Enfoque del paciente anticoagulado víctima de

trauma

Óscar Gutiérrez SanjuánFundación Clínica del Norte

Médico Internista

Sin conflictos de interés

ANTICOAGULANTES

Antagonistas de la vitamina K• Warfarina• Acenocumarol

Inhibidores directos del Factor Xa• Rivaroxabán• Apixabán• Edoxabán

Inhibidores directos de la Trombina• Dabigatrán• Ximelagatrán• Otros

Heparinas y derivados• Heparina no fraccionada• Enoxaparina• Dalteparina• Nadroparina• Fondaparinux• Otros

Derivados de la Hirudina• Bivalirudina• Lepirudina• Desirudina

Otros.

Hematol Oncol Clin N Am. (2016). The History of Antithrombotic Therapy.

Indicaciones del uso de anticoagulantes

• Enfermedad trombo-embólica venosa (TVP/TEP)

• Trombosis venosa superficial (con riesgo de extensión)

• Fibrilación auricular

• Trombos cardiacos

• Prótesis valvulares cardiacas mecánicas

• Trombofilias (algunas)

• Tromboprofilaxis

• Otros

Circulation. 2016;134:248–261. Management of Bleeding With Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Era of Specific Reversal Agents

Traumas en el paciente anticoagulado

• Temida complicación

• Principal causa de hemorragia

• Demora en procedimientos o cirugías

• Aumenta de morbi-mortalidad▪ Sangrados mayores▪ Aumento del riesgo de trombosis al

suspender los anticoagulantes

• Uso de hemoderivados y reversores de los anticoagulantes

Circulation. 2016;134:248–261. Management of Bleeding With Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Era of Specific Reversal Agents

Traumas en el paciente anticoagulado

• La información del uso de DOACs y traumas.▪ Nueva – datos insuficientes

▪ Pocos estudios relacionados

▪ La información se está recolectando (pacientes con trauma)

“Se espera una imagen más clara sobre laseguridad de los DOAC a medida que maduran losdatos en los registros de trauma”

Circulation. 2016;134:248–261. Management of Bleeding With Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Era of Specific Reversal Agents

Sangrado mayor

• ISTH bleeding criteria

• PLATO bleeding criteria

• TIMI bleeding criteria

• GUSTO bleeding criteria

• CURE bleeding criteria

• ACUITY HORIZONS bleeding criteria

• STEEPLE bleeding criteria

• GRACE bleeding criteria

• Bleeding Academic Research Consortium

Sangrado mayor

• Sangrado fatal• Transfusión de ≥ 2 UI de GR• Disminución de Hb ≥ 2 g/dl• Necesidad de intervención médica• Necesidad de cirugía• Sangrado en área anatómica crítica

▪ Intracraneal y/o espinal▪ Ocular▪ Retroperitoneal▪ Articular y/o intramuscular con síndrome compartimental▪ Pericardio

J Thromb Haemost 2015; 13: 2119–26. Journal of Thrombosis and Haemostasis

Trauma en el paciente anticoagulado

• Trauma es la 1ª causa de muerte en el adulto joven

• Trauma es la 5ª causa de muerte en el anciano

• Trauma severo + sangrados (mayor mortalidad)

• Coagulopatía asociada a trauma severo▪ Disfunción endotelial▪ Consumo del fibrinógeno▪ Alteración en la fibrinolisis▪ Disfunción plaquetaria

J Blood Med. 2017 Oct 4;8:165 -174. Antithrombotics in trauma: management strategies in the older patients

Trauma en el paciente anticoagulado

DOACs vs Warfarina en pacientes con trauma

• Traumas menores (sangrado: no hay diferencias)

• Traumas mayores (a favor de los DOACs)▪ Menor sangrado

▪ Menos transfusiones

▪ Menores intervenciones

▪ Menor morbilidad

▪ Menor mortalidad

• Retiro del anticoagulante aumenta el riesgotrombótico entre el 4 - 10%

- J Blood Med. 2017 Oct 4;8:165 -174. -.N Engl J Med 2019;380:1326-35. ANNEXA-4- N Engl J Med 2015; 373:511-520. RE-VERSE AD

Algoritmos de manejo de sangrado

• Sangrado mayor en trauma: 1-5%

• Trauma severo: 10% sangrados mayores

• 50% de las muertes por trauma y coagulopatíaocurren en las primeras 6 horas (> en TEC y HIC)

