小學桿菌性痢疾流行病學調查小學桿菌性痢疾流行病學調查

防疫醫師趙雁南防疫醫師趙雁南

2009-04-09

授課大綱授課大綱

桿菌性痢疾，疾病簡介

桿菌性痢疾，流行病學概況

群聚事件調查實例

討論

疾病概述疾病概述--1.1.致病原致病原

志賀氏桿菌

– 1896年，日本細菌學家志賀氏(Shiga)首先從赤痢病人的糞便中分離出志賀氏痢疾桿菌(S. dysenteriae)

– 革蘭氏陰性桿菌,纖長,無莢膜,不具鞭毛,無運, , , ,動性,皆不產生硫化氫

– 自然寄生處僅為人類或其他靈長類的腸道自然寄生處僅為人類或其他靈長類的腸道

疾病概述疾病概述--1.1.致病原致病原

‧S.dysenteriae 最為嚴重

‧S.flexneri 是開發中國家造成地方流行的主要因素成地方流行的主要因素

‧S.boydii 及S.sonnei 通常是輕微腹瀉,可能會有水便或血便血便

‧台灣常見的菌型為S.flexneri 及S.sonnei 兩型，

(Guidelines for the control of shigellosis WHO 2005)

S.flexneri 及S.sonnei 兩型S.dysenteriae 從1950年以後就很少見了

(Guidelines for the control of shigellosis,WHO 2005)

疾病概述疾病概述--1.1.致病原致病原

S.dysenteriae Type 1 與其他志賀桿菌有四點不同會產生毒性– 會產生毒性(Shiga toxin)

– 造成的疾病較嚴重,病程較長且致死率較其他志賀桿菌高

– 對抗生素的抗藥性較其他志賀桿菌明顯

– 影響的範圍較廣,通常會是區域性或造成流行,具高侵襲率及高致死率襲率及高致死率

(Guidelines for the control of shigellosis,WHO 2005)

疾病概述疾病概述--1.1.致病原致病原--耐性實驗 -

加熱至 60℃ 10 分鐘可殺死 加熱至 100℃ 30 秒鐘可殺死加熱至 100℃ 30 秒鐘可殺死

陽光下 30 分鐘可殺死 冰塊中 能存活 96 天

耐酸性實驗 pH 2.0-2.5 下尚能存活 （正常胃酸無法殺死）

耐寒性實驗 有的還能過冬

D 群 sonnei 菌5-10℃條件下可以生長

℃生長繁殖最好D 群 sonnei 菌

對環境抵抗力最強 20-30℃生長繁殖最好

一般室溫環境最適合該菌生存 (資料摘自疾病管制局教育訓練教材)

疾病概述疾病概述--22..感染過程感染過程

傳染途徑(糞口傳染)–直接接觸傳染

攝食受糞便污染的飲用水或食物–攝食受糞便污染的飲用水或食物

–蒼蠅也是重要的機械式傳染媒介

Infective dose– 傳染力很強– 少量病菌(10-200個)即可致病

病患腹瀉的糞便中 106-108 Shigellae/每公克

家屬之二次感染率高達40%家屬之二次感染率高達40%

疾病概述疾病概述--3.3.感染過程感染過程

潛伏期

– 12至96小時（通常1至3天）– 12至96小時（通常1至3天）– 有時長達一星期

可傳染期

發病後約四星期內為傳染持續期– 發病後約四星期內為傳染持續期– 無症狀帶菌者也會傳染

疾病概述疾病概述--3.3.感染過程感染過程

感染僅限於腸胃道,很少侵入血流致病機轉致病機轉

– 侵入大腸壁和末端迴腸壁的黏膜上皮，菌體大量繁殖後引起發炎(微小膿腫)，導致黏膜壞死、表面潰殖後引起發炎(微小膿腫)，導致黏膜壞死、表面潰瘍、出血，並在潰瘍處形成假膜。

