Enfoque amplio en la consulta externa, orientación ... Hepato Nutri/P… · Diagnósticos...

Verónica BusoniGastroenteróloga InfantilHospital Italiano de Buenos Aires

5º Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas

13, 14, 15 y 16 de Agosto de 2014

CURSO PRECONGRESO 13 de agosto 9:50hs

Enfermedad inflamatoria intestinal: Un paso adelante en la epidemiología, clínica y tratamiento

Enfoque amplio en la consulta externa, orientación diagnóstica, signos de alarma, líneas de tratamiento

1. Incrementar el conocimiento de signos y síntomas de alarma que deben hacernos sospechar EIIC

2. Conocer todas las herramientas diagnósticas necesarias para poder confirmar el diagnóstico de EIIC en forma precisa

3. Reconocer los esquemas terapéuticos para los diferentes grados de severidad, sus indicaciones y complicaciones.

Enfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.

Objetivos de aprendizaje

Definición

La EIIC es un grupo de trastornosinflamatorios crónicos del tracto gastrointestinal, que puede presentar manifestaciones extraintestinales y que requiere herramientas diagnósticas y terapéuticas muy precisas

Un 25-30% de las EIIC se diagnostican en edad pediátrica


Subtipos


EIIC

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa

Colitis indeterminada

o no clasificada

Etiología multifactorial


Enfermedad inflamatoria

intestinal

Genética

Inmunidad de la

mucosa

Factores ambientales

Disbalance entre mediadores Inflamación crónica

Texto


Epidemiología


Mayor prevalencia en Norteamerica, noroeste de Europa especialmente Escandinavia y el Reino Unido

Incidencia más alta en hemisferio norte, en occidente

Mayor frecuenciaRaza blanca caucásicaJudíos Ashkenazi

No hay diferencias entre sexos

Aumento en incidencia y prevalencia

Epidemiología


En 1950 incidencia CU duplicaba EC

2014 Tendencia revertida a favor de EC

USA incidencia 10-20 años de edad

2/100.000 para CU

3.5/100.000 para EC

Argentina: Incidencia global en aumento


Wagener M, PRONAP 2009, Modulo 2

Prevalencia 5,77 cada 100.000 habitantesIncidencia 0,7 cada 100.000 habitantes

Argentina: Incidencia global en aumento


Ruiz J, Orsi M et al. Pediatric Inflammatory Bowel Disease in a Latin American Population from Buenos Aires. Multicenter study. DDW 2009

Diagnóstico


Cuadro clínico

Laboratorio

Imágenes

Endoscopía

Histología

Enfermedad de Crohn


Enfermedad de Crohn: Comportamiento


Inflamatorio

Estenosante

Fistulizante

Enfermedad de Crohn:


Ileocolónico 40-60%

Colónico 30%

Yeyunoileal10%

Gastroduodenal

Ileal20%

Perirectal

Vernier Massouille et al. Gastroenterol 2008; 135:1106-1113, 1Van Limbergen et al. Gastroenterol 2008; 135: 1114-1122Paul TM et al. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 583-586

Enfermedad de Crohn: Cuadro clínico


Dolor abdominalPérdida de pesoDiarreaRetardo de crecimientoAnemiaRetardo puberalAftas recurrentesEnfermedad perianalFiebreArtritisLesiones cutáneas

Diagnóstico: Laboratorio


•Hemograma•Eritrosedimentación•Hepatograma-Gamma GT-Tiempo de Protrombina-KPTT•Proteinograma Albumina•Proteina C reactiva•Clearence α 1 antitripsina•Sangre oculta (Guayaco)•pANCA - ASCA•Calprotectina Fecal •Calcio –Fosforo- Magnesio

Infecciones enterales pueden simular EII


Simulan colitisSalmonella, Shigella, Yersinia, CampylobacterE coli (0157 H7)Clostridium DifficileEntamoeba histolítica

Simulan ileitisTuberculosisYersinia

Formas atípicas de EC


En menores de 2 años

5% Presentación atípica

Compromiso oral y perianal

Perianal aislado

Oral aislado

70% enfermedad luminalen > 4 años de seguimiento

sin enfermedad luminal GI

Diagnóstico: Imágenes


Ecografía abdominal con dopplermesentéricoTránsito de intestinoEnteroTC/EnteroRM

Diagnóstico: Endoscopía


Videoendoscopía digestiva altaIleocolonoscopíaEnteroscopía - Videoendocápsula

Diagnóstico histológico


Diagnóstico: Severidad


• Puntaje PCDAI

Dolor abdominal 20 Bienestar general 20Peso 20Deposiciones 10Examen abdominal 10Manifestaciones extraintestinales 10

