Epatiti croniche virali

Formazione Permanente Obbligatoria per M.M.G.Anno 2011ASL Napoli 2 Nord

Luigi Caserta

Epatite cronica• Ipertransaminasemia (necrosi epatocellulare) per almeno 6 mesi

associata a

• Infiammazione diffusa del fegato

Epatite autoimmune

Epatite da farmaci

Emocromatosi

Malattia di Wilson

Colangite sclerosante

Cirrosi biliare primitiva

Steatosi

Celiachia

Deficit di alfa1-antitripsina

EPATITE CRONICA : EPATITE CRONICA : STORIA NATURALESTORIA NATURALE

HBV

HDV

EPATITE CRONICA

CIRROSI COMPENSATA

EPATOCARCINOMA

CIRROSI SCOMPENSATA

HCV

EPATITE CRONICA: DIAGNOSIEPATITE CRONICA: DIAGNOSI

EPATITE CRONICA

CIRROSI COMPENSATA

CIRROSI SCOMPENSATA

INR

IgG

Albumina

Pseudocolinesterasi

EPATITE CRONICA VIRALE: INTERVENTIEPATITE CRONICA VIRALE: INTERVENTI

EPATITE CRONICA

CIRROSI COMPENSATA

CIRROSI SCOMPENSATA

EPATOCARCINOMA

profilassi vaccino

diagnosi/terapia antivirale

terapia medica sostitutiva

trapianto

HBV

HDV

HCV

Epatite cronicaPresentazione clinica

1) Alterazioni di esami bioumorali collegati con la funzione epatica

� ALT, AST, GGT, F. Alk, gamma globuline, INR

� < piastrine

2) Segni fisici di epatopatia ittero, ascite, epatomagalia, splenomegalia

3) Positività per HBsAg o anti-HCV

4) Anomalie in corso di indagini ecografiche/radiologiche dell’addome; focalità epatiche, colelitiasi, cirrosi macronodulare

5) Segni costituzionali aspecifici; astenia, febbricola, dimagrimento

6) Screening (nell’ambito familiare, lavorativo, etc)

Alterazioni degli enzimi epatici e/o positività per HBsAg/anti-HCV

Presentazione

ANAMNESI/ESAME FISICO

ANAMNESI/ESAME FISICO

• consumo di alcool• assunzione di farmaci

• uso di stupefacenti, comportamenti e promiscuità sessuale

• epatopatie precedenti

• epatopatie nel gentilizio• comorbilità:

– diabete

– dislipidemia• esposizione professionale

• immunocompromissione

• convivenza con portatori di HBV/HCV

• immigranti, bambini adottati da aree iperendemiche

Anamnesi

N.B: IL DOLORE NON E’ SEGNO DI EPATITE CRONICA(PATOLOGIA BILIARE, NEOPLASTICA, EXTRAEPATICA?)

Esame fisico di solito non significativo Attenzione: spiders arteriosi, discromie brunastre arti inferiori, ginecomastia, ipogonadismo

Segni fisici di epatopatia; ittero, ascite, epatomegalia, splenomegalia

Anomalie in corso di indagini ecografiche/radiologiche dell’addome; focalità epatiche, colelitiasi, cirrosi macronodulare

RIFERIRE ALLO SPECIALISTA GASTOENTEROLOGO

RICOVERO

Presentazione clinica

ANAMNESI/ESAME FISICO

ECOGRAFIA

ESAMI EZIOLOGICI DI

PRIMA LINEA

causa dell’epatopatia

ESAMI FUNZIONALI

entità dell’epatopatia

TEST EZIOLOGICI DI PRIMA LINEACOSTO LIMITATO/INCIDENZA FREQUENTE

Test Significato diagnostico

Glicemia

Colesterolemia

Trigliceridi

Steatosi, steatoepatite

HBsAg

Anti-HCV

Infezione da HBV Infezione da HCV

Ferritinemia Emocromatosi

Ceruloplasminemia Malattia di Wilson

Anticorpo antiendomisio

Transglutaminasi

Celiachia

suscettibile, proporre

vaccinazione

HBsAg-, anti-HBc- totali,

anti-HBs-

HBsAg-, anti-HBc+ totali,

anti-HBs+

Immune per infezione naturale

HBsAg-, anti-HBc- totali,

anti-HBs+

Immune per vaccinazzione HBV

HBsAg+, anti-HBc+ totali, IgM anti-HBc-,

anti-HBs-

Infezione Cronica da HBV

HBsAg+, total anti-HBc+, IgM anti-HBc+,

anti-HBs-

Infezione Acuta da HBV

HBsAg-, total anti-HBc+,

anti-HBs-Non

definita*

*una delle seguenti possibilità:1. Infezione risolta (causa più comune)2. Falso-positivo3. Infezione cronica con “basso livello”4. Infezione acuta in risoluzione

