EPOC :PREVENCIÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARADOLFO BALOIRA

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE PONTEVEDRA

¿QUÉ ES LA EPOC?

Enfermedad crónica

Afectación bronquial, pulmonar y con el tiempo sistémica

Componente inflamatorio y obstructivo

La 1ª causa: el tabaco

Pobremente reversible

Salpicada de agudizaciones

Evolución paulatina hacia el empeoramiento

DOS PRINCIPIOS QUE PERDURARON AÑOS

Los corticoides asociados a betaadrenérgicos de acción prolongada son un excelente tratamiento para la EPOC

Cuando se hace un estudio sobre tratamiento de la EPOC deben excluirse los pacientes que tienen test broncodilatador positivo

Probabilidad de fallecer:Placebo 12,6%Fluticasona 13,3%

Probabilidad de fallecer por EPOC:Placebo 6,0%Fluticasona 6,9%

BRONCODILATACIÓN: ALGO DINÁMICO

Estudio UPLIFT:

En torno al 50% tuvieron respuesta broncodilatadora persistente

El 93% tuvieron al menos una prueba broncodilatadora positiva

Pero, ¿cómo definir broncodilatación?

La broncodilatación suele ser menor a medida que progresa la EPOC

El porcentaje de respondedores aumenta usando 2 broncodilatadores

Una prueba broncodilatadora negativa no implica excluir broncodilatadores

BRONCODILATACIÓN SEGÚN GRAVEDAD

GOLD 2 GOLD 3 GOLD 4Albert P, et al. Thorax 2012; 67:701

Media 33±2 ml/año

38% > 40 ml/año

31% 21-40 ml/año

23% -20 - +20 ml/año

8% > +20 ml/año

2015: LLEGA EL CAMBIO

Notables diferencias entre pacientes

Enfermedad dinámica

La función pulmonar es sólo una parte

Probablemente los broncodilatadores son los mejores fármacos

Hay que atender a las comorbilidades

Quién hace GesEPOC

No agudizador(con enfisema o bronquitis crónica)

MixtoEPOC‐asma

Agudizador con enfisema

Agudizadorcon bronquitis crónica

Fenotipos propuestos:

UNA AVALANCHA DE NUEVOS BRONCODILATADORES

Fenotipo

I(Leve)

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

Nivel de gravedad de GesEPOC

Fenotipo mixto EPOC-Asma

( ± agudizac.)B

Fenotipo no agudizador

con enfisema o bronquitis crónica

A

Fenotipo agudizador

con enfisemaC

Fenotipo agudizador

con bronquitis crónica

D

LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA* LABA+ LAMA

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CIValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*

LABA + LAMALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaLABA o LAMA

LAMA o LABA

LABA + LAMA

(LABA o LAMA) +(CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

J Infect Dis 2005;192:377-86.

Enfermedad Pulmonar

crónica

EPOC: factor de riesgo de enfermedad por neumococo

Enfermedad Cardiaca crónica

ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA EN POBLACIÓN CON ENFERMEDAD PULMONAR, 1990-2008

Inghammar M et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Dec;19(12):1148-54

18-59 años 60-79 años ≥ 80 años

OR IC 95% OR IC 95% OR IC 95%

EPOC 10,3 5,8-18 6,3 5,1-7,8 4,0 3,0-4,8

Asma 4,9 3,0-7,8 1,9 1,3-2,9 1,5 0,9-2,7

Fibrosis pulmonar 6,5 1,1-39,1 11,6 3,9-34,4 4,4 1,5-12,6

Odds Ratio (OR) por edad según patología respiratoria.

ESTUDIO CAPITA

Disminución del 45% de primer episodio de neumonía

Disminución de 75% de enfermedad invasora por neumococo con uno de los 13 serotipos

Diferencias significativas hasta 4 años postvacunación

¿ES LA EPOC UN FACTOR DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR?