經1 4天潛伏期後，突然發生腹痛、多次腹瀉、腹– 經1~4天潛伏期後，突然發生腹痛、多次腹瀉、腹部痙攣及發熱，在最初幾次的排便後，糞便即成液

狀，並帶有黏膜、血液及膿細胞狀，並帶有黏膜 血液及膿細胞

疾病概述疾病概述--33..病例定義病例定義

臨床病例：產生包括腹瀉伴隨發燒、噁心、嘔吐、腹部絞痛及裏急後重（tenesmus）、血便及粘液便等症狀者。痛及裏急後重（tenesmus）、血便及粘液便等症狀者。

實驗室診斷：採糞便檢體或肛門拭子檢體進行細菌分離。

確定病例：從糞便檢體或肛門拭子檢體分離出痢疾桿菌者。確定病例 從糞便檢體或肛門拭子檢體分離出痢疾桿菌者

疾病概述疾病概述-- 4.4.法定傳染病規範法定傳染病規範

疾病分類

– 屬第二類傳染病

通報定義(有下列情形任一者)– 出現嚴重程度不等的腹瀉、伴隨發燒、噁心、嘔吐、出現嚴重程度不等的腹瀉 伴隨發燒 噁心 嘔吐腹部絞痛及裏急後重（tenesmus）、血便及粘液便等症狀。無症狀感染也可能發生。

– 糞便或肛門拭子檢體經實驗室培養出志賀氏菌者。

通報期限

– 於24小時內進行通報

疾病概述疾病概述--55..治療原則治療原則--抗生素治療抗生素治療該菌目前在臺灣所引起的疾病多為自限性，為了減少近年來日趨嚴重的抗藥性問題，因此對於抗生素的建議使用時機，原則上應以病患之病情需要，或為了防議使用時機，原則上應以病患之病情需要，或為了防止疫情之擴散而對某些人口密集機構的個案使用。

為防範疫情蔓延尤其是已造成流行時，對於所有的確為防範疫情蔓延尤其是已造成流行時 對於所有的確診個案，均可使用抗生素治療，不但可以減緩病程，更可以降低他人感染之風險。

凡使用抗生素治療者 待感染菌株藥物敏感性試驗報凡使用抗生素治療者，待感染菌株藥物敏感性試驗報告出來後，必須按結果調整藥物使用。

治療原則治療原則--抗生素治療抗生素治療

在臺灣近年來流行的菌株以S sonnei 為主，對於在臺灣近年來流行的菌株以S. sonnei 為主 對於ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole（TMP-SMX）已存有相當比例的抗藥性，在藥敏試驗（TMP SMX）已存有相當比例的抗藥性 在藥敏試驗結果尚未出來前，對於成人的經驗性用藥首選為ciprofloxacin。ciprofloxacin

雖然藥敏結果對第三代cephalosporins可能呈現有效，但因為缺乏臨床評估資料，因此在成人並不建議效，但因為缺乏臨床評估資料，因此在成人並不建議使用，除非對fluoroquinolone有抗藥性且無其他選擇再考慮使用。至於第一或第二代cephalosporins或擇再考慮使用。至於第一或第二代cephalosporins或aminoglycoside則根本不應使用，不論其藥敏試驗結果為何。果為何。

治療原則治療原則--抗生素治療抗生素治療

兒童可選用之經驗性用藥有Azithromycin、第三代Cephalosporins及fluoroquinolones。重症者可用肌Cephalosporins及fluoroquinolones。重症者可用肌肉或針劑之第三代cephalosporins。Fluoroquinolone類藥物因為尚未核准用於18歲以下之兒童，使用時必類藥物因為尚未核准用於 8歲以下之兒童 使用時必

須衡量其利益。

止瀉藥會延長病程甚至惡化病情尤其在小孩子，因此止瀉藥會延長病程甚至惡化病情尤其在小孩子 因此不可使用，若真要使用也應在配合抗生素的使用下少

量為之。

流行病學流行病學流行病學流行病學

1.1.全球盛行率全球盛行率

2.2.國內流行情形國內流行情形

流行病學流行病學--1.1.全球盛行率全球盛行率

對大多數開發中國家是地方病,且是世界各地造成血便的重要因素全球估計每年至少8000萬人有血便及70萬人死亡。在開發中國家，99%由Shigella造成，主要病患(~70%)及死亡病患(~60%)發生在5歲以下的兒童

