Erge y Enfemedad Acido Peptica
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Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
Dr. P. Martin Padilla Machaca
Gastroenterólogo. Hepatólogo
Departamento de Trasplantes
UPSJB
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Definición
• Reflujo gastroesofágico
– Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia elesófago
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE)
– Aquella en la que el paciente presentadisminución de la calidad de vida debidodirectamente a los síntomas del reflujo o quetiene riesgo de complicaciones físicas
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Epidemiología
• La enfermedad por ERGE afecta al 20% delos adultos reportan al menos unepisodio a la semana
• 10% presentan síntomas diarios
• 50% esofagitis por reflujo
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Fisiopatología
• Episodios de reflujo normales,
– en personas sanas
– frecuentes durante y después de las comidas
– duración <5 minutos,
excepcionalmente >10 minutos
– sin complicaciones
– raros en las noches
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Fisiopatología
• Barrera antirreflujo
• Aclaramiento esofágico,
– aclaramiento de volumen
– aclaramiento residual
• Barrera esofágica,
– preepiteliales.
– epiteliales
– postepiteliales
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Fisiopatología
• E.E.I.
• Diafragma
• Ligamento
freno-esofágico
Diafragma
Ligamentofreno-esofágico
EEI
Barrera antirreflujo
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Fisiopatología
• La capacidad del esófago para eliminar el
material refluido
• Tiene dos fases,
– aclaramiento de volumen
– aclaramiento del ácido residual
Aclaramiento esofágico
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Fisiopatología
• Fase de aclaramiento de volumen,
– se expulsa prácticamente todo el contenido
esofágico
• Fase de aclaramiento del ácido residual,
– se neutraliza el ácido presente en el pequeño
remanente que queda de la fase anterior
Aclaramiento esofágico
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Fisiopatología
Aclaramientonormal
Aclaramiento en la ERGE
Aclaramiento de volumen
•Peristalsis
•Gravedad
•Ondas peristálticas
•Poco valor
•Ausencia o debilidad
•Mayor cometido
Aclaramiento de ácido
residual
•Salivación Sueño, edad Reflejo esófago-salival
Enfermedades
Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
Barrera esofágica
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Fisiopatología
H+
pepsina
bilis,enzimas
pancreáticas
peristaltismo,salivación
presiónintraadbominal
Aclaramiento esofágico
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Fisiopatología
Factores
preepitelialesFactores
epitelialesFactores
postepiteliales
Poca importancia defensiva
•Capa de moco
•Bicarbonato
•Capa acuosa
Estructurales:
•Membranas celulares
•Complejos intercelulares
Funcionales:
•Transporte epitelial
•Tampones intra e intercelulares
•Proliferación de la capa basal
•Flujo sanguíneo
•HCO3, O2 y nutrientes.
•Arrastre y dilución de H+
Barrera esofágica
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Fisiopatología
HCO3-HCO3
-
HCO3-HCO3
-
HCO3- Na+
K+H+ Na+
HCO3- H+
H+
pH 2
pH 3
HCO3-
H+ H+
Capa acuosa H+ H+
Nutrientes
O2
defensapreepitelial
defensaepitelial
defensapostepitelial
Barrera esofágica
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Fisiopatología
Disfuncióndel EEI
Hipotoníabasal
Relajacionestransitorias
Incompetencia de la barrera antirrflujo
Reflujo patológico
Factores anatómicos
Factoresdefensivos
Factoresagresivos
Factorespermisivos
H+ pepsina
enz.pan.
bilisaclaramiento
barreramucosa
no ERGE ERGE
sin esofagitis con esofagitis
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Fisiopatología
Agente Mecanismo Implicación en la ERGE
Ácido
Directo
Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE
Pepsina
Directo
•Proteólisis
Bilis
Directo
•Acción detergente
Indirecto
•Aumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en ausencia de ácido
Tripsina
Directo
•Proteólisis
Factores lesivos
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Fisiopatología
• Aumento de reflujos nocturnos
• Vaciamiento gástrico lento
• Sustancias que modifican la presión del EEI
• Hernia hiatal
• Situaciones clínicas relacionadas con la ERGE.