• Uso de algoritmos disminuye mortalidad de un 45%a un 19%

-J Blood Med. 2017 Oct 4;8:165 -174-J Intensive Care. 2018 Jun 14;6:34.-Crit Care. 2019 Feb 22;23(1):62

Algoritmos de manejo de sangrado

TRAUMA SIN SANGRADOS

Trauma sin sangrado en el paciente anticoagulado

• LEV (si lo requiere)

• Trauma mínimo sin sangrado (continuar ACO)

• Trauma mayor▪ Suspender anticoagulación

▪ Estabilización

▪ Inicialmente no tromboprofilaxis, AINEs yantiplaquetarios

▪ Diferir cirugía hasta depuración delanticoagulante (DOACs o Warfarina)

European Heart Journal (2018) 00, 1–64. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

TEC sin sangrado

Circulation. 2016;134:248–261. Management of Bleeding With Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Era of Specific Reversal Agents

TEC sin sangrado

• Observación mínimo 24 horas

• TAC de cráneo simple▪ Inclusive en TEC leve

• Repetir imagen si hay síntomas o deterioroneurológico

• Detener anticoagulante inicialmente

• Paciente con sedación / intubación▪ Repetir imagen 6-24 horas

• Egreso: >24 horas sin síntomas, sin sangradocerebral, reiniciar la anticoagulación

Circulation. 2016;134:248–261. Management of Bleeding With Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Era of Specific Reversal Agents

Intervención electiva (Warfarina)

Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamientoantitrombottico: documento de consenso de SEC, SEDAR…

• Efecto de la Warfarina• 2 – 4 días

• Riesgo de sangrado quirúrgico/intervención▪ Riesgo bajo de sangrado → INR < 3▪ Riesgo alto de sangrado → INR < 1.5

• Considerar, en caso de ser necesario:▪ Vitamina K1 tab 5 mg (2 a 2.5 mg oral)▪ Vitamina K1 Amp 10 mg (2.5 mg IV)

✓No recomendado > 5-10 mg✓Dosis ≥ 5 mg Vit K: resistencia a Warfarina (≥ 4 días)✓Dosis ≥ 10 mg Vit K: resistencia a Warfarina (≥ 7 días)

NO EN COLOMBIA

Intervención electiva (DOACs)

European Heart Journal (2018) 00, 1–64. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

Intervención electiva (DOACs)

European Heart Journal (2018) 00, 1–64. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

European Heart Journal (2018) 00, 1–64. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

Dabigatrán

24-96 horas

Apixabán y Rivaroxabán

24-48 horas

Intervención electiva (DOACs)

Cirugías emergentes (Warfarina)

• Riesgo de sangrado (cirugía)• HLG, Cr, TTPa• TP/INR (INR <1.5)• Vitamina K (5-10 mg IV)

▪ Diluido 50 cc de LEV y pasar en 20 minutos

▪ Demora 6-24 horas en reversión

• PCC (complejo protrombínico) o plasmafresco congelado

Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del

tratamiento antitrombotico: documento de consenso de SEC, SEDAR

Cirugías emergentes (DOACs)

• HLG, fibrinógeno, Cr.

• TP, TTPa: no útiles de rutina▪ uso en coagulopatía

• Trombograma y Tromboelastografía

Crit Care. 2019 Feb 22;23(1):62.

Cirugías emergentes (DOACs)

• TT (tiempo de trombina) → Dabigatrán

• TTd (TT diluido “Hemoclot”)→ Dabigatrán▪ < 30 ng/ml (no requiere antídoto)▪ > 50 ng/ml (requiere antídoto)

• AntiXa→ Apixabán y Rivaroxabán• No estandarizados aún• Normal (excluye el anticoagulante)• Prolongado (requiere antídoto)

Crit Care. 2019 Feb 22;23(1):62.

TRAUMA CON SANGRADOS

Trauma y sangrado en el paciente anticoagulado

Sangrado menor• Omitir próxima dosis hasta garantizar

hemostasia

• Riesgo trombótico / riesgo hemorrágico

• Si no hay riesgo hemorrágico continuar laanticoagulación

-European Heart Journal (2018) 00, 1–64. -Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564Blood Adv. 2019 Jan 22;3(2):158-167

Trauma y sangrado en elpaciente anticoagulado

Sangrado mayor

• Suspender anticoagulación• Mantener perfusión renal (Cr, BUN)

Depuración renal de los DOACs

▪ Función renal normal: 12 - 24 horas eliminación (todos)

▪ Función renal reducida: entre 24-48 horas (Dabigatrán)

• Choque hemorrágico (manejo según guías)▪ Considerar hemoderivados (uso frecuente)

Lancet 2010; 376: 23–32. CRASH-2Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2015) 23:74Circulation. 2016;134:248–261.

