Epatiti croniche virali Picciotto Antonino Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche...
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Epatiti croniche virali
Picciotto AntoninoDipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche
Università di Genova
Epatite cronica
Entità clinico-patologica che può essere determinata da varie cause che hanno come conseguenza un danno epatico caratterizzato da• necrosi epatocellulare• infiammazione• fibrosi variamente rappresentate
Fegato sano Epatite cronica
EPATITI CRONICHE
VIRUS B, C, D
AUTOIMMUNITA’
EMOCROMATOSIM. di WILSON
Def. α1-antitripsina
FARMACI ALCOL
Steatoepatite non alcolica
CAUSE DI EPATITE CRONICA
L’alfabeto delle epatiti virali
Trasmissione enterale• Epatite A• Epatite E
Trasmissione parenterale• Epatite B• Epatite C• Epatite D
L’infezione può cronicizzare
e causare malattia cronica
Epatiti croniche viralimeccanismo patogenetico
• L’infezione cronica da virus B si associa ad una risposta immunologica inefficace
• Nell’epatite cronica da virus B vi è - ridotta attività dei linfociti T citotossici (CTL)- un’aumentata attività delle cellule T soppressorie- diminuita espressione degli HLA di classe I sulla superficie degli epatociti
• Poco chiara la patogenesi dell’infezione cronica da virus C: la risposta immunologica pronta ed efficace nell’epatite acuta non è del tutto sufficiente ad eradicare l’infezione
Progressione delle epatiti virali
HBVEpatite acuta
10%
Epatite cronica
Cirrosi
Epatocarcinoma
HCVEpatite acuta 70-80%
Epatite cronica
Cirrosi
Epatocarcinoma
10-30anni
10-30%
5-15%
20-30%
5-10%
HBsAganti-HBs
HBcAganti-HBc
HBeAganti-HBe
HBV-DNA
Virus dell’epatite BVirus a DNA, 42 nm; famiglia Hepadnaviridae, danno immunologicamente mediato
HBeAg anti-HBe
“wildtype” “e” minus mutant
ALTALT
Epatite cronica HBeAg+ Epatite cronica anti-HBe+
Epatite cronica da virus B
HBsAg+
Infezione acuta
da HBV
Epatite cronica da
HBV
Portatore “inattivo” di
HBV
Epatite B risolta
HBsAg neg
anti-HBs pos
anti-HBC pos
anti-HBe pos
HBV- DNA neg
ALT normali
HBsAg posHBeAg o anti-HBe posHBV- DNA pos o negALT elevate/normali
HBsAg posanti-HBe pos
HBV- DNA negALT normali
HBsAg
RNA
Virus dell’epatite D (delta)antigene delta
Virus a RNA, 36 nm; necessita della funzione “helper” del virus B, danno immuno-mediato
anti-HBs
Sintomi
anti-HDV totali
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
Decorso sierologico della coinfezione HBV-HDV
ALT elevate
Ittero
Sintomi
ALT anti-HDV totali
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
Decorso sierologico della superinfezione HBV-HDV
HCV
• Virus a trasmissione parenterale (apparente ed inapparente)
• Appartiene alla famiglia dei Flavivirus• Diametro di circa 50-60 nm., mantello
lipidico, genoma a singola elica RNA positivo
• Eterogeneità genomica come conseguenza delle mutazioni accumulate durante la replicazione virale
Epatite cronica da virus C
Sintomi +/-
anti-HCV
ALT
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnniMesi
HCV-RNA
Test virologici
HCV-RNA quantitativoMeno sensibile (≤ 600 UI/ml)
Quanto virus è presente ?
HCV-RNA qualitativoAlta sensibilità ( 50 IU/mL)
Il virus replica ?
Genotipo
Che tipo di virus è ?
