2. Yasal Düzenlemeler AB düzenlemerine göre enteral nütrisyon vermeye yönelik sistemler medikal cihazlardır. Medikal cihazların ana yasal çerçevesi 3 yönergeden oluşur: Yönerge 90/385/EEC, Yönerge 93/42/EEC; ve Yönerge 98/79/EC. Bu temel yönergeler zaman için bazı eklemeler yapılarak geliştirilmiştir. Son ekleme yönergesi Yönerge 200/47 EC’dir. AB üyesi olmayan ülkelerde de medikal cihazlar için benzer yönergeler vardır.

3

3. Güvenlik ve Kalite Standartları 3.1.1 Beslenme Tüpleri ve Gönderme Sistemleri Enteral beslenme için mevcut tüpler polivinil, silikon ya da poliüretandan imal edilirler (Şek. 1.).

Bu tüple deri ya da mukozal yüzeylerle doğrudan temas halindedir. Dolayısıyla, bunlar antiallerjik olmalı ve emilebilen potansiyel toksik materyal içermemelidirler. Polivini tüpler en içlerinde en ucuz olanlarıdır, ancak bu tüpler daha sert yapıdadırlar. Daha esnek ve daha az travmatik olan silikon ya da poliüretan tüpler tercih edilir. Tüpler zamanla eriyebilir, katlanır ve sertleşir olmamalıdırlar.

Şekil 1. Beslenme tüpleri

Enteral solüsyonların yanlışlıkla parenteral yolla verilmesini önlemek için nteral ve parenteral nütrisyonun bağlantı sistemleri birlerinden farlklı şekil ve renkte olmalıdır.

4

Beslenme tüpleri pompa kullanıldığında artan basınç karşısında direnebilmeleri için hem yeterince esnek, hem de dayanıklı olmalıdır (Şek. 2).

Şekil 2: Beslenme pompaları

3.2 Enteral Beslenme Sistemlerinin Hijyenik Yönleri Her ne kadar normal gıdalar steril değilse de, muhtemel infeksiyonları önlemek amacıyla enteral beslenme solüsyonları korunaklı olmalı ve kontaminasyon önlenmelidir.

Ticari enteral beslenme solüsyonları bu şekilde üretilirler. Açık veya kapalıolmak üzere iki çeşit beslenme sistemi vardır. Ürünlerin kontaminasyonun önlenmesi için uygulama esnasında çok titiz davranma ve mümkün oldukça kapalı sistemleri kullanmak gerekir. Kullanım süresi uzadıkça beslenme tüplerinde sıklıkla

5

kolonizasyon olur. Setler her ne kadar retrograd kontamine olabilirlerse de, enteral beslenme torbalarının yatak başında minimal manipülasyonu bakteriyel kontaminasyonu azaltmak için önemlidir.

4. Enteral nütrisyonun indikasyon ve kontrindikasyonları (Modül 8.1’e de bakınız)

Aşağıdaki durumlarda EN indikedir:

• Bilinci kapalı hasta: kafa travmas, ventile hasta • Yutma bozuklukları: multipl skleroz (MS), motor nöron bozukluk (MND), bulbar ve

psödobulbar paralizi, Huntington hastalığı, inme sonrası • Fizyolojik anoreksi: örn. karaciğer hastalığı • Kısmı intestinal yetmezlik: örn. postoperatif ileus, Crohn hastalığı, kısa bağırsak

sendromu • Armış nütrisyonel gereksinimler: örn. kistik fibrozis, böbrek hastalığı • Psikolojik problemler: örn. ağır depresyon, anoreksia nervoza

Aşağıdaki durumlarda EN kontrindikedir:

• İntestinal fonksiyon bozukluğu • Tam intestinal obstrüksiyon • “Yüksek debili” intestinal fistül • Fırsatçı infeksiyon gelişimini artırabilecek durumlar (örn. maksillo-fasiyal cerrahi)

göreceli kontrendikasyon olarak kabul edilebilir • Etik kaygılar (örn. terminal hasta)

5. Enteral Erişim Yolları Enteral nütrisyon yolları seçiminde beslenme süresi yararlı bir kriterdir. Önce beslenmenin kısa süreli mi yoksa uzun süreli mi olacağı belirlenmelidir. Nütrisyon desteği için çeşitli enteral erişim yöntemleri vardır (Şek. 3).

Günlük uygulamada en çok kullanılan yollar nazogatrik (NGT), nazoenterik (NET, PEG, PEJ ve ince iğne kateter jejunostomisidir. Bu nedenle bu tekniklere biraz daha fazla dikkat çekeceğiz. Erişim yolunun seçimi altta yatan hastalığa, tahmini beslenme süresine, hastanın tercihine ve etik konlara bağlıdır. Nazogastrik tüp kullanmak enteral erişim yolu elde etmek için en ucuz ve kolay yoldur, kısa süreli enteral nütrisyon desteği için tercih edilir. PEG genellikle 4 hafta ya da daha uzun süre enteral nütrisyon gereksinimi olacağı öngörülen hastalarda uygulanır.

