Enfermedades virales en el embarazo
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ENFERMEDADES VIRALES EN EL EMBARAZO DENGUE HEPATITIS INTERNO DE MEDICINA RAY JOSEPH SIMON MORI
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ENFERMEDADES
VIRALES EN EL
EMBARAZO
DENGUEHEPATITIS
INTERNO DE MEDICINA
RAY JOSEPH SIMON MORI
DENGUE EN EL EMBARAZO
Interno de Medicina 2011 - EsSalud –
Hco Ray Joseph Simón Mori
Introducción
La más importante enfermedad viral emergente en
el mundo actual
Se estima que cada año ocurren 50 a 100 millones
de casos, cerca de 500 mil casos de dengue
hemorrágico requieren hospitalización y 25 a 50 mil
fallecen.
Países que están libres del vector, se menciona a
Canadá y Uruguay
El dengue es una sola enfermedad que se expresa
de diversas maneras o, mejor dicho, lo hace con
diversos grados de intensidad, aún en una misma
epidemia.
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Ray Joseph Simón Mori
Epidemiologia
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Ray Joseph Simón Mori
En las Américas, el número de casos ha aumentado
en forma sostenida durante los últimos 25 años
Entre los factores de riesgo más importantes del
dengue se encuentran la cepa del virus que causa la
infección, la edad y especialmente los antecedentes
de dengue del paciente.
Si el zancudo está infectado, el período de la
incubación varía de 3 a 15 días, siendo el promedio
de 5 a 6 días.
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Epidemiologia
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Las razones por las cuales el dengue clásico y
hemorrágico han registrado niveles tan altos en el
mundo entero y se han convertido en un importante
problema de salud pública son complejas y no se
entienden bien.
Cambios demográficos globales significativos
Deterioro de la infraestructura sanitaria pública.
El aumento de los viajes por avión es el mecanismo ideal
de transporte de los virus a través de personas infectadas
entre los centros poblacionales de las áreas tropicales.
En la mayoría de los países con dengue
endémico, virtualmente no existen programas eficaces
para el control del mosquito
Vector
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El Aedes aegypti, el vector del virus dengue, se
encuentra en casi cien países tropicales
El Aedes aegyti fue eliminado del Perú en
1956, pero reingresó en 1984 trayendo consigo al
dengue, cuya manifestación máxima ocurrió en
forma explosiva en 1990 al presentarse el dengue
clásico, debido al serotipo 1 del virus dengue, en las
principales ciudades de nuestra Amazonía.
El Aedes aegypti reapareció el año 2000 en Lima
Aedes aegypti Aedes albopictus
Transmisión
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Manifestaciones Clínicas
Los virus son cuatro -DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4
La infección por uno de estos serotipos crea inmunidad de por vida solamente contra ese serotipo, por lo cual las personas que viven en un área donde el dengue es endémico pueden contraer más de una infección por dengue en el transcurso de su vida.
Las infecciones provocan un espectro de afecciones clínicas que van desde un síndrome vírico no específico hasta una enfermedad hemorrágica grave que incluso puede ser mortal Dengue clásico
Dengue hemorrágicoInterno de Medicina 2011 - EsSalud – Hco
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Manifestaciones Clínicas
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La primera manifestación generalmente es la fiebre
aguda, de 2 a 7 días de duración, acompañada de
dos o más de las molestias siguientes:
• Cefalea.
• Dolor retroorbitario.
• Dolor osteomuscular generalizado.
• Eritema.
• Manifestación hemorrágica (petequia y prueba de
torniquete positivo)
• Leucopenia.
Dengue Clásico
La fiebre asociada a mialgia, cefalea y dolor
retroorbitario, leucopenia y exantema se presenta en
aproximadamente la mitad de los casos, y en
ocasiones puede acompañarse de petequias o
hemorragias menores, aún cuando haya
plaquetopenia.
Es una enfermedad incapacitante y una
recuperación asociada a fatiga prolongada y muchas
veces depresión; en niños, el cuadro clínico es leve.
