1 Difficult gout. Gout in the elderly and drug-induced gout.
Epidemiologi Prognosis GOUT
description
Transcript of Epidemiologi Prognosis GOUT
GOUT
Definisi
Merupakan kondisi akibat penimbunan kristal monosodium urat yang mengendap pada jaringan tubuh
atau supersaturasi asam urat di cairan ekstra sel dan bercirikan serangan yang berulang dari arthritis.
Gout kronis dapat menjurus pada endapan gumpalan keras asam urat di dan sekitar sendi, yang disebut
tofi.
Meskipun peningkatan kadar asam urat merupakan komponen esensial pada gout, tidak semua pasien
hiperurisemia menderita gout, yang mengisyaratkan bahwa terdapat faktor selain hiperurisemia yang
berperan dalam patogenesis gout.
Gejala:
Gejala
Serangan gout akut dengan nyeri cepat di sendi diikuti hangat, bengkak, merah, dan kepekaan.
Kepekaan dapat menjadi hebat (bahkan selimut menyentuh kulit diatas sendi yang sakit dapat menjadi
tak tertahankan). Terdapat demam dengan serangan gout akut–> menyakitkan, biasanya surut dalam
jam-hari, dengan atau tanpa pengobatan, (jarang, berminggu-minggu). Kebanyakan pasien gout akan
mengalami serangan yang berulang dari arthritis bertahun-tahun.
Kristal asam urat dapat mengendap dalam kantong kecil yang berisi cairan (bursae) sekitar sendi.
Kristal asam urat ini dapat mendorong peradangan di bursa menjurus pada nyeri dan pembengkakan
sekitar sendi–> bursitis. Kasus jarang, gout menjurus pada suatu tipe yang lebih kronis dari peradangan
sendi yang meniru rheumatoid arthritis.
Pada gout kronis (tophaceous), tophi mengendap di area jaringan lunak. Umumnya ditemukan sebagai
simpul yang keras sekitar jari tangan, ujung dari siku tangan, dan sekitar jempol kaki, Ex: telinga, vocal
cords, atau (jarang) sekitar spinal cord.
Faktor risiko
1. Peminum alkohol
2. Adanya hipertensi tak terkontrol, hiperkolesterolemia, diabetes
3. Penggunaan diuretik seperti thiazide
4. Laki-laki
5. Riwayat keluarga gout
Perjalanan Gout
Gambaran Klinis
Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan. Tahap pertama disebut tahap artritis
gout akut. Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan serangan tersebut
akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 – 7 hari. Karena cepat menghilang, maka sering
penderita menduga kakinya keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout
dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan.
Bahkan, dokter yang mengobati kadang-kadang tidak menduga penderita terserang penyakit gout.
Karena serangan pertama kali ini singkat waktunya dan sembuh sendiri, sering penderita berobat ke
tukang urut dan waktu sembuh menyangka hal itu disebabkan hasil urutan/pijatan. Padahal, tanpa
diobati atau diurut pun serangan pertama kali ini akan hilang sendiri.
Setelah serangan pertama, penderita akan masuk pada gout interkritikal. Pada keadaan ini penderita
dalam keadaan sehat selama jangka waktu tertentu. Jangka waktu antara seseorang dan orang lainnya
berbeda. Ada yang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 10 tahun, tetapi rata-rata berkisar 1 – 2
tahun. Panjangnya jangka waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia pernah menderita
serangan artritis gout atau menyangka serangan pertama kali dahulu tak ada hubungannya dengan
penyakit gout.
Tahap kedua disebut sebagai tahap artritis gout akut intermiten. Setelah melewati masa gout
interkritikal selama bertahun-tahun tanpa gejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan
serangan artritis yang khas. Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang jarak
antara serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan makin
lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin banyak.
