15/03/16

1

Overskrift her Navn på oplægsholder Navn på KU-enhed

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

ANFALDSPATIENTEN LOKALISATION, ÅRSAGSSAMMENHÆNGE & BEHANDLING

HANNE GREDAL DVM, PhD, Adjunkt i klinisk veterinær neurologi Universitetshospitalet for Familiedyr hbg@sund.ku.dk

2000 DVM 2006- Ansat ved Universitetshospitalet for Familiedyr

Neurologi-klinikken Forskning med primært fokus på STROKE/APOPLEKSI HOS HUND

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 1 HANNE GREDAL

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

akutte anfald/kramper

Extrakraniel oprindelse

Intrakraniel oprindelse

EPILEPSI

DIAGNOSTISK PLAN

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 2 HANNE GREDAL

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

Ekstrakranielle årsager til kramper – r/o

•  Hjertesygdom •  Hypoglykæmi •  Hypocalcæmi •  Hypothyreoidisme •  Hypoxi •  Hyperthyreoidisme (kat) •  Anæmi •  Hepatopati (fx PSS) •  Renale lidelser à elektrolytubalance

www.vetmed.wsu.edu

RULE OUT (r/o)

•  Klinisk undersøgelse •  Blodprøver (hæmatologi & biokemi, thyroideastatus)

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 3 HANNE GREDAL

ANFALD – extrakraniel årsag

Harry, WHWT, 9,5 år, intakt han Anamnese: Progredierende ataxi over 6 mdr. Nedstemt Enkelte krampeanfald Klinisk & neurologisk us: Ataxi + nedstemt, ellers upåfaldende Mistanke – cerebral tumor?? MRI af hjerne planlægges Parakliniske us.: Hypoglykæmi (2,3 mmol/L) Gentages: glucose 1,0 mmol/L UL af pancreas: i.ab. Insulinmåling: 49,9 (<20) Diagnose: INSULINOM

ANFALD – extrakraniel årsag

Lillen, 10 år gammel rottweiler, steriliseret tæve Anamnese: Anfald i aktivitet og tiltagende træt Klinisk us: Hjertearytmi, ingen erkendbare mislyde

Diagnose: HYPOTHYREOIDISME

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

akutte anfald/kramper

Extrakraniel oprindelse

Intrakraniel oprindelse

EPILEPSI min 2 anfald

DIAGNOSTISK PLAN

RULE OUT (r/o)

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 6 HANNE GREDAL

15/03/16

2

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

EPILEPSI

Definition: En tilstand, der kendetegnes ved gentagne anfald (2 eller flere) af intrakraniel oprindelse

Anfaldet er den kliniske manifestation af abnorme elektriske udladninger fra en gruppe neuroner i hjernen.

Hyppigste neurologiske tilstand hos hund!

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 7 HANNE GREDAL

SYMPTOMATOLOGI - epilepsi

Klinisk ser vi: Anfald karakteriseret ved pludselige og forbigående symptomer (typisk ca. 2 min.), som kan omhandle:

•  bevidsthedsændringer •  motoriske symptomer (kramper) •  sensoriske forstyrrelser •  autonome symptomer (fx opkast, savlen) •  psykiske symptomer (adfærd)

EPILEPSIANFALD

fokalt generaliseret

fokalt med sekundær generalisering

SYMPTOMATOLOGI

Klinisk ser vi: Anfald karakteriseret ved pludselige og forbigående symptomer (typisk ca. 2 min.), som kan omhandle:

•  bevidsthedsændringer •  motoriske symptomer (kramper) •  sensoriske forstyrrelser •  autonome symptomer (fx opkast, savlen) •  psykiske symptomer (adfærd)

Anfald kan variere meget fra patient til patient mht. til:

•  frekvens (fra 2 på et helt liv til dagligt) •  sværhedsgrad •  pre & post ictale symptomer (symptomer før & efter anfald)

NB! Ofte ‘ens’ fra gang til gang hos den enkelte hund

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

akutte anfald/kramper

Extrakraniel oprindelse

Intrakraniel oprindelse

EPILEPSI min 2 anfald

ÆTIOLOGI

STRUKTUREL Kendt ætiologi

IDIOPATISK Ukendt ætiologi

RULE OUT (r/o)

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 10 HANNE GREDAL

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

ÆTIOLOGI

Dias 11

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

EPILEPSI

STRUKTUREL Kendt ætiologi

IDIOPATISK Ukendt ætiologi

Intrakraniel patologi KAN påvises

Intrakraniel patologi kan IKKE påvises

DAMNIT V/VITAMIN D Degenerative Anomalier (medfødte) Metaboliske Neoplasi Inflammatoriske, infektiøse, immunmedierede… Trauma Vaskulære (blodprop el. blødning)

UDELUKKELSESDIAGNOSE

HANNE GREDAL

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

DAMNIT V/VITAMIN D Degenerative Anomalier (medfødte) Metaboliske Neoplasi Inflammatoriske, infektiøse, immunmedierede… Trauma Vaskulære (blodprop el. blødning)

ÆTIOLOGI – strukturel epilepsi

Foto med tilladelse af Ole Lerberg Nielsen

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 12 HANNE GREDAL

15/03/16

3

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

Hvorfor er det vigtigt at afdække ætiologi?