se HBsAg+: Test per IgM anti-HBc

Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

Diagnosi di Infezione da HBV

Test perr HBsAg, anti-HBs, e

anti-HBc totali

Persone a rischio per infezione HBV

ESAMI FUNZIONALI

Test atti a valutare la funzione epatica. Variazioni col progredire dell’epatite cronica (EC) verso la cirrosi

ECOGRAFIA

• non significativa nella maggior parte delle epatiti croniche ,utile per la diagnosi di cirrosi

• conferma steatosi

• esclude lesioni focali, neoplastiche, biliari

Presentazione clinica

ANAMNESI/ ESAME FISICO

ECOGRAFIA

ESAMI EZIOLOGICI DI PRIMA LINEA causa dell’epatopatia

ESAMI FUNZIONALI

entità dell’epatopatia

ESAMI EZIOLOGICI DI SECONDA LINEA causa dell’epatopatia

TEST EZIOLOGICI DI SECONDA LINEA

costo elevato/incidenza bassa

Test Significato diagnostico

– Autoanticorpi

• antinucleo (ANA)

• antimuscolo liscio (SMA)

• antimicrosomi epatici e renali (LKM)

• antimitocondrio (AMA)

– Ormoni tiroidei (FT3, FT4, TSH)

– Creatinfosfochinasi (CPK)

– α1-antitripsina

Epatite autoimmune tipo 1

Epatite autoimmune tipo 2

Cirrosi biliare primitiva

Distiroidismo

Malattia muscolare

Deficit di α1-antitripsina

ESAMI COMPLEMENTARI UNA VOLTA ACCERTATA L’EZIOLOGIA

EZIOLOGIAESAMI COMPLEMENTARI

HBsAg ⊕(HBV)

Anti-HCV ⊕(HCV)

Ferritinemia ↑(possibile accumulo di ferro)

Ceruloplasmina ↓

Antiendomisio ⊕

• HBeAg/anti-HBe

• HBV-DNA quantitativo

HCV-RNA qualitativo e/o quantitativo, se ⊕ genotipo virale

% saturazione transferrina

Test genetici per emocromatosi (C 282 Y // H 63 D)

Cupremia

Cupruria

Duodenoscopia con prelievo bioptico

Presentazione clinica

ANAMNESI/ESAME FISICO

Ecografia

TEST FUNZIONALI

TEST EZIOLOGICI DI PRIMA LINEA

TEST EZIOLOGICI DI SECONDA LINEA

nell’80% dei casi diagnosi della natura dell’epatopatia

Nel 20% dei casi la natura dell’epatopatia rimane incerta o sconosciuta

ESAMI COMPLEMENTARI

ITER DIAGNOSTICO

80% dei casi, epatopatia di causa nota

20% dei casi, diagnosi incerta o sconosciuta

Grading, staging

BIOPSIA EPATICA

Accertamento della natura

TERAPIA

colestasi AMA neg:

TAC, RNM

Marcatori istologici

• Biopsia epatica– Più sensibile ed accurata delle ALT per identificare e valutare

la malattia epatica… se materiale bioptico sufficiente

– Utile per:• quantificare il grado di danno epatico (staging dell’infiammazione e

grading della fibrosi)

• confermare la presenza di un’epatite cronica B

• escludere altre cause di malattia epatica o verificarne la coesistenza

– Va effettuata ogni qualvolta sia necessario precisare lo stadiodi malattia per arrivare ad una decisione

• può essere evitata se:– vi sono evidenze cliniche della presenza di cirrosi

– vi sono evidenze sufficienti per identificare uno stato di portatore inattivo

Biopsia epatica: “grading” istologico

della malattia (stadio di fibrosi)

1. Hepatology 1981; 2. Hepatology 1996; 3. J Hepatol 1995

FibrosiKnodell (1)

(HAI)Bedossa (2)

(Metavir)Ishak (3)

(HAI)

Nulla 0 0 0

Fibrosi portale (alcuni) 1 1 1

Fibrosi portale (molti) 1 1 2

Setti fibrotici (pochi) 3 2 3

Setti fibrotici (molti) 3 3 4

Cirrosi incompleta 4 4 5

Cirrosi 4 4 6

Esistono altri tests

per valutare la fibrosi?

parametri del paziente •Sesso•Età•Peso •Altezza

esami ematici •alfa2 macroglobuline•Aptoglobina•apolipoproteina a1•bilirubina totale• AST , ALT •gamma GT•colesterolo totale.