開發中國家較常見的是S flexneri S boydii 和S dysenteriae。已開發開發中國家較常見的是S.flexneri, S. boydii 和S.dysenteriae。已開發國家較常見的是S. sonnei, 而 S.dysenteriae並不多見。由於抗生素之廣泛使用, 抗藥性菌株在世界各地有發現,

(Guidelines for the control of shigellosis,WHO 2005)

流行病學流行病學--2.2.國內流行情形國內流行情形85 96年桿菌性痢疾通報數及確定病例數分布圖85-96年桿菌性痢疾通報數及確定病例數分布圖

1600

1800 7.00

6.05

1200

1400

1600

5.00

6.00

1 971.86600

800

1000

2 00

3.00

4.00

病例數

1.19

1.94

1.44

1.97

0.61

1.070.95

0.761.09 0.69

1.86

0

200

400

0 00

1.00

2.00

病例數

發生率

0 0.00

通報病例 375 494 487 271 380 1605 593 342 232 212 164 315

確定病例 256 405 426 210 321 1355 443 246 156 172 139 246

確定病例發生率 1.19 1.86 1.94 0.95 1.44 6.05 1.97 1.09 0.69 0.76 0.61 1.07

85年 86年 87年 88年 89年 90年 91年 92年 93年 94年 95年 96年

90-93年辦理加強山地鄉桿菌性痢疾防治四年計畫 發生率：每十萬人口發生率

流行病學流行病學--2.2.國內流行情形國內流行情形90 96年桿痢確定病例年齡別分布圖90-96年桿痢確定病例年齡別分布圖25.00

15.00

20.00

10.00

0 00

5.00

發生率：

各齡層每十萬人口發生率

0.00

0~4歲

5~9歲

10~1

4歲

15~1

9歲

20~2

4歲

25~2

9歲

30~3

4歲

35~3

9歲

40~4

4歲

45~4

9歲

50~5

4歲

55~5

9歲

60~6

4歲

65歲

以上

平均發生率 90年 91年 92年各齡層每十萬人口發生率

93年 94年 95年 96年

流行病學流行病學--2.2.國內流行情形國內流行情形90-96年桿痢確定病例性別分布情形90 96年桿痢確定病例性別分布情形

發病

年份 女 百分比 男 百分比 女 百分比 男 百分比

通報病例數 確定病例數

年份 女 百分比 男 百分比 女 百分比 男 百分比

90年 862 54% 743 46% 732 54% 623 46%91年 311 52% 282 48% 244 55% 199 45%年92年 201 59% 141 41% 148 60% 98 40%93年 132 57% 100 43% 91 58% 65 42%94年 101 48% 111 52% 75 44% 97 56%95年 79 48% 85 52% 69 50% 70 50%96年 158 50% 157 50% 218 65% 118 35%96年 158 50% 157 50% 218 65% 118 35%

流行病學流行病學--2.2.國內流行情形國內流行情形

90 96年桿痢確定病例月份別趨勢圖90-96年桿痢確定病例月份別趨勢圖350

250

300

200

100

150

平均數

96

95

病例數

50

95

94

93

92

910

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月90

流行病學流行病學--2.2.國內流行情形國內流行情形

90-96年桿痢確定病例縣市別分布情形

病例數最多的前三縣市

90-96年平均病例數：花蓮縣、南投縣、宜蘭縣

96年病例數 南投縣 臺中市 臺北縣96年病例數：南投縣、臺中市、臺北縣

發生率最高的前三縣市(縣巿別每十萬人口發生率)發生率最高的前三縣市(縣巿別每十萬人口發生率)