Tahap ketiga disebut sebagai tahap artritis gout kronik bertofus. Tahap ini terjadi bila penderita telah
menderita sakit selama 10 tahun atau lebih. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar
sendi yang sering meradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi
serbuk seperti kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan
mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Tofus pada kaki bila ukurannya besar
dan banyak akan mengakibatkan penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.
Fase Gout
1. Hiperurisemia Asimptomatik [tanpa gejala]Gejala : Pada fase ini, peningkatan asam urat tidak disertai gejala klinis. Biasanya asam urat serum diatas 6.0mg/dL
1. 2. Artritis Gout AkutGejala : Berupa serangan akut (mendadak), sendi menjadi nyeri, hangat, bengkak, merah, dan sulit digerakkan. Kadang disertai gejala umum berupa demam, menggigil atau lemas. Nyeri meningkat sampai puncaknya dalam 8-12jam. Sakit akan hilang dalam 3-10 hari.Sendi yang terlibat pada serangan pertama umumnya adalah sendi pangkal ibu jari. Sendi-sendi lain: pergelangan kaki, lutut, dan jarang-jarang di pergelangan tangan, jari-jari tangan, dan siku. Tanda klasik, penderita merasa sangat nyeri sehingga sulit untuk berjalan atau memakai sepatu.
1. 3. Interkritikal GoutGejala: Penderita bebas dari rasa nyeri, atau antara satu serangan dengan serangan berikutnya berlangsung rata-rata enam bulan sampai dua tahun. Meskipun tidak terasa nyeri, proses peradangan terus berlangsung.
1. 4. Artritis Gout Tofaseus KronikGejala : Stadium dimana sudah terjadi artritis kronik, disertai penghancuran tulang dan kartilago. Nyeri bisa berlanjut menjadi komplikasi tofus (nyeri dan kerusakan sendi serta penekanan pada pembuluh saraf).1. 5. Batu Asam Urat di GinjalGejala : Nyeri sendi dapat terjadi di penumpukan asam urat dan membetuk batu asam urat. Penderita akan merasakan nyeri pinggang hebat (kolik) jika batu tersebut menyumbat saluran kencing. Kadang disertai keluarnya batu atau pasir, dan terdapat darah pada saat berkemih.
Epidemiologi
Penyakit yang dominan pada pria dewasa
Patologi
histopatologi tofus: - granuloma dikelilingi butir Kristal monosodium urat(MSU)
- lipid glikosaminoglikan
- Plasma protein
Reaksi inflamasi di sekeliling Kristal: sel mononuclear dan sel giant
Sekitar tofus terdapat erosi kartilago dan korteks tulang
Dalam tofus: Kristal MSU berbentuk needle shape dan membentuk kelompok
kecil secara radier
Cairan sendi: terdapat Kristal monosodium urat monohidrat
Cairan sendi saat inflamasi akut: Kristal di dalam leukosit karna proses
fagositosis
Faktor resiko
Berikut ini yang merupakan faktor resiko dari gout adalah
1. Suku bangsa /ras
Suku bangsa yang paling tinggi prevalensi nya pada suku maori di Australia.
Prevalensi suku Maori terserang penyakit asam urat tinggi sekali sedangkan Indonesia
prevalensi yang paling tinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah
Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan dan konsumsi alkohol.
2. Konsumsi alkohol
Alkohol meningkatkan produksi asam urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai
akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat
ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum.
3. Konsumsi ikan laut
Ikan laut merupakan makanan yang memiliki kadar purin yang tinggi. Konsumsi ikan
laut yang tinggi mengakibatkan asam urat.
4. Penyakit
Penyakit-penyakit yang sering berhubungan dengan hiperurisemia. Mis. Obesitas,
diabetes melitus, penyakit ginjal, hipertensi, dislipidemia, dsb. Adipositas tinggi dan
berat badan merupakan faktor resiko yang kuat untuk gout pada laki-laki, sedangkan
penurunan berat badan adalah faktor pelindung.