Total 90

Colitis ulcerosa


Compromiso exclusivo de colon

Compromiso mucoso

Compromiso continuo

No granulomas

Historia natural de la CU


30-40% requieren colectomía a los 10 años del diagnóstico (20% ad)

Pancolitis• 60-80%

Colitis izquierda• 25%

Rectitis• 15%

Colitis ulcerosa: presentación clínica


Sangrado rectalDiarreaPujos/tenesmoDolor abdominalAnemiaPérdida de pesoFiebre Artritis Lesiones cutáneas

Diagnóstico CU: imágenes


Ecografía abdominal con doppler mesentéricoTránsito de intestinoEnteroTC/EnteroRM

CU típicaDiferir

CU atípica/CI/sin ileoscopiaRealizar

Diagnóstico CU: endoscopía


-Videoendoscopía digestiva alta-Ileocolonoscopia

Diagnóstico CU: histología


Colitis ulcerosa: variante atípicas


1) Ausencia de compromiso rectal macroscópico (5-30% CU pediátrica)

2) Enfermedad en parches o con arquitectura normal de las criptas sin signos de cronicidad (precoz)

3) Colitis izquierda con parche inflamatorio a nivel del ciego (periapendicular) (2% CU pediátrica)

4) Ulceración leve o pequeñas úlceras gástricas no serpinginosas ni lineales aisladas (4-8%)

5) Colitis aguda severa que puede presentar inflamación transmural o úlceras profundas con ausencia de agregados linfoideosTurner D, Levine A et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2012; 55 (3)Levine A, Koletzko S et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2014; 58 (6)

Diagnósticos diferenciales


Infecciones enterales (frecuentes)

Colitis alérgicas (frecuentes en lactantes)

Vasculitis (raro)

Estados de inmunodeficiencia (raro)

Colitis en primeros mesesCompromiso perianalFoliculitis o eccemaOtras infecciones bacterianas o fúngicas

Turner D, Levine A et al. J Ped Gastroenterol Nutr2012; 55 (3)

En niños menores de 2 años con colitis, solicitar estudios inmunológicos y pruebas de alergia para descartar colitis relacionadas con inmunodeficiencias primarias o causas alérgicas

PUCAI


Puntaje PUCAI (0–85)Gastroenterol 2007 Aug;133(2):423-32. Epub 2007

Dolor abdominal

Sangrado rectal

Consistencia deposiciones

Número deposiciones

Deposiciones nocturnas

Nivel actividad

Manifestaciones extraintestinales


ArticulacionesArtitis o artralgias periféricas, espondilitis anquilosante,

sacroileitis

PielEritema nodoso, pioderma gangrenoso, vasculitis cutáneas

OcularUveitis, epiescleritis, vasculitis retinal

OralAftas recurrentes, queilitis, compromiso glándulas salivales

HepatobiliarColangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune

VascularTrombosis venosas profundas. TEP

Manifestaciones extraintestinales


Colitis indeterminada o no clasificada


EIIC colónica

Imposible distinguir características para definir colitis por EC o CU

Tratamiento: objetivosEnfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.

Maximizar la respuesta terapéutica

Maximizar adherencia

Minimizar toxicidad

Mejorar calidad de vida

Promover el crecimiento físico y desarrollo puberal

Promover crecimiento psicológico

Prevenir complicaciones

Tratamiento


• Mesalazina• Corticoides• Biológicos• Nutrición enteral

Terapia de inducción

• Mesalazina• Inmunomoduladores• Biológicos

Terapia de mantenimiento

Esquemas de tratamiento ECEnfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.

EC leve moderada

Aminosalicilatosoral/local

Antibióticos

Alimentación enteral

Corticoides

EC moderada severa

Alimentación enteral/

Corticoides

Inmunomoduladores

Biológicos

Esquemas de tratamiento CUEnfermedad inflamatoria intestinal: Enfoque amplio en la consulta externa.

Inducción

Manteni-miento

CU leve a moderada

Mesalazina

Mesalazina

CU moderada

severa

Corticoides

Inmunomodu-ladores/

Biológicos

Biológicos

Tratamiento quirúrgico


Falla en tratamiento médicoComplicaciones intestinales Obstrucción recurrente Perforación Fístula o absceso Hemorragia intratable Megacolon tóxico

Retardo de crecimientoDisplasia/Carcinoma

Conclusiones


EIIC

Seguimiento experto y cuidadoso

Equipo multidiscipli-

nario

Educación a la familia

Muchas Gracias.

Tte. Gral. J. D. Perón 4190 - Buenos Aires,ArgentinaTel.: (5411) 4959-0200 - www.hospitalitaliano.org.ar

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