–90-96年平均發生率：花蓮縣、宜蘭縣、南投縣

–96年發生率：南投縣、臺中市、花蓮縣

山地鄉與全台灣地區桿菌性痢疾發生情形之比較

流行病學流行病學--2.2.國內流行情形國內流行情形山地鄉與全台灣地區桿菌性痢疾發生情形之比較

300

350

250

300

率

150

200

十萬人口累積發生率

100

每十

0

50

85年 86年 87年 88年 89年 90年 91年 92年 93年 94年 95年 96年

台灣地區 1.19 1.86 1.94 0.95 1.44 6.05 1.97 1.09 0.69 0.76 0.61 1.07

山地鄉 53.20 31.35 42.29 51.54 55.43 325.79 78.96 16.94 15.78 15.86 5.95 34.35

流行病學流行病學--2.2.國內流行情形國內流行情形90-96年桿痢本土與境外移入病例數分佈圖90 96年桿痢本土與境外移入病例數分佈圖

55%52%

1200

1400

50%

60%

800

1000

40%

23%

27%600

800

30%

18%

200

400

10%

20%

病例數

百分比

5%2%

0 0%

本土病例數 1333 419 118 70 133 101 201

境外移入病例數 22 24 128 86 39 38 45

90年 91年 92年 93年 94年 95年 96年

境外移入病例數 22 24 128 86 39 38 45

境外移入百分比 2% 5% 52% 55% 23% 27% 18%

流行病學流行病學流行病學流行病學--2.2.國內流行情形國內流行情形92-96年桿菌性痢疾境外移入國家別統計表

感染國家 92年 93年 94年 95年 96年 總計感染國家 92年 93年 94年 95年 96年 總計印尼 115 33 7 10 13 178

越南 7 9 6 6 28

泰國 1 20 3 3 27

中國大陸 3 7 9 14 10 43

柬埔寨 10 8 5 3 26

印度 1 5 1 2 9

緬甸 1 1

澳門 3 1 4

菲律賓 1 2 4 7

希臘 1 1

香港 1 1香港 1 1

馬來西亞 1 2 3

塞內加爾 1 1

布吉納法索 1 1

墨西哥墨西哥 1 1

汶萊 1 1

埃及 2 2

尼泊爾 1 1

總計 128 86 39 38 44 335

流行病學流行病學--3.3.機構聚集案件機構聚集案件90~96年桿菌性痢疾出現機構聚集一覽表(件數)90 96年桿菌性痢疾出現機構聚集一覽表(件數)

機構名稱 90年 91年 92年 93年 94年 95年 96年 總計

臺北縣 光教養院臺北縣○光教養院 1 1

臺南縣○德教養院 1 1

臺南縣○田營區 1

臺南○崎教養院 2 2

花蓮○里○民醫院 2 2 2 1 4 3 14

花蓮署立○里醫院 2 2

桃園○德教養院 1

桃園○康教養院 1

新竹○和園安養中心 1

新竹縣○光啟能發展中心 1

臺中市○屯國小 1 1總計(件數) 3 3 6 2 6 5 1 21( )

防治工作防治工作

1.1.衛教重點衛教重點

22 防疫步驟防疫步驟2.2.防疫步驟防疫步驟

3.3.檢體採集檢體採集

44 消毒通則消毒通則4.4.消毒通則消毒通則

5.5.高危險群防治重點高危險群防治重點((山地鄉山地鄉,,境外移入境外移入,,機構群聚機構群聚))

其他注意事項其他注意事項6.6.其他注意事項其他注意事項

防疫措施防疫措施--1.1.衛教重點衛教重點

衛教重點衛教重點:–注意個人衛生習慣，飯前便後務必洗手。

食物需經充分加熱煮熟後才可食用 不吃生冷的食物 特別–食物需經充分加熱煮熟後才可食用，不吃生冷的食物，特別是路邊攤販賣的東西。

–儘量買自己剝皮的水果食用。

–飲用包裝水或煮沸的水。

–廁所需距離使用水源15公尺以上(儲水設備應高於地面)，以免水源受污染。免水源受污染。

–清除垃圾、加裝紗窗，使蒼蠅蟑螂無法孳生

疫調人員前往疫調時，應做好個人防護措施，避免

自身受到傳染。

防疫措施防疫措施調查時機

防疫措施防疫措施--2.2.防疫步驟防疫步驟

– 疑似個案通報時，48小時內應完成疫調(因傳染力強)個案處理

–疫調:調查接觸者(共同生活家人或同團旅客)及感染源(個案環境,飲食,水源衛生,旅遊史)