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Dengue Hemorrágico
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Alteración principal y característica es la
extravasación importante de plasma, en la cual el
enfermo tiene una etapa febril indistinguible de la del
dengue clásico y evoluciona con trombocitopenia,
hemoconcentración, derrames serosos (pleural,
ascítico, pericárdico) hipotensión y shock, así como
hematemesis y otras hemorragias de consideración,
todo lo cual significa un riesgo inminente de muerte.
Dengue Hemorrágico
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Es un caso de dengue con tendencia a la hemorragia evidenciada por uno o más de los signos o síntomas siguientes:
• Prueba del torniquete positivo.
• Petequias, equimosis o púrpura.
• Sangrado de mucosas (epistaxis, sangrado de encías) y en el lugar de infecciones.
• Hematemesis y melena.
• Trombocitopenia (plaquetas por debajo de 100 000/mL y evidencia de extravasación de plasma por incremento de la permeabilidad capilar, que puede ocasionar además derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia).
• Incremento del hematocrito mayor de 20% para edad y sexo, y es considerado evidencia definitiva de extravasación de plasma e incremento de la permeabilidad vascular.
Síndrome de shock por dengue
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Síndrome caracterizado por los criterios del dengue
hemorrágico, asociado a signos de falla
circulatoria, como aumento en la frecuencia del
pulso, hipotensión, frialdad, sudoración y agitación
Definición de casos de Dengue
Caso probable de dengue Caso confirmado de dengue
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Pacientes con enfermedad febril aguda con dos o más de las siguientes manifestaciones: • Cefalea
• Dolor retroorbitario
• Mialgia
• Artralgia
• Eritema
• Manifestaciones hemorrágicas
• Leucopenia y,
• Pruebas serológicas
* Inhibición de la hemaglutinación: igual o mayor de 1 280
* Títulos de IgM
* Determinación de anticuerpos IgG,
Es aquel caso con cuadro clínico compatible con dengue, con las pruebas virológicas positivas:
• Aislamiento del virus del dengue del suero
• Tipificación del virus del dengue por reacción de la cadena de polimerasa en transcripción reversa (RT-PCR)
• Demostración de un incremento de 4 veces o más del título de anticuerpos IgG
• Detección del ácido nucleico viral en tejido de necropsia y en muestras de suero
Caso comunicable Todo caso confirmado o probable debe
ser informado.
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Exámenes Auxiliares
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1. Generales - Hemograma con recuento
leucocitario
- Hematocrito y recuento de plaquetas
- Velocidad de sedimentación
- Urea y creatinina
- Ionograma y gasometría.
2. Pruebas que evalúan alteración hepática - Tiempo de protrombina
- Tiempo parcial de tromboplastina
- Transaminasas
- Bilirrubina sérica
- Proteínas totales fraccionadas.
3. Para diagnóstico diferencial - Hematocrito
- Gota gruesa
- Estudio de líquido cefalorraquídeo (citoquímicoy bacteriológico)
Pruebas de imágenes
4. Ultrasonografíaabdominal en busca de
hepatomegalia, ascitis, engrosamiento de la pared vesicular.
Dengue y Embarazo
El cuadro clínico de la fiebre del dengue en la mujer
embarazada es muy similar al cuadro clínico que se
presenta en la población general
En el dengue hemorrágico, a lo anterior se añade el
sangramiento y las petequias, que aparecen desde
el primer día, siendo muy evidentes a partir del
segundo día de evolución, a diferencia de la
población general, donde aparece esta
sintomatología a partir del quinto día
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Dengue y Embarazo
Las embarazadas con dengue clásico en el tercer
trimestre tienen parto y puerperio normales, pero
puede ocasionar restricción del crecimiento
intrauterino, muerte fetal en el primer y segundo
trimestre y ocasionalmente muerte materna.
Transmisión vertical no confirmada una prueba
fundamental es la demostración de IgM específica
en el recién nacido
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Tratamiento
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Tratamiento
I) Fase febril
• Paracetamol 1 tableta, no más de 4 tomas por 24 horas
• No se debe administrar aspirina e ibuprofeno, porque puede
causar gastritis y sangrado
• No administrar antibióticos
• Terapia de rehidratación oral en pacientes con moderada
deshidratación causada por vómitos y fiebre
• Alimentación, según apetito.
