Rol de los IBPs en el tratamiento de ERGE:

¿Cómo elegir el fármaco adecuado?Dr. Daniel Valenzuela Narváez

GastroenterólogoJefe Servicio Gastroenterología Hospital Militar Geriátrico

Miembro de la American Gastroenterological Association (AGA)Especialización en Investigación en Salud UEA-España

DefiniciónLa Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) es el paso retrógrado y sin dificultad del contenido gástrico hacia el esófago o boca causando síntomas molestos o complicaciones*

* Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease: Gastroenterology 2018;154:267-276.

Distribución Mundial de la ERGE

FisiopatologíaMecanismo principal:

Relajaciones transitorias frecuentes del EEI (RTEEI)

Duración 10 a más segundos

Presente en 90% de ERGE no portadores de hernia hiatal

Otras causas de ERGEEn circunstancias normales existe la barrera anti-reflujo.

Barrera anti-

reflujo

EEI

Esófago intra-

abdominal

Ligamento freno-

esofágico

Crura diafrag-mática

Daño de barrera antirreflujo

“Permite”la exposición prolongada de la mucosa del esófago al jugo gástrico produciendo el daño subsecuente.

Barrera anti-

reflujo

EEI

Esófago intra-

abdominal

Ligamento freno-

esofágico

Crura diafrag-mática

Tack Jan & Pandolfino Jhon. Pathophisiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018;154:277-288.

Factores de riesgo para ERGE

Ritcher J & Rubinstein J. Presentation and Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2018; 154:267-276.

Presentación clínica: síntomas típicos

Pirosis y regurgitación ácida - Sensación ardiente en área retroesternal - Se irradia a cuello, garganta e inclusive a espalda - Post-prandial, después de comida copiosa o alcohol - Exacerbada en posición supina - Transtornos de sueño por pirosis nocturna - Regurgitación asociada a gastroparesia y esofagitis

Presentación clínica: manifestaciones atípicas

Dolor torácico. Casi típico. Requiere evaluación cardiológica

Asma. Casi 60% de prevalencia de ERGE. Exacerbado por hernia hiatal y obesidad

Tos crónica. 10-40% asociado a ERGE

Sinusitis

Laringitis por reflujo Fibrosis pulmonarErosiones dentales. Superficie dental y palatina

Faringitis

Otitis media recurrente

ERGE: complicacionesEsofagitis/EstenosisEsófago de BarrettAdenocarcinoma de esófago

TRATAMIENTO ERGE: Medidas Generales

Bajar de peso (sobrepeso y obesidad)Dejar de fumar y disminuir consumo de alcohol

Elevar la cabecera de camaDormir en decúbito lateral izquierdoEvitar consumo abundante de alimentos 2h antes de acostarse

Alimento graso, cafeína, gaseosas, condimentos?

Huerta-Higa F y col. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de la Sociedad Mexicana de Gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex. 2016; 81(4): 208-222.

ERGE: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

AntiácidosAlginatosSucralfatoAntagonistas receptores H2 (ARH2): Ranitidina

ProcinéticosInhibidores de bomba de protones (IBP)Inhibidores de la Relajación transitoria del EII (IRTEII): Baclofeno

ERGE: ¿Tiempo de tratamiento?• 4-8 semanas. Si respuesta es buena: suspender y evaluar respuesta sin medicación.

• Si se reinician síntomas: ciclos de 4-8 semanas en cada episodio.

• Si no resuelven síntomas: constatar cumplimiento doblar dosis de IBP hasta 12semanas evaluar necesidad de endoscopía (≥ 40 años,

síntomas o signos de alarma?).

¿Cuál IBP elegir?

Veamos diferencias...

BiodisponibilidadPorcentaje del principio activo que llega a su diana terapéutica

Fármaco Biodisponibilidad (%)

Lansoprazol 80Pantoprazol 77Esomeprazol 64

Rabeprazol 52

Omeprazol 35

Mora C, IBP: ¿cuál debo usar?, 2007.