5. Obat-obatan
- Diuretik: menurunkan kemampuan ginjal untuk membuang asam
uratmeningkatkan kadar asam urat serum
- Antihipertensi
- Aspirin
Aspirin memiliki 2 mekanisme kerja pada asam urat, yaitu: dosis rendah
menghambat ekskresi asam urat dan meningkatkan kadar asam urat, sedangkan dosis
tinggi (> 3000 mg / hari) adalah uricosurik.
6. Jenis Kelamin
Resiko Pria > perempuan= 7:1 dan 9:1 pada semua kelompok umur, dan rasio jenis
kelamin laki-laki dan perempuan sama pada usia lanjut. Dalam populasi managed
care
di Amerika Serikat, rasio laki-laki dan perempuan 4:1 pada usia <65 tahun
rasio pria dan perempuan 3:1 pada >65 tahun.
7. Diet tinggi purin
Patofisiologi
Serangan gout berhubungan dengan kadar asam urat. Terdapat peranan PH,
temperatur dan kelarutan asam urat.
pada suhu rendah + kelarutan asam urat kristal MSU mengendap terutama di sendi
kaki dan tangan
predileksi di MTP-1 berhubungan dengan trauma ringan yang berulang2 pd MTP 1
Biokimia purin dan pirimidin
Hiperurisemia
1. Hiperurisemia dan Gout primer
Hiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas diketahui.
Berdasarkan data ditemukan bahwa 99% kasus adalah gout dan hiperurisemia primer.
Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia primer:
- penurunan ekskresi (80-90%) : disebabkan faktor genetik dan menyebabkan
gangguan pengeluaran asam urat yang menyebabkan hiperurisemia
- produksi yang berlebih (10-20%) :
pertama, kekurangan inosine monopospate (IMP) atau purine nucleotide
yang mempunyai efek feedback inhibition proses biosintesis de novo.
Kedua, penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah
PRPP yang tidak digunakan. Peningkatan jumlah PRPP biosintesis de novo
meningkat.
Ketiga, kekurangan enzim HPRT hipoxantine tidak bisa diubah kembali
menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi hipoxantine asam
urat.
- kelainan enzim spesifik hanya 1% : peningkatan aktivitas enzim
phosporibosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase, dan kekurangan enzim
hypoxantine phosporibosyltransferase (HPRT).
2. Hiperurisemia dan Gout sekunder
Gout sekunder :
kelainan yang menyebabkan peningkatan biosintesis de novo
o kelainan karena kekurangan menyeluruh enzim HPRT pada syndome
Lesh-Nyhan,
o kekurangan enzim glukosa-6 phosphate pada glycogen storage disease
o kekurangan enzim fructose-1 phosphate aldolase melalui glikolisis
anaerob
kelainan yang menyebabkan peningkatan degradasi ATP atau pemecahan
asam nukleat dari dari intisel. Peningkatan pemecahan ATP AMP IMP
atau purine nucleotide dalam metabolisme purin
pemecahan asam nukleat dan kelainan yang menyebabkan eksresi menurun.
Karena penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi glomerulus, penurunan
fractional uric acid clearence dan pemakaian obat-obatan
3. Hiperurisemia dan Gout idiopatik
Hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primernya, kelainan genetik, tidak ada
kelainan fisiologis dan anatomi yang jelas.
Gambaran klinis
Hiperurisemia asimptomatik
Hiperurisemia tanpa adanya manifestasi klinik gout.
Fase akan berakhir ketika muncul serangan akut gout arthritis, atau urolithiasis dan
biasanya setelah 20 tahun keadaan hiperurisemia asimptomatik.
10-40% pasien dengan gout mengalami 1x atau lebih serangan kolik renal, sebelum
serangan arthritis.
Serangan gout terjadi ketika asam urat yang tidak dikeluarkan dari tubuh bentuk
kristal terdapat dalam cairan sendi inflamasi dan pembengkakan sendi
Jika gout tidak diobati, kristal tersebut tofi (benjolan di sendi dan jaringan
sekitarnya)
Gout arthritis, meliputi 3 stadium :
1. Gout arthritis stadium akut
Radang sendi timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala
apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.