Fibrotest

Fibromax

Sensibilità e Specificitàbuone ma solo per fibrosi avanzata

Non discriminano efficacementeGli stadi intermedi

Fibroscan

� Indolore

� Rapido (5 min)

� Pazienti allettati

� Pazienti ambulatoriali

� Risultati immediati

� Espressi in kPa (range - 75 kPa)

Valuta la “stiffness” epatica

Come interpretare i risultati del

FibroScan

10 validated measures

IQR < 30% median

Success rate > 60%

B. Coco et al. J Viral Hepatitis 2007

Valori Fibroscan in relazione allo stadio

di fibrosi istologica ed all’eziologia

� I valori di Fibroscan sono influenzati dall’etiologia

� Scarsa discriminazione degli stadi intermedi di fibrosi (identifica bene F3/F4 vs F0/F1 ma non F1 vs F2 o F2 vs F3)

0

60

Fib

rosc

an v

alue

(k

Pa)

10

20

40

30

METAVIR or US CirrhosisEtiology HBV HCV

N=F0

17 23F1

16 30F2

2 16F3

3 6F4

14 32US Cirrhosis

27 42

50

Virus Epatite Virus Epatite BB

cccDNA

HBV RNA

MINICROMOSOMA

Legame e penetrazione

Perdita delrivestimento

proteico

Proteine dell’envelopeS, M, L

Liberazione

Proteine dell’HBV polimerasi

RNA pregenomico

O-

5’Cap (A)n 3’

Traslocazione

dAdAdGSintesi nuovo filamento

pgRNA

SINTESI DELL'HBV DNA

Re-ingresso

Proteine del pre-coreProteine del core

HBeAg

La proteina pre-coreè essenziale

per la persistenza dell’infezione

NUCLEO

Trasporto nel nucleo

Ciclo di replicazione di HBV

HBsAg

VirioneVia

secretoria

Covalently closedcircular DNAcccDNA

Portatori cronici di HBV in Italia

10 20 30 40 50 60 70 80

Nuovi pazienti

Età

“Vecchi” pazienti

� Immigrati

� Casi HBeAg positive frequenti

� Età < 35 anni

� Genotipi non D

� HIV/HCV coinfetti frequenti

� Molti naïve

� Italiani

� 90% HBeAg negativi

� Età > 45 anni

� Genotipo D

� Alcuni coinfetti (HCV/HDV)

� Malattia avanzata

� Precedenti fallimenti terapeutici

Patients n. 42 96 17 46 59 26

%

DISTRIBUZIONE DEI GENOTIPI HBV IN PAZIENTI ITALIANI

Quale test dobbiamo usare

per ricercare l’HBV-DNA nel

siero di pazienti HBsAg + ?

Ranges Ranges DinamiciDinamici delladella QuantizzazioneQuantizzazione

Bayer Corp.

RocheMolecularSystems

Digene Corp

101022 101044101033 101055 101066 101077 101088 10101010101099101011HBV DNA IU/mLHBV DNA IU/mL

HBV Digene Hybrid-Capture I

HBV Digene Hybrid-Capture II

Ultra-Sensitive Digene Hybrid-Capture II

Amplicor HBV Monitor

Cobas Amplicor HBV Monitor

Versant HBV DNA 1.0 NA

Versant HBV DNA 3.0

Artus Biotech

Cobas Taqman 48 HBV

Real Art HBV LC PCR

VantaggiVantaggi delladella RealReal--Time PCR Time PCR QuantitativoQuantitativo

• Range dinamico di quantizzazione esteso

• Migliorata sensibilità

• Precisione e riproducibilità

• Nessuna contaminazione

• Produced by the National Institute for Biological Standards and Controls (NIBSC).

(Saldanha et al., Vox Sang 2001;80:63-71)

• Made from high titer HBV DNA-positive sample diluted in criopreservative and then lyophilized.

• Assigned a value at 1,000,000 International Units (IU)/ml.

• The HBV DNA IU does not represent the actual number of viral particles in the

preparation.