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Fisiopatología
Aumentan la presión Disminuyen la presión
HormonasGastrina
Motilina
Colescistoquinina
Estrógenos/progesterona
Glucagón
Somastotatina
Secretina
Péptidos
Bombesina
L-encefalina
Sustancia P
Péptido inhibidor gástrico
PIV
Neuropéptido Y
Fármacos
Alfa-adrenérgicos
Antiácidos
Metoclopramida
Domperidone
Prostaglandinas F2
Beta-adrenérgicos
Antagonistas del calcio
Barbitúricos
Diazepam
Dopamina
Teofilina
Alimentos Proteínas
Grasa
Chocolate
Alcohol
Modificadores del EEI
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FisiopatologíaHernia hiatal
vaciamientodisminuido
reflujoprecoz
alteración de losmecanorreceptores
desplazamientodel ligamentofrenoesofágico
alteracióndel diafragma
EEIintratorácico
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Fisiopatología
ERGE
Patologíabronquial
SíndromeZollinger-
Ellison
Esclerodermia
Gestación
Cirugíaesofágica
Cirugíagástrica
Situaciones clínicas relacionadas
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Fisiopatología
Ruptura de barrera mucosa
Retrodifusión de H+Respuesta inflamatoria Respuesta funcional
Transtornos motores
Infiltrado inflamatorioMuerte celular
Proliferación de capa basal
Erosiones/úlceras
Inflamación Reparación
Fibrosis(estenosis)
Epitelioescamoso
Epiteliode Barret
Displasia Adenocarcinoma
Adelgazamiento de la mucosa papilas submucosas
Grosor basal
Exposición prolongada al reflujo
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Anatomopatología
• Datos microscópicos en la mucosa
– Eosinófilos en el epitelio (con o sin neutrófilos)
– Hiperplasia de la capa basal
– Elongación de las papilas de la lámina propia
– La ausencia de estos datos no excluye reflujo patológico
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Anatomopatología
• Esofagitis aguda– Neutrófilos en la
submucosa y en la mucosa
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Anatomopatología
• Esófago de Barrett
– Metaplasia intestinal en esófago
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Anatomopatología
• Esófago de Barrett
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Cuadro clínico
• Signos y síntomas típicos
• Signos y síntomas atípicos
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Cuadro clínico
• Pirosis
• Regurgitación ácida
• Disfagia
• Odinofagia
• Singultos
• Dolor torácico o epigástrico
• Pérdida de esmalte dental
• Náuseas
Signos y síntomas típicos
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Cuadro clínico
• La pirosis es el síntoma típico más común en pacientes con ERGE (75%)
Signos y síntomas típicos
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Cuadro clínico
• Pulmonares– Tos crónica,
– Bronquitis
– Asma
– Absceso pulmonar
• Dolor precordial
• O.R.L.– Laringoespasmo
– Disfonía
– Tos persistente
– Dolor faríngeo
– Disfagia intermitente
– Odinofagia
– Otitis media
– Aclaramiento de garganta
Signos y síntomas atípicos
![Page 29: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/29.jpg)
Cuadro clínico
• La prevalencia es de un 25 a 80%, dependiendo del estudio
Signos y síntomas atípicos
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Cuadro clínico
• Hipótesis
– Microaspiración bronquial
– Reflejo broncoesofágico
Asma
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Cuadro clínico
0102030405060708090
100
Tos Dolor
torácico
Disfonía
%Signos y síntomas atípicos
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Variedades Clínicas
• Enfermedad no erosiva (ERNE)
• Erosiva
• Esófago de Barrett
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Pruebas Diagnósticas para ERGE
1. Pruebas que detectan reflujo gastroesofágico anormal
Serie esofagogastroduodenal
Gamagrafía esofágica
Prueba de reflujo ácido estándar
Medición ambulatoria del pH esofágico
Impedancia eléctrica intraluminal
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Pruebas Diagnósticas para ERGE
2. Pruebas que evalúan daño macro y microscópico de la mucosa esofágica
• Esofagograma de doble contraste
• Endoscopia y biopsia
![Page 35: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/35.jpg)
Pruebas Diagnósticas para ERGE
3. Pruebas que permiten asociar los síntomas con episodios de reflujo
• Prueba de Bernstein
• Medición ambulatoria del pH esofágico
• Prueba con inhibidor de bomba de protones
![Page 36: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/36.jpg)
Pruebas Diagnósticas para ERGE
4. Pruebas con valor pronóstico preoperatorio
• Manometría esofágica
• Medición ambulatoria de pH esofágico
• Impedancia eléctrica intraluminal
![Page 37: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/37.jpg)
Pruebas Diagnósticas para ERGE
5. Pruebas que evalúan la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico
• Manometría esofágica
• Medición ambulatoria del pH esofágico
![Page 38: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/38.jpg)
Cuestionario de Jonhsson
• ¿Nota usted con frecuencia una sensacióndesagradable, ascendente, que se extiende pordetrás del esternón?