- Monoartikuler
- KU: nyeri, bengkak, terasa hangat, merah
o gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.
- Lokasi paling sering: MTP-1 (podagra).
- Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan
tangan/kaki, lutut, dan siku.
- Faktor pencetus serangan akut : trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik,
stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik dan lain-lain.
2. Stadium interkritikal
Periode interkritik asimptomatik.
Klinik: tidak ada tanda-tanda radang akut
Aspirasi sendi: kristal urat.
3. Stadium Gout arthritis menahun
Terdapat pada pasien yang mampu mengobati dirinya sendiri (self medication).
- tofi yang banyak dan poliartikular : sering pecah dan sulit sembuh dengan obat,
kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder.
- Lokasi tofi : aurikula, MTP-1, olekranon, tendon achilles dan distal digiti.
- Tofi tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi disekitarnya
- Sebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta dapat menimbulkan
deformitas.
- Kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.
Anak-anak laki-laki maupun perempuan memiliki kadar asam urat sama rendah
Orang dewasa, pria memiliki tingkat sodium urat lebih tinggi daripada wanita.
Akibat pengaruh dari sistem endokrin, namun mekanisme yang tepat belum
ditetapkan.
Setelah menopause, nilai Sodium Urat perempuan naik ke tingkat yang sebanding
dengan laki-laki pada usia yang sama, meskipun terapi penggantian hormon mungkin
menipiskan peningkatan ini.
Wanita postmenopause, khususnya mereka yang menerima diuretik, dapat
berkembang menjadi arthritis yg menyebabkan encok dan tofi di Heberden dan
Bouchard's node osteoarthritic mereka.
Rö Gout
Terdapat penyempitan celah sendi dan terdapat sclerosis
Pembengkakan yang asimetris di sekitar sendi yang terkena.
Bayangan berawan (opaque)
Erosi tulang karpal. Deposit urat terlihat di area periartikular.
punched-out lesions
Diagnosis Banding
Prognosis
Kelainan pada ginjal menentukan prognosis, biasanya penderita meninggal karena
faal ginjal yang jelek. Bila tidak ada kelainan ginjal, prognosis baik.
Anatomi Sendi
Persambungan/ artikulasio : pertemuan antara dua atau lebih dari tulang rangka.
Jenis sendi berdasarkan struktur:
- Fibrosa: hubungan antar sendi oleh jaringan fibrosa
- Kartilago/tulang rawan: ruang antar sendinya berikatan dengan tulang rawan.
- Sinovial/sinovial joint: ada ruang sendi dan ligament untuk mempertahankan
persendian.
Jenis sendi berdasarkan sambungan:
Sinartrosis
Sinartrosis adalah persendian yang tidak memungkinkan adanya gerak sama sekali
antara dua tulang yang bersambungan.
a. Sutura: tepi-tepi tulang dihubungkan oleh jaringan ikat yg tipis. Cth: di antara
tulang- tulang tengkorak
b. Ghomphosis: tulang yg 1 berbentuk kerucut masuk ke dalam lekuk yg sesuai dgn
bentuk itu pd tlng lain.Cth: antara gigi dg rahang
b. Synchondrosis: jaringan penghubungnya jaringan tulang rawan. Cth:antara epifisis
& diafisis sebelum penulangan selesai, antara kedua ossa pubica
3. Synostosis: jaringan penghubungnya jaringan tulang. Persendian ini bersifat sangat
kaku karena terbentuk dari persambungan tulang tanpa ada jaringan lain yang
menghubungkannya. Contohnya adalah persambungan tulang dahi (tulang frontal)
yang menghubungkan dahi kanan dan kiri, antara epifisis & diafisis setelah
penulangan selesai, antara os ilium, os pubis, dan os ischium
Amfiartrosis (Sendi Kaku)
Persendian yang masih memungkinkan adanya sedikit gerakan antara dua tulang.