WHO HBV DNA StandardWHO HBV DNA Standard

ConversioneConversione a IU *a IU *

• Versant HBV DNA 3.0 (bDNA) : 1 IU/ml = 5.2 copie/ml1 IU/ml = 5.2 copie/ml(Bayer Diagnostics)

• Cobas Amplicor HBV Monitor: 1 IU/ml = 5.6 copie/ml1 IU/ml = 5.6 copie/ml(Roche Molecular Systems)

• Cobas Taqman 48 HBV: 1 IU/ml = 5.8 copie/ml1 IU/ml = 5.8 copie/ml(Roche Molecular Systems)

*Conversion factors given by the manufacturers

Un HBVUn HBV --DNA non dosabile DNA non dosabile anche con una altamente sensibileanche con una altamente sensibileNon significa assenza Non significa assenza di virus circolante e/o clearance delladi virus circolante e/o clearance dellaInfezione virale Infezione virale

La La valuazionevaluazione delladella caricacarica viralevirale èèusatausata come marker come marker delladella efficaciaefficaciadelladella terapiaterapia antiviraleantiviraleee come marker come marker surrogatosurrogatodel del controllocontrollo delladella infezioneinfezione dada HBVHBV

Esistono altri markers per

monitorare la presenza del

virus HBV ?

cccDNA and HBsAg

cccDNA:- Template for transcription- Archive for mutations

viral mRNAs:- translated into viral protein

(HBsAg etc)

Irrelevant: HBV DNA (viremia) (NOT a source of HBsAg)

Confoundings: Integrated HBV DNA (source of HBsAg)

HistonesTF

CBPPCAFp300

TF

HBx

TF TF

CBPPCAF p300

TF

HBx

TF

cccDNA minichromosome

O-

5’Cap (A)n 3’

Translocation

dAdAdGnew (-) strand DNA synthesis

pgRNA

HBV DNA SYNTHESIS

MORPHOGENESIS

HBsAg

Titolazione dellTitolazione dell ’’HBsAgHBsAg siericosierico

I livelli dell’HBsAg serico appaiono essere correlati con i livelli intraepatici di cccDNA, che sono un marker delle cellule infettate dall’HBV

La riduzione degli epatociti infettati è l’obiettivo del controllo dell’infezione da HBV, che è un pre-requisito per ottenere una risposta sostenuta alla fine della terapia

Pertanto, il monitoraggio del titolo dellPertanto, il monitoraggio del titolo dell’’ HBsAg sierico potrebbe HBsAg sierico potrebbe essere il migliore metodo per monitorare la terapia antiviraleessere il migliore metodo per monitorare la terapia antivirale

HBVHBV: STORIA NATURALE: STORIA NATURALE

GUARIGIONE 80GUARIGIONE 80--90%90%

EPATITE EPATITE FULMINANTE FULMINANTE

0.1%0.1%

1010--20 ANNI20 ANNI

EPATITEEPATITEACUTAACUTA

EPATITI EPATITI CRONICHECRONICHE

CIRROSICIRROSI

EPATOCARCINOMAEPATOCARCINOMA

PORTATORI CRONICI

2020--25%25%

20%20%

1010--20%20%

Fattori che influenzano la storia naturale

della malattia da HBV

Fattovich. Semin Liver Dis 2003; 23:47-58; Chen et al. JAMA 2006; 295:65-73

Progressione della malattia da HBV

Carica viraledi HBV

Stato immunologicodell’ospite

Età all’epocadell’infezioneGenere

Mutazioni virali Coinfezioni conHCV o HIV

HBeAg Uso di alcolici

Farmaci

•Sistema Immune Virus

NECROSI INFIAMMAZIONE FIBROSI+ +

Infezione cronica HBV

Decorso e fasi

HBsAg

ALT

Hepatitis B DNA

HBeAg+

Epatite cronica B moderatao severa →→→→ cirrosi

Epatite cronica Blieve

HBeAg- / Anti-HBe+

HAI < 4 Epatite cronica moderatao severa →→→→ cirrosi

Immunotolleranza Clearanceimmune

Bassa/assentereplicazione Riattivazione

TransmissioneEtà Adulta

Epatite guaritaHBsAg negative

EC B HBeAg negHBsAg+HBeAb+HBV DNA ↑↑↑↑↑↑↑↑ALT↑↑↑↑↑↑↑↑

Carrier InattivoHBsAg+HBeAb+HBV DNA ↓↓↓↓ALT Normali

EC B HBeAg positivaHBsAg+HBe Ag+HBV DNA↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑

ALT↑↑↑↑↑↑↑↑

Immuno toleranzaHBsAg+HBeAg+HBV DNA↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑

