환자중심의료를 중심으로 본환자의사관계

2009. 10.06. 火

전공의 오무경

Changing patient-physician relationship

in the changing health-policy environment

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Howard waitzkin

Managed Care Organization

Changes in the health-policy environment and its influenceFinancial and Contractual arrangements: MCO

Double agent

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Managed Care Organization

Barriers to information Social class, Education

Gender, Ethnicity

Cultural background, Language, Age

Information withholding in managed care Restriction of physician’s treatment choice

Restriction of patient’s access to the information

Gag rule

Subsequently, the patients is put a risk.

Information control, LawsuitsMCO’s lucrative potential for big settlements: Conflicts of interests

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To what extent should physician intervene in the social

context?Recognize that patients differ in their openness and desire for contextual discussion.

Rather than supportive listening alone, respond directly by mentioning contextual interventions that could prove fairly easy to arrange.

Consider referral to social workers, psychologists, or psychiatrics.

Try to avoid the ‘Medicalization’ of social problems.

Contextual concerns may emerge as a goal that even some

enlightened MCOs could support.

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Medico-Political struggleResistance among patients has mounted, although slowly.

AMA have supported legislative efforts to curb gag rules and other constraints on free communication between patients and physician on free communications.

Single payer national approach by PNHP(physicians for national health programs)

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한국의 의사환자관계

영향 요인들

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대학병원의 환자중심의료 사례

환자중심성

환자 중심 의료의 핵심가치

환자 개개인의 필요와 희망사항, 가치관과 경험을 고려한다.

(Considering patients' needs, wants, perspectives and individual experiences)

환자에게 자신의 진료에 참여할 기회를 제공한다.

(Offering patients opportunities to provide input into and participate in their care)

환자-의사 관계에 대한 이해와 파트너쉽을 증진시킨다.

(Enhancing partnership and understanding in the patient-physician relationship)

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환자중심의료의 대두 배경

의료 패러다임의 변화질병 중심 모형(disease-centered model)에서 환자 중심

모형(patient-centered model)으로 변화함.

환자 및 가족들의 진료 과정에 대한 참여 욕구 증가의사들이 충분한 정보를 주지 않고 진료 결정과정에

참여시키지 않으며, 감정적으로 충분히 지지하지 않고

있다고 느끼고 있음.

진료결과 향상 (Agency for Healthcare Reseach and Quality,2001)

환자, 의료제공자, 보험자 등 모든 이해당사자에게 이득이될 수 있음.

환자중심의료의 원칙(WHO)

Appropriate care

의료가 과잉제공되거나 과소제공되어서는 안 됨.

Informed choice

의료진과 환자가 충분히 의사소통을 한 후에 환자에게 가장적합한 치료 계획을 세울 수 있음.

Customized services: patient needs, values and

preferences

의료서비스는 각 환자의 필요, 가치, 선호에 따라개별화되어 제공되어야 함.

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환자중심의료의 원칙(WHO)

Patient participation in decision-making

의료진은 환자가 자신의 바람에 따라 진료 결정과정에참여할 수 있도록 격려하고 관련 지식을 최대한 제공해야 함.

Service setting fitted in patient’s unique situation

의료서비스는 환자 개인의 상황에 가장 적합한 형태로제공되어야 하며, 의료시설은 환자가 새로운 정보에 대한접근성이 높도록 만들어져야 함.

Team capacity building of health providers to be

responsive to patient needs

환자의 필요에 적절하게 반응하고 효과적인 의사소통을 하기위한 팀으로서의 능력을 배양함.

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환자중심의료의 원칙(WHO)

Patient education for positive care-seeking behavior

지역사회와 의료기관에서는 교육을 통해 환자들이 긍정적인진료-모색 행위(care-seeking behavior)를 할 수 있고 의료서비스를 효과적으로 사용할 수 있도록 해야 함.