• ¿Esta sensación se combina a menudo con unasensación de ardor en el pecho?
• ¿Mejoran sus síntomas con antiácidos?
• ¿Ha presentado estos síntomas durante 4 días omás durante la última semana?
![Page 39: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/39.jpg)
Cuestionario de Jonhsson
• Una respuesta positiva en las cuatro preguntas indica una probabilidad del 85% de que el paciente tenga una esofágitis erosiva
• Una medición de pH en 24 horas alterada
• Ambas
![Page 40: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/40.jpg)
Cuestionario de Carlsson y Dent CCD
• ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el malestar principal que siente en su estómago o en medio de su pecho?
• 5 Sensación de quemadura o ardor que inicia e el estómago o en la parte baja del pecho y que sube hacia su cuello
• 0 Mareo o náusea
• 1Dolor en medio del pecho cuando traga
• 0 Ninguna de las anteriores. Por favor, describa su molestia
![Page 41: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/41.jpg)
Cuestionario de Carlsson y Dent CCD
• De acuerdo a su respuesta anterior, escoja usted lo que mejor describe el momento en que ocurre la molestia principal
• - 2 En cualquier momento, no mejora ni empeora con alimentos
• 2 La mayoría de las veces, en las siguientes dos horas de haber ingerido alimentos
• 0 Siempre a una hora específica del día o de la noche, sin relación alguna con los alimentos
![Page 42: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/42.jpg)
Cuestionario de Carlsson y Dent CCD
• ¿Qué le sucede a la molestia principal con lo siguiente
Comida Empeora Mejora Sin cambio
Más abundante de lo normal
1 -1 0
Muy grasosa 1 -1 0
Picante o condimentada
1 -1 0
![Page 43: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/43.jpg)
Cuestionario de Carlsson y Dent CCD
• ¿Qué efecto tienen los medicamentos para la indigestión sobre la molestia principal?
• 0 No mejora
• 3 Alivio en los primeros 15 minutos
• 0 Alivio después de 15 minutos
• 0 No toma medicamentos para la indigestión
![Page 44: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/44.jpg)
Cuestionario de Carlsson y Dent CCD
• ¿Qué efecto tiene acostarse boca arriba, agacharse o doblarse sobre su molestia principal? Marque la que mejor describa su caso
• 0 Ninguno
• 1 La desencadena o empeora
• -1 La alivia
• 0 No sabe
![Page 45: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/45.jpg)
Cuestionario de Carlsson y Dent CCD
• De las siguientes opciones, ¿Cuál describe mejor el efecto el efecto de cargar o realizar esfuerzos sobre la molestia principal?
• 0 Ninguno
• 1 La desencadena o empeora
• La alivia
• 0 No sabe
![Page 46: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/46.jpg)
Cuestionario de Carlsson y Dent CCD
• Si algún alimento o líquido de sabor ácido se regresa a la garganta o boca, ¿qué efecto tiene sobre la molestia principal?
