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口腔内びらんが繰り返し出現した難治性口内炎症例編ワークシート...
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症例編ワークシート
『内科診断学 第 3 版』2016 ©医学書院 1
口腔内びらんが繰り返し出現した難治性口内炎
42歳男性 書籍 854 頁参照
現病歴:半年前から歯肉のびらんを自覚.歯科医院を受診したところ,歯肉炎と言われ,うがい薬
が処方された.しかし,症状は軽快せず,頬粘膜にまで拡大してきた(図 1a,b).数週間前より腋
窩,鼠径部などの間擦部にも紅斑,水疱ができるようになってきた(図 2).発熱など全身症状はな
く,内服薬もない.
既往歴:特記すべきことなし.
家族歴:特記すべきことなし.
身体所見:意識は清明.身長 172 cm,体重 64 kg,脈拍 82 回/分,血圧 134/80 mmHg,呼吸数
18 回/分,体温 36.8℃.リンパ節腫脹なし.
皮膚所見:頬粘膜,口唇に半米粒大から小豆大の類円形のびらんが多数散在.一部融合して母
指頭大のびらん局面がある(図 1a,b).腋窩,鼠径部などにも小豆大までのびらんが十数個集
簇.びらんは紅暈を伴う(図 2).
図 2 腋窩に血痂の付着した
小豆大のびらん
a
b
図 1 粘膜,皮膚所見
a:頰粘膜にびらん,
b:口唇に弛緩性水疱,びらん
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■診断の進め方
特に見逃してはいけない疾患(考えられる疾患をできるだけ挙げる)
ここに記入
頻度の高い疾患(考えられる疾患をできるだけ挙げる)
ここに記入
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■この時点で何を考えるか? 医療面接と身体診察を総合して考える点
(可能性の高い疾患とその理由、除外診断とその理由などを挙げる)
ここに記入
診断仮説(仮の診断)(可能性が高いと考えられる疾患を挙げる)
ここに記入
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■必要なスクリーニング検査(診断を絞り込むために必要な検査を挙げる)
ここに記入
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■検査結果
血球・血液生化学・血液凝固検査:WBC 7,000/μL (Band 7.5%,Seg 63.0%,Eos 1.4%,
Mono 4.6%,Lym 23.1%),RBC 526 万/μL,Hb 15.6 g/dL,Ht 45.6%,Plt 19.3 万 /μL,TP
7.1 g/dL, Alb 4.3 g/dL,Na 139 mEq/L,K 3.8 mEq/L,Cl 105 mEq/L,Ca 9.6 mg/dL,UN 16
mg/dL,Cr 0.77 mg/dL,AST 29 U/L,ALT 19 U/L,γ-GT 38 U/L,ChE 101 U/L,TB 0.88
mg/dL,LD 400 U/L,ALP 327 U/L,BS 121 mg/dL.
尿検査:定性;蛋白(+/-),糖(-),ケトン体(+/-),沈渣;赤血球 1~2/HPF,白血球
1~2/HPF.
血清検査:CRP 0.10 mg/dL,抗 Dsg1 抗体 103,抗 Dsg3 抗体 850,抗 BP180 抗体 7 未満.
悪性腫瘍検査:採血上,可溶性インターロイキン 2 レセプター(sIL-2R),CEA,SCC など
の腫瘍マーカー上昇みられず.CT 上明らかな腫瘍病変みられず.
皮膚病理学的検査:表皮細胞間の解離(棘融解像)の確認.
蛍光抗体直接法:IgG にて表皮細胞間に陽性,IgA,M,C3,Fib は陰性.
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診断仮説(仮の診断)(可能性が高いと考えられる疾患を挙げる)
ここに記入
■診断確定のために(必要な追加検査などを挙げる)
ここに記入
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診断(診断結果を記入)
ここに記入
■治療の基本方針(診断を受けて必要な治療を挙げる)
ここに記入
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