Enfermedades virales en el embarazo

Enfermedades virales en el Embarazo

José Eduardo Rivera SartiUFM

VIH• Familia: Retrovirus

• Principales genes: Gag, Pol, Env

• Principales enzimas: transcriptasa reversa, proteasa, integrasa

Bernstein H. Maternal and Perinatal Infection-Viral. In Gabbe Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 2012; 50: 1108-1136.

Clínica• Síndrome retroviral agudo: 4-6 semanas• Fase latente de la enfermedad: 5-10 años

o Etapa 1: > 500 CD4o Etapa 2: 200-499 CD4

• Etapa 3: CD < 200 o Enfermedades definitorias de SIDA

Candidiasis: esofágica, tráquea, bronquios o pulmones

Isosoporidium (intestinal, crónico > 1 mes duración

Leucoencefalopatía progresiva multifocal

Ca cérvix invasivo Sarcoma de Kaposi Septicemia por salmonella recurrente

Coccidiomicosis extrapulmonar

Neumonía intersticial linfoide Toxoplasmosis cerebral (inicio > 1 mes de edad)

Criptosporidium (intestinal, > 1 mes duración)

Linfoma de Burkitt Síndrome de desgaste atribuído a VIH

Enf citomegalovirus (que no afecte hígado, bazo o ganglios) inicio a edad > 1 mes

Linfoma cerebral

Encefalopatía Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii

Herpes simple (úlceras crónicas > 1 mes) si es pulmonar o esofágico inico a edad > 1 mes

Mycobacterium tuberculosis y otras especies extrapulmonar

Histoplasmosis extrapulmonar Pneumocystis jirovecii


Evaluación durante el Embarazo

• Evaluación de Historia completa• Laboratorios• Conteo de CD4 y carga viral• Rayos X de Tórax si PPD positiva• TORCH si CD4 < 200• Papanicolau anormal: Pruebas de HPV y

colposcopía


Diagnóstico1. Prueba de Tamizaje con ELISA

2. Confirmación con Western Blot o Inmunoflurescencia: reconoce antígenos virales específicos. Positivo cuando aparecen 2 de 3 p24, Gp41, Gp 120/160

3. Si infección aguda, determinar carga viral. Repetir de nuevo en 2 semanas. Hacer carga viral cada mes.


Tratamiento• Tratamiento materno anteparto, durante el

parto y al RN después del parto• Combinación de al menos 3 drogas de dos

clases diferenteso Lamivudina: 150 mg BIDo Zidovudina: 300 mg al díao Nevirapina: 200 mg al díao Lopinavir/Ritonavir: 400/100 mg BID en el primer

trimestre, 600/150 mg BID en el 2do

• Iniciar la terapia lo antes posible


Profilaxis Condición Indicación para profilaxis Regimen antibiótico

Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Infección previa o CD4 < 200/mm3 TMP-SMX 1 tableta al día

Encefalitis por Toxoplasma CD4 < 100/mm3 TMP-SMX 1 tableta al día

Tuberculosis PPD + > 5mm 300 mg INH y 50 mg Piridoxina al día por 12 meses

Infección diseminada por complejo MAC

CD4 < 50/mm3 1200 mg Azitromicina a la semana

Criptococosis CD4 < 50/mm3 Si es por infección aguda, 200 mg fluconazol de forma indefinida

• Vacunas recomendadas: Neumococo, Influenza, Hepatitis B y Hepatitis A


Tratamiento durante el trabajo de parto

• Mantener membranas intactas la mayor cantidad de tiempo posible

• Evitar tomar muestras o manipular el cuero cabelludo fetal

• Reservar episiotomía y parto vaginal asistido para circunstancias selectas

• AZT: dosis carga 2 mg/kg durante 1 hora dosis mantenimiento 1 mg/kg/hr


Cesárea electiva?• Mujeres con 38 semanas de gestación con

carga viral > 1000 copias/mL, y mujeres que no se conoce la carga viral y se encuentran cerca del parto

• Si ya ha iniciado la labor o ruptura de membranas la cesárea no protege contra la transmisión vertical, sin importar carga viral