• 0 Ninguno
• 1 La desencadena o empeora
• -1 La alivia
• 0 No sabe o no se le regresan alimentos o líquidos ácidos
![Page 47: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/47.jpg)
Cuestionario de Carlsson y Dent CCD
• Puntaje de -7 a 18
• 4 sensibilidad mayor a 90% para ERGE
• 4 sensibilidad 70% y especificidad de 46% para esofagitis
• Alta correlación con pH-metría
• Sensibilidad de 89% con pH-metría
• 95% con hallazgos endoscópicos
![Page 48: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/48.jpg)
Sensibilidad y Especificidad de las pruebas diagnosticas para ERGE
Prueba Sensibilidad Especificidad
Cuestionario de Síntomas 89 23
Prueba terapéutica IBP 68-86 24-73
Endoscopia 68 96
pH-metría de 24hr 96 96
Impedancia eléctrica intraluminal
N/D N/D
Esofagograma 40 85
Gamagrafía esofágica 14-86 76
Prueba de Bernstein 42-84 50-86
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Métodos diagnóstico
• Evaluación de la presencia y grado de esofagitis erosiva y documentación de esófago de Barret
• Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y ulceraciones
• Especificidad del 90%
• Falsos positivos por medicamentos e infecciones
• Erosiva 30-40%
Endoscopía
![Page 50: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/50.jpg)
Métodos diagnóstico.
• Esófago de Barret.– Mucosa gástrica enrojecida
por metaplasia gástrica.
– Potencial maligno.
– Verificación con biopsia.
Endoscopía.
![Page 51: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/52.jpg)
Métodos diagnóstico
Grado A>1 ruptura mucosa < 5 mm
sin pasar pliegues.
Grado B>1 ruptura mucosa > 5 mm
sin pasar pliegues.
Grado CRupturas mucosas que pasan pliegues,
<75% de la circunferencia del esófago.
Grado DRupturas mucosas que involucran
>75% de la circunferencia del esófago.
Clasificación de Los Angeles
![Page 53: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/53.jpg)
Indicaciones de Endoscopia
1. Síntomas de alarma
• Pérdida de peso
• Disfagia
• Hemorragia
• Anemia
2. Evaluación de secuelas de la ERGE (esofagitis) en pacientes con síntomas de larga evolución (más de 2 años)
3. Falla al tratamiento médico
4. Escrutinio y vigilancia de esófago de Barrett
![Page 54: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/54.jpg)
Métodos diagnóstico
• Portátil
• Estudios a corto y largo plazo (15 min a 24 horas)
• Valora la capacidad del esófago para eliminar el ácido
• Mide la presión del EEI– 1-2 mmHg es diagnóstico
• Registra el número de episodios
• Duración
• Permite relacionar los síntomas con los episodios de reflujo
Monitoreo ambulatorio de pH
![Page 55: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/55.jpg)
Uso de la pH-metría
1. Documentar exposición anormal al ácido en pacientes con endoscopia normal considerados para cirugía anti-reflujo
2. Evaluación de síntomas sugestivos de ERGE después de cirugía anti-reflujo
3. Evaluación de pacientes con síntomas refractarios a IBP
4. Detección de ERGE en pacientes con dolor toráxico no cardiaco
5. Evaluación de pacientes con manifestaciones atípicas de ERGE
6. Documentación concomitante de ERGE en adultos con asma de origen reciente
![Page 56: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/56.jpg)
Métodos diagnóstico
• >10.5% de tiempo de exposición a <4 pH de pie
• >6% de tiempo de exposición a<4 pH en posición supina
• Relación de episodios de reflujo con la pirosis
Monitoreo ambulatorio de pH
![Page 57: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/57.jpg)
Métodos diagnóstico
• HCl 0.1 N a 6-8 ml/min
• Baja sensibilidad
• Si el paciente presenta dolor es positiva
Prueba de Bernstein
![Page 58: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/58.jpg)
Diagnóstico
Síntomas abdominales superiores o
retroesternales
Evaluación de los
síntomas
Síntomascompatiblescon reflujo
Determinar severidad
de los síntomas
Síntomasproblemáticos
=enf. porreflujo
Síntomas de alarma
Síntomas de alarma
Sin síntomas de alarma
Sin síntomas de alarma
Dispepsia
Otros
Medidas no farmacológicas
Endoscopíainmediata
Endoscopíainmediata
Clasificar por severidad
Manejarempíricamente
Síntomasmoderados
e infrecuentes
Tratamientode acuerdoal patrón
Tratar como dispepsia
Manejar de acuerdo a la
severidad
![Page 59: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/59.jpg)
Diagnóstico diferencial
• Enfermedades del tubo digestivo
• Enfermedades cardiovasculares
![Page 60: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/60.jpg)