Sistema immunitarioSistema immunitario
HCVHCVFEGATOFEGATO
The lymphoid liver: considerations on pathwaysThe lymphoid liver: considerations on pathways to autoimmune injury. H.Kito et al. to autoimmune injury. H.Kito et al. Gastroent. 2001 Gastroent. 2001
Immunology of healthy liver: old questions Immunology of healthy liver: old questions and new insights. W.Z.Mehal et al. and new insights. W.Z.Mehal et al. Gastroent. 2001Gastroent. 2001
Crioglobulinemia
Glomerulonefrite
SindromiLinfoproliferative
Sjogren
Autoimmunità
Mal.Cutanee
Manifestazioni extraepatiche associate a infezione da HCVA: Associazione definita sulla base di
1. Alta prevalenza
2. Patogenesi• Crioglobulinemia mista• Glomerulonefrite membrano-
proliferativa• Neuropatia periferica
B: Associazione definita sulla base di maggiore prevalenza rispetto ai controlli
• Linfoma non-Hodgkin a cellule B• Gammapatie monoclonali• Porfiria cutanea tarda• Lichen planus
C: Associazione in attesa di conferma/caratterizzazione
• Tiroidite autoimmune
• Carcinoma della tiroide
• Sindrome sicca
• Alveolite-fibrosi polmonare
• Diabete mellito
• Nefropatie non-crioglobulinemiche
D: Osservazioni aneddotiche• Psoriasi
• Neuropatie non-crioglobulinemiche
• Poliartrite cronica
• Artrite reumatoide
• Poliarterite nodosa
• M. di Bechet
• Poli/dermatomiosite
• Fibromialgia
• Orticaria cronica
• Prurito cronico
• Pseudo-sarcoma di Kaposi
• Eritema necrotico migrante
• Vitiligo
• Cardiopatie e miocarditi
• Ulcere corneali di Mooren
• Disfunzioni erettili
A.I.S.F. (2003) Manifestazioni extraepatiche dell’HCV
Infezione da HBV e HCV:comuni presentazioni cliniche
• Riscontro di ALT elevate durante:– Visite mediche di routine– Esami del sangue per accertamenti diversi
• Test anti-HCV positivo per:– Donazioni di sangue– Test pre-operatori– Test per gestione infertilità
• MMG– Domande su eventuali comportamenti a
rischio
Sintomi che possono associarsi ad epatite cronica virale
• Astenia• Turbe digestive• Iporessia• Modificazioni ponderali• Artralgie• Prurito• Febbre • Epistassi• Gengivorragie
Segni che possono associarsi ad epatite cronica virale
• Epatomegalia
• Angiomi aracniformi
• Eritema palmare
• Subittero o ittero
• Ecchimosi
Angiomi aracniformi (spider nevi)
Eritema palmare
Razionale per l’impiego della biopsia epatica nella diagnosi dell’epatite cronica
• Effettuare una diagnosi di certezza
• Stabilire il grado di severità e di evolutività
• Verificare l’eziologia
• Escludere altre condizioni patologiche
• Identificare i marcatori virali sul tessuto
Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003; 37: 1309-19.
Limiti della biopsia epatica nella
valutazione della fibrosi
Variazioni tra gli osservatori
Eterogeneità del campione
Preferenza del paziente
Morbidità
Alternative alla biopsia epatica per la diagnosi ed il monitoraggio della fibrosi
• Marcatori sierologici
• Misurazione dell’elasticità del fegato– Elastografia (FibroScan)
Colletta C, et al. Hepatology. 2005;42:838-845. Halfon P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:547-555.
Marcatori sierologici
• Fibrotest (macroglobulina, aptoglobina, GGT, bilirubina, apolipoproteina A1)
• Forns (età, GGT, colesterolo, piastrine)
• Hepascore (bilirubina, GGT, ac.ialuronico, alfa2-macroglobulina, età, sesso)
• APRI (AST, piastrine)
• Fibrometer (ac.ialuronico, attività protrombinica, piastrine, AST, alfa2-macroglobulina, urea, età)
• MP3 (PIIINP, metalloproteinasi MMP-1)
Fibroscan nella pratica clinica
Senza dolore
Rapido (5-10 min)
Paziente ambulatoriale
Risultato immediato
Breve training(20 esami)