ALT normali

Danno Epatico ProgressivoCirrhosiHCC

TransmissionePerinatale

SeroconversionReactivation

Storia naturale della infezione cronica da HBV

Morte

definizioni

•• Epatite Epatite BB guaritaguarita

•• Portatore inattivo di Portatore inattivo di HBsAgHBsAg

•• Epatite Cronica Epatite Cronica BB

1. Presenza di anti-HBc± anti-HBs

2. HBsAg negativo

3. HBV DNA sierico non dosabile

4. Livelli normali di ALT

Epatite Epatite BB guaritaguarita

1. HBsAg positivo > 6 mesi,

2. HBeAg negativo, anti-HBe positivo

3. HBV DNA sirico < 2,000 IU/ml (104 cp/ml)

4. Livelli persistentemente normali di ALT/AST

Glossary of Clinical Terms Used in HBV InfectionGlossary of Clinical Terms Used in HBV Infection

Lok ASF and J McMahon, Hepatology 2007

Portatore inattivo di Portatore inattivo di HBsAgHBsAg

Portatore inattivo di HBV● Non inattivo virologicamente:

– bassi livelli di viremia

– HBV DNA episomiale nel fegato

LOW-REPLICATIVE STATE HIGH-REPLICATIVE STATE

– spontaneamente– durante immunosuppressione

Bassa replicazione o infezione latente

Histones

CBPPCAFp300

CBPPCAF

p300Sirt1

Sirt1HDAC1HDAC1

Histones

Pollicino et al., Gastroenterology 2006

AutoreArea

GeogrFollow-up

(anni)No

Paz.Incidenza

No(%)Casi x 100pers./anno

IncidenzaNo(%)

Casi x 100pers./anno

Kumar,Gastroent ‘09

India 6 217 43 (20%) 4.3

Chu, Am J Gastroent 09

Taiwan 11.5 1965 314 (16%) 1.38

Gigi, JGastroLiv Dis 2007

Europa 7.4 307 73 (24%) 3.2 24 (7.8%) 1.04

De Franchis,AnnIntMed93

Europa 10 69 9 (13%) 1.3

McMahon,AnnIntMed01

Nord America 12.6 1536 106 (5.9%) 0.54

Manno, Gastroent 04

Europa 29 183 59 (32%) 1.1

Villeneuve, Gastroent 04

Nord America 16 317 35 (11%) 0.7

RIATTIVAZIONI SPONTANEE

HBsAg seroclearance

Il portatore inattivo di HBV

Clin Mal.Infett. BARI

10.4 84 5 (6%) 0.6 9 (10.7%) 1.02

Associazione con: età>30 aa, sesso maschile, genoti po D,mutante precore

CONCLUSIONI (1)�Non è una categoria a sé stante “innocente”, né una condizione permanente (Hadzyiannis, Hep Intl 2007:1;281-4)

�Non un “inactive carrier”, meglio definirlo “carrier in inactive state” (con possibilità di evoluzione in EC)

�Può evolvere in: cirrosi (0.01-0.9 x 100 pers./anno)(Fattovich, J Hepatol. 2008:48;335-352) HCC (0.01-0.5 x 100 pers./anno)

�Può riattivare (10-30%)

�Può clearare HBsAg (0.5-1%, 0.05-0-8% in aree endemiche)

Il portatore cronico inattivo di HBV

CONCLUSIONI (2)………indispensabile adeguato follow-up�ALT e HBV-DNA� ALT ogni 3 mesi nel primo anno di follow-up

� ogni 6-12 mesi dopo

� Se ALT>1-2 x UNL HBV-DNA� Screening per HCC in popolazioni ad elevato rischio

(Lok, Hepatology 2007:45;507-39)

Il portatore inattivo di HBV

1. HBsAg positività > 6 mesi

2. HBV DNA 20,000 IU/ml (105copie/ml) nel siero , valori più bassi

2,000-20,000 IU/ml (104-105 copie/ml) sono spesso riscontrati nella Epatite cronica B HBeAg-negativa

3. Elevazione persistente o intermittente dei livelli di ALT/AST

4. La biopsia epatica mostra una epatite con moderata o severa necro-inflammazione

Glossary of Clinical Terms Used in HBV InfectionGlossary of Clinical Terms Used in HBV Infection

Lok ASF and J McMahon, Hepatology 2007

Epatite Cronica Epatite Cronica BB

Il pz HBsAg positivo (*)deve necessariamente essere sottoposto periodicamente alla ricerca di HDV-Ab

(*) HDV-Ab positivo 7% (Stroffolini, 2004)