Diagnóstico diferencial
• Enfermedades de tubo digestivo
– Acalasia
– Espasmo esofágico difuso
– Esfínter esofágico inferior hipertenso
– Peristalsis esofágica sintomática
– Ulcera péptica
– Dispepsia funcional
![Page 61: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/61.jpg)
Diagnóstico diferencial
• Enfermedades de tubo digestivo
– Dispepsia por fármacos
– Gastritis aguda
– Cáncer gástrico
– Enfermedades infiltrativas o infecciosas
– Litiasis biliar
– Pancreatopatías
![Page 62: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/62.jpg)
Diagnóstico diferencial
• Enfermedades de tubo digestivo
• Hernia hiatal
![Page 63: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/63.jpg)
Diagnóstico diferencial
• Enfermedades cardiovasculares
– Angor Pectoris
– Infarto agudo al miocardio
– Cardiopatías congénitas
![Page 64: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/64.jpg)
Tratamiento
• Médico
• Quirúrgico
• Endoscópico
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Tratamiento Médico
• Dieta
– Comidas frecuentes y de poco volumen
– Evitar grasas, cítricos y café
– No acostarse hasta después de 2 a 3 horas de la ingesta
![Page 66: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/66.jpg)
Tratamiento Médico
• Médico
– Cambios en el estilo de vida
– Farmacológico
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Tratamiento Médico
• Evitar fármacos que
– Disminuyan la presión del EEI
– Disminuyan el aclaramiento esofágico
– Retrasen el vaciamiento gástrico
– Lesionen la mucosas esofágica
Cambios en el estilo de vida
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Tratamiento Médico
• Disminuir la presión intraabdominal
– Evitar sobrepeso
– Evitar determinada ropa
– Evitar determinados esfuerzos físicos
– Evitar estreñimiento
Cambios en el estilo de vida
![Page 69: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/69.jpg)
Tratamiento Médico
• Elevar la cabecera de la cama
– 15 a 25 cm ó 22 grados
• Suprimir el tabaco
Cambios en el estilo de vida
![Page 70: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/70.jpg)
Tratamiento Médico
• Antagonistas H2
– Porcentaje de curación inversamente proporcional al grado de la esofagitis
– Mejoría sintomática en el 85% de los casos
– A mayor supresión ácida y mayor duración del tratamiento, mayor curación de las lesiones mucosas
Farmacológico
![Page 71: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/71.jpg)
Tratamiento Médico
• Procinéticos
– Mejoran la peristalsis esofágica, el vaciamiento gástrico y aumentan la presión del EEI
• Cisaprida.
– Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de los pacientes
Farmacológico
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Tratamiento Médico
Supresión ácida gástrica
Curación esofagitis
(4 semanas)
Curación esofagitis
(8 semanas)
Omeprazol(20-60 mg/día)
>90% 67-85% 85-96%
Ranitidina(300 mg/día)
70% 26-45% 40-60%
Farmacológico
![Page 73: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/73.jpg)
Flujograma de tratamiento.
Sin endoscopíao
endoscopía negativa
oesofagitis
grado A y B
Anti-H2 o cisaprida
IBP a dosis normal2-4 semanas
IBP a altas dosis1-2 semanas
Realizar endoscopía(si no se ha hecho)
Revisar síntomas,pH-metría
Control de lossíntomas
Síntomaspersistentes
Síntomaspersistentes
Síntomaspersistentes
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Flujograma de tratamiento
Prueba deretiro del
medicamento
Tratamientofarmacológico
exitoso
Sin recurrenciade los síntomas
Recurrenciade los síntomas
Descontinuartratamiento
Endoscopía previa:
negativa ogrados A y B
Sin endoscopíaprevia
Endoscopía
Reiniciartratamiento
Esofagitis grados C y D
Prueba para disminuir dosis
Cirugíaantireflujo
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Flujograma de tratamiento
Esofagitisgrados C y D
IBP dosis normal8 semanas
Síntomaspersistentes
IBP dosis doble8 semanas
Endoscopía
Síntomaspersistentes
Endoscopía
Control de lossíntomas
Control de lossíntomas
Esofagitisnegativa
Esofagitisnegativa
Esofagitis
Esofagitis
Revisar síntomas,pH-metría
Cirugíaantireflujo
IBP dosisnormal
IBP dosisdoble
Cirugíaantireflujo
IBP dosisdoble o mayor
![Page 76: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/78.jpg)
Tratamiento
IBP a media dosis
Anti-H2 o cisapridaa dosis normal
IBP a dosis normal
IBP a dosis doble
Disminuir hasta encontrar (sin endoscopía) el tratamiento efectivo más barato.