Quality of care and outcome driven health care

의료기관은 진료의 질과 결과를 중심으로 운영되어야 함.

Consumers/provider participation in policy development

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환자중심의료 를 기반으로 살펴본의사환자 관계

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실습 방법

오리엔테이션 및 조사계획 작성과 병원 조사로 이루어짐.

한 조당 10-11명씩 15개 조를 구성함.

15개조를 병동 6개, 외래 4개, 응급실 3개, 시설 및 구조 2개로나눠 배정함.

각 조는 제공된 참고문헌과 추가조사를 통하여 조사계획을 직접작성함.

작성된 조사계획을 바탕으로 조사를 진행함.

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설문항목

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항 목관찰

사항

면담

내용

개선

방향

1. Informed Choice

의료진은 이해하기 쉽고 친숙한 언어를 사용합니까?

의료진은 환자와 가족들에게 다양한 선택권을 제공하고 치료에 참여할 수 있는 방법을

제시합니까?

의료진은 자원봉사기관 및 여러 편의를 받을 수 있는 서비스에 대한 정보를 제공합니까?

2. Patient participation in decision-making

의료진은 치료에 있어 환자와 가족들의 의사결정 참여가 중요하다고 생각합니까?

의료진은 환자와 가족들이 자유롭게 의견을 개진할 수 있도록 지지되고 편안한 환경을

조성하기 위해 노력합니까?

의료진은 환자와 가족들이 질문하고 치료과정에 참여하도록 독려합니까?

Informed Choice 환자사례

F/50대: 외래에서 질문을 하니 “알고 싶어요?” 라고 되물었음. 주치의는 잘대답해주지만 교수님은 주로 자기 말만 하고 감. 치료 방법에 대해서는 여러가지 방법이 있다는 것만을 알고 구체적으로는 잘 모름.

M/60대: CT 사진을 같이 봤지만 검고 흰 사진만 보이고 구체적인 것은 모름.

F/33: 교수님은 하루에 한번 오셔서 3~4분 진찰 하고 가고 주치의는 수시로병동에 와서 환자를 체크함. 여러모로 주치의 는 설명을 참 잘해주고 시간도충분함. 치료에 대해서도 여러 설명을 들었지만 어떤 치료를 받아도 기흉은재발 한다는 것을 알고 있었음.

F/55: 시간은 매우 적고, 의사들은 성의가 없음. 전에 같은 문제로 분당병원에 입원했었는데 빌리루빈 수치가 높아지자 그냥 저절로 떨어질것이라고 얘기 해줌. 나중에 개인병원에서 물어봤는데 너무 시원하게대답해주어 의료 체제가 개인 병원 위주로 바뀌어야 한다고 생각함.

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치료를 결정하기 전에 정보 제공이 잘 되었는가?

17

9%

18%

46%

27%1

2

3

4

5

매우 그렇다.

그렇다

그렇지 않다.

전혀 그렇지 않다.

보통이다.

그 정보를 통해 궁금증을 해결할 수 있었는가?

18

9%

37%

36%

18%1

2

3

4

5

매우 그렇다.

보통이다.

그렇다

전혀 그렇지 않다.

그렇지 않다.

Informed Choice 현황 분석

많은 환자 수로 인해 충분한 진료시간이 담보되고 있지 않음.

이로 인해 환자에게 충분한 정보가 제공되고 있지 않으며환자 또한 질문할 시간이 할애되지 않음.

의사는 결과만 간단히 결과만 말하려고 하며 포괄적인정보제공에 대해 중요하게 생각지 않음.

다양한 정보를 제공하기보다는 의사의 판단하에 중요한정보만 제공함.

환자의 만족감이 구조적인 것에 기인하기 보다는 의사개개인의 자질에서 기인함.

담당 교수에 대한 정보나 진료의 질에 대한 정보는 전혀제공되고 있지 않음.