6

Enteral Nütrisyon

Oral

Tüple

Tamamlayıcı

Pipetle

Gastrik

Duodenal

Jejunal

Nazogastrik *

Faringostomi

Özofagostomi

Gastrostomi *

Nazoduodenal

Gastrostomidenjejunostomi

GastrostomidenJejunostomi *

Nazojejunal

Cerrahi jejunostomi* Tercih edilen yollar

Perkütan endoskopik

gastrostomi *

Radyolojik yerleştirilen gastrostomi

Cerrahi gastrostomi

Doğrudan erişim

İnce iğne kateter

jejunostomisi

Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition, 2004. Şekil 3: Enteral nütrisyon yolları (Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition)

5.1 Kısa süreli enteral beslenme Kısa süreli enteral erişim tüpleri genellikle EN 30 günden daha az gerekeceği beklenilen hastalarda kullanılır. Pre-pilorik tüpler veya nazogastrik tüpler kısa süreli enteral nütrisyon için en sık tercih edilen tüplerdir.

• Nazogastrik tüp (NG) - NG tüp yerleştirilmesi - Pre-pilorik endoskopik tüp yerleştirilmesi -­‐ Peroral endoskopik postpilorik tüp yerleştirilmesi -­‐ Transnazal endoskopik NG tüp yerleştirilmesi • Nazoenteral tüp - Non-endoskopik post-pilorik tüp yerleştirilmesi - Post-pilorik endoskopik tüp yerleştirilmesi - Peroral endoskopik post-pilorik tüp yerleştirilmesi - Transnazal endoskopik post-pilorik tüp yerleştirilmesi - Çift-lümenli nazoenteral tüp

5.1.1 Nazogastrik tüp (NG) Nazogastrik tüp yerleştirilmesi standart olarak yatak başında gerçekleştirilir (Şek. 4). Bu yöntem çabuk öğrenilebilir ve hastanın nütrisyonel bakımını üstlenen doktorların ilk tercihidir. NG tüp hastanın bir burun deliğinden sokulur ve distal ucu mideye

7

yerleştirilir. Besin ögeleri NG tüple hastasının midesine verildiği için en fizyolojik enteral beslenme yoludur. Mide yoluyla post-pilorik yola göre daha fazla miktarlarda ve daha yoğun beslenme solüsyonları verilebilir. Daha geniş NG tüpleri (12-18 Fr) kullanılabilir ve nütrisyon boluslar halinde veya pompalar aracılığıyla devamlı yapılabilir.

Şekil 4. Nazogastrik / nazoenteral beslenme tüplerinin yerleştirilmesi.

Bu yöntemin dezavantajları arasında tüp dislokasyonu ve tıkanması vardır. Tüpün geriye kaymaması için tüpün dışarıdaki ucu burun kanatlarına fikse edilmelidir. NG tüpler aynı zamanda hasta rahatsızlığına, irritasyona, mukoza ülserasyonlarına ve gastrointestinal kanamalara yol açabilirler.

Kör yerleştirmede trakeal, pulmoner ve pulevral malpozisyon oranları hastanın kliniğine bağlı olmak üzere %0.5 ile %15 arasındadır. Öksürük refleksi olmayan hastalarda (örn. nörolojik bozukluk, koma, ileri yaş) trakeal yerleştirme riski özellilke fazladır.

NG tüpün doğru pozisyonda yerleştirildiğinin doğrulanması aspire edilen sıvının pH değerinin <5 olmasıyla yapılır. Bu amaçla yeri kesinleştirmek için akciğer filmi çekilebilir. Zor vakalarda endoskopi veya floroskopi yardımıyla yerleştirme yapılabilir. Yatak başı tüp yerleştirilmesine engel olacak bir özofagus darlığı varsa peroral endoskopik NG tüp yerleştirilmesi yararlı olabilir. Böyle durumlarda darlıktan önce endoskop ile geçilir ve daha sonra endoskopik gözlem altında tüp geçirilir.

Pre-pilorik NGT yerleştirilmesi için diğer bir seçenek çok ince endoskoplar kullanılarak kılavuz tel konması ve daha sonra bu kılavuz telin üzerinden NGT yerleştirilmesidir.

Her iki yöntemde de NG tüpün proksimal ucunun ağızdan buruna aktarılamsı gereklidir.

Transnazal endoskopik NG tüpü yerleştirilmesi tanımlanmışsa da bu rutin bir uygulama değildir (örn. Özofagus kanserli hastalarda). Çok ince endoskoplar ile özofagus intübasyon burun yolusağlanır ve darlıktan endoskopik gözlem altında bir kılavuz tel geçirilerek mideye sokulur. Anlatılan yöntemin uygulanabilmesi için genellikle öncesinde endoskopik dilatasyon yapmak gerekir.