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Tratamiento Quirúrgico
• Abierta
• Laparoscópica
Modalidades
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Tratamiento Quirúrgico
• Funduplicatura de Nissen
• Funduplicatura de Lind
• Funduplicatura de Belsey
• Técnica de Lortat
• Prótesis de Angelchik
• Operación de Allison
• Operación de Thal
• Operación de Hill
• Operación de Watson
• Toupet
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Tratamiento Quirúrgico
• Restituir la seguridad de la unión gastroesofágica
• Bajar 5 cm el esófago a su posición intraabdominal normal
• Fijar el esfínter gastroesofágico
Objetivos
![Page 82: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/82.jpg)
Tratamiento Quirúrgico
• Fracaso del tratamiento farmacológico
• Estenosis esofágica
• Costo elevado del tratamiento médico en un paciente joven
• Síntomas extraesofágicos de difícil control
• Pacientes con insuficiencia mecánica del esfínter
Indicaciones
![Page 83: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/83.jpg)
Tratamiento Quirúrgico
• Edad avanzada
• Enfermedades que eleven el riesgo quirúrgico
• Peristalsis ausente o muy deteriorada
• Trastornos funcionales del TD (esófago irritable,
colon irritable o dispepsia funcional)
Contraindicaciones
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Tratamiento Endoscópico
• Inyección de polímeros
• Plicación esofágica intraluminal
• Cauterización por radiofrecuencia
Intentan regresar la competencia al EEI sin los riesgos y costos de la cirugía
Modalidades
![Page 85: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/85.jpg)
Conclusiones
• El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo médico
– IBP bajando a anti-H2
– Cambios en la dieta
– El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo)
![Page 86: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/86.jpg)
Conclusiones
• La clínica y el ensayo farmacológico son suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico
• La endoscopía solamente es para confirmar y graduar la esofagitis por ERGE
• ERGE esofagitis
![Page 87: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/87.jpg)
Aspectos esenciales1. La pirosis es tan sugerente de enfermedad por reflujo gastroesofágico
que n o se necesita medida diagnóstica alguna y se inicia tratamiento c o n inhibidores de la bomba de protones de forma empírica.
2. La prueba diagnóstica de certeza es la Phmetría de 2 4 horas.3. En la ERGE, es de elección el tratamiento c o n IBP y, si es necesario,
usando dosis elevadas.4. El esófago de Barrett se caracteriza por la aparición de áreas de e p i t
e lio intestinal, conocido como metaplasia, en el seno de esofagitis por ácido.
5. El tratamiento del Barrett es el de la p r o p i a esofagitis y se recomienda, aunque la clínica de esta remita, continuar
6. indefinidamente con IBP o plantearse la cirugía antirreflujo.7. En la esofagitis por cáusticos deben evitarse las neutralizaciones,
aunque los ácidos sí pueden diluirse.8. En la esofagitis por cáusticos debe realizarse un diagnóstico
endoscópico sin demora.
![Page 88: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/88.jpg)
Casos Clinicos
Un hombre de 50 años acude a la consulta por presentar, desde hace 8-10 años, síntomas de dispepsia y pirosis. Le realizamos una esofagoscopia que muestra una hernia de hiato y un tramo distal del esófago de unos 8 cm, de color enrojecido. Se toman biopsias de esta zona que dan como resultado epitelio columnar glandular con displasia severa. En relación con la estrategia para la prevención del adenocarcinoma esofágico invasivo, indique cuál de las siguientes respuestas es la correcta.
a) El t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o con dosis diarias de o m e p r a z o ! nos permitirá garantizar la prevención.
b) La f u n d u p l i c a t u r a esofágica laparoscópica, al prevenir el r e f l u j o , previene el cáncer.
c) La única estrategia p r e v e n t i v a r e c o n o c i d a en la a c t u a l i d a d es la esofaguectomía.
d) La mejor prevención del c a r c i n o m a invasivo es u n seguimiento endoscópico periódico, cada 12-18 meses, p r o c e d i e n d o a lacirugía cuando se desarrolle u n carcinoma.