Veamos diferencias...Bomba de H+/K+/ATPasa:Diana de los IBP2 sub-unidades: alfa/betaUnido a a.a. Cisteína 813 y 822Cisteínas: encargadas

transporte de Hidrogeniones

Todos los IBPs: bloquean Cisteína 813...

C 813 C 813

Veamos diferencias...Pantoprazol bloquea también Cisteína 822Bloqueo irreversible

SE PUEDE OBTENER MEJOR RESPUESTA

CLÍNICA

C 813 C 813

C 822

C 822

Veamos diferencias...

Área bajo la curva (ABC)Cantidad total del fármaco que alcanza la circulación sistémica en función de su dosis y variación en el tiempo.Si ABC es mayor:

EFECTO DEL IBP SERÁ MÁS DURADERO

Veamos diferencias...

El bloqueo ácido será mas eficaz si el IBP se mantiene más tiempo en la bomba de

protones

Soto J, Inhibidores de Bomba de Protones(IBP): “Un traje a la medida”. GastroMaster2013

DROGACONCOMITANTE

Efecto del IBP sobre el fármaco concomitante

PANTOPRAZOL LANSOPRAZOL OMEPRAZOL ESOMEPRAZOL RABEPRAZOL

Antacido Ninguno Resultados conflictivos Ninguno Desconocido Ninguno Fenazona (antipirina) Ninguno ↑ Clearance ↓ Clearance Desconocido Desconocido

Bortezomib Desconocido Desconocido Ninguno Desconocido Desconocido Cafeina Ninguno Ninguno Resultados conflictivos Desconocido Desconocido Carbamazepina Ninguno Desconocido ↓ Clearance Desconocido Desconocido Contraceptivos orales Ninguno Resultados conflictivos Desconocido Desconocido Desconocido Ciclosporina Ninguno Desconocido Resultados conflictivos Desconocido Desconocido Cinacalcet Ninguno Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Ciprofloxacino ER Desconocido Desconocido Ninguno Desconocido Desconocido Citalopram Desconocido Desconocido ↓ Clearance Desconocido Desconocido

Claritromicina Ninguno Desconocido Ninguno Desconocido Desconocido Clopidogrel Ninguno Ninguno ↓ Absorción ↓ Absorción Desconocido Diazepam Ninguno Ninguno ↓ Clearance ↓ Clearance Ninguno Diclofenaco Ninguno Desconocido Ninguno Desconocido Desconocido Digoxina Ninguno Desconocido ↑ Absorción Desconocido ↑ Absorcion Etanol Ninguno Ninguno Ninguno Desconocido Desconocido Etravirine Desconocido Desconocido ↓ Clearance Desconocido Desconocido Gemifloxacina Desconocido Desconocido Ninguno Desconocido Desconocido Glibenclamida Ninguno Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Ivabradine Desconocido Ninguno Ninguno Desconocido Desconocido Levotiroxina Ninguno Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Metoprolol Ninguno Desconocido Ninguno Desconocido Desconocido Naproxeno Ninguno Desconocido Ninguno Desconocido Desconocido Nifedipino Ninguno Desconocido ↑ Absorción

↓ ClearanceDesconocido Desconocido

Fenprocoumon Ninguno Desconocido ↓ Clearance Desconocido Desconocido Fenitoína Ninguno Ninguno ↓ Clearance ↓ Clearance Ninguno Piroxicam Ninguno Desconocido Ninguno Desconocido Desconocido Tacrolimus Ninguno ↓Clearance Desconocido Desconocido Ninguno Teofilina Ninguno Resultados conflictivos Ninguno Desconocido Ninguno Warfarina Ninguno Ninguno ↓ Clearance ↓ Clearance Ninguno

Interacciones farmacocinéticas de los IBPs

Tabla adaptada de Wedemeyer, R. Blume, H. “Pharmaceutic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors: An Update”. Drug Saf (2014) 37-201-211

ERGE en el adulto mayorEs una población vulnerable con comorbilidad asociada.

Aumentó más del 150% en los últimos 18 años*

Más de 1 millón en Lima al año 2014*Está generalmente polimedicada y aumenta riesgo de interacción medicamentosa

Por tanto: es importante elegir el mejor IBP para el manejo de la ERGE

* Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) 2015.