ALGUNAS CONSIDERACIONES

La EPOC tiene muchas comorbilidades

EPOC y fallo cardíaco son muy frecuentes

Comparten hechos comunes:

Edad avanzada

Hábito tabáquico

Inflamación sistémica

Es fácil que puedan coexistir

¿Una favorece la presencia de la otra?

ALGUNOS DATOS

Prevalencia de EPOC en pacientes con fallo cardíaco:

20% - 30%

Prevalencia de EPOC en individuos ingresados por fallo cardíaco:

10%

Prevalencia de Fallo cardíaco en pacientes con EPOC:

> 20%

1861 participantes

47% varones, 37% fumadores activos

Seguimiento 17 años

Fallecimientos: 355 (19,1%)

EVENTOS POR QUINTILES DE FEV1

ESTUDIO DE SASKATCHEWAN

11493 pacientes con EPOC

54% varones, 74 % > 65 años

RIESGO RELATIVO

Arritmias 1,76

Angina 1,61

Infarto de miocardio 1,61

Fallo cardíaco congestivo 3,84

ACVA 1,11

Mortalidad cardiovascular 2,07

Riesgo de Fallo cardíaco

4,5 veces mayor

Ann Epidemiol 2006; 16:63

PREVALENCIA DE EPOC EN PACIENTES INGRESADOS POR FALLO CARDÍACO EN ESPAÑA

391 pacientes incluidos

25,1% tenían EPOC, 27,3% moderado/severo

Variables asociadas: varón, sobrepeso, bajo índice de Charlson

Al alta 27,6% recibieron betabloqueantes

Med Clin 2010; 134:427

LA EPOC AUMENTA LA MORTALIDAD EN FALLO CARDÍACO

Estudio realizado sobre un registro en Noruega

4132 pacientes con Fallo Cardíaco

639 tenían EPOC

Seguimiento 13 meses

Diferencias: más edad, más fumadores activos, más diabetes, menor uso de betabloqueantes

RR de mortalidad (EPOC): 1,19

Si FEV1 < 40%, betabloqueantes > supervivencia

J Card Fail 2010; 16: 225

MECANISMOS PATOGÉNICOS

Grupo A: 201 pacientes con insuficiencia cardíaca

Grupo B: 218 pacientes con EPOC confirmado

Prevalencia de obstrucción bronquial en el grupo A: 37%

Prevalencia de disfunción ventricular en el grupo B: 17%

RIESGO DE MORTALIDAD EN EL GRUPO 2

RR 2,34

25827 pacientes con EPOC

524 IAM en 426 pacientes

633 AVV en 482 pacientes

Incidencia IAM: 1,1 /100 pac/año; RR días 1-5: 2,27

Inicidencia ACVA: 1,4/100 pac/año; RR días 1-49: 1,26

HISTORIA NATURAL DEL FALLO CARDÍACO + EPOC

AGUDIZACIÓN DE EPOC

FÁRMACOS CARDIOVASCULARES Y PARA EPOC: ¿INCOMPATIBILIDADES?

23 ensayos clínicos

Duración: 24-160 semanas

RR de

IAM: 0,95

Muerte cardiovascular 1,02

Mortalidad total 0,96

No hubo diferencias significativas

5977 pacientes

4,3 años de seguimiento

22% de reducción de mortalidad

Estudio retrospectivo en Alabama

825 pacientes, 125 recibieron Betabloqueantes

Fallecidos 5,2%

Uso de Betabloqueantes redujo la mortalidad un 61%

Mortalidad por IAM2,5 5 1810 11 3

10 artículos

16269 pacientes incluidos

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

La EPOC es una enfermedad diversa con fenotipos clínicos que difieren clínicamente y precisan tratamientos diferenciados

Actualmente disponemos de fármacos poderosos, siendo los broncodilatadores la piedra angular del tratamiento

Parece existir una prevalencia aumentada de enfermedad cardiovascular asociada a la EPOC

Un tratamiento adecuado de la insuficiencia cardíaca en pacientes con EPOC garantiza mejor pronóstico