e) La ablación endoscópica, por m e d i o de p r o c e d i m i e n t o s térmicos o fotoquímicos, es el p r o c e d i m i e n t o d e elección
![Page 89: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/89.jpg)
Enfermedad Ácido-péptica
Dr. P. Martin Padilla MachacaGastroenterólogo. HepatólogoDepartamento de Trasplantes
UPSJB
![Page 90: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/90.jpg)
Definición
• Es un conjunto de patologías que afectan el tracto digestivo superior cuya mucosa esta expuesta al ácido clorhídrico y la pepsina
• Presentan una sintomatología común
• Gastritis, duodenitis y Ulcera péptica
![Page 91: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/91.jpg)
Úlcera Péptica
• Ruptura en la mucosa gástrica o duodenal
• La úlceras se extienden a través de la mucosa y suelen ser mayores de 5mm de diámetro
![Page 92: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/92.jpg)
Úlcera Péptica
• Se origina cuando los factores defensivos de lamucosa están deteriorados o son superadospor factores luminales agresivos
• Ácido y pepsina
![Page 93: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/93.jpg)
Generalidades
• En EUA 500,000 casos nuevos
• 4,000,000 recurrencias
• Incidencia en adultos 10%
• 5 veces más comunes las de duodeno
![Page 94: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/94.jpg)
Generalidades
• 95% en bulbo
• 60% antro
• Curvatura menor (unión de antro y cuerpo) 25%
![Page 95: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/95.jpg)
Generalidades
• Relación hombres – mujeres (1.3 – 1)
• 30 y 55 años de edad, duodenales
• 55 y 70, gástricas
• Fumadores
![Page 96: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/96.jpg)
Generalidades
• AINES
• Úlcera duodenal en los últimos 30 años
• Aumento de la gástrica
![Page 97: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/97.jpg)
Etiología• AINES 5 a 10%
• H. pylori más 90%
• Estados hipersecretores ácidos
Síndrome de Zollinger Ellison 0.1%
Mastocitosis sistémica
• Idiopáticas menos 0.01%
![Page 98: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/98.jpg)
H. pylori
• Marshall y Warren 1984
• 95% duodenales
• 80% gástricas
• 50% de la población mundial infectada
![Page 99: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/99.jpg)
H. pylori
• Segunda causa de infección en el hombre
• Bajo nivel socio-económico infancia
• Brasil 13 a 70% (0 a 20 años)
• 70 a 94% mayores de 30 años
• 40 a 80% en dependencia directa con $$
![Page 100: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/100.jpg)
H. pylori
• Patógeno humano estricto
• Oral – oral
• Fecal – oral
• Gastro - oral
![Page 101: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/101.jpg)
Fisiopatología
• Estómago continuamente secreta ácido
• En promedio 15% de su capacidad máxima
• Ciclo circadiano
Pico máximo de secreción: media noche
Pico mínimo: próximo al amanecer
![Page 102: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/102.jpg)
Fisiopatología• Fase cefálica células parietales y células G
del antro gástrico liberan gastrina aumento de secreción gástrica
• Fase gástrica:los alimentos provocan distensión gástrica y estímulo del reflejo vaso-vagal. Productos de digestión de proteínas
• Fase intestinal: estímulos hormonales y absorción de aminoácidos
![Page 103: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/103.jpg)
Fisiopatología
• pH gástrico: bajo disminuye la liberación de gastrina (somatatina, secretina, prostaglandinas)
• Grasas en el duodeno por péptido inhibidor gástrico
• Otros: hiperglucemia, hiperosmolaridad en el duodeno (VIP, enteroglucagón, neurotensina, péptido YY y urogastrona)
![Page 104: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/104.jpg)
Fisiopatología
• La secreción de bicarbonato es menor en pacientes con ulcera duodenal
• Infecciones por H. pylori concentraciones elevadas de gastrina sérica basal, postprandial post-estimulo con péptido liberador de gastrina
• Cepas ulcerogénicas (VAcA-S1a M1)
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Fisiopatología
• Forma espiral
• Flagelos
• Enzima ureasa desdobla urea, genera amionaco y bicabonato
• Adhesión selectiva a la mucosa gástrica