1.  Behandling •  Antiepileptisk behandling •  Medicinsk behandling af causale forhold

2.  Prognose •  Forventninger til symptomudvikling ift. ætiologi

(fx. tumor vs. inflammtorisk sygdom) •  Forventninger til terapeutisk succes •  Forventninger til overlevelse

Dias 13

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

HANNE GREDAL

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

1.   Anamnese, tænk strukturel, hvis:

•  Pludselige & mange anfald 2.   Neurologisk undersøgelse

•  Interiktale neurologiske forandringer? (altid normal interiktalt ifm. idiopatisk epi)

3.   Billeddiagnostik •  CT (computed tomography) •  MRI (magnetic resonance imaging) •  (Evt. ultralyd hos helt unge individer)

4.   Cerebrospinalvæske (CSF) •  Påvisning af inflammatorisk CNS sygdom

5.   Post mortem obduktion

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 14

Hvilke muligheder har vi for at afdække ætiologien?

HANNE GREDAL

STRUKTUREL EPILEPSI ALDERMÆSSIG FORDELING - grov tommelfingerregel

Patologisk tilstand Alder

Medfødte misdannelser, fx hydrocephalus

Hvalpe/yngre hunde

Steroidresponsiv meningoarteritis (SRMA)

Hvalpe eller yngre hunde <2 år

Nekrotiserende encephalitis (pug dog encephalitis)

Yngre hunde

Idiopatisk epilepsi

Hyppigst debut <4 år

Blødning/blodprop Gennemsnit: 7 år Afhængig af årsag – hvis Angiostrongylus da yngre.

Neoplasi Midaldrende-ældre

RACEMÆSSIGE PRÆDISPONERINGER

PATOLOGISK TILSTAND RACE

Hydrocephalus Boston terrier Chihuahua Pomeranian

Steroidresponsiv meningoarteritis (SRMA)

Berner Sennen Greyhound Beagle Nova Scotia Boxer Weimaraner

Nekrotiserende encephalitis (pug dog encephalitis)

Malteser Mops Yorkshire terrier

IDIOPATISK EPILEPSI Australian shepherd Beagle Labrador Border Collie Pudel Gravhund Skt. Bernhard Golden Retriever Tervueren Irsk setter Ruhåret foxterrier Keeshond Vizla Korthåret hønsehund

S TRUK TURE L

I D I OPA T I SK

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

BEHANDLING

Hvornår skal vi vælge at behandle patienten? Hvilke forhold har indflydelse på opstart af behandling?

1.  Anfaldsfrekvens (>8 anfald, da ofte behandling) 2.  Alvorlige generaliserede anfald (fx >10 minutter) 3.  Ophobede anfald (clusters)à risiko for status epilepticus 4.  Alvorlige bivirkninger efter anfald (fx neurologiske forstyrrelser, der

varer i flere timer, blindhed, forvirring, andet…) 5.  Aggressivitet ifm. anfald 6.  Ejers ønske

(har svært ved at klare hundens anfald)

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 17 HANNE GREDAL

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

BEHANDLING

KRONISK BEHANDLING

o  FENEMAL 1,5-2,5 mg/kg BID §  Phenoleptil® (Dechra), Epirepress® (Virbac)

o  KALIUMBROMID 20-40 mg/kg SID (evt. som Add-on) §  Libromide® (Dechra) §  Kun registreret til Add-on

o  IMEPITOIN §  Pexion® (Boehringer) 10-30 mg/kg BID §  Kun registreret til idiopatisk epilepsi

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 18 HANNE GREDAL

15/03/16

4

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

BEHANDLING

AKUT BEHANDLING o  DIAZEPAM til akut behandling (ca. 1 mg/kg)

særligt ved cluster seizures

EVT PULSTERAPI ifm. cluster-perioder o  LEVETIRACETAM

60 mg/kg engangsdosis, herefter 20 mg/kg QID ind til anfaldsfrihed i 48h

Husk også at behandle evt. underliggende årsag, fx §  Steroidresponsiv meningitis/meningoencephalitis

(prednisolon) §  Angiostrongylus vasorum

(fenbendazol 20 mg/kg SIDx21)

KONTROLBESØG à  S-fenemal måling efter 3 uger, samt ved ændringer i anfaldsfrekvens

eller dosis à  Hæmogram & biokemi ifm. første kontrolbesøg og derefter årligt

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 19 HANNE GREDAL

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

UDFORDRINGEN!