8

5.1.2 Nazoenteral tüp Nazogastrik tüp yoluyla beslenme başarısız olduğuysa (fazla miktarlarda gastrik rezidü, kusma veya regürgitasyon) beslenme tüpünün pilor distaline yerleştirilmesi seçeneği devreye girer ancak bu oldukça zahmetli ve zor bir girişimdir. Bunun dışında aspirirasyon riski, ağır gastroözofageal reflüsü, gastrokutanöz fistülü ve gastroparezisi olan hastalarda da postpilorik beslenme yapılmalıdır. 500 ml’ye kadar olan gastrik rezidüel volümler kabul edilebilir, bunun üzerindeki volümlerde ciddi pulmoner aspirasyon riski vardır.

Post-pilorik NET’lerin çapları daha küçüktür ve bunlar tıkanmaya daha yatkındırlar. Bu nedenle pos-pilorik NET bakımında şunlar yapılmalıdır: a) Her aralıklı bolus beslenmeden sonra tüp suyla yıkanmalıdır, b) devamlı beslenmede her 6-8 saatte bir tüp yıkanmalıdı, c) her medikasyondan hemen sonra tüp yıkanmalıdır ve d) sadeve sıvı veya tam çözünür ilaçlar k ullanılmalıdır.

Bu çeşit beslenmede elemental formüller en uygun beslenme formülleridir. Bolus beslenmeye tahammül az olduğu için devamlı beslenme tercih edilmelidir. Çoğu hasta devamlı beslenme sayesinde polimerik formüle adapte olur.

Non-endoskopik tüp yerleştirilmesi

Yalnızca %5 - %15 olguda tüp spontan olarak piloru geçebilmektedir. 10 Fr tüp, hasta sağ lateral pozisyonda yatırıldıktan sonra midenin insuflasyonu, tüpün ucunun açılandırılması ve saat yönünde döndürülmesi ile 23 - 40 dakika içinde %70 - %93 oranında ince bağırsağa yerleştirilebilmektedir. Metoklopramid veya eritromisin gibi motilite artırıcı ilaçların kullanılması tüpün piloru geçmesini kolaylaştırabilir.

Standart tüplerin modifiye edilmiş bir türü olan kendisi ilerleyen tüplerle yatakbaşında yerleştirme nispeten daha kolay olur. Bu tüpler kullanıldığında hava insuflasyonu ve intravenöz eritromisin ile yoğun bakım ünitesi hastaların oldukça yüksek başarı oranı elde edilir.

Ancak her iki teknikle de post-pilorik yerleştirilebilme başarısı en çok uygulayıcının tecrübesiyle alakalıdır.

Tüpler floroskopik veya endoskopik yardımla başarılı bir şekilde transplorik olarak yerleştirilebilirler.

Floroskopi ile uzun kılavuz tel kullanılarak %86 oranında başarılı postpilorik yerleştirme yapılabilmekte, aynı grupta jejunuma ulaşma oranı da %50’yi bulmaktadır (Şek. 5). Bu teknikte hasta ortalama 20 dakika radyasyona maruz kalmaktadır, dolayısıyla radyasyon tehlikesi göz ardı edilmemelidir.

9

Şekil 5: İki lümenli beslenme tüpü yerleştirildikten sonra kontrast materyal verilmesi. Distal lümen ince bağırsakta ve proksimal lümen mideyi drene ediyor (Johann Ockenga’ya teşekür ederiz)

Post-pilorik endoskopik tüp yerleştirilmesi

Peroral endoskopik post-pilorik tüp yerleştirilmesi dört değişik yolla yapılır:

(1) Sürükle ve çek tekniği: NET’ün distal ucuna bir sütür ipi bağlanır. NET burndan geçirilerek mideye yerleştirilir. Daha sonra peroral olarak endoskopla mideye kadar girilir. Beslenme tüpünün ucundaki sütür bir biyopsi forsepsi ile yakalandıktan sonra endoskopla beraber sürüklenerek jejunuma götürebildiği kadar ileriye taşınır. Bu noktada forseps serbestleştirilerek sütür bırakılır ve endoskopi yavaşça geri çekilir. Endoskop geri çekilirken tüp forseps ile tutulur ve ileri doğru itilir, bir süre sonra bırakılır, sonra yine tutulur ileri itilir. Bu şekilde tüpün geri gelmesi önlenir. Ne yazıkki çok sık olarak endoskopun sürtünmesiyle tüp mideye geri kaçar.

(2) Kılavuz telin üzerinden tekniği: Gastroskop ile ağız yolundan girilerek ince bağırsağa ulaşılır. Daha sonra uzun bir kılavuz tel endoskopun biyopsi kanalından geçirilerek ucu doğrudan ince barsağa yerleştirilir. Sonra endoskop kılavuz tel yerinde kalacak şekilde çıkartılır. Kılavuz telin proksimal ucu ağızdan çıktığı buruna alınması gerekir. Bu nazofaringeal bir kateter kullanılarak sağlanır. Bundan sonra beslenme tüpü kılavuz tel üzerinden ince barsağa yerleştirilir.

(3) İtme tekniği: NET içinde çift kılavuz tel geçirilerek sertleştirilir. Bu “serleştirilmiş” tüp burun yoluyla mideye yerleştirilir. Böylece kılavuz telin ağızdan burna transferi işlemine gerek kalmaz. Daha sonra mideye kadar sokulan gastroskopun biyopsi kanalından çıkarılan bir forseps ile tüp tutulur ve endoskopun ileriye hareketiyle beraber tüp ince bağırsağa ulaştırılır. Sertleşmiş tüpün sürtünerek geri gelme riskinin daha az olduğu öne sürülmektedir.