消毒 對個案糞便可能污染之環境及物品消毒–消毒:對個案糞便可能污染之環境及物品消毒

–個案衛教:教導傳染途徑和預防的方法

治療:可治癒並避免再感染他人–治療:可治癒並避免再感染他人

–追蹤:停止服藥後24-48小時,連續兩次糞便檢體(每次間隔24小時以上)均為陰性始可解除次間隔24小時以上)均為陰性始可解除

患者,帶菌者或疑似病例等,暫時不可擔任廚房或護理托兒或照護者工作,以免散播病菌

防疫措施防疫措施--2.2.防疫步驟防疫步驟

學校或機構於桿菌性痢疾同一潛伏期有二例以上確定病例時，或疫情調查懷疑共同感染源造成之桿菌性痢疾群聚時 均需考量水源污染之可能性 採取水樣疾群聚時，均需考量水源污染之可能性，採取水樣（包括進水口、蓄水池、水塔及洗手臺等）進行大腸桿菌檢驗（由縣市衛生局檢驗）。桿菌檢驗（由縣市衛生局檢驗）

化糞池投放食用紅色色素檢測水源（包括水井或地下蓄水池），可評估水源有否遭受化糞池滲漏污染。蓄水池） 可評估水源有否遭受化糞池滲漏污染

防治工作防治工作--3.3.檢體採集檢體採集

檢體

種類採檢時間

採 檢

注意事項

本局收受檢體單位

備 註

糞便 投藥前立即採取

採1-2公克帶血液或帶膿之黏液便，插入Cary Blair培養基

研究檢驗中心細菌實驗室

1.採檢用輸送培養基由本局收受檢體入Cary-Blair培養基

中或用buffered glycerol saline運送

室

第三分局

第五分局

局收受檢體單位提供

2.菌株鑑定須純化後送本第六分局 純化後送本局複驗

註：1 採檢體使用之容器1.採檢體使用之容器2.放入Cary-Blair保存輸送培養基之檢體，必須插入Cary-Blair保存輸送培養基半流動層內

3.低溫保存，冰冷輸送4.輸送檢體時，應隨同檢體附送疾管局印製之防疫檢驗檢體送驗單一份

防治工作防治工作--4.4.消毒通則消毒通則

消毒地點 消毒種類 消毒方式 停留時間

室內外地面 • 0.05%漂白水 噴灑或擦拭 ------------------

濺落之排泄物或分泌物

• 0.05%漂白水• 大量時於清潔前用0.5%漂白水

用拋棄式紙巾或抹布吸收主要濺落物再消毒

30分鐘以上

嘔吐物、排泄物 • 0.5%漂白水溶液 充分混合後靜置 30分鐘以上

餐具• 加熱法• 0.02%漂白水溶液

煮沸 100℃浸泡

5分鐘30分鐘以上

• 加熱法 煮沸 100℃ 5分鐘衣服被褥

加熱法

• 0.02%漂白水溶液煮沸 100℃浸泡

5分鐘30分鐘以上

消毒方式消毒方式

市售消毒劑

消毒方式消毒方式~ ~ 消毒劑泡製消毒劑泡製市售消毒劑

漂白水(市售漂白水次氯酸鈉濃度5%計算)

200ppm，次氯酸鈉濃度為0 02%– 200ppm，次氯酸鈉濃度為0.02%

40c.c 漂白水 + 10公升清水中40c.c 漂白水 + 10公升清水中

– 500ppm，次氯酸鈉濃度為0.05%

0c.c 漂白水 0公升清水中( 免洗湯匙2瓢 ) ( 8瓶大瓶寶特瓶 )0c.c 漂白水 0公升清水中

( 免洗湯匙2瓢 ) ( 8瓶大瓶寶特瓶 )

100c.c漂白水 + 10公升清水中(免洗湯匙5瓢) ( 8瓶大瓶寶特瓶 )

100c.c漂白水 + 10公升清水中(免洗湯匙5瓢) ( 8瓶大瓶寶特瓶 )

免洗湯匙一瓢約 20 c.c大瓶寶特瓶一罐約 1250 c.c

(免洗湯匙5瓢) ( 8瓶大瓶寶特瓶 )(免洗湯匙5瓢) ( 8瓶大瓶寶特瓶 )

