EPOC: Manejo de las exacerbaciones · Azitromicina Telitromicina H. Influenzae S. Pneumoniae M....

EPOC: Manejo de lasEPOC: Manejo de lasexacerbacionesexacerbaciones

Eva Martínez Moragón

Neumologia. Hospital de Sagunto

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCDefinición EPOCDefinición EPOC

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratableLa EPOC es una enfermedad prevenible y tratablecaracterizada por una limitación al flujo aéreo que nocaracterizada por una limitación al flujo aéreo que noes completamente reversible.es completamente reversible.

La limitación al flujo aéreo es generalmente progresivaLa limitación al flujo aéreo es generalmente progresivay se asocia a una respuesta anómala inflamatoria dey se asocia a una respuesta anómala inflamatoria de

EPOCEPOC

¿Etiología?¿Etiología? y se asocia a una respuesta anómala inflamatoria dey se asocia a una respuesta anómala inflamatoria delos pulmones a partículas o gases nocivos,los pulmones a partículas o gases nocivos,especialmente por tabaco.especialmente por tabaco.

Celli BR, et al. Eur Respir J 2004; 23: 932Celli BR, et al. Eur Respir J 2004; 23: 932--946.946.

Aunque la EPOC afecta a los pulmones, tambiénAunque la EPOC afecta a los pulmones, tambiénproduce consecuencias sistémica significativas.produce consecuencias sistémica significativas.

¿Etiología?¿Etiología?

DefiniciónDefiniciónEPOCEPOC

Clasificac.Clasificac.EPOCEPOC

Diagnóst.Diagnóst.EPOCEPOC

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCDiagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

EPOCEPOC


SINTOMAS

TosTosExpectoraciónExpectoración

DisneaDisnea

ExposiciónFACTORES DE RIESGO

TabacoTabacoHumo de leñaHumo de leña

Partículas nocivasPartículas nocivas





ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

FEVFEV11/FVC/FVC ≤≤ 70%70%postbroncodilatadorpostbroncodilatador

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCClasificación de la EPOC (ATS/ERS)Clasificación de la EPOC (ATS/ERS)

FEVFEV11 %%postbroncodilatadorpostbroncodilatador

80%80%

LeveLeve

FEVFEV11/FVC/FVCpostbroncodilatadorpostbroncodilatador

En riesgoEn riesgo > 0.7> 0.7

≤≤ 0.70.7 80%80%

EPOCEPOC

Celli BR, et al. Eur Respir J 2004; 23: 932Celli BR, et al. Eur Respir J 2004; 23: 932--946.946.

<30%<30%

LeveLeve

ModeradaModerada

GraveGrave

Muy graveMuy grave

≤≤ 0.70.7

≤≤ 0.70.7

≤≤ 0.70.7

80%80%

5050 -- 80%80%

3030 -- 50%50%




Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCDefiniciónDefinición

ExacerbaciónExacerbación“Empeoramiento mantenido de la condición“Empeoramiento mantenido de la condiciónbasal del paciente, que vabasal del paciente, que va más allá de lasmás allá de lasvariaciones diariasvariaciones diarias que se producen enque se producen en

DefiniciónDefiniciónExEx--EPOCEPOC

SíntomasSíntomas Dx diferenc.Dx diferenc.

variaciones diariasvariaciones diarias que se producen enque se producen encondiciones de estabilidad, que es aguda encondiciones de estabilidad, que es aguda ensu inicio y que precisa un cambio en lasu inicio y que precisa un cambio en lamedicación regular”medicación regular”

RodríguezRodríguez--Roisin R. Chest 2000; 117: 398sRoisin R. Chest 2000; 117: 398s--401s401s

Variación normalVariación normal

Niveles donde elNiveles donde eldeterioro podría serdeterioro podría serdeterioro podría serdeterioro podría serconsiderado comoconsiderado comoexacerbaciónexacerbación

TiempoTiempo

RodríguezRodríguez--Roisin R. Chest 2000; 117: 398sRoisin R. Chest 2000; 117: 398s--401s401s

Aumento de disneaAumento de disnea Esputo purulentoEsputo purulento Aumento volumen del esputoAumento volumen del esputo

Aumento de tosAumento de tos Síntomas de vía aérea superiorSíntomas de vía aérea superior

CriteriosCriteriosde Anthonisende AnthonisenExacerbaciónExacerbación

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCSintomatologíaSintomatología

Síntomas de vía aérea superiorSíntomas de vía aérea superior(congestión, molestias faríngeas, etc)(congestión, molestias faríngeas, etc)

SibilanciasSibilancias Opresión torácicaOpresión torácica Retención hídricaRetención hídrica CansancioCansancio--fatigafatiga Confusión agudaConfusión aguda