Trauma y sangrado en elpaciente anticoagulado

Sangrado mayor

• Ácido tranexámico (primeras horas)▪ Baja evidencia

▪ No aumento del riesgo trombótico (CRASH 2)

▪ En sangrado por Warfarina (sugerido)

▪ En sangrado por DOACs (muy baja evidencia)✓Varias guías lo sugieren en sangrados mayores

Lancet 2010; 376: 23–32. CRASH-2Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2015) 23:74Circulation. 2016;134:248–261.

Ácido tranexámico

Dosis

• Ampollas 500 mg/5 ml - (1 gr/10 ml)

• Diluir en 100 cc (SSN 0.9% o DAD)

• Dosis de carga: 15 – 20 mg / kg en boloIV (1 gramo IV) pasar en 10 minutos

• Continuar 1 gramo IV en infusión por 8horas

Lancet 2010; 376: 23–32. CRASH-2

Sangrado mayor asociado a Warfarina

• Vitamina K: 5 – 10 mg IV (asociado a otro tto)

• Concentrado de complejo protrombínico• Polvo/Ampollas de 20 ml/500 UI (40 ml/1000 UI)• Contiene → Factores II, IX, FX y (VII)• 3F -4F (inactivos o activo 1 factor)▪ 25-50 UI/kg de F-IX (1 a 2 ml/kg)▪ Pasar 1 ml/min (aumentar 2-3 ml/min)

• Plasma fresco congelado (10-20 ml/kg)

J Intensive Care. 2018 Jun 14;6:34. Safety of 4-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC) for emergent reversal

Sangrado mayor asociado a Warfarina

• Vitamina K: 5 – 10 mg IV (asociado a otro tto)

• Concentrado de complejo protrombínico• Polvo/Ampollas de 20 ml/500 UI (40 ml/1000 UI)• Contiene → Factores II, IX, FX y (VII)• 3F -4F (inactivos o activo 1 factor)▪ 25-50 UI/kg de F-IX (1 a 2 ml/kg)▪ Pasar 1 ml/min (aumentar 2-3 ml/min)

• Plasma fresco congelado (10-20 ml/kg)

J Intensive Care. 2018 Jun 14;6:34. Safety of 4-factor prothrombin complex concentrate (4F-PCC) for emergent reversal

Sangrado mayor asociado a DOACs

• Concentrado de complejo protrombínico▪ Estudios pequeños, baja evidencia

▪ Considerar en Apixabán y Rivaroxabán

▪ Dabigatrán menor evidencia (repetir dosis)

▪ No aprobado por FDA (sangrado por DOACs)

▪ Medida extrema si no hay reversores

• Dabigatrán (carbón activado y diálisis)

-N Engl J Med 2015; 373:511-520. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. RE-VERSE AD-N Engl J Med 2019;380:1326-35. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. ANNEXA-4

Sangrado mayor asociado a DOACs

-N Engl J Med 2015; 373:511-520. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. RE-VERSE AD-N Engl J Med 2019;380:1326-35. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. ANNEXA-4

REVERSORES

Sangrado mayor asociado a DOACs

DABIGATRÁN

Idarucizumab:

2.5 gr IV en 50 cc de solución

Pasar dos bolos de 15 minutos

(total 5 gr IV)

-N Engl J Med 2015; 373:511-520. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. RE-VERSE AD-N Engl J Med 2019;380:1326-35. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. ANNEXA-4

REVERSORES

APIXABÁN Y RIVAROXABÁN

Andexanet alfa1) 800 mg en 30 min y 960 mg

en 2 horas

2) 400 mg en 15 minutos y 480 mg en 2 horas

Sangrado mayor asociado a DOACs

CIRAPARANTAG

- ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03288454- Circulation. 2016;134:248–261. Management of Bleeding With Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Era of Specific Reversal Agents

REVERSORES

• Molécula sintética

• 100-300 mg IV bolo

• FDA dio vía rápida para los estudios

REVERSIÓNDabigatrán, Apixabán, Rivaroxabán, Edoxabán, HBPM, Heparina no fraccionada, Fondaparinux y Argotrabán

