Arthrose du genou et prothese de genou

Prothèse totale de genou Dr Frédéric SAILHAN, MD, PhD

Dr Luc KERBOULL, MD, PhD Espace Médical Vauban

Clinique ARAGO ichg.fr

INSTITUT de CHIRURGIE de la HANCHE et du GENOU

Gonarthrose invalidante

Ê  90.000 / an en France (86.000 en 2011)

Ê  Symptômes Ê  Douleur Ê  Déformation

Ê  Boiterie Ê  Oedème


Ê  Douleur Ê  Localisation

Ê  GENOU Ê  INTERNE le plus souvent (varus), parfois EXTERNE (valgus) Ê  Face antérieure et postérieure

Ê  Type Ê  Mécanique…mais poussées inflammatoires Ê  A la marche Ê  Escaliers+++ atteinte fémoro-‐patellaire Ê  La nuit = changement position Ê  Activité loisir: marche, golf, course, promenandes… musées…

Ê  Intensité variable / tolérable… impotence à la marche Ê  « Limites vos activités? »


Ê  Déformation Ê  Classique Ê  VARUS ou VALGUS Ê  Femme++

Ê  Boiterie Ê  Douloureuse

Ê  Œdème, inflammation


Evaluer le retentissement = emporte la décision opératoire

Ê  Périmètre de marche Ê  200m 300m, 10-‐15 min, 30 min, illimité

Ê  Escaliers

Ê  Traitement antalgique?

Ê  « Qu’est-‐ce que vous ne pouvez plus faire que vous faisiez avant? » Ê  Courses, loisirs (golf, tennis…), musées, marche, sortir de chez

soi…


QUAND DEMANDER UN AVIS CHIRURGICAL?

Ê  Gonlagie chronique s’aggrave

Ê  Retentissement fonctionnel devient significatif

Ê  Radiographie concordante

QUAND OPERER?

Si…

Ê  1/ Gonarthrose radiologique

Ê  2/ Retentissement fonctionnel réel = modification conditions de vie Ê  Réduction du PM Ê  Retentissement activités quotidiennes

Ê  3/ Tt médical bien conduit insuffisant Ê  Antalgiques, AINS

Ê  Infiltrations inefficaces ou « épuisées »: a.hyaluronique / corticoides Ê  Deux séries…

Ê  4/ Evolution sur 6-‐12 mois

Gonarthrose tri-‐compartimentale

Infiltration articulaires / Gonarthrose

Ê  Intra-‐articulaires Ê  Cabinet (rhumato, MPR, MT, ortho) Ê  Sous scopie (radiologue)

Ê  A visée antalgique Ê  Effet lubrifiant et « cicatrisant » / a hyaluronique

Ê  Ostenil, Synvisc…. Ê  Série de 3 infiltrations Ê  Efficacité??

Ê  AI : Corticoides Ê  Altim

Ê  Durée: qq jours à qq mois

GENOU SEC

GENOU INFLAMMATOIRE

EVOLUTION TECHNIQUE?

Ê  Prothèse de Genou PERSONNALISEE Ê  Guides de coupes sur-‐mesure

Ê  OBJECTIFS d’une PTG Ê  Indolore Ê  Stable Ê  Mobile

Ê  Axé

CAHIER des CHARGES PTG

Ê  Alignement optimal des implants

Ê  Taille appropriée à l’anatomie du patient

Ê  Bon équilibre des ligaments latéraux

Ê  Bonne cinétique de l’articulation FP

Imprécisions, morbidité

La PTG PERSONNALISEE

Ê …à partir d’un planning pré-‐opératoire individuel

Ê SCANNER ou IRM pré-‐op

Ê Morphologie propre et unique Ê Axes mécaniques précis Ê Morphologie condyles, plateau tibial Ê  Taille des implants Ê  Positionnement optimal (rotation, flexion,

extension, épaisseur des coupes osseuses)

La technologie

3 séries de coupes IRM Basse résolution hanche et cheville : centres de rotation Haute résolution du genou

Reconstruction unique du genou

Interface du chirurgien

Production des guides

Faits à partir du planning approuvé Technologie

•  Prototypage rapide •  Impression 3D •  Poudre vierge de Polyamide-‐Duraform •  Durcie par un rayon laser

Per-‐opératoire

Les bénéfices

Pour le Patient

Ê  Parfaite restauration des axes mécaniques

Ê  Parfaite adaptation de la taille des implants

Ê  Durée d‘anesthésie diminuée

Ê  Diminution des douleurs et du saignement PO

Ê  Rapidité de récupération ? (à démontrer)