(4) Terapötik gastroskop: Geniş kanallı terapötik gastroskopun bu kanalı içinden ince çaplı 240 cm uzunuğunda bir NET geçirilir. Bu yöntem tüpnün gastroskopla beraber ince bağırsağa doğrudan yerleşmesini sağlar. Bu yöntemin bir avantajı da gastrointetinal mukozanın gözlemlenebilmesidir. Ana dezavanyajı ise özel daha fazla maliyet getirmesidir.

10

Transnazal endoskopik post-pilorik tüp yerleştirilmesi: Bu yöntem yenilerde geliştirilmiş olup az kullanılmaktadır. Potansiyel yararları intravenöz sedasyon yapılmaması ve ağızdan buruna transfer gerektirmemesidir. Çok ince olan gastroskopun midede aşırı luplanması sıktır ve yöntemi zorlaştırır.

Çift ya da üç lümenli nazoenteral tüpler

Hem jejunal beslenme yapan hem de gastrik drenaj yapan iki ve üç lümenli tüpler geliştirilmiştir. Tüp daha dar lümneli (9 Fr) distal ucu duodenum veya jejunumdayken, daha geniş olan ikinci lümenin ucu ise drenaj yapmak üzere midedir. Bu tüplerin temel dezavantajı sert olamlarıdır. Bu nedenle sıklıkla yoğun bakım ünitelerinde sedatize hastalarda kullanılırlar (Şek 6).

Şekil 6: Üç lümenli nazoenteral tüp

5.2 Uzun süreli enteral nütrisyon Uzun süreli enteral beslenme için mide veya ince bağırsağa kalıcı bir beslenme yolu koymak gerekir. Bunun en iyi yolu perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) aracılığıyla bir beslenme tüpü koymaktır.

Uzun süreli enteral yaklaşım yolları şunlardır:

• perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) • radyoloji veya sonografi kılavuzluğunda gastrostomi (PSG veya RIG) • cerrahi gastrostomi (Stamm veya Witzel fistülü) • jejunuma uzanan PEG (PEG-J) • doğrudan perkütan endoskopik jejunostomi (D-PEJ) • cerrahi jejunostomi (doğrudan veya ince iğne kateter jejunostomisi)

5.2.1 Perkütan Endoskopik Gastrostomi PEG tüpü yerleştirilebilmesi için en temel önşart endoskopun özofago-gastrik pasajın mümkün olmasıdır. PEG için göreceli ve kesin kontrendikasyonlar ve kullanımı Modül 8.1’de anlatılmıştır.

11

PEG işlemine başlamadan önce koagülasyon parametereleri kontrol edilmelidir. Trombositlerin 50.000’nin üzerinde ve INR’nin 1.4’ün altında olması gerekir. PEG işlemi sırasında aspirin kullanımına devam edilebilir. Warfarin kesilmeli ve gerekirse tromboembolizm riski değerlendirilerek kısa etkili heparin kullanılmalıdır. Normalde Clopidrogel kesilmelidir ancak gerektiğinde hastanın kardiyoloğu ile temas edilmelidir.

PEG tüpü yerleştirilmesi için üç tür teknik tanımlanmıştır: “çekme (pull)” tekniği, “itme (push)” tekniği ve “sokma (introducer)” tekniğidir. En sık kullanılan teknik ilk kez 1980’de Gauderer ve ark. tarafından tanımlanan “çekme (pull)” tekniğidir. İşlem esnasında genellikle bilinli sedasyon uygulanır. Çekme yönteminde önce duodenal intubasyonun da yapılarak obstrüksiyon olmadığının gösterildiği bir rutin gastrostomi yapılır (Şek. 7). İşlem iki endoskopistle yapılırsa da, gereğinde tek endoskopistle ve güvenle yapmak da mümkündür. İki kişi yönteminde bir endoskopist gastroskopu idare eder. Normal şartlarda gastroskopun ışığı anterior abdominal duvardan görülür – transiluminasyon. İkinci kişi ışığın en belirgin görüldüğü yerden parmağını basarak transiluminasyonun endoskopide niyetlenilen yere uyup uymadığı kontrol edilir. Yeni veriler bu transiluminasyonun şart olmadığını göstermiştir. İğne aspirasyonu testi ile niyetlenilen yer ile karın duvarı arasında bağırsak lupu olup olmadığını belirlenebilir ve bu test transiluminasyon ile kontrolun iyi bir alternatifidir. Her iki yöntemde de tespit edilen karın duvarı alanı asepsi şartlarına uygun olarak temizlenir. Bundan sonra belirlenen traktüs boyunca karın duvarından mide lümenine doğru lokal aneztezi uygulanır. Bundan sonra giriş yerine küçük bir insizyon yapılır ve bu insizyondan mideye bir trokar sokulur. Trokarın içinden bir kılavuz tel (Seldinger teli) gönderilir ve midenin içinde endoskoptan geçirilen bir forsepsle veya kement ile yakalanarak endoskopla beraber çekilerek ağızdan çıkarılır. Bundan sonra PEG tüpü kılavuz tele bağlanır ve karın tarafından çekilerek ağızdan geçerek mideye girmesi sağlanır. Dış taraftaki sıkıştırıcı karın duvarına 1-2 cm mesafede olmalıdır. Dış yüzeye kapalı pansuman materyali konmamalıdır. Dış tıkayıcı karın duvarına dikilmemelidir.