NICE Guidelines. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1NICE Guidelines. Thorax 2004; 59 (Suppl 1): 1--232232



Infección traqueobronquial (50Infección traqueobronquial (50--70%)70%) BacterianaBacteriana

H.InfluenzaeH.Influenzae S.pneumoniaeS.pneumoniae Moraxella catharralisMoraxella catharralis Pseudomona aeruginosaPseudomona aeruginosa

VíricaVírica Rhinovirus (resfriado común)Rhinovirus (resfriado común) InfluenzaeInfluenzae

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCCausas más frecuentesCausas más frecuentes

EPOCEPOC

¿Etiología?¿Etiología? InfluenzaeInfluenzae Virus respiratorio sincitialVirus respiratorio sincitial Picornavirus, otrosPicornavirus, otros

Organismos atípicosOrganismos atípicos Micoplasma pneumoniaeMicoplasma pneumoniae Clamydia pneumoniaClamydia pneumonia

No infecciosaNo infecciosa Polución ambiental (5%)Polución ambiental (5%) Fármacos (hipnóticos, sedantes,Fármacos (hipnóticos, sedantes, --bloqueantes)bloqueantes)

Desconocida (30% de los casos)Desconocida (30% de los casos)

Sapey E, Stockley RA. Thorax 2006; 61: 250Sapey E, Stockley RA. Thorax 2006; 61: 250--258258





Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

ExacerbaciónExacerbación

NeumoníaNeumonía NeumotóraxNeumotórax Insuficiencia cardíaca izquierdaInsuficiencia cardíaca izquierda Arrítmias cardíacasArrítmias cardíacas



Arrítmias cardíacasArrítmias cardíacas Embolia pulmonarEmbolia pulmonar Cáncer de pulmónCáncer de pulmón Obstrucción de vía aérea superiorObstrucción de vía aérea superior Derrame pleuralDerrame pleural Aspiración recurrentesAspiración recurrentes


Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCValorar la gravedad de la AValorar la gravedad de la A--EPOCEPOC

Disnea intensaDisnea intensa TaquipneaTaquipnea Respiración con labios fruncidosRespiración con labios fruncidos

GravedadGravedad

Los siguientes signos son sugestivos deLos siguientes signos son sugestivos deexacerbación grave:exacerbación grave:

Respiración con labios fruncidosRespiración con labios fruncidos Utilización de musculatura accesoria en reposoUtilización de musculatura accesoria en reposo Confusión / letargiaConfusión / letargia Cianosis de reciente apariciónCianosis de reciente aparición Edemas de reciente apariciónEdemas de reciente aparición Disminución marcada de la actividad diaria.Disminución marcada de la actividad diaria.


ValorarValorargravedadgravedad

SituaciónSituaciónbasalbasal

PruebasPruebascomplem.complem.

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCValorar la gravedad de la AValorar la gravedad de la A--EPOC, según situación basalEPOC, según situación basal

GravedadGravedad

Historia de frecuentesHistoria de frecuentes

LeveLeveHistoria clínicaHistoria clínica

++

ModeradaModerada-- GraveGrave

++ / +++++ / +++ComorbilidadComorbilidad




++

LeveLeve/ moderada/ moderada

Historia de frecuentesHistoria de frecuentesexacerbacionesexacerbaciones

Gravedad EPOCGravedad EPOC

++ / +++++ / +++

ModeradaModerada/ grave/ grave

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCExploraciones complementariasExploraciones complementarias

GravedadGravedad

Historia clínicaHistoria clínica

Saturación OSaturación O22

GasometríaGasometría

hospitalhospital

SISI

<93%<93%




Rx de tóraxRx de tórax

EsputoEsputo

sisi

sisi

sisiECGECG

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCTratamiento ambulatorioTratamiento ambulatorio

• Optimizar tto BD:• dosis BD y/o

•Optimizar tto BD: dosis BD y/o

Agudiz moderada Agudizacióngrave

Agudiz. leve

• dosis BD y/o• Combinar B2A y AC

• Corticoides orales• Antibióticos (si 2 criterios)

dosis BD y/o•Combinar B2A y AC

•Antibióticos (si 2 criterios)•Líquidos orales•Evitar sedantes

TratamientoHOSPITALARIO

Revisión en 48Revisión en 48--72 horas72 horas

Mejoría No mejoría

Manejo ambulatorio:Manejo ambulatorio:

Si no se utilizaban,Si no se utilizaban, añadir anticolinérgicosañadir anticolinérgicos..