Les bénéfices

Pour le chirurgien

Ê  Planification préopératoire

Ê  Définition précise de la taille

Ê  Moins d‘instruments utilisés

Ê  Economie de temps

Les bénéfices

Pour l’établissement de soins

Ê  Economie de temps (salle et traitement)

Ê  Moins de boites manipulées et stérilisées

Ê  Moins d‘ancillaires en dépôt

Moindre coût, meilleure ergonomie

Sans…ancillaires classiques

Avec…les guides personnalisés

AUTRE EVOLUTION MAJEURE: PROTOCOLE d’ANALGESIE

Ê  GROUPE SUEDOIS: STOP au bloc FEMORAL !!! Ê  Sidère le quadriceps, ne peuvent verrouiller le genou (chutes…), ne

peuvent marcher avant J2… Ê  Cercle vicieux…

Ê  Association INFILTRATIONS ARTICULAIRES + Bloc du CANAL ADDUCTEUR Ê  Forte analgésie LOCO-‐REGIONALE Ê  Morphiniques: le moins possible, supprime leurs complications

(vomissement, constipation) Ê  Boire, manger, se lever dans les heures qui suivent le réveil le jour

même de l’intervention

Ê  Mobilisation précoce (h2) DIMINUE LA DOULEUR: deux fois 15 min /j à J1, Ê  Cercle vertueux

« FAST TRACK » ou « RAPID RECOVERY »

SUITES après PTG

IMMEDIATES

Ê  Levé, marche et rééducation JO+++

Ê  Redon enlevé à J3-‐J4

Ê  Canne 4-‐6 semaines

Ê  Retour à domicile à J5 avec KINE TOUS LES JOURS ou départ en CENTRE

Ê  Rééducation +++ est essentielle Ê  Muscler le quadriceps, verrouiller le genou Ê  Escaliers+++

Ê  AC 6 semaines, bas de contention 8 semaines

SUITES après PTG

ACTIVITES

Ê  Conduire une voiture à 8 semaines… en fait en fonction du verrouillage du quadriceps

Ê  Voyages (avion): à 8 semaines

Ê  Sports (patients jeunes): Ê  LA REGLE: reprendre les activités déjà pratiquées Ê  golf, randonnée, natation à 3 mois Ê  tennis, voile, jogging, ski à 6-‐9 mois Ê  Déconseillés: arts martiaux sauf si grande maîtrise

QUELLES AUTRES EVOLUTIONS?

Ê  Dessin des Prothèses Ê  Améliorer la flexion au delà de 120° (High

FLEX) Ê  Course rotulienne améliorée, moins

d’instabilité Ê  Plateau rotatoire, meilleur tolérance aux

activités plus contraignantes

Ê  FAST TRACK Ê  Sites pilotes+++, soutenus par autorité de

santé (crédits) Ê  Réduire les DMS…accélérer le retour à

domicile

RESULTAT PTG / 2 ans 2183

TH E JO U R NA L OF BONE & JOINT SURGER Y · JBJS .ORG

VO LU M E 86-A · NUMB ER 10 · OC TOB ER 2004PRE D IC T IN G T H E OUTCOME OF TO T A L KN E E AR THROP LAST Y

the strongest determinants. The patients in the United King-dom had significantly lower SF-36 physical functioning scoresafter adjusting for these significant covariates, and there was asignificant difference between the centers within each country.Female patients were not significantly worse than male pa-tients with respect to SF-36 physical functioning (p = 0.17).

Preoperative Predictors of Postoperative WOMAC Pain and Functional Status The final models for the one and two-year outcomes that con-trol for age and gender in all instances are presented in the Ap-pendix. The preoperative WOMAC pain and SF-36 mentalhealth scores were the strongest determinants of the postoper-ative WOMAC pain score at one year and two years. Althoughno significant difference among the countries was found withrespect to pain at one year, the patients in the United King-dom were significantly worse than the other patients at twoyears (Fig. 1). With a large cohort of patients, we can demon-strate a significant difference, but it is important to note whenthe differences in the WOMAC scores are clinically important.Differences in the WOMAC scores of 9 to 12 points on a 100-point scale have been shown to be perceptible to patients andare clinically meaningful19,20.

The preoperative WOMAC function score was noticeablythe strongest determinant of the WOMAC function score at oneyear and two years after the operation. Despite the marked dif-ferences between male and female patients at the preoperativeassessment, no significant difference in the WOMAC functionscores was found between men and women at one year and twoyears. After adjusting for the other significant predictors, wefound that the patients in the United Kingdom were signifi-cantly worse than those in the United States and Australia in

terms of the WOMAC function score at one year; this differencewas also evident at two years (Fig. 1).