防治工作防治工作--5.1 5.1 山地鄉桿菌性痢疾防制山地鄉桿菌性痢疾防制

持續性加強山地鄉桿菌性痢疾防制

配合部落健康營造計畫 依地方特色及結合地方資– 配合部落健康營造計畫，依地方特色及結合地方資源，辦理防治工作

加強防疫知能及社區動員– 加強防疫知能及社區動員– 辦理醫療院所及防疫人員教育訓練落實學校及社區之衛教生根工作– 落實學校及社區之衛教生根工作

– 落實地方傳染病監視系統

儘量減少探病行為，並加強對家屬及照護者

衛教，以避免造成次波疫情衛教，以避免造成次波疫情

防治工作防治工作--5.2 5.2 境外移入傳染病防制境外移入傳染病防制

加強機場檢疫及宣導

旅行業者如發現團員有健康狀況，應於入境時通報機場檢疫單位旅行業者如發現團員有健康狀況，應於入境時通報機場檢疫單位

民眾入境時如有任何不適症狀請主動聯絡機場檢疫人員，並填寫「傳染病防制調查表」。

返國後一週內如有任何不適症狀，請主動通報衛生單位（民眾疫情通報及咨詢服務專線1922），並儘速就醫，於就醫時應告知醫師旅遊史，以供診治參考。師旅遊史 以供診治參考

防治工作防治工作--5.3 5.3 機構群聚事件因應措施機構群聚事件因應措施

阻斷感染源．衛教．篩檢．早期發現早期治療

機構應加強住民洗手頻率及洗手設施

落實機構環境消毒落實機構環境消毒機構工作人員(含外勞)應於受聘僱前提供桿菌性痢疾報告

新進住民應於入住後一週內區隔觀察，若出現疑似症狀，新進住民應於入住後一週內區隔觀察，若出現疑似症狀，則應立即確認桿痢陰性，始得解除管制

疫情發生時，若住民出現不成形糞便時(無論是否服軟便劑) 建議皆採糞便檢體送驗及提高警覺劑)，建議皆採糞便檢體送驗及提高警覺

落實人口密集機構腹瀉監測及通報機制

強制隔離強制隔離

必要時，得強制隔離治療。如經衛生局認定病患需強制隔離治療，則衛生局應開立「法定傳染病強制隔離制隔離治療，則衛生局應開立「法定傳染病強制隔離治療通知書」，病患之隔離期間之醫療費用及膳食費可由公務預算支應。可由公務預算支應

另爲消除社區感染源，對於社區中不配合治療之病人，衛生局可逕行評估認定是否強制隔離治療，直接開立「法定傳染病強制隔離治療通知書」。

結論結論

平時預防

疾病監測

早期診斷及病患治療(隔離)( )找出感染源及落實防治措施

群聚事件實例群聚事件實例

初始疫情初始疫情

某醫院通報疑似桿菌性痢疾胡姓個案一例，女，7歲，為某國小一年五班學生，11/3發燒、腹瀉，11/11經研檢中心中區實驗室確認為Shigella sonnei infection。11/12衛生局採集個案家屬、同班同學、老師檢體送驗。11/15發現該班有一名無症狀感染個案。11/16衛生局發11/15發現該班有一名無症狀感染個案。11/16衛生局發現一年五班當日有學童10人腹瀉、1人發燒，即立刻針對有症狀學童採檢，並給予該班師生26人ciprofloxacin預防性投藥。校內也針對腹瀉疾病進行症狀監測，加預防性投藥。校內也針對腹瀉疾病進行症狀監測，加強衛教及消毒等相關工作。然而，11/20學校健康監測通報新增發燒、腹瀉或嘔吐學童增加為50名，學童分散於全校43個班級中。目前學校確定病例7人為一年五散於全校43個班級中。目前學校確定病例7人為一年五班6人及廚工1人，一名三年三班之疑似病例仍在檢驗當中。