Permukaan persendian dibatasi oleh jaringan antara. Jaringan antara ini dapat berupa
jaringan fibrosa dan jaringan tulang rawan. Sendi ini memiliki dua tipe, yaitu
sindesmosis dan simfisis.
a. Sindesmosis
Sindesmosis merupakan persambungan antartulang yang dihubungkan oleh ligamen.
Contohnya adalah persendian antara tibia dan fibula
Simfisis
Simfisis merupakan persendian yang dihubungkan oleh fibriokartilago. Contohnya
adalah persendian antara tulang pubis dan antara ruas-ruas tulang belakang.
Diartrosis
Diartrosis adalah persendian yang memungkinkan adanya gerak bebas antartulang
Jenis sendi
1. Sendi Luncur
Permukaan sendi biasanya datar. Sendi ini hanya mungkin melakukan gerakan kiri
kanan dan muka belakang. Persendian yang memungkinkan gerak pada dua bidang
datar seperti ini disebut persendian dua sumbu (biaksial). Contohnya adalah
persendian antara tulang-tulang karpal, antara tulang-tulang tarsal, antara sternum dan
klavikula, dan antara scapula dan klavikula
b. Sendi Engsel
Permukaan sendi tulang pertama cekung, sedangkan permukaan sendi tulang kedua
cembung. Permukaan cembung tepat dapat masuk pada permukaan cekung.
Persendian ini memungkinkan gerakan hanya pada satu bidang datar sehingga
termasuk persendian satu sumbu (monoaksial). Persendian ini dapat menghasilkan
gerak fleksi-ekstensi seperti gerak membuka dan menutup pintu. Gerak fleksi adalah
suatu gerakan yang mengacu pada gerak mengecilkan sudut. Gerak ekstensi mengacu
pada gerak membesarkan sudut. Contoh sendi ini adalah sendi pada siku dan lutut
c. Sendi Putar
Pada sendi putar, permukaan tulang pertama yang membulat, meruncing, aau
berbentuk kerucut bersendi dengan lekuk yang dangkal dari tulang lain. Sendi ini
memungkinkan gerakan utama berupa putaran (memutar) dan termasuk persendian
monoaksial. Contoh sendi putar adalah persendian antara tulang atlas dengan dasar
tulang tengkorak yang menghasilkan gerakan menggelengkan kepala, persendian
antara ujung proksimal tulang radius dan ulna yang menghasilkan gerakan supinasi
dan pronasi tapak tangan.
d. Sendi Pelana
Permukaan ujung tulang pertama pada sendi pelana berbentuk cekung. Permukan
tulang ini masuk ke permukaan tulang kedua yang berbentuk cembung. Persendian ini
memungkinkan gerakan menyamping (kanan-kiri) dan gerak muka belakang sehingga
termasuk persendian biaksial. Contoh sendi pelana adalah persendian antara tulang
trapesium dan metacarpal dari ibu jari
e. Sendi Peluru
Pada sendi peluru, permukaan sendi tulang pertama berbentuk seperti bola dan
permukaan tulang kedua berbentuk cekung seperti mangkuk. Permukaan sendi
pertama masuk ke permukaan sendi kedua. Persendian ini memungkinkan terjadinya
gerakan triaksial, yaitu gerakan fleksi dan ekstensi, abduksi dan aduksi, serta gerakan
rotasi. Contoh sendi peluru adalah persendian antara tulang lengan atas dengan tulang
belikat dan persendian antara tulang paha dengan tulang pinggul.
f. Sendi Elipsoidal
Pada sendi ellipsoidal, ujung tulang yang berbentuk oval masuk ke cekungan tulang
lain yang berbentuk elips. Persendian ini memungkinkan gerakan kiri kanan dan muka
belakang sehingga termasuk persendian biaksial. Contoh sendi ellipsoidal adalah
persendian antara tulang radius dan tulang karpal yang memungkinkan gerak tapak
kanan ke atas dan ke bawah dan ke kanan kiri, serta sendi antara phalanges dan
metacarpal .