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Informed Choice 현황 분석

의료제공자의 특성에 따른 차이 (1/3)

환자중심적 성향의 하위차원인 돌봄 차원에서 여자 의사가 남자의사보다 더 높은 환자중심적 태도를 보임.

구체적으로 환자들의 관계에 있어 온정이나 지지의 가치에 대한관심, 환자 감정이나 환경 등을 치료의 중요한 요소라고생각하는 정도가 여자 의사에서 강함.

여자의사에서 자녀가 있는 경우 돌봄 경향이 강함.

의과대학생을 대상으로 MBTI를 이용한 연구에서 내향성의성격이 외향성의 성격보다 의사환자관계에서 권위주의성격특성이 나타남.

의사환자관계 관련 강의를 수강한 집단이 그렇지 않은 집단에비하여 더 환자중심적 태도를 보임.

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Informed Choice 현황 분석

의료제공자의 특성에 따른 차이 (2/3)

의사의 진료시간이 환자중심적 성향의 하위차원인 공유차원에서 가장 큰 영향을 미치는 것으로 나타남. 즉 환자와접촉하는 시간이 길어질수록 환자와의 공유가 강함.

의사유형(의과대학생, 전공의, 전문의)간 환자중심적 태도의차이는 대학병원의 의사들만을 대상으로 한 연구에서는 보이지않았으나, 1차 의료기관을 포함한 연구에서는 유의미한 차이를보임.

대학병원 내에서 전문의들보다 전공의들에서 의사중심적성향이 나타난 연구결과가 있었음. 이는 수련 과정에 있는전공의들이 환자의 전반적인 상황보다는 질병자체에 보다관심을 갖는 것으로 해석함.

진료시간이 18분 이하인 경우에는 환자의 정보검색이효과적이지 못함.

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Informed Choice 현황 분석

의료제공자의 특성에 따른 차이 (3/3)

3차 의료기관보다 1차 의료기관의 의사들이 공유차원에서 보다의사중심적 성향이 강하였음. 이는 1차 의료기관 의사들의 경우저수가에 기반을 둔 의료보험제도로 더 많은 수의 환자를진료해야 하는 부담감이 작용했기 때문으로 생각됨.

이는 의사의 의료기관 소유가 의사를 더욱 권위적으로 만든다는기존의 연구결과와도 일치함.

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Informed Choice, Appropriate care 현황 분석

구조적 특성

콜로라도주의 메디케어 수가하락이 서비스의 강도 및 양 증가와유의한 관련이 있었으며 이는 공급자 유인수요의 존재를 입증함.

오하이오주의 일차진료의사를 대상으로 메디케어 수가 변경에따른 행태 변화에 관한 설문조사에서 응답자의 50%가 메디케어환자 수를 제한하고 있었으며 특히 소득이 감소한 것으로 인식한의사일수록 메디케어 환자수를 더욱 제한한 것으로 나타남.

덴마크 코펜하겐의 일반의사를 대상으로 순수 인두제에서인두제 및 행위당수가제의 혼합방식으로 변경했을 경우 검사,

진단 및 치료 서비스 모두 유의하게 증가하는 것으로 나타남.

노르웨이에서 시행된 연구에서 행위별수가제하의 GP의 환자당진료시간이 봉급제하의 GP보다 더 짧았음.

캐나다에서 시행된 연구에서 행위별수가제하의 GP가봉급제하의 GP보다 항생제 처방률이 높았음.

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Patient participation… 환자사례

M/66: 치료를 아직 안 한 상태이지만, 수동적으로 의사의 지시만 따름.

어려운 설명을 이해하지 못한 채 진통제를 수락하였다가 심한 구토증상을겪고 난 후 궁금한 것에 대해 물어 보지 못한 것이 후회됨.

F/41: 질문 자체를 하지 않음. 치료에 대한 선택권이 있어도 의사가 너무권위적으로 보이고 어쨌든 잘 아니까 의사에게 맡기려고 함.