請問：請問：

隔日，你即將赴學校進行調查。你還需要什麼資料呢？資料呢？

尚須更詳細的人事時地物資料尚須更詳細的人事時地物資料尚須更詳細的人事時地物資料。尚須更詳細的人事時地物資料。

人：學校師生及廚工共有幾人幾班呢？人：學校師生及廚工共有幾人幾班呢？

全校共有師生2080人，其中含學生1906人，教職員工 人職員工174人。該校自辦營養午餐，一年級學生每週會於學校用餐一天，廚工共九人。

學校平面圖學校平面圖學校平面圖學校平面圖

物：Detail of Shigella species cultured in this outbreak目前為止，所有確定病例皆培養出Shigella sonnei。藥物敏感性測驗為：Sensitive to Ampicillin, fluroquinolones and third-驗為 p , qgeneration cephalosporins。Resistant to nalidixic acid and trimethoprin/sulfamethoxazol。經研檢中心中區實驗室進行菌株PFGE分析比對結果顯示，本事件菌株與南投縣信義鄉桿痢疫情流行菌株相似度達100％。表示此為local strain，非境外移入相關。

事and 時:Detail of the index case: 胡姓女童，7歲，與父母同住，母親為家Detail of the index case: 胡姓女童，7歲，與父母同住，母親為家管，父親平日於南投縣仁愛鄉霧社村茶園工作。個案發病前一週，父親曾回台中探親。個案11/3出現發燒及腹瀉，11/4即住進慈濟台中分院，11/15仍於普通病房住院中。父母肛門檢體皆為陰性反台中分院 11/15仍於普通病房住院中 父母肛門檢體皆為陰性反應，近期皆無身體不適。

雖廚工1人檢出桿痢陽性，惟其所負責工作內容經調查得知，以廚房行政管理為主，較少直接處理食物。房行政管理為主 較少直接處理食物

衛生局除一年五班以外，11/19亦針對全體廚工及三年三班進行Ampicillin預防性投藥。廚房也於11/19關閉，全面改吃外送盒餐。

唯詳細之Epi-curve，不得而知。其他廚工發病狀況，也不得而知。

請問：請問：

知道這些資料之後，對於疫情擴散的原因，你有什麼假設？有什麼假設？

為了證明這些假設，你想要使用哪些方法進行疫情調查？

HypothesisHypothesis

– Simply human-to-human transmission– There was an additionally common source

contamination，eg. via kitchen/cooks, via water.

調查工具及方法調查工具及方法

問卷用途：畫出詳細的epi curve，瞭解此次疾病的嚴重度用途：畫出詳細的epi-curve，瞭解此次疾病的嚴重度及擴散程度。或許可以找出原始的外來感染源。針對可能之risk factors (食物及飲水來源，接觸史及旅遊史，校內特殊活動型態等)加以統計調查。內容：個人基本資料、臨床症狀，就醫史、家庭內接觸史及旅遊史，手部清潔習慣、午餐的內容、喝水來觸史及旅遊史，手部清潔習慣、午餐的內容、喝水來源、學校指派的清潔工作。

分析及統計：1. 定義疑似病例及確定病例。 2.畫出分析及統計 定義疑似病例及確定病例 畫出epidemic curve。 3.使用 case-control 方法，計算各種risk factors之odd’s ratio。

環境採檢環境採檢環境採檢環境採檢

用途 檢視可疑之共同感染源用途：檢視可疑之共同感染源。方法：

# 水 瞭解學校飲用水及非飲用水之供水設備及來源。瞭解污水處理流程。進而檢視供水有無受污染狀況。進而檢視供水有無受污染狀況。# 食物 瞭解備餐人員及流程（從採買、食物處理、煮食、分送、回收餐具、廚房清潔為止）。進而判斷有無食物或食具污染之可能。

內容：# 水 (1) 觀察學校環境。注意地下水井與化糞池的距離有沒有大於15公尺。學校的洗手設備如何。取得學校用水及污水系統的分佈圖。 (2) 檢查飲用水及非飲用水的餘氯 腸道微生物(C lif b t i )菌數 (3) 於污水系統及非飲用水的餘氯、腸道微生物(Coliform bacteriae)菌數。 (3) 於污水系統中投入紅色色素五號，檢查有無滲漏。# 食物 (1) 訪談廚工，瞭解工作流程及內容，調查一個月內有無身體不適、接觸史及旅遊史等等。(2) 蒐集食物、廚房用水、廚工肛門拭子等相關檢體。( )