![Page 106: Erge y Enfemedad Acido Peptica](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022081721/55cf8d165503462b1391fbd9/html5/thumbnails/106.jpg)
Generalidades
• AINES fármacos más utilizados
• EUA 70,000 hospitalizaciones
• 7,000 muertes
• Más complicaciones fatales que pos SIDA
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Generalidades
• 10 a 20% AINES dispepsia
• 5 a 10% artritis reumatoide, los suspenden
• 1.3% AR tienen complicación GI
• Mortalidad 5 a 10% en pacientes internados por complicaciones GI
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Factores de Riesgo AINES• 1. No controlables
• Edad, sexo, enfermedad, estados comórbidos, antecedentes personales, úlcera, hemorragia, perforación
• 2. Controlables
• Uso de AINES, dosis, tipo, duración del tratamiento, asociación con otros fármacos: anticoagulantes, corticoides, AINES
• 3. Dudosos
• Alcohol, H. pylori, cigarro
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Riesgo Relativo de complicaciones GI de los AINES
AINE Riesgo Relativo
Piroxicam 9
Indometacina 8
Naproxeno 7
Sulindaco 6
Aspirina 4.8
Diclofenaco 2.3
Ibuprofeno 1
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Cuadro Clínico
• Dispepsia 80 a 90%
• Epigastrio
• No intenso
• Penetrante, sordo, “sensación de hambre dolorosa”
• Disminuye con ingesta de alimentos o antiácidos
• Dolor nocturno
• Nausea y anorexia
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Cuadro clínico
• Dolor a la palpación de epigastrio
• Laboratorios normales
• Sangre oculta en heces
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Diagnostico
• Clínico
• Endoscopia
• Imágenes
• Pruebas H. pylori
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Endoscopia
• Duodenales benignas
• Gástricas 3 a 5% “benignas”
• Endoscopia 12 semanas después
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Imagen
• Serie gastrointestinal con bario
• Ulceras gástricas realizar endoscopia 8 a 12 semanas después de iniciar tratamiento
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Pruebas H. Pylori
• Biopsia por endoscopia
• Prueba rápida de ureasa
• Histología
• Prueba de aliento con urea
• Serológicas
• Antígenos fecales
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Tratamiento
• Restablecer el equilibrio de la mucosa gastroduodenal
• Alivio de síntomas
• Cicatrización rápida
• Previene recidivas
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Tratamiento
• Agentes que aumentan las defensas de la mucosa
• Sucralfato
• Bismuto
• Misoprostol
• Antiácidos con aluminio
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Tratamiento
• Antagonistas de los recptores H2
• Cimetidina 800mg
• Ranitidina 300mg
• Nizatidina 300mg
• Famotidina 40m
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Tratamiento
• IBP
• Omeprazol, rabeprazol 20mg
• Lansoprazol 15 a 30mg
• Pantoprazol 40mg
• 30 min antes de las comidas
• 4 semanas
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Tratamiento H. pylori
• Triple esquema
• IBP, dosis habitual dos veces al día
• Dos antibióticos
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Tratamiento H. pylori
• IBP 2 veces al día
• Claritromicina 500mg 2 veces al día
• Amoxicilina 1gm 2 veces al día, o metrodidazol 500mg 2 veces al día
• IBP 2 veces al día
• Azitromicina 500mg por la noche (3 días)
• Furazolidona 200mg tres veces al día
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Tratamiento H. pylori
• Citrato de bismuto y ranitidina 400mg dos veces al día
• Claritromicina 500mg, dos veces al día
• Amoxicilina 1gm o tetraciclina 500mg, dos veces al día
• IBP dos veces al día
• Subsalicilato de bismuto 2 tab 4 veces al día
• Tetraciclina 500mg 4 veces al día
• Metronidazol 250mg 4 veces al día
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Diagnostico Diferencial
• Cáncer gástrico
• Colecistitis
• Pancreatitis
• IAM
• Intoxicación por alimentos
• GEPI
• Ruptura esofágica
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Bibliografía
• Avances en la gastroenterología en las Américas
• Diagnóstico clínico y tratamiento
• Guía clínica enfermedad por reflujo-gastroesofágico (Academia Mexicana de Cirugía)
• Pathophysiology of reflux esophagitis