ERGE: ¿porqué elegir Pantoprazol en el Adulto Mayor

(AM)?Poca interacción farmacológicaMás seguro y efectivo a largo plazoAM > incidencia de esofagitis severa y complicaciones

Tasa de recaída > cuando se descontinúa IBP en comparación a no AM

Bien tolerado en AM con falla renal y Cirrosis Child A/B

Mathews et al. An update of the use of pantoprazol as a treatment for gastroesophageal reflux disease. Clin Experiment Gastroenterol, 2010

Objetivo: Determinar riesgo de complicación de Pantoprazol a largo plazoPoblación: 17,598 participantes. con enfermedad CV estable y enferm. arterial periférica. Se asignaron por random a grupos con Pantoprazol 40mg VO/d y Placebo en otros subgrupos (random) que tomaban:- Rivaroxaban 2,5mg/d + ASA 100 mg/d- Rivaroxaban 5mg/d- ASA 100mg/dSeguimiento: 3 años cada 6 meses recolectando datos de probables complicaciones: neumonía, infección por C. diffcile, fracturas , atrofia gástrica, enfermedad renal, diabetes, EPOC, enfermedad CV, demencia, cáncer, hospitalizaciones.Resultado: NO HUBO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA ENTRE PANTOPRAZOL Y PLACEBO SIENDO UN FÁRMACO SEGURO A LARGO PLAZO.

ERGE: otros fármacos• Procinéticos de utilidad únicamente en pacientes con distensión o plenitud gástrica (dispepsia superpuesta). No se utilizan solos en el manejo de ERGE. Importante: vigilar efectos secundarios (hiperprolactinemia, discinesia, diarrea, cefalea → metoclopramida).

• La asociación de Mosaprida ha presentado mejor respuesta en pacientes con falla a dosis estándar de IBP sobretodo asociados a plenitud y distensión abdominal**

**Quin Liu & col.Efficacy of mosapride plus proton pump inhibitors fortreatment of gastroesophageal reflux disease: A systematic review. World J Gastroenterol 2013; 19(47): 9111-9118

IBP: Esomeprazol vs otros IBPs en pacientes con ERGE

McDonagh MS. Drug Class Review: Proton Pump Inhibitors: Final Report Update 5. 2009

CASO CLÍNICO 1

• Paciente sexo M, 45 años, IMC 31 Kg/m2

• Antecedente: úlcera duodenal a los 30 años. Bebedor (1 vez/semana) y fumador “ocasional”(4-5 cigarros/sem)

• Acude a consulta por TE: 30días caracterizado por pirosis frecuente (4-5 días/semana), se exacerba durante sueño nocturno, “ceno muy tarde y duermo”.

• Apetito: normal, Peso: sin variación, Deposic: normales• Examen físico: no contributorio.• Automedicación: antiácidos sin buena respuesta.

CASO CLÍNICO 1

1. ¿Cuál es el diagnóstico a plantear? a) Dispepsia b) Gastritis crónica reagudizada c) ERGE d) Probable úlcera duodenal reagudizada

Respuesta c) ERGE

CASO CLÍNICO 1

2. ¿Qué medidas generales recomendaríamos?a) adecuar peso/tallab) posición semi-sentada al dormirc) elevar cabecera 20cmd) dejar consumo de tabaco y alcohole) Todas las anteriores

Respuesta e) Todas las anteriores

CASO CLÍNICO 1

3. ¿Qué tratamiento farmacológico inidicaría inicialmente?a) Antiácidos (sucralfato, magaldrato, alginato)b) Ranitidinac) Inhibidores de Bomba de Protones (IBPs)d) Ninguno, solo medidas dietéticas

Respuesta c) IBPs

CASO CLÍNICO 1

4. Teniendo en cuenta que la supresión ácida eficaz es la base para el tx de ERGE y que el bloqueo prolongado de la bomba de protones es el eje, ¿cuál de los IBPs es el más aconsejable?a) Omeprazol b) Lansoprazol c) Rabeprazold) Pantoprazol e) Esomeprazol