Cuidados post-parto y prevención

• No se recomienda la lactancia materna

• Suprimir la carga viral lo más posible antes de la concepción

• Prácticas sexuales seguras


INFLUENZA• Virus RNA, Familia Ortomixovirus• Géneros: Influenza A, B y C• Virus encapsulado• Glicoproteínas superficie Hemaglutinina

y Neuraminidasa• Proteínas de cápside M1 y M2


Factores de Riesgo enfermedad severa

• Asma• Fumadoras• Hipertensión crónica• Retraso en el tratamiento• Infección durante el tercer trimestre


Diagnóstico• Clínica : Fiebre, malestar general,

escalofríos.• Test diagnóstico rápido de influenza

tomar muestra 48-72 horas después del inicio de la infección

• Confirmar con PCR o Inmunoflourescencia


Tratamiento• Toda mujer con sospecha debe ser tratada

inmediatamente tasa pretérmino 30%

• Oseltamivir 75 mg BID por 5 díasInhibidor neuraminidasaProfilaxis 75 mg al día por 7-10 días

• Se recomienda vacunación


PARVOVIRUS• Virus DNA• Infecta principalmente células división

rápida• Alta susceptibilidad a infección fetal y

neonatal 33% de los casos• Gen REP: transcripción y replicación DNA• Gen CAP: proteínas de envoltura VP1, VP2• Receptor celular: antígeno P


Diagnóstico• Clínica eritema infeccioso

• Diagnóstico1. PCR de sangre materna y fetal2. ELISA puede detectar IgM o IgG contra el

virusMujeres susceptibles y con síntomas repetir prueba en 3 semanas


Tratamiento• Cuidados de soporte ya que infección es

autolimitada

• Ultrasonidos seriados durante 8-10 semanas después de infección materna presencia de hidrops

• Transfusión intrauterina en caso de hidrops


SARAMPIÓN• Virus RNA, Familia Paramixovirus

• Produce abortos espontáneos y parto pretérmino hasta en el 60% de los casos

• No incrementa riesgo de malformaciones fetales

• Evidencia infección in utero: microcefalia, RCIU, oligohidramnios


DiagnósticoClínica1. Fase prodrómica fiebre, malestar

general, manchas de Koplik2. Fotofobia + Conjuntivitis3. Rash 2-7 días después del pródromo.

Máculas después pápulas. Desaparece en 5 días

Complicaciones: Bronquiolitis, Neumonía , Encefalitis


Tratamiento• Observación y medidas de soporte

• Mujeres seronegativas y con sospecha de infección Inmunoglobulinas IM a dosis de 0.25 mg/kg


RUBEÓLA• Virus RNA, familia Togavirus• Infección primeras 12 semanas 80%

transmisiónClínica• Rash, dura alrededor de 3 días,

desaparece con la presión• Poliartralgias • Conjuntivitis• Linfadenopatía


Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico• IgM específico de Rubeóla

Tratamiento• Infección autolimitada. Puede provocar

abortos

Prevención• Vacuna contraindicada


CITOMEGALOVIRUS• Virus DNA, Familia Herpesvirus• 30-40% riesgo de transmisión

• Mayor tasa de transmisión vertical en el primer trimestre

• Hallazgos en ultrasonido: microcefalia, ventriculomegalia, Calcificaciones, ascitis, oligohidramnios, RCIU


Diagnóstico• Cultivo, detección del antígeno, PCR en

sangre, orina, líquido amniótico o secreciones cervicales

• Anticuerpos se detectan hasta 4 semanas después

• No se recomienda el screening

Tratamiento Soporte


HERPESVIRUS• Virus DNA• HSV-1 asociado a infección no genital.

HSV-2 asociado a infección genital• No está asociado a pérdidas fetales• Riesgo de infección neonatal luego de

infección primaria materna 50%• Riesgo en infección recurrente 3%


DiagnósticoClínica• Vesículas que se convierten en úlceras y

quedan costras• Infección diseminada meningitis,

encefalitis, mielitisDiagnóstico• PCR• Puede hacerse cultivo viral• Test Tzank: células gigantes multinucleadas


Tratamiento• Cesárea electiva en lesiones herpéticas

genitales demostradas

• Si hay RPMO considerar uso antiviraleso Aciclovir 400 mg TID por 7-10 díaso Valaciclovir 1 gramo BID por 7-10 días


Varicela• Virus DNA varicela zoster• Estado infeccioso desde 1 día previo a

aparición de vesículas hasta la formación de costras

• Máximo riesgo de infección congénita 13-20 semanas

• Hallazgos ultrasonográficos polihidramnios, malformaciones cardiacas, RCIU, deformidades en miembros