SIGNOS DE ALARMA:
dolor abdominal, sangrado de fosas
nasales, mucosas, sudoración y piel fríos
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Tratamiento
II) Fase afebril
a) Dengue hemorrágico (DHF), grados I y II
La paciente debe ser observada por 2 a 3
días después de la normalización de la
temperatura, ausencia de eritema, sangrado
de mucosas o petequias. Rehidratacion oral
b) Manejo del dengue hemorrágico, grados III y
IV
Soporte
Fluidos EV: cristaloides, coloides
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Prevención La forma ideal de controlar una
enfermedad es la prevención primaria, es
decir, evitar que las personas enfermen.
En el caso del dengue, esto significaría
inmunización de las personas o el control
del vector
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Hepatitis y Embarazo
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Ray Joseph Simón M o r i
Introducción
La hepatitis es una enfermedad provocada por virus de los que existen muchas variedades.
Las más conocidas son la hepatitis A, B, C, D, E …
Cada una de ellas tiene formas especiales de presentación y las posibles complicaciones difieren sustancialmente, especialmente en la mujer embarazada, por las implicancias para la salud ulterior de la madre y del RN
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Introducción
Es la causa más común de ictericia durante la gestación.
Nueve de cada diez mujeres que la sufren en la gestación se recuperan adecuadamente si su estado nutricional es satisfactorio.
No hay datos confirmatorios que apoyen el concepto que la hepatitis viral aumenta la frecuencia de malformaciones congénitas, sin embargo el parto puede desencadenarse prematuramente.
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Introducción
El cuadro clínico en la paciente sintomática es similar en todas◦ nauseas, vomito, anorexia, fatiga y fiebre moderada;
síntomas que pueden durar pocos días o incluso semanas para luego aparecer ictericia, coluria y acolia.
Sin embargo algunos casos son anictericos e incluso con sintomatología leve y que no tienen la característica elevación de las aminotransferasas.
La valoración seriada de aminotransferasasmuestra casi siempre mejoría progresiva y más del 90% de las pacientes se recuperan sin complicaciones en los tres primeros meses.
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HEPATITIS A
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Hepatitis A
PI: 28 dias
IgG anti-VHA aparece precozmente y
persiste indefinidamente, confiriendo
al individuo una inmunidad frente a la
reinfección de por vida
El diagnostico es clínico y se confirma
con anticuerpos IgM séricos.
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Evolución natural
de la Hepatitis A
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Hepatitis A
Es muy común, calculándose que el
80% de las personas mayores de 50
años tienen datos serológicos de
infección previa.
La transmisión por vía fecal-oral.
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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de infección aguda por
VHA se hace mediante la detección
en suero de la IgM anti-VHA.
La detección de IgG anti-VHA es
indicativo de infección pasada e
inmunidad permanente.
La detección del VHA-Ag y del ARN-
VHA no se utilizan en la práctica
clínica.
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Hepatitis A y Embarazo
Se han reportados partos
prematuros, pero en general el
pronostico materno – fetal es muy
bueno, no hay estado de portador ni
hepatitis crónica.
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PROFILAXIS
La profilaxis frente el VHA se basa en medidas higiénicas generales y en la inmunoprofilaxis.
En cuanto a la inmunoprofilaxis, se puede hacer de forma pasiva o activa con vacunas:◦ La inmunoprofilaxis pasiva se hace con
inmunoglobulina sérica inespecífica, que puede utilizarse preexposición o postexposición.
◦ La inmunoprofilaxis activa se dispone de vacunas preparadas con cepas del VHA inactivadas con formalina.
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HEPATITIS B
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Introducción
El Perú se ubica entre los países de
endemicidad intermedia para HBV
El virus de la hepatitis B es un virus
ADN de doble cadena, perteneciente
a la familia Hepadnaviridae, que
infecta primariamente al hígado.
Es 100 veces más infeccioso que el
VIH.
PI: 1 a 6 meses
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Evolución natural
de la infección por
Hepatitis B
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Evolución
serológica de la
Hepatitis B
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Epidemiologia
Vías de transmisión
◦ La transmisión percutánea o parenteral
◦ Transmisión sexual
◦ Vertical o Transmisión perinatal: principalmente parto
Hepatitis del ultimo trimestre o puerperio o infección
crónica
El riesgo de transmisión es directamente proporcional a
la presencia del HBeAg (90%), mientras que si la
madre es anti-HBe positiva, el riesgo es solamente del
10-15%.
