ERAS v brušnej chirurgii

MUDr. Peter Merjavý, PhDCraigavon Area Hospital, UK

6.Postgraduálny kurz CEEA, Košice, 28.11.2014

Kedy sa budem

môcť napiť?

Kedy budem

môcť jesť?

Bude to bolieť?

Kedy ma pustíte

domov?

Prof.Henrik Kehlet

ERAS Society Guidelines

• ERAS Society (Enhanced Recovery After Surgery) www.erassociety.org

• ESPEN(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) www.espen.org

• IASMEN(International Association for Surgical Metabolism and Nutrition) www.iasmen.org

ERAS Society Guidelines

ERAS Society Guidelines

ERAS Society Guidelines

ERAS Society Guidelines

ERAS Society Guidelines

Predoperačný manažment

• Predoperačné vyšetrenie

– Stanovenie rizika

(komorbidity, polyfarmacia, antikoagulanciá ...)

– Preoptimalizácia pacienta

(abstinencia od alkoholu a cigariet 4 týždne pred OP, predoperačná

nutrícia ...)

– Edukácia pacienta

(Informácie o priebehu hospitalizácie, pooperačnej starostlivosti,

liečbe bolesti, včasnej nutrícii a predpokladanom prepustení do ambulantnej starostlivosti).

Predoperačný manažment

• Premedikácia

• Odklon v používaní hypnotík

• β-Blokátory– Bisprolol (2.5-5mg) alebo Atenolol (50mg) p.o.

• α2-Agonisti – Klonidín (4-5 μg/kg) p.o.

– Dexmedetomidín i.v. (1 μg/kg + 0.2-1.0 μg/kg/h)

↓ spotrebu opiátov, riziko ♥ ischémie, PONV a ileus

Predoperačný manažment

• Predoperačná hydratácia:

• Tekutiny do 2 hod. pred OP

– Žiaden efekt na objem žalúdočnej šťavy a pH

– Bez ↑rizika aspirácie

• Karbohydrátové nápoje

– ↓ pocit smädu a hladu, nervozitu, inzulinorezistenciu

Číre tekutiny

ÁNO• Voda• Callipo (ovocný nanuk bez

smotany a kúskov ovocia)• Čierna káva• Čaj bez mlieka• Cola, Fanta, Sprite ...• Vývar (bez cestovín a iných

prísad)• Ovocný džús bez obsahu

dužiny (jablkový džús)• Iontové nápoje (Gatorade...)• Karbohydrátové nápoje• Žuvačka

NIE

• Mlieko

• Pomarančový džús

• Jablkové pyré

• Puding

• Káva s mliekom alebo šľahačkou

• Červené/Fialové/Modré číre tekutiny pred kolonoskopiou

• Alkohol

Poulton T.J.: Paediatr Anaesth 2012 Mar;22(3):288-96

Predoperačný manažment

• Črevná príprava

• Spôsobuje dyskomfort, dehydratáciu a prolongovaný ileus po resekcii hrubého čreva

• Rutínne sa neodporúča

• Cochrane review (2011) žiaden rozdiel v zmysle dehiscencieOP rany, reoperácie a infekcie OP rany

• Prinajmenšom segmentálne resekcie nepotrebujú črevnú prípravu (↓septických komplikácií a dehydratácie)

Predoperačný manažment

• Prevencia tromboembólie– Stanovenie rizika

– Bez profylaxie je incidencia HŽT až 30%

• Mechanická– Pančuchy

– Mechanické intermitentné kompresívne zariadenia

• Farmakologická– LMWH (1xdenne s.c. – večer do plnej mobilizácie)

– LMWH do 28 dní po OP (len u kolorektálneho Ca)

Perioperačný manažment

Chirurgické techniky

• Miniinvazívne techniky (laparoskopia alebo transverzálnaincízia)

• Rutínne používanie NG sondy sa neodporúča

(okrem perioperačnej OGS na lepší komfort chirurga)

• Rutínne používanie brušných drénov sa neodporúča

• NGS a brušné drény ↑ dyskomfort pacienta, pooperačnú bolesť, predlžujú pooperačný ileus a ↑riziko aspirácie

Perioperačný manažment

Anesteziologické techniky

• Cieľ: rýchle zotavenie po CA a kvalitná analgézia

• Krátkodobé anestetiká, vyhnúť sa silným opiátom s dlhotrvajúcim účinkom v pooperačnom období

• Inhalačná vs TIVA (TCI)

• Monitoring hĺbky anestézie (BIS, cerebrálna oxymetria ...)