Sangrado mayor asociado a DOACs

CIRAPARANTAG

- ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03288454- Circulation. 2016;134:248–261. Management of Bleeding With Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Era of Specific Reversal Agents

REVERSORES

• Molécula sintética

• 100-300 mg IV bolo

• FDA dio vía rápida para los estudios

REVERSIONDabigatrán, Apixabán, Rivaroxabán, Edoxabán, HBPM, Heparina no fraccionada, Fondaparinux y Argotrabán

Manejo en TEC y sangrado cerebral (DOACs)

• Retardar cirugía hasta la depuración del medicamento

• Cirugía emergente considerar REVERSORES o PCC▪ Idarucizumab y Andexanet alfa

▪ Concentrado de complejo protrombínico

• En quiénes no reversores y manejo expectante:✓Glasgow ≥ 14

✓TAC normal

✓Hematomas subdurales crónicos unilaterales (síntomas mínimos)

✓Desplazamiento de línea media menor de 5 mm

Crit Care. 2019 Feb 22;23(1):62. Diagnostic and therapeutic approach in adult patients with traumatic brain injury receiving oral anticoagulant therapy

Otros tratamientos

Factor VII recombinante

• No estudios, reporte de casos, aumenta el riesgotrombótico

Plasma fresco congelado

• No evidencia en sangrado por DOACs

Vitamina K

• No tiene indicación en sangrado por DOACs

Circulation. 2016;134:248–261. Management of Bleeding With Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Era of Specific Reversal Agents

Metas en sangrado por trauma

• Hemostasia por evaluación clínica o de imagen

• Hemoglobina 8-10 g/dl

• Tp/INR y TTPa normal (<1.5 el control)

• Plaquetas > 50 – 60 mil (HIC > 100 mil)

• Fibrinógeno > 1.5 g/L (>150 mg/dl)

• Temperatura > 34 °C

• pH > 7.2

• Calcio iónico sérico > 1 mmol/L

• Metas por tromboelastografía o trombograma

Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2015) 23:74. Diversity in clinical management and protocols for the treatment of major bleeding trauma patients across European level I Trauma Centres.

Inicio de tromboprofilaxisfarmacológica en trauma

• Metas alcanzadas

• Paciente estable (clínica e imagenológica)

• Control del sangrado

• Sin riesgo de sangrado

• Generalmente entre 24 -72 horas (excluyendo HIC)

• En TEC y hemorragia cerebral▪ Apoyo de neurocirugía

▪ > 72 horas (5-7 días promedio)

▪ The Parkland Protocol's Modified Berne-Norwood Criteria

- Lancet 2010; 376: 23–32. CRASH-2- Thromb Res. 2015 Dec;136(6):1190-4. Emergency admissions for major haemorrhage associated with direct oral anticoagulants

Reintroducir la anticoagulación en el paciente con trauma y sangrado

• Riesgo de trombosis / Riesgo de sangrado▪ Indicaciones, escalas, edad, falla renal, etc.

• Control del sangrado

• Cirugías menores /sangrados menores (24 horas)

• Cirugías mayores / sangrados mayores (48-96 horas)

J Blood Med. 2017 Oct 4;8:165 -174Crit Care. 2019 Feb 22;23(1):62

Reintroducir la anticoagulación en el paciente con sangrado cerebral

Hemorragia intracraneal

• Literatura desde 3 – 90 días (es incierto)

• Guías recomiendan (4-8 semanas)

• Alto riesgo trombótico (considerar en 2 semanas)✓Válvulas mecánicas

✓TVP/TEP en los últimos 3 meses

✓FA con CHA2DS2-VASc >4

European Heart Journal (2018) 00, 1–64. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564.Thromb Res. 2015 Dec;136(6):1190-4.

Reintroducir la anticoagulación en el paciente con sangrado cerebral

Hemorragia intracraneal

• Literatura desde 3 – 90 días (es incierto)

• Guías recomiendan (4-8 semanas)

• Alto riesgo trombótico (considerar en 2 semanas)✓Válvulas mecánicas

✓TVP/TEP en los últimos 3 meses

✓FA con CHA2DS2-VASc >4

European Heart Journal (2018) 00, 1–64. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564.Thromb Res. 2015 Dec;136(6):1190-4.