Aumentar laAumentar la dosis y/o la frecuenciadosis y/o la frecuencia deldeltratamiento broncodilatador previo (Evidencia A)tratamiento broncodilatador previo (Evidencia A)

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCBroncodilatadoresBroncodilatadores

TratamientoTratamientoambulatorioambulatorio

En casos graves se pueden emplear losEn casos graves se pueden emplear losnebulizadoresnebulizadores, de forma regular o “a demanda”, de forma regular o “a demanda”durante varios días.durante varios días.

El tratamiento nebulizado no es recomendableEl tratamiento nebulizado no es recomendablepara tratamiento a largo plazo.para tratamiento a largo plazo. Broncodil.Broncodil.

Corticost.Corticost.

AntibióticAntibiótic

www.goldcopd.orgwww.goldcopd.org

MDI + cámara vs Nebulizador

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCTipos de inhaladoresTipos de inhaladores

Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction - a meta-analysis.

Turner MO et al. Arch Intern Med 1997; 157:1736-1744.

Ambos métodos son equivalentes

Acortan el tiempo de recuperaciónAcortan el tiempo de recuperación Ayudan aAyudan a recuperar la función pulmonarrecuperar la función pulmonarmás rápidamentemás rápidamente DisminuyenDisminuyen fracasos terapéuticosfracasos terapéuticos

Los corticoides sistémicos son beneficiosos enLos corticoides sistémicos son beneficiosos enel manejo de la Ael manejo de la A--EPOC (Evidencia A)EPOC (Evidencia A)

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCCorticoides sistémicosCorticoides sistémicos


DisminuyenDisminuyen fracasos terapéuticosfracasos terapéuticos

Deben ser considerados cuando el FEVDeben ser considerados cuando el FEV11 basalbasales < 50% (estadios III y IV)es < 50% (estadios III y IV)

Se recomienda una dosis de 40 mg/día duranteSe recomienda una dosis de 40 mg/día durante10 días (Evidencia D)10 días (Evidencia D)

Broncodil.Broncodil.

Corticoid.Corticoid.


www.goldcopd.orgwww.goldcopd.org

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCAntibióticosAntibióticos


Los antibióticos estan indicadosLos antibióticos estan indicados si se cumplensi se cumplen alalmenos 2 de los criterios de Anthonisen.menos 2 de los criterios de Anthonisen.

LaLa elección del antibióticoelección del antibiótico se basarán en 4 puntos:se basarán en 4 puntos:

La gravedad de la EPOC (según FEVLa gravedad de la EPOC (según FEV11))

Broncodil.Broncodil.

Corticoid.Corticoid.


La edad del paciente (65 años)La edad del paciente (65 años)

Comorbilidad significativa (diabetes, cirrosis,Comorbilidad significativa (diabetes, cirrosis,insuf.renal crónica o cardiopatía)insuf.renal crónica o cardiopatía)

El riesgo de infección por Pseudomona aeruginosaEl riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa(establecido por nº de ciclos de tratamiento antibiótico(establecido por nº de ciclos de tratamiento antibióticoen el año previo) (>4 ciclos)en el año previo) (>4 ciclos)

Alvarez F, et al. Rev Esp Quimioterap 2002;15 (4):375Alvarez F, et al. Rev Esp Quimioterap 2002;15 (4):375--385385

Tipo 1:Tipo 1: DisneaDisnea EsputoEsputo PurulenciaPurulencia

Tipo 2:Tipo 2: 2 criterios2 criterios

Criterios de AnthonisenCriterios de AnthonisenIndicación antibióticosIndicación antibióticos

SIEmplear antibióticos

SIEmplear antibióticos

(s/t si purulencia)

Tipo 3:Tipo 3: 1 criterio +1 criterio + Dolor gargantaDolor garganta Descarga nasalDescarga nasal Fiebre, sin otra causaFiebre, sin otra causa SibilanciasSibilancias tostos Fr.respirat>20%Fr.respirat>20% Fr.cardíaca>20%Fr.cardíaca>20%

Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:196Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:196

NOAntibióticos

II

IIaIIaQuinolonas 3ª/4ª G.cefditoren Telitromicina

Amoxi-clavulánico*Cefditoren Quinolonas 3ª/4ª G. Azitromicina Telitromicina

H. Influenzae S. Pneumoniae M. Catarrhalis

Idem grupo I + Enterobacterias

EPOC leve < 65 años Sin comorbilidad

EPOC moderada-grave >65 años

DefiniciónDefinición GermenesGermenes AntibióticoAntibiótico

IIaIIa

IIbIIb

Telitromicina Amoxi-clavulánico*

--------------- I.V. Levo / cefas 3ª-4ª G / Amoxi-

clavulánico*.

Ciprofloxacino / levo (ttosegún antibiograma)---------------- i.v.: betalactámicoantipseudomónico

Enterobacterias(Klebsiella pn., E.Coli)

Idem grupo IIa + P.aeruginosa

>65 años Comorbilidad Sin riesgo infección porpseudomonas.