To demonstrate the strong influence of the preoperativeWOMAC function score on postoperative outcomes at oneyear and two years, we analyzed the total patient group ac-cording to the preoperative WOMAC function score quartiles(<34, 34 to 45, 46 to 57, and >57). The mean WOMAC func-tion scores for each group at the preoperative, one-year, andtwo-year assessments are shown in Figure 2. At one year andtwo years, the patients with a preoperative WOMAC functionscore in the lowest quartile (<34) had mean scores of 62.1 and59.8, respectively, which indicates that these patients had, onthe average, considerable functional disability after total kneearthroplasty. The patients with scores in the lowest quartilegroup had the greatest improvement in their scores comparedwith the other groups. We found that patients with a preoper-ative WOMAC function score in the lowest quartile were overfour times (odds ratio, 4.12; 95% confidence interval, 2.86,6.25) more likely to have a score of ≤60 at two years followingsurgery than were patients who had a preoperative WOMACfunction score of >35.

Preoperative Predictors of Postoperative SF-36 Physical FunctioningThe final models for the one and two-year outcomes that con-trol for age and gender in all instances are presented in the Ap-pendix. The preoperative SF-36 physical functioning score wasthe strongest predictor of the SF-36 physical functioning scoreat one year. At two years, the preoperative SF-36 physical func-tioning score was still a strong predictor of outcome, but agreater number of comorbid conditions and older age wereequally powerful predictors in this model. After adjusting for

Fig. 1

The adjusted mean WOMAC pain and function scores at the preoperative, one-year, and two-year assess-ments. WOMAC = Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index.

Ê  Linglard et al. JBJS Am, 2004

Ê  WOMAC score évaluant la fonction et la douleur

Ê  Opérés tard, (handicap fct majeur) ont un moins bon résultats

COMPLICATIONS

Ê  Infection Ê  1-‐3% Ê  Douleurs, descellement rapide, biologie, scinti…

Ê  Descellement Aseptique: Pop. Gnle: Patil et al., CORR, 2014 Ê  98% de survie des implants à 20 ans (sur le critère descellement

aseptique) Ê  79% de survie (toutes causes de reprises confondues) à 25 ans Pop. jeunes <55 ans: Keeney, CORR, 2011: revue littérature (13 études) Ê  90.6% à 99% de survie des implants à 10 ans puis 85% à 96.5% de

survie des implants à 20 ans

REPRISE DE PTG

Ê  Stratégie Ê  1/Ablation des implants sans aggraver dégats osseux (ostéolyse)

Ê  2/Prélèvements bactériologiques

Ê  3/Reconstruction osseuse parfois complexe (condyles, tibia)

Ê  4/Nouveaux implants parois spécifiques

Ê  Centres spécialisés dans la chirurgie prothétique Ê  Accès à une banque d’os Ê  Infection = Centre de référence

Ê  Collaboration = chirurgien-‐infectiologues-‐microbiologistes

REPRISE DE PTG / IMPLANTS

Ê  Pertes de substance osseuse

Ê  Faillite ligamentaire

Ê  IMPLANTS ADPATES Ê  Contraite Ê  Charnière Ê  Tiges d’extension

REPRISE DE PTG / QUI OPERER?

Ê  Quels patients? Ê  De + en + âgés… allongement durée de vie et survie des implants Ê  Une reprise, rarement deux Ê  Durée 10 ans suffisant…

Ê  Facteurs: Ê  Âge physiologique

Ê  Suffisamment « actifs » Ê  Facteurs de risques: co-‐morbidités cardiaques, pulmonaires Ê  Bilan pré-‐op poussé, fraction d’éjection etc… Ê  Bilan anesthésique Ê  Décision collégiale Ê  Milieu spécialisé

A RETENIR…PTG

Ê  FAST TRACK – RAPID RECOVERY Ê  Récupération rapide Ê  Levé précoce

Ê  INNOVATIONS TECHNIQUES RECENTES Ê  Dessin des prothèses Ê  PROTHESES PERSONNALISEES

Ê  SURVIE DES IMPLANTS TRES SATISFAISANTE Ê  90% de survie des implants à 20 ans

Ê  CHIRURGIE QUI MARCHE Ê  WOMAC passe de 38 à 85 (douleur) et 42 à 75 (fonction) à 2 ans

Questions:

[email protected]

Information (praticiens et les patients): internet: ichg.fr

MERCI

Arthrose du genou et prothese de genou

Health & Medicine

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