Riesgo de cronificación: 90%
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Hepatitis B y Embarazo
Durante la gestación, la placenta impide el paso del HBV completo y del HBsAg.
En las mujeres con HBeAg, el antígeno pasa la placenta y puede detectarse en 2/3 de los Rn. El HBeAg transferido deja de detectarse entre los 6 y 12 meses.
En ausencia de profilaxis, ocurre infección perinatal en 80 a 90%◦ Con profilaxis se reduce a 8 a 30%
La profilaxis tiene una eficacia de 99 a 100% en la prevención de la infección vertical de niños de madre anti-HBe+
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Hepatitis B y Embarazo
En general, 10 a 20% de recién nacidos de madres HBsAg(+) y 90% de recién nacidos de madres HBsAg/HBeAg(+) se infectarán con el VHB.
En el Perú, estas tasas son muy bajas cuando la madre es HBeAg(-). Se considera que es imprescindible la inmunización del recién nacido en las primeras 12 horas de nacido
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Hepatitis B y Embarazo
En la década de los 80’, la
administración de HBIG a los recién
nacidos de madres HBsAg(+) redujo
la tasa de trasmisión vertical a 23%,
mientras que la administración
combinada de HBIG y vacunación con
HBsAg redujo la trasmisión a no más
de 3 a 7%
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Hepatitis B y Embarazo
Al momento del parto el examen debe
ser realizado a:
◦ Toda gestante que no tenga la prueba.
◦ Gestante con riesgo alto para infección
por VHB.
◦ Usuarias de drogas parenterales.
◦ Quienes hubieran tenido más de una
pareja sexual en los últimos 6 meses.
◦ Parejas de pacientes con HBsAg (+).
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Prevención de la infección
perinatal
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HEPATITIS B Y EMBARAZO
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EVOLUCIÓN NATURAL DE LA HEPATITIS B
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Inmunoprofilaxis pasiva-activa
Lamivudina antenatal:
◦ ¿En quienes indicar?
En madres con positividad del HBeAg.
Gestantes con amenaza de parto pretérmino
con niveles altos de ADN VHB (> 108
copias/mL)
◦ Iniciar la terapia aproximadamente en la semana 34 del embarazo.
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Marcadores serológicos de la
Hepatitis B en Neonatos El anti-HBe antes del año de edad
El anti-HBc antes de los 2 años (con
HBsAg -)
◦ Representan simplemente anticuerpos
transplacentarios de madres portadoras
VHB
El anti-HBc aislado detectado por
encima de los años de edad indica
Infección pasada.
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Hepatitis B Aguda durante el
Embarazo La mayoría de los síntomas se resuelve
en semanas solo con medidas sintomáticas; sin embargo, 0,5 a 1,5% desarrollan falla hepática fulminante y en esos casos debe hacerse el diagnóstico diferencial con el síndrome de Hellp
La infección aguda del VHB no ha demostrado ser teratogénica
Sin embargo, se ha asociado a una elevada incidencia de peso bajo al nacer y prematuridad
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Hepatitis B Aguda durante el
Embarazo
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Hepatitis B Crónica:
Tratamiento durante el embarazo
La
lamivudina, adefovir, entecavir, interfer
ón y peginterferón alfa son drogas
clasificadas como categoría
C, mientras que la telbivudina es
clasificada dentro de la categoría B
la experiencia sobre la seguridad en
gestantes es mucho mayor con
lamivudina
◦ No cruza la barrera placentariaInterno de Medicina 2011 - EsSalud
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Hepatitis B Crónica
Morbilidad materno-infantil asociada a
la hepatitis B:
◦ Distrés fetal.
◦ Parto prematuro.
◦ Peritonitis meconial.
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Impacto del embarazo sobre el
curso de la infección El embarazo es bien tolerado por las
portadoras de hepatitis B.
El incremento de la producción hormonal de corticoides adrenales, estrógenos y progesterona pueden tener efectos inmunosupresores que podrían incrementar los niveles del ADN VHB.