EPOC moderada-grave >65 años Comorbilidad Con riesgo de infecciónpor pseudomonas.

Alvarez F, et al. Rev Esp Quimioterap 2002;15 (4):375Alvarez F, et al. Rev Esp Quimioterap 2002;15 (4):375--385385

Rotación de antibióticos

• Los pacientes con EPOC tienen entre 1 y 4agudizaciones por año, muchas de las cuales sontratadas con antibióticos

• El tratamiento previo con un antibiótico puedefavorecer la aparición de resistencias

• Por ello, en estos pacientes en que se emplean congran frecuencia los antibióticos, es importante larotación de los mismos

F. Blasi et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 19 362 (2006) 361–369

Tratamientofarmacológico

Exacerbación de la EPOCExacerbación de la EPOCPrevenir exacerbacionesPrevenir exacerbaciones

Corticoides inhaladosCorticoides inhalados

22 de acción prolongadade acción prolongada

RehabilitaciónRehabilitación

Vacuna antigripalVacuna antigripal

TratamientoNO farmacológico

SeguimientoSeguimiento

Terapia combinada (LABA + CI)Terapia combinada (LABA + CI)

Tiotropio inhaladoTiotropio inhalado

NN--acetilacetil--cisteinacisteina

EducaciónEducaciónTerapia combinada (LABA + CI)

¿Cómo¿Cómohacer elhacer elseguimiento?seguimiento?

PrevenirPrevenirnuevasnuevasexacerbac.exacerbac.

FracasoFracasoterapéuticoterapéutico

La broncoconstricción colinérgica en la EPOCLa broncoconstricción colinérgica en la EPOC

En la EPOC, el aumento del tono colinérgico es elEn la EPOC, el aumento del tono colinérgico es elmecanismo predominante en la obstrucción de las víasmecanismo predominante en la obstrucción de las víasrespiratorias.respiratorias.

Como los anticolinérgicos tienen por diana específica laComo los anticolinérgicos tienen por diana específica labroncoconstricción colinérgica, constituyen una opciónbroncoconstricción colinérgica, constituyen una opciónbroncoconstricción colinérgica, constituyen una opciónbroncoconstricción colinérgica, constituyen una opciónlógica para el tratamiento de obstrucción de la EPOC.lógica para el tratamiento de obstrucción de la EPOC.

Fibra preganglionarFibra preganglionar

GanglioGanglioparasimpáticoparasimpático

Receptores nicotínicos (+)Receptores nicotínicos (+)

Receptores MReceptores M11 (+)(+)

Tiotropio actúa mediante el bloqueoTiotropio actúa mediante el bloqueoespecífico y prolongado de los receptores Mespecífico y prolongado de los receptores M33

FibraFibrapostganglionarpostganglionar

AChACh

Musculatura lisaMusculatura lisade las víasde las vías

respiratoriasrespiratorias

Receptores MReceptores M22 ((––))

Receptores MReceptores M33 (+)(+)

Barnes. Eur Respir Rev 1996Barnes. Eur Respir Rev 1996

La disminución del tonocolinérgico mejora el flujo aéreo

Reduce atrapamiento aéreo

reduce disnea

aumenta tolerancia ejercicio

reduce exacerbaciones

mejora calidad de vida

Tiotropio

➲ Tiotropio actúa eficazmente sobre elAtrapamiento aéreo y la obstrucción

➲ Sólo tiotropio mantiene las víasrespiratorias permeables durante 24 horasrespiratorias permeables durante 24 horascon una única administración al día.

EPOC: ESQUEMA TERAPÉUTICOSECUENCIAL

¿Teofilina? ¿Glucocorticoide inhalado?

Rehabilitación

Oxígeno Domiciliario

CRVP / Trasplante

FEV1

Abandono tabaco

Broncodilatadores a demanda

Anticolinérgico inhalado y/o B2 larga


leve moderado grave

EPOC: ESQUEMA TERAPEUTICOSECUENCIAL


Rehabilitación

Oxígeno Domiciliario

CRVP / Trasplante

FEV1

Abandono tabaco

Broncodilatadores a demanda

Anticolinérgico inhalado y/o B2 larga

leve moderado grave

? TIOTROPIO

Resumen de fármacos en EPOC

El tiatropio parece ser en el momentoactual el BD de elección en la EPOC

La asociación con BD adrenérgicos delarga duración es necesaria en los quelarga duración es necesaria en los queno se controlan bien con tiatropio (mejorque BD adrenérgicos de acción corta)

En muchos pacientes con EPOC sonnecesarios también los esteroidesinhalados (FEV1<50%, exacerbacionesrepetidas, respuesta al test BD )

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