ENTORSE COMPLEXE DU GENOU - Freeamdts.free.fr/.../26-entorse_complexe_du_genou.pdfUn deficit du SPE...
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R.Rousseau (IAL Nollet, Paris)
F.Khiami (CHU La Pitié Salpétrière, Paris)
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Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt ni
avec le cours, ni avec ce support de cours
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DE QUOI S’AGIT-IL?
Définition: entorse « complexe »?
Atteinte d’un ligament autre que le LCA?
Atteinte du LCA associée à d’autres plans
ligamentaires?
Atteinte du LCP?
Toute entorse grave à l’exclusion des ruptures
isolées du LCA
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Rappels anatomiques
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Le ligament croisé postérieur (LCP)
Volumineux et résistant
Forme d’éventail
Insertion fémorale large à la face interne du condyle médial
Insertion tibiale étroite, rétrospinale, en-dessous de la surface articulaire
Richement vascularisé (mais zone centrale avasculaire):POTENTIEL DE CICATRISATION
D’après Forsythe et
al.
D’après Amis et al.
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Le plan médial
Ligament collatéral
médial (LCM)=LLI
Posterior Oblique
Ligament (POL)
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Le LCM
Large
Faisceaux profond et superficiel
Richement vascularisé
Potentiel de cicatrisation
Contrôle les contraintes en
valgus
Possible atteinte isolée sans
atteinte du pivot central
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Le plan latéral
Ligament collatéral
latéral (LCL)=LLE
Tendon du poplité
Ligament poplitéo-
fibulaire
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Le LCL
Fin, tubulaire
Insertion sur l’épicondyle latéral et la
tête de la fibula
Faible potentiel de cicatrisation
Contrôle les contraintes en varus
Atteinte isolée rarissime
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Interrogatoire
Antécédents de traumatisme sur le genou?
Circonstances du traumatisme Accident sportif? Quel type de sport?
Accident de la voie publique?
Intensité/cinétique du traumatisme?
Impotence fonctionnelle initiale?
Mécanisme traumatique+++: Hyperextension
Hyperflexion
Composante en varus/valgus
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IDENTIFICATION DE L’URGENCE
Impotence fonctionnelle totale
Douleur+++
Polytraumatisé et choc à haute cinétique
Déformation majeure
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TRAUMATISME
GRAVE DU GENOU
LUXATIONENTORSE GRAVE
LUXATION AUTO-REDUITE
Réduction « à chaud »
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LUXATIONENTORSE GRAVE
LUXATION AUTO-REDUITE
Réduction « à chaud »
Pouls
d’aval
Ex. Neuro
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A ce stade l’urgence est toujours
vasculaire jusqu’à preuve du contraire
Attention à la palpation des pouls
faussement rassurante (dissection
intimale de l’artère poplité)
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Lésions Ligamentaires
Complexes.
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LUXATIONENTORSE GRAVE
LUXATION AUTO-REDUITE
Réduction « à chaud »
RADIO
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LUXATION Réduction en
URGENCE
Réduction
RADIO de FACE + PROFIL
+
ATTELLE
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Lésions Ligamentaires
Complexes.
Genou Droit Genou Gauche
LCA
Tir Ant 30°
LCP
Tiroir Post 90°
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Lésions Ligamentaires
Complexes.
PPM
Valgus 0°
LCM
Valgus 30°
PPL
Varus 0°
LCL
Varus 30°
Genou Droit Genou GaucheAMDTS AMDTS AMDTS
LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externeAMDTS AMDTS AMDTS
LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
LUXATION
IRREDUCTIBLE
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
LUXATION
IRREDUCTIBLE
REDUCTION « à ciel ouvert »
AMDTS AMDTS AMDTS
LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
ENTORSE GRAVE
passée inaperçue
Cf. Forme Chronique !AMDTS AMDTS AMDTS
LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externeAMDTS AMDTS AMDTS
LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
ISCHEMIE
Post-Réductionnelle
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
ISCHEMIE
Post-Réductionnelle
CHIRURGIE VASCULAIRE
+
FIXATEUR EXTERNE
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externeAMDTS AMDTS AMDTS
LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
IRM
AMDTS AMDTS AMDTS
LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
IRM
STRATEGIE
LIGAMENTAIRE
en AIGUE
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LUXATION
REDUCTION
Par manœuvre
externe
LUXATION
IRREDUCTIBLE
REDUCTION « à ciel ouvert »
ENTORSE GRAVE
passée inaperçue
Cf. Forme Chronique !
ISCHEMIE
Post-Réductionnelle
CHIRURGIE VASCULAIRE
+
FIXATEUR EXTERNE
IRM
STRATEGIE
LIGAMENTAIRE
en AIGUE
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SIGNES FONCTIONNELS
Stade aigu:
Instabilité immédiate?
Stade chronique:
Instabilité
Douleur
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Examen physique
Choc rotulien?
Ecchymose?
Hématome?
Douleur palpée? (trajet LCM, LCL…)
Mobilités articulaires?
Recurvatum asymétrique?
Flessum élastique?
Morphotype?
Deficit neurologique (territoire nerf fibulaire commun=SPE)?
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Examen Physique
Signe de Lachman:
Arrêt dur/mou?
Arrêt dur retardé=LCP?
Tiroir antérieur:
Rotation neutre
Rotation interne: laxité globale?
Rotation externe: laxité PPM?
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Examen Physique
Recherche d’un ressaut (ressaut en
extension, jerk test, pivot shift test)
Au stade chronique
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Examen physique
Tiroir postérieur à 90°de flexion
Subluxation postérieure spontanée du tibia: « tibial step off »
Sensibilisation du step off par la contraction des ischio-jambier
Avalement de la TTA=posterior sag
Reverse pivot shift
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Examen physique
Tibial step off
Normal
Grade III
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Examen physique
Laxité en valgus en
extension et en
déverrouillage à 30°
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Examen physique
Laxité en varus en extension et en
deverouillage
Hughston test
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Examen physique
Hypermobilité externe du tibia
Augmentation des rotations
externes en décubitus ventral à
20° et 90° de flexion
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Laxité postero-postero-lateral à
J15 accident de footAMDTS AMDTS AMDTS
Laxité postero-postero-latérale à
1 an d’un accident de motoAMDTS AMDTS AMDTS
Radio Dynamique
pangonogramme
+
IRM
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LCA LCP LCL/PAPELCM
/PAPI
Laxité Antérieure isolée +
Laxité Antéro-Postéro-Latérale + +
Laxité Antéro-Postéro-Médiale + +
Laxité Ant et PL et PM + + +
Laxité Postérieure isolée +
Laxité Postéro-Postéro-Latérale + +
Laxité Postéro-Postéro-Médiale + +
Laxité Post et PL et PM + + +
Laxité Bi-croisée + +
Laxité Bi-croisée + PM / PL + + + +
ClassificationAMDTS AMDTS AMDTS
CONCLUSION
Eliminer urgence vasculaire+++: luxation ou luxation spontanément réduite
Un deficit du SPE dans un contexte traumatique est une atteinte ligamentaire complexe du genou jusqu’à preuve du contraire (structure PPL+++)
En l’absence de complications: Examen physique indispensable:
○ 3 questions en aigu: Existe-t-il une atteinte du pivot central? signe de Lachman
Existe-t-il un flessum élastique? Anse de seau
Existe-t-il une laxité en valgus/varus? Atteinte périphérique
○ Permet un diagnostic lésionnel précis et de hierarchiser le délai de prise en charge
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