12

Şekil 7: PEG seti

Normalde PEG tüpü yerinin doğrulanması için tekrar endoskopiye gerek yoktur.

İtme “push” yönteminde beslenme tüpü Seldinger telinin üzerinden itilerek yerleştirilir. Bu işlem sonografik veya radyolojik gözlem altında da yapılabilir. Özofago-gastrik pasaj tıkalı olduğunda bile midenin doğrudan ponksiyonu ardından Seldinger tekniği ile beslenme tüpü yerleştirilebilir (örn. tümör obstrüksiyonu).

Sokma “introducer” yönteminde iğne ile mideye girildikten sonra Seldinger tekniğine uygun olarak dilatasyon yapılır ve bir balon kateter transabdominal olarak mideye yerleştirilir. Bu teknikte mide duvarının karın duvarından uzaklaşmasına bağlı olarak tüpün yanlış yerleştirilmesi riski vardır. Daha yeni ve güvenli bir yöntem geliştirilmiş olup bu ikili gastropeksi ve dışı soyulabilen bir aparat kombinasyonuyla intragastrik balon kateter kolaylıkla mideye yerleştirilir ve eksternal disk ile cilde tespit edilir. Bu yöntem, iç tamponun (bumper) özofagustan geçişinin riskli olduşu nedeniyle standart “pull” tekniğin uygulanamayacağı olgularda uygun bir tekniktir.

Klasik “çekme “pull” tekniğinde %13-40 oranında minör komplikasyonlar, %0,4 -4 oranında majör komplikasyonlar ve %0-1 oranında işleme bağlı ölüm bildirilmiştir.

Sıklıkla rastlanan PEG komplikasyonları şunlardır:

• Kanama: %0.6 - %1.2 • Tüpün giriş yerinde enfeksiyon: %3 - %30 • İntraperitoneal kaçak • İnce/kalın bağırsak perforasyonu • Baş-boyun kanserlerinde PEG giriş noktasında metastaz (<%1) • “Gömülü tampon (Buried bumper)” sendromu (tüpün iç ucunun mide duvarına ya

da karın duvarına gömülmesi)

PEG’le ilişkili komplikasyonlar daha çok eşli eden hastalıkları olan yaşlılarda görülür.

Değişik kılavuzlar PEG tüpü yareleştirilmesi işlemi için her hastaya antibiytik proflaksisi verilmesini önermektedirler. Amoksiklavin gibi geniş bir spektrumlu bir antibiyotiğin işlemden 30-60 dakika önce tek doz verilmesiyle peristomal infeksiyonlarda azalma olduğu gösterilmiştir. Zaten geniş spektrumlu antibiyotik almakta olan hastalaraayrıca antibiyotik verilmesi gerekmez.

13

“Gömülü tampon (buried bumper)” sendromu gelişmesini önlemek için PEG tüpüne aşırı traksiyon uygulanmasından kaçınılmalıdır (Şek. 8). Ayrıca en az 2 günde bir PEG tüpü dışarıdan hareket ettirilmesi tavsiye edilir.

İşleme bağlı bir komplikasyon gelişmedikçe, 4 saat sonra PEG tüpünden beslenme başlanabilir. Ancak erken beslenme pratik hayatta nadiren uygulanmakta olup endoskopistlerin çoğu işlemden beslenmeye başlamak için 12 saat beklemektedirler.

Şekil 8. “Gömülü tampon (Buried bumper)” sendromu (Johann Ockenga’ya teşekkür ederiz)

5.2.2 Cilt düzeyinde gastrostomi (“Düğme [Button]) Düğme (button)PEG tüpleri kısadır ve dışarıdan belli olmadığı için yaşam kalitesini yükseltmek amacıyla geliştirilmiştir. Normal PEG tüpünü sosyal olarak kabul edilmez bulan genç hastalar ve peristomal komplikasyonu olanlar için geliştirilmiştir. Üç “düğme (button)” tipi ve iki değişik retansiyon elemanına (balon ve retansiyon kubbesi) sahip sistemler vardır (Şek 9). Beslenmeler arasında dış bağlantı elemanı kolayca çıkarılır ve geriye sadece cilt seviyesinde düğme kalır.

Şekil 9. Düğme (Button)

PEG traktusu oluştuktan sonra kolayca takılabilirler. Yerleştirme işlemi endoskopi eşliğinde doğrudan tek aşamalı da yapılabilir. İlk yerleştirme işlemi yanlış yere

14

yerleştrimeyi engellemek için mutlaka endoskopik olarak yapılmalıdır. Yıpranan butonlar endoskopik yardım gerekmeksizin kolaylıkla yenisi ile değiştirilebilirler.