維持監測機制每天統計出席人數，發燒、腹瀉或嘔吐之學生個案。用以評估防治成效。

調查結果調查結果 問卷部分問卷部分調查結果調查結果，問卷部分，問卷部分

疑似病例有271人。疑似病例有271人。

病例表現病例表現

就醫史：大部分為門診治療病例。

旅遊史 時值學期中 僅少數人填寫國內外旅遊史 皆與病例發生旅遊史：時值學期中，僅少數人填寫國內外旅遊史。皆與病例發生沒有相關。

接觸史：家庭內群聚病例大部分為兄弟姊妹。也發現少數安親班有病例聚集病例聚集。

CaseCase--control studycontrol study

環境調查結果環境調查結果環境調查結果環境調查結果

飲用水(自來水系統)：餘氯值 0.5ppm，沒有培養出腸道微生物。廚房，飲水機及教室前的洗手台都使用自來水系統。廚房，飲水機及教室前的洗手台都使用自來水系統。地下水：餘氯值 0 ppm，淺水井之檢體培養出Shigella sonnei，與流行株有相同之抗藥性。僅廁所用水，澆花用水使用地下水系統。紅色五號色素檢驗地下水：從廁所馬桶投入大量紅色五號色素 色素流向污水處理系統 進入化糞池。如五號色素 色素流向污水處理系統 進入化糞池。如果化糞池有滲漏，污染地下水水源，地下水出口（廁所洗手台）將會出現紅色色素。檢驗色素值要使用分光比色計，於投入色素後24小時檢測。光比色計，於投入色素後24小時檢測。結果：positive!

食物食物調查調查

廚房於96/11/19即停工，沒有預留之食物檢體以供檢驗以供檢驗。

廚工共九位，疫調當日約談其中一名。據稱，目前所有廚工只有確定個案有過腹瀉等症狀，其餘最近皆無不適。平常工作時，一定戴口罩，帽子及手套。只有外出上廁所的時候會把手套脫掉。廚工與學生共用學校廁所。

請問：請問：

調查完當天，你還不知道水檢驗的結果，也不知道問卷統計分析結果 對於校方 你有什麼知道問卷統計分析結果。對於校方，你有什麼建議實施的疫情控制措施？

調查隔天，你發現地下水之異狀，你又會增加什麼建議呢？

實際措施實際措施

該校地下水井在11月22日隨即封閉，洗手間用水改用自來水取代。用水改用自來水取代。

凡有症狀的學生與其接觸者需採肛門塗片檢體送疾管局實驗室檢測。檢驗陽性者，需接體送疾管局實驗室檢測。檢驗陽性者，需接受醫師治療，並居家隔離。

對於留校學生，自11月23日起均給予五天份對於留校學生，自11月23日起均給予五天份Ampicillin預防性投藥，並衛教強調正確洗手的重要性。的重要性

告知社區流行疫情。

疫情發展疫情發展疫情發展疫情發展

請問：請問：

你認為流行曲線下降是因為那一項防治措施，關閉水井還是預防性投藥？關閉水井還是預防性投藥？

事件影響事件影響市政府全面禁止學校使用地下水 並增加預算市政府全面禁止學校使用地下水，並增加預算全面舖設學校自來水系統。

修訂「傳染病防治手冊 桿菌性痢疾疫情之採修訂「傳染病防治手冊」桿菌性痢疾疫情之採檢原則，及預防性投藥之建議。

討論討論

淺水井的檢體培養出流行菌株，其供水口流出紅色五號色素 就能證明此水井為一共同感染紅色五號色素，就能證明此水井為一共同感染源嗎？

參考資料參考資料參考資料參考資料

疫情報導 24(10) p 769-779疫情報導 24(10) p.769-779David JH. Control of Communicable Diseases Mannual. 18th ed. American Public Health Association, Washington D.C. 2004; 487-91. World Health Organization: Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. 2005.