F/53: 인터넷 등 여러 매체를 통해 치료법 등에 대해 알고 있었지만 의사의의견을 많이 따르려고 함.

F/50대 중반: 치료 방법에 대해선 그냥 의사가 알려준 것이 제일 최선이라고생각하고 병원에서 알아서 잘해주겠지 생각함. 개인 의견을 제시할 생각은전혀 안 함.

M/60대 중반: 왜 치료를 받는지도 모르고 고역을 치러야 하느니 집에서 편히죽는 것이 낫다고 생각도 했음. 아무리 바빠도 환자의 기본 권리를존중해주었으면 좋겠음.

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Patient participation… 현황분석

환자 스스로 가진 정보가 부족하기 때문에 자신의 병에대한 결정에 있어서 능동적으로 참여하지 못하고 의사의지시에 순응하는 수동적인 모습을 보이기 쉬움.

고위험 환자의 비율이 높아 의학적 결정의 경우 의사에게의지하려고 함.

제한된 범위 내에서는 환자들에게 선택의 기회를제공하지만 최종 결정시에는 의료진의 결정이일방적이라는 평가가 강함.

실제 의료진 면담에서 치료 결정시 환자의 참여가 그다지중요하지 않다고 생각하는 의견이 많았음.

의료진의 설명보다 인터넷 검색을 통해 정보를 얻는 경우가많음. 일부 환자는 논문을 검색해 하기도 함.

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Patient participation… 현황 분석

의료제공자의 특성에 따른 차이

진료환자가 많고 바쁜 의사는 그렇지 않은 경우보다 환자를의사결정에 참여시키는 정도가 적다고 보고함.

의사의 직업적 자율성이 보장되고 전문의일수록 환자에게 더많은 결정권을 준다고 보고함.

진료시간이 18분 이하인 경우에는 환자의 정보검색이효과적이지 못함

전공과목에 따른 차이는 보이지 않음.

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Patient participation… 현황 분석

소비자의 특성에 따른 차이

우리나라의 연구에서 환자의 기능적 건강상태가 좋을수록, 40세미만의 경우, 대학교 재학 이상인 경우, 고소득층일수록 보다 더환자중심적 성향을 보였음.

환자중심적 태도의 하위척도인 공유소척도와 돌봄소척도 모두외국의 결과와 비교하여 모두 낮았으며 공유소척도가 더낮았음. 이중 자신의 건강상태에 대한 충분한 설명을 듣는 것을가장 중요하게 생각하는 것으로 나타남.

이는 환자와 의사가 정보를 공유하고 동등한 의학적 결정권을가진다는 측면이 낮은 것으로 의사환자에 대한 개념이 외국과다른 것으로 이해됨.

영국에서 시행된 연구에 의하면 환자의 감정 이해, 환자의편안함 등에 대한 생각은 의사, 환자 모두 차이가 없었으나정보의 제공과 설명은 환자가 더 중요하게 생각하였음.

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제언

변화하는 환자들의 기대와 성향을 알고 이를 진료에반영하려고 노력해야 의사-환자의 만족 뿐 아니라 전체적인의료의 질을 높일 수 있음.

보다 나은 일차진료의사 서비스를 유도하기 위한유인체계는 수가 수준 조절(거시적 효율) 뿐만 아니라 적절한의료서비스 제공(미시적 효율)을 포함하는 것이 바람직함.

단기적으로 현행 행위별 수가제를 유지하면서일차진료의사가 제공하는 서비스의 양이나 질에 따라서재정적 위험을 적절히 분담하는 방안

중장기적으로 행위별수가제 이외의 다른 진료비 보상방식, 예컨데 총액계약제 혹은 혼합 진료비 보상방식을 도입하는방안을 도입하는 것이 바람직함.

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참고문헌

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황선욱, 최창진, 일차의료기관을 이용하는 환자의 환자 중심적 태도, 가정의학회지, 2006: 27:998-1004

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