Los estrógenos han mostrado efectos supresores de la expresión del VHB
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Hepatitis B Crónica
Academia Americana de
Pediatría, indica que la lactancia no
está contraindicado para los bebés
nacidos de madres que son HBsAg
(+)
No se recomienda el uso de
lamivudina, adefovir, entecavir y
telbivudina durante la lactancia.
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Hepatitis B Crónica
La aparición de carcinoma
hepatocelular (CHC) durante el
embarazo es extremadamente rara en
el embarazo, con una incidencia de 1
por cada 100 000 mujeres en los EE
UU
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HEPATITIS C
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Hepatitis C y Embarazo
Esta no aparece adversamente
afectando el embarazo, parto, o el
estado de salud perinatal de la madre
o el recién nacido.
Tal vez el principal objetivo en cuanto
al manejo está en dar seguridad en el
embarazo para la madre y el recién
nacido y reducir el riesgo de
transmisión del virus a este.
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Hepatitis C y Embarazo
La transmisión de la Hepatitis C
puede ocurrir durante el embarazo, en
el momento del parto o posnatalmente
◦ Transmisión principal: parenteral
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Hepatitis C y Embarazo
Las características maternas tales
como los elevados niveles de VHC-
ARN en suero, o la presencia del VIH
pueden incrementar la posibilidad de
transmisión
lactancia materna y el usual contacto
posnatal madre-hijo no son factores
de riesgo para la transmisión
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Hepatitis C y Embarazo
Factores de riesgo
◦ uso de drogas intravenosas
◦ transfusiones sanguíneas previas
◦ aplicación de piercing o tatuajes
corporales
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Manifestaciones Clínicas
El período de incubación varía de 15 a
150 días (media 50 días).
Manifestaciones clínicas mas leves
La mayoría son asintomaticos
◦ sólo un 25% de los pacientes con
hepatitis postransfusional tienen ictericia.
El aspecto más alarmante de la
infección por VHC es su alta
tendencia a la cronificación
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Hepatitis C y Embarazo
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Diagnostico
ELISA y radioinmunoensayos para
confirmar con una sensibilidad y
especificidad del 95% cuando se
comparan con la detección del ARN-
VHC mediante la PCR, que se considera
el mejor método diagnóstico.
Podemos detectar Ac a las 6-8 semanas
tras la exposición y el ARN-VHC puede
detectarse 1 ó 2 semanas tras la
exposición
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Diagnostico
Hepatitis C aguda, encontraremos una
PCR positiva con un anti-VHC
negativo
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Pronostico
La infección por VHC se cronifica en
el 80% de los casos y un 20-35%
desarrollarán cirrosis
◦ 21 años cirrosis
◦ 29 años CHC
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Hepatitis C y Embarazo
Efectos del embarazo sobre la hepatitis C
Efectos de la Hepatitis C sobre el embarazo
el embarazo no afecta el curso de la Hepatitis C adversamente.
Los índices séricos de aminotransferasafrecuentemente mejoran durante el embarazo, aunque los títulos de VHC-ARN se pueden incrementar de forma importante durante la gestación.
No parece afectar el curso normal del embarazo adversamente.
Las tasas de abortos espontáneos y partos prematuros, así como las anomalías congénitas, son similares entre las madres antiVHC positivas y negativas. La infección con hepatitis C tampoco está asociada con disminución de la fertilidad
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Cuidados obstétricos de las
mujeres infectadas con VHC Los cuidados obstétricos de las
mujeres infectadas con VHC tienen
como objetivo limitar un ulterior daño
hepático, controlar las consecuencias
del establecimiento de enfermedades
hepáticas en el curso del embarazo y
reducir las posibilidades de transmisión madre-hijo.
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Ray Joseph Simón M o r i
Manejo de mujeres con cirrosis
relacionada con VHC La coagulopatía por enfermedad
hepática puede exacerbarse
◦ Monitorizar TP y administrar Vit K
Existe el riesgo de sangrado por
várices esofágicas o gástricas.
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Ray Joseph Simón M o r i
gracias
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Ray Joseph Simón M o r i