HVAD OPLEVER I??

•  Den refraktære patient? •  Den refraktære ejer??

HVAD ER MINE MULIGHEDER? •  Øge dosis? •  Polyterapi? •  Causale forhold? HVORNÅR SKAL JEG KASTE HÅNDKLÆDET I RINGEN??

Dias 20

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

HANNE GREDAL

BEHANDLING – den refraktære patient

Præparater: levetiracetam, gabapentin & zonisamid

Primært til polyterapi •  Behandling af refraktær epilepsi •  Add-on til fenemal og/eller kaliumbromid

Oftest færre bivirkninger end ved fenemal og kaliumbromid

•  Obs Zonisamid induceret hepatopati

Halveringstid er ofte kort •  Hyppigere administration •  Vanskeligt at opretholde terapeutisk serum koncentration

Få evidensbaserede studier tilgængelige

•  Terapeutisk effekt varierer meget •  Terapeutisk referenceinterval er ukendt i hunde

NYERE ANTIEPILEPTIKA

PRODUKT

VIRKNINGSMEKANISME

T½

DOSIS

STUDIER

Levetiracetam

Eksakt virkningsmekanisme er ukendt

Ca. 4-6t

5-30mg/kg p.o. q 8-12t

Volk et al (2008) Munãna et al (2012)

Gabapentin

Eksakt virkningsmekanisme er ukendt, men antages at øge GABA i hjernen

Ca. 2-4t

10mg/kg p.o. q 6-8t

Govendir et al (2005) Platt et al (2006)

Zonisamid

Blokerer spændings-afhængige Na+- og Ca2+-kanaler

Ca. 15 t

5-10mg/kg p.o. q 12t

Dewey et al (2004) Klopmann et al (2007) Orito et al (2008) Fukunaga et al (2009)

Med tilladelse fra Nadia Fredsø

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

CLUSTER SEIZURES (CS) & STATUS EPILEPTICUS (SE)

DEFINITIONER: CS: (klyngeanfald, ophobede anfald) >1 anfald på 24 timer SE: Anfald af > 30 minutters varighed

eller gentagne anfald, hvor patienten imellem anfaldene ikke genvinder normal adfærd/funktion

Mulige årsager 1. Kendt epilepsipatient

•  Dårlig anfaldskontrol, pludselig seponering af antiepileptika eller progression af eventuel underliggende sygdom

2. Hunde uden en kendt anfaldsanamese

•  Cerebralt stroke, intracraniel neoplasi, inflammatorisk CNS sygdom •  (extrakranielle: hepatopatier, nefropatier, hypocalcæmi,

hypoglycæmi, feber, intoksikation mm.)

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 23 HANNE GREDAL

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

STATUS EPILEPTICUS - behandling

Diazepam •  1-2 mg/kg som bolus i.v. – rektalt hvis ingen i.v. adgang •  Hvis fortsat anfaldsaktivitet: Diazepam 1 mg/kg som bolus i.v.

Fenemal 1.  Hvis fortsat anfaldsaktivitet trods diazepambehandling

•  Fenemal 5-10 mg/kg (20 mg/kg) som bolus i.v. (100 mg/min) •  NB! Respirationsdepression

2.  Hvis diazepam stopper anfald •  Fenemal 5-10 mg/kg som bolus (100 mg/min) for at hindre

anfaldsrecidiv Hvis fortsat status epilepticus trods behandling

•  Inducér koma •  Propofol 4 mg/kg i.v. eller Mebumal 2-8 mg/kg i.v.

Med tilladelse fra Nadia Fredsø & Mette Berendt

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 24 HANNE GREDAL

15/03/16

5

Tekst starter uden punktopstilling For at få punkt-opstilling på teksten, brug forøg indrykning For at få venstre-stillet tekst uden punktopstilling, brug formindsk indrykning

Overskrift her

For at ændre ”Enhedens navn” og ”Sted og dato”: Klik i menulinjen, vælg ”Indsæt” > ”Sidehoved / Sidefod”. Indføj ”Sted og dato” i feltet for dato og ”Enhedens navn” i Sidefod

STATUS EPILEPTICUS - monitorering

Monitorering af patient i status epilepticus

•  Tilførelse af oxygen •  EKG og pulsoxymetri •  Monitorering af serum konc. glukose (evt. behandling af

hypoglykæmi) •  Blodtryksmonitorering •  Monitorering af syre-basestatus (obs acidose) •  Monitorering for evt. udvikling af cerebralt ødem •  Ventilation ved respiratorisk depression

•  Forsøg at identificere ætiologi (anamnese, klinisk undersøgelse, neurologisk vurdering, blodprøver mm.)

Med tilladelse fra Nadia Fredsø & Mette Berendt

INSTITUT FOR KLINISK VETERINÆR- & HUSDYRVIDENSKAB

Dias 25 HANNE GREDAL