5.2.3 Perkütan endoskopik jejunostomi (PEG-J ya da D-PEJ) Eğer uzun süreli beslenme gereken ve pre-pilorik enteral tüp beslenmesini tolere edemeyen hastalar için perkütan post-pilorik beslenme gerekir. Bu daha önce yerleştirilmiş olan PEG tüpünden duodenal ya da jejunal uzatma ile (PEG-J) ya da doğrudan perkütan endoskopik jejunostomi (D-PEJ) açılması ile sağlanabilir.

PEG-J veya D-PEG için potansiyel endikasyonlar şunlardır:

PEG-J D-PEJ

Kusma Mide rezeksiyonu Aspirasyon PEG mümkün değil Gastro-özofageal beslenme materyali reflüsü Tekrarlayan PEG-J dislokasyonu Gastroparezi Mide çıkış darlığı

Kontrendikasyonlar PEG ile benzerdir.

PEG-J kateteri yerleştirmek için önceden var olan PEG kateteri içinden 9 Fr jejunal beslenme kateteri gönderilir. Bu tüp, radyolojik olarak kılavuz tel üzerinden ya da endoskopik olarak çekerek taşıma yöntemi ile Treitz ligamanı distaline yerleştirilir. Her şeye rağmen tüp migrasyonu sıktır. Bunun dışındaki tüp disfonksiyonu nedenleri arasında beslenme tüpünün kendi üzerine katlanarak kıvrılması ya da tıkanması vardır. Dislokayon sorunu, tüpün ucunun endoskopik klipslerle jejunuma tespit edilmesiyle giderilebilir. Ancak, çapı küçük (9 Fr) tüplerin tıkanma riski yine de mevcuttur.

Alternatif bir yöntem D-PEJ’dir. Enteroskop ile jejunuma ulaşıldığında PEG tüpü yerleştirilmesinde olduğu gibi transillüminasyon sağlanan noktadan parmak ile indestetasyon yapılır. Daha sonra negatif iğne aspirasyon testi uygulanır. Trokar kullanılarak ince bağırsak erişimi sağlanır. Trokardan bir kılavuz tel geçirilir ve endoskopka yakalanarak ağızdan dışarı alınır. PEG işlemindeki “çekme (pull)” tekniğinde olduğu gibi D-PEJ yerine yerleştirilir. D-PEJ tüplerinin çapı (18-20 Fr) D-PEG tüplerinin çapından geniştir.

Retrospektif serilerde PEH-J ve D-PEJ teknik başarı oranları %72 den %88’e kadar bildirilmiştir. Başarısızlığın iki ana nedeni endoskop geçişine engel obstrüksiyon varlığı veya tranilüminasyon alınamamsıdır. Potansiyel ciddi komplikasyonlar intestinal perforasyon, jejunal volvulus, ciddi kanama ve aspirasyondur. D-PEJ tüplerinde işlem yenileme oranları daha düşüktür (daha az kırılma / tıkanma / dislokasyon nedeniyle). Daha uzun süre dayanırlar.

15

5.2.4 Cerrahi erişim Enteral nütrisyon için cerrahi erişime perkütan endoskopik yerleştirme imkanı olmadığında başvurulur. Bunun en sık nedeni tümör obstrüksiyonudur. Açık cerrahi EN erişimi genellikle Stamm veya Witzel tekniğiyle mide veya jejunumda yapılır. Doğrudan veya perkütan gastrostomi veya jejunostomi için laparoskopik teknikler de geliştirilmiştir.

İnce iğne kateter jejunostomisi (İİKJ) sıkça kullanılan bir seçenektir ve genellikle üst karın cerrahisi (örn. gastrektomi) sırasında ek işlem olarak uygulanır. Kalın bir iğne ile subserozal bir tünelden geçilerek jejunum lümenine girilir, iğneden geçirilen beslenme tüpü lümene yerleştirildikten sonra iğne çekilerek çıkartılır (Şek. 10). Beslenme tüpü kese-ağzı sütürü ile tespit edilir. Daha sonra kateter ikinci bir kalın iğne ile karın duvarından geçirilerek ucu dışarıya alınır. Yerleştirme için optimal yer umblikus ile sol kosta yayının arasında kalan üçtebir orta jejunumdur. En son olarak 9 Fr kateterin yerleştirildiği jejunum segmenti karın ön duvarına tespit edilir.

Şekil 10. İnce iğne kateteri

İİKJ’nin karaekteristik komplikasyonları şunlardır:

• Lümenin dar olmasına bağlı obstrüksiyon (yalnızca 9 Fr) • Yara enfeksiyonu • Peritoneal kaçak • Volvulus (çok nadiren) • İnce barsak nekrozu

6. Gönderme sistemlerinin uygulaması 6.1 Bolus – Devamlı Beslenme Enteral beslenme solüsyonları beslenme tüpünden iki temel yöntemle gönderilebilir: devamlı beslenme veya aralıklı (bolus) beslenme. Bolus beslenmede belli bir miktar

16

ürün belirlenmiş saat aralıklarıyla bir şırınga aracılığıyla yavaşça verilir. Uygulama hızı 30mL7dak.’dan fazla olmamalıdır. “Devamlı” beslenede ise, ürün yavaşça ve aralıksız olarak 20 saate kadar gönderilir (Şek. 11).