Respuesta d) Pantoprazol

CASO CLÍNICO 1

5. ¿Qué dosis de Pantoprazol ulizaría en las primeras 4 semanas para el manejo de ERGE en el paciente?a) 20mg en ayunasb) 40mg en ayunas (dosis estándar)c) 40mg cada 12 horasd) cualquiera de ellas

Respuesta: b) 40mg en ayunas

CASO CLÍNICO 1

6. A las 4 semanas paciente retorna a control y refiere mejoría al 50%, Ud. pregunta si cumplió la indicación y respondió “a veces no “, Ud:a) Reprende severamente al paciente por incumplidob) Indica otras 4 semanas de tratamiento recalcando la importancia del cumplimientoc) Divide la dosis a 20mg c/12he) Lo deriva para estudio endoscópico

Respuesta b) Indica 4 semanas más de tratamiento

CASO CLÍNICO 2

• Mujer 70años, IMC 32 K/m2, HTA Tx Valsartán; anticoagulada con Warfarina por Fibrilación Auricular, Naproxeno por Artritis en rodilla derecha; consume 10 cigarrillos/sem; refiere EDA hace 5años “hernia hiatal y H. pylori, sin tratamiento”. Acude a consulta externa por regurgitación frecuente y broncoespasmos en últimas 4 semanas que motivaron nebulizaciones en EMG.

CASO CLÍNICO 2

1. ¿Cuál es el diagnóstico a plantear en la paciente?a) Gastritis crónica inactivab) Dispepsia funcionalc) ERGEd) Gastropatía por fármacos

Respuesta: c) ERGE

CASO CLÍNICO 2

2. ¿Qué factores de riesgo tiene la paciente que la complicarían su ERGE a futuro?a) Edad >65 añosb) Obesidadc) Tabacod) H. pylorid) a,b y c sn correctas

Respuesta d) a,b y c son correctas

CASO CLÍNICO 2

3. Cuál es nuestro primer paso en el tratamiento farmacológico de la paciente?a) Inhibidor H2 (Ranitidina) a doble dosis b) Ranitidina + Antiácido (Alginato)c) IBPd) IBP + procinético (Mosaprida)

Respuesta c) IBP

CASO CLÍNICO 2

DROGACONCOMITANTE

Efecto del IBP sobre el fármaco concomitante

PANTOPRAZOL LANSOPRAZOL OMEPRAZOL ESOMEPRAZOL RABEPRAZOL

Naproxeno Ninguno Desconocido Ninguno Desconocido Desconocido Nifedipino Ninguno Desconocido ↑ Absorción

↓ ClearanceDesconocido Desconocido

Fenprocoumon Ninguno Desconocido ↓ Clearance Desconocido Desconocido

Fenitoína Ninguno Ninguno ↓ Clearance ↓ Clearance Ninguno

Piroxicam Ninguno Desconocido Ninguno Desconocido Desconocido

Tacrolimus Ninguno ↓Clearance Desconocido Desconocido Ninguno

Teofilina Ninguno Resultados conflictivos Ninguno Desconocido Ninguno

Warfarina Ninguno Ninguno ↓ Clearance ↓ Clearance Ninguno

Teniendo en cuenta el siguiente cuadro y aplicado a nuestro caso:

CASO CLÍNICO 2

4. ¿Cuál es el IBP de elección para el tratamiento de nuestra paciente?a) Lansoprazolb) Pantoprazolc) Rabeprazol d) Esomeprazole) Omeprazol

Respuesta b) Pantoprazol

CASO CLÍNICO 25. ¿Por cuánto tiempo debe tomar IBP nuestra paciente?a) 4-8 semanasb) 12 semanasc) No más de 16sem por el riesgo de IBP a largo plazod) Indefinido, ya está desarrolando asma bronquiale) Mientras no erradique H. pylori

Respuesta a) 4-8 semanas

CASO CLÍNICO 2

6. ¿Qué medida complementaria tendremos en cuenta en nuestro plan de trabajo?a) Disminución de pesob) Suspender consumo de tabacoc) Elevar cabecera de cama 20cmd) Todas las anteriores son medidas adecuadas.

Respuesta d) Todas son correctas