• Regionálna anestézia

Perioperačný manažment

Regionálna anestézia

• Epidurálna analgézia• Výrazne lepšia u veľkých otvorených brušných operácií

• Menej výrazný efekt pri miniinvazívnych technikách a multimodálnejanalgézii

• Vplyv na HŽT nevýrazný pri nových antikoagulanciách a pred ERAS

• Bloky brušnej steny– TAP (Transversus Abdominis Plane Block)

– RSB (Rectus Sheath Block)

– Infiltrácia OP rany L.A. chirurgom

Perioperačný manažment

Antibiotiká

• Jednorázová dávka ATB na pokrytie Gr+/Gr- a anaeróbnej flóry– Benzylpenicilin 1.8g + Gentamycin 3-5mg/kg + Metronidazole 500mg i.v.

– Teicoplanin 10mg/kg (Alergia na PNC)

• Dezinfekcia kože ( 2% chlorhexidin + alkohol)

Perioperačná hypotermia

• ↑dyskomfort, riziko infekcie OP rany, stratu krvi, incidenciu koronárnych príhod, spotrebu O2, dehydratáciu ...

• Teplota by mala byť monitorovaná počas celého OP výkonu

• Cieľ: udržať teplotu jadra nad 36 stC

Perioperačný manažment

Tekutiny• Liberálny vs Reštrikčný prístup

• Liberálny: kardiálna a pľúcna dysfunkcia pri prevodnení. Edém chirurgickej anastomózy (retencia Na a H2O indukovaná chirurgickým stresom)

• Reštrikčný: redukcia cirkulujúceho objemu a orgánová hypoperfúzia

• GDFT (goal directed fluid therapy)

• Hľadanie „optimálneho“ cirkulujúceho objemu pre konkrétneho pacienta

• Invazívna/Neinvazívna hemodynamika

• Cieľ: optimálna tkanivová perfúzia a celulárna oxygenácia

• Jedna z prvých stratégií implementácie ERAS

• Kryštaloidy vs Koloidy ...

Perioperačný manažment

Prevencia PONV

• Multimodálna stratégia: – Adekvátna hydratácia

– Analgézia bez použitia dlhotrvajúcich silných opiátov

– TIVA vs Inhalačná CA

– Kombinácia O2 + AIR (bez N2O)

– Žuvanie žuvačky

– Kombinácia rôznych skupín antiemetík: • Dexamethasone (4-8mg)

• Ondansetron (4-8mg)

• Tietylperazín (Torecan) 6.5mg

• Cyclizine (50mg)

Pooperačný manažment

• Multimodálna analgézia

• Regionálne techniky

– EDA

– Blokády brušnej steny (TAP, RSB ...)

– Infiltrácia OP rany (jednorázová/kontinuálna)

• Systémová analgézia

– Paracetamol

– NSAIDs (klasické alebo COX2 inhibítory)

– Gabapentin, klonidin, ketamín

Pooperačný manažment

Včasný perorálny príjem

• Zníženie incidencie pooperačného ileu– Miniinvazívne chirurgické techniky

– Minimálna manipulácia s črevom

– Nepoužívanie NG sondy rutínne

• Enterálna výživa je potrebná na hojenie rán, redukciu straty svalovej hmoty a redukciu infekcií OP rany

• Enterálna výživa je bezpečná aj pri niektorých črevných anastomózach

• ONS (Orálna Nutričná Suplementácia) po dobu 4 dní po OP

Pooperačný manažment

Včasná mobilizácia

• Predĺžený pobyt na lôžku vedie ku strate svalstva, zhoršuje venostázu (HŽT) a zhoršuje pľúcne funkcie

• Včasná mobilizácia zlepšuje peristaltiku (↓pooperačný ileus)

• Kľúčom je efektívna analgézia bez použitia silných opiátov

• Väčšinou začína v deň operácie

• Zlyhanie včasnej mobilizácie má za následok zlyhanie celého ERAS protokolu – Dôvody: i.v.tekutiny, močový katéter, neadekvátna analgézia,

chýbajúca motivácia pacienta, preexistujúce komorbidity

Implementácia ERAS

Multiodborová spolupráca

• Kľúčovou osobou je chirurg

• Kľúčovým momentom je platba za hospitalizáciu

• Predoperačná fáza: – Ambulancia chirurg/anesteziológ, informačné materiály (brožúra, DVD ...),

popularizácia výsledkov v médiach

• Perioperačná fáza: – Chirurgické odd, anesteziológ, chirurg, OP sály

• Pooperačná fáza: – Chirurgické odd, sestry, rehabilitácia, ambulantný chirurg, obvodný lekár

• AUDIT !!!