Şekil 11: Beslenme pompası ve gönderme seti

Uyanık ve mobilize hastaların çoğunda yer çekiminden yararlanılan beslenme sistemleri kullanılabilir. Beslenme solüsyonlarının devamlı ya da bolus olarak verilebilmesi mümkündür. Hangi yöntemin seçileceğine hastanın tercihi ve toleransına göre karar verilmelidir.

Bolus beslenmenin üstünlüğü beslenme için harcanan sürenin daha kısa olması ve böylece hastaya günlük aktivitelerini kendi isteğine göre düzenleyebilme şansı sunmasıdır. Bolus uygulama sırasında kusma veya diyare gelişen hastalarda düşük hızla başlanılan devamlı beslenmeye geçilmelidir.

6.2 Beslenme protokollerine yaklaşım Yoğun bakım hastalarında yüksek gastrik rezidüel volüm oluşması (> 500 mL) olarak tanımlanan EN’a karşı intolerans gelişimi sık rastlanan bir sorundur. Bu durum gastro-özofageal reflü, aspirasyon pnömonisi ve yetersiz beslenmeyle sonuçlanabilir. Reflü ve aspirasyonu önlemenin en temel yolu hasta başının 30 derece yükseltilmesidir. Bu önlem ile aspirasyon pnömonisi insidensinin azaltılabildiği gösterilmiştir.

EN düşük bir hızda başlatılmalı ve 40-50 ml/saat hızlarına kadar çıkılmalıdır. Gastrik rezidüel vaolüm başlangıçta ve 6-8 saatte bir kontrol edilmelidir.

Klinik uygulamada gastrik rezidüel volümü azaltabilmek amacıyla metoklopromid, domperidon (her ikisi de 6 saate bir 10 mg) veya eritromisin (8 saatte bir 200-250

17

mg) gibi promotilite ilaçları kullanılır. Motilite ajanları gastrik boşalmayı hızlandırırlar, gastrik rezidüel volümü azaltırlar ve EN nütrisyona toleransı artırırlar.

Yüksek gastrik rezidüel volümle ve gastro-özofageal reflü ile karşılaşıldığında bir diğer çözüm yolu ise uygun yerleştirilmiş tüplerle jejunal beslenme yapılmasıdır (bkz. 5.1.2, 5.2.3 ve 5.2.4). Her ne kadar enteral beslenmenin ince barsak düzeyinde yapılması aspirasyon pnömonisi riskini azaltmakta ve besin elemanlarının daha uygun şekilde verilmesini sağlamakta ise de, çoğu hasta için nazogastrik tüple beslenme en çok tercih edilen yöntemdir.

İnce bağırsaktan beslenme olanaklar ve maliyet açısından çok üstün olmadığı için her hastaya rutin olarak önerilmez.

Bir beslenme protokolü oluşturulması EN’da süreç kalitesini artırabilir. Böyle bir protokolün başarıyla uygulanabilmesi için stratejilerin yaygınlaşması gerekir. Bunun için ise: (a) uzmanlar ve fikir önderleri kullanılmalı, (b) çeşitli düzeylerde eğitim uygulanmalı, (c) denetim ve gerildirimler yapılmalı ve (d) konuyla ilgili tüm disiplinler sürece dahil edilmelidir.

7. Özet Enteral beslenme günümüzün klinik uygulamasında nütrisyon desteğinin önemli bir parçasıdır. EN daha fizyolojik olup parenteral nütrisyon kadar etkili fakat daha az masraflı bir yöntemdir. Fonksiyone bir bağırsak sistemi olan ancak normal gıdalar, özel diyetler veya ekleme ürünlerle beslenmesi yetersiz kalan hastalarda enteral nütrisyon desteği gündeme getirilmelidir. EN indikasyonu doğduğunda erişim yolu ve tıbbi cihazlarla ilgili kararlar verilmelidir. Kısa süreli beslenmeler için Nazogastrik ve nazoenteral beslenme metodları uygulanır. Gastrostomi ve jejunostomi ise uzun süreli beslenme gereken hastalarda tercih edilen yöntemlerdir.

8. Kaynaklar

1. Rafferty GP, Tham T. Endoscopic placement of enteral feeding tubes. World J Gastrointest Endosc 2010, 16; 2(5): 155-164.

2. Meier R, Basics in clinical nutrition: Endoscopic access (PEG and PEJ) e-SPEN, The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 2009, 4: 5; e216-e218.

3. Waitzberg DL, Plopper C, Terra RM. Access routes for nutritional therapy. World J Surg 2000 ;24(12):1468-76.

4. Power S, Smyth N, Duggan S, Roddy M, Feehan S. The nasal bridle: A useful approach to prevent the dislodgement of feeding tubes.e- SPEN, The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 201, 5: 2:e73-e76.