CONTOH KASUS
Tanggal 05 Juli 2013, pasien laki-laki usia 38 tahun bergerak dengan motorik
lengan kanan bawah aktif dan beraktifitas normal. Terlihat tenang, tidak tampak
kesakitan, pakaian rapi dan bersih. Keluhan saat ini, nyeri sendi ibu jari tangan kanan
kanan yang sudah berkurang dan sudah dapat melakukan aktifitas kerja dengan
tangannya namun masih terbatas. Nyeri sendi ini dirasa bertambah berat jika pasien
bekerja terlalu lama. Keluhan nyeri sendi ibu jari tangan kanan sejak 3 tahun yang
lalu, sering kambuh-kambuhan dan pasien sudah berobat ke dokter maupun secara
tradisional. Karena pasien merasa tidak puas atas obat yang diberikan provider
sebelumnya, akhir-akhir ini pasien sering menkonsumsi jamu herbal yang tidak
diketahui kandungannya.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/80mmHg, nadi
78x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 36,10C. Mata tampak konjungtiva tidak
pucat, sklera anikterik. Telinga dan hidung dalam batas normal. Pada mulut tampak
oral hygene baik. Tenggorokan, leher, paru, jantung serta abdomen dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan lokalis pada regio metakarpal palageal digiti 1 manus
dekstra. Look : didapatkan bengkak namun tidak ditemukan deformitas, kemerahan,
maupun tofus. Feel: didapatkan nyeri tekan namun tidak ditemukan adanya krepitasi.
Move: ROM aktif: adduksi (00), abduksi (800), fleksi (mampu menyentuh basis
metacarpal digit IV), rotasi (terbatas), ROM aktif: adduksi (00), abduksi (900), fleksi
(mampu menyentuh basis metacarpal digit V), rotasi (maksimal), ukuran :
pembesaran diameter ±1 cm dibanding ibu jari kiri.
Hasil pemeriksaan serum asam urat berdasarkan data rekam medis pada
tanggal 24 Juni 2013: 7,8 mg/dl. Jumlah total nilai Brief Survey pada tangan
pergelangan tangan dan tungkai bawah baik kanan maupun kiri berjumlah 3, skor ini
termasuk dalam kategori high risk dan dapat menimbulkan suatu masalah akibat
posisi kerja. Sedangkan untuk bagian tubuh yang lain didapatkan nilai total ≥2 yang
juga termasuk kategori high risk dan berisiko untuk menimbulkan masalah akibat
posisi kerja tersebut.
Diagnosis klinis artritis gout et metakarpal palangeal digiti 1 manus dekstra.
Faktor internal: laki-laki usia 38 tahun memiliki perilaku diet yang tinggi purin dan
konsumsi jamu herbal berbahaya dengan pajanan kerja pada metakarpal palangeal
digiti 1 manus dektsra
Faktor eksternal: Provider kesehatan sebelumnya tidak informatif mengenai penyakit
dan diet rendah purin, peredaran jamu herbal yang diduga berbahaya bagi kesehatan.
Istri yang belum mengerti mengenai pola makan rendah purin.Skala fungsional
derajat 2, karena walaupun merasa sakit, tetapi pasien tetap bekerja dan aktifitasnya
hanya terganggu sedikit.
Terapi pada pasien ini berupa intervensi terhadap perilaku makan tinggi purin yang
dibantu oleh anggota keluarga, dalam hal ini istri sebagai care giver yang akan
menyediakan menu makanan rendah purin untuk pasien dan keluarga. Terapi lain
yang diberikan berupa manajemen nyeri yang bukan berasal dari aspek farmakologi,
namun lebih ke arah latihan fisik, crynothermi dan dyathermi.