5. Hoepffner N ,Schroder O, Stein J. Enteral Nutrition by Endoscopic Means; II.Complications and Management. Z Gastroenterol. 2004 ; 42(12):1393-8.

6. Volkert D., Y.N. Berner, E.Berry, T.Cederholm, P.Coti Bertrand, A. Milne, J. Palmblad, St. Schneider, L. Sobotka, Z. Stanga, DGEM:, R.Lenzen- Grossimlinghaus, U. Krys, M. Pirlich, B. Herbst, T. Schütz, W. Schröer, W. Weinrebe, J. Ockenga, H. Lochs. Clinical ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Nutrition 2006, 25: 2; 330-360.

7. Campoli P, Cardoso D, Turchi M, Mota O.Clinical trial: a randomized study comparing the durability of silicone and latex percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. Dig Endosc. 2011 Apr; 23(2):135-9.

8. Schroder O, Hoepffner N, Stein J. Enteral nutrition by endoscopic means;I. Techniques, indications, types of enteral feed. Z Gastroenterol. 2004; 42(12):1385-92.

9. Haslam D, Fang J. Enteral access for nutrition in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006; 9(2):155-9.

18

10. Heyland DK, Dhaliwal R, Day A, Jain M, Drover J. Validation of the Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients: results of a prospective observational study. Crit Care Med. 2004; 32:2260-6.

11. Sustić A, Krznarić Z, Uravić M, Fućkar Z, Stimac D, Zupan Z.Influence on gallbladder volume of early postoperative gastric supply of nutrients.Clin Nutr. 2000; 19(6):413-6.

12. Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T, Sibbald WJ; Southwestern Ontario Critical Care Research Network. Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ. 2004, 20; 170(2):197-204.

13. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P;Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003, 27(5):355-73.

14. Booth CM, Heyland DK, Paterson WG. Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: a systematic review of the evidence. Crit Care Med. 2002; 30(7):1429-35.

15. Barr J, Hecht M, Flavin KE, Khorana A, Gould MK. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 2004; 125(4):1446-57.

16. Lee JS, Auyeung TW. A comparison of two feeding methods in the alleviation of diarrhoea in older tube-fed patients: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2003; 32(4):388-93.

17. Pirlich M, Lochs H, Ockenga J. Enteral nutrition. Internist (Berl).2006 Apr; 47(4):405-22. 18. Bischoff SC, Ockenga J, Manns MP. Artificial nutrition in intensive internal medicine. Chances and

problems Internist (Berl). 2000; 41(10): 1041-54, 1056-61. 19. Loser C, Aschl G, Hebuterne X, Mathus-Vliegen EM, Muscaritoli M, Niv Y, Rollins H, Singer P, Skelly

RH. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition--percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr. 2005; 24(5):848-61.

20. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(1 Suppl):1SA-138SA.

21. Ockenga J, Suttmann U, Selberg O, Schlesinger A, Meier PN, Gebel M, Schedel I, Deicher H. Percutaneous endoscopic gastrostomy in AIDS and control patients: risks and outcome. Am J Gastroenterol. 1996; 91(9):1817-22.

22. Lochs H., S.P. Allison, R. Meier, M. Pirlich, J. Kondrup, St. Schneider, G. van den Berghe, C. Pichard Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr 2006: 252; 180-186.

23. Lochs H., C. Dejong, F. Hammarqvist, X. Hebuterne, M. Leon-Sanz, T. Schütz, W. van Gemert, A. van Gossum, L. Valentini, DGEM:, H. Lübke, S. Bischoff, N. Engelmann, P. Thul. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology Clinical Nutrition 2006, 25: 2; 260-274.

24. Körner U., A. Bondolfi, E. Bühler, J. MacFie, M.M. Meguid, B. Messing, F. Oehmichen, L. Valentini, S.P. Allison. Ethical and Legal Aspects of Enteral Nutrition .Clin Nutr 2006, 25: 2; 196-202.

25. Chew TS, Sumaya W, Grimley CE. Percutaneous endoscopic gastrostomy insertion: are we getting better? Clin Med. 2010; 10(6):643-4.

26. Shin JH,Park AW. Updates on percutaneous radiologic gastrostomy/gastrojejunostomy and jejunostomy. Gut Liver 2010; 4 Suppl 1:S25-31.

27. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg. 1980;15(6): 872-5.

28. Gauderer MW. Percutaneous endoscopic gastrostomy-20 years later:a historical perspective. J Pediatr Surg. 2001; 36(1):217-9.

29. Metheny NA, Schallom L, Oliver DA, Clouse RE. Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings. Am J Crit Care. 2008 Nov;17(6):512-9; quiz 520.

9. Weblinkler ESPEN guidelines http://www.espen.org/Education/guidelines.htm German guidelines on enteral nutrition http://www.dgem.de/enteral.htm Critical care nutrition http://www.criticalcarenutrition.com/ AGA position paper enteral nutrition http://www.criticalcarenutrition.com/ The Austrian Society for Clinical Nutrition http://www.ake-nutrition.at/RECOMMENDATIONS