DiagnósticoClínica• Rash centrípeto• Riesgo de neumonía 20%

Diagnóstico• Confirmar con PCR• ELISA para presencia de anticuerpos


Tratamiento• Aciclovir 800 mg 5 veces al día

o Dar a todas las mujeres embarazadas con la sospecha

• Neumonía por varicela Aciclovir IV 10-15 mg/kg cada 8 horas

• Si la infección ocurre 5 días previo o 2 días después del parto dar Inmunoglobulinas al neonato

• Vacuna contraindicada en embarazo


HEPATITISVirus Transmisió

nDiagnóstico

Infección crónica

Vacuna y Prevención

Hepatitis A: RNA Picornavirus

Fecal-oral ELISA no Sí , segura en el embarazo

Hepatitis C: RNA Flavivirus

Parenteral y vertical

Screening ELISACarga viral

Sí (50%) NoPuede darse lactancia

Hepatitis D: RNA incompleto

Sobreinfección junto a Hep B

ELISA y antígeno

Sí Puede usarse profilaxis contra hepatitis B

Hepatitis E: RNA

Fecal-oral ELISA No Alta mortalidad materna y Parto pretérmino

HEPATITIS B• Virus DNA• Tres antígenos de importancia clínica:

HBsAg, HBcAg, HBeAg• Transmisión enteral, sexual y exposición

perinatal• 1-2 por cada 1000• 5-15 de cada 1000 mujeres embarazadas

son portadoras crónicas


Diagnóstico• Infección aguda HBsAg y HBeAg positivos,

además de IgM para HBcAg positivo• Infección crónica HBsAg positiva después

de 6 meses. Tres tiposo HBeAg positivoo HBeAg negativoo Portador sano

• Transmisión vertical se correlaciona con carga viral carga viral a las 30-34 semanas


Tratamiento• Lamivudina 150 mg al día• Iniciar a las 34 semanas y únicamente en

pacientes con alto riesgo de transimisión carga viral > 107

• No se contraindica lactancia materna• Vacuna segura en el embarazo


Caso Clínico• Paciente Femenina de 34 años quien asiste

a su clínica por que quiere quedar embarazada. Conocida por diagnóstico de HIV

• El diagnóstico se hizo hace 9 años• Actualmente asintomática y sin

medicamento• Vive con su esposo y una hija de 8 años

ambos seronegativos

• 2 embarazos previos en los últimos 4 meses, los cuales fueron terminados de forma electiva

• Antecedente de displasia cervical por infección con HPV

• Carga viral: 6,810 copias/mL• CD4: 454 linfocitos/mm3

¿Cuál sería su recomendación?¿Qué tamizaje le realizarían?¿Tratamiento materno y medicamentos?

Factores maternos y riesgo de transmisión• Carga viral y conteo de CD4• Infecciones de transmisión sexual

asociadas• Uso de drogas

Riesgo de transmisión según carga viral

Copias de RNA maternos Tasa de transmisión (%)

> 30,000 23.4

10,000-29,999 14.7

3500-9999 9.3

400-3499 5.3

< 400 1

Transmisión con uso antenatal de HAART

1.2

Que tamizaje realizar?• Sífilis, Gonorrea y Clamidia temprano en el

embarazo• CMV, Toxoplasmosis? evaluación fetal en

el segundo trimestre• Hepatitis B y Hepatitis C• Continuar con PAPs cada 6 meses• Estreptococo grupo B fue positivo

Tratamiento materno?• Se recomienda iniciar tratamiento

antiretroviral en la persona infectada de una pareja serodiscordante con CD4 < 550 /mm3

• Se recomienda iniciar tratamiento en todas las mujeres embarazadas sin importar carga viral

• Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/Ritonavir

Continuación• Evolución adecuada durante el embarazo. • La evaluación ultrasonográfica del

segundo trimestre es normal• A las 35 semanas la carga viral es de 50

copias/mL y el conteo de CD4 es de 482 células/mm3

• A las 38.5 semanas usted realiza examen pélvico y encuentra lesión ulcerada de 1 cm en labio mayor izquierdo

Y al final?Cesárea o parto vaginal?• Cesárea únicamente si feto de 38 semanas

con carga viral materna de 1000 copias/Ml

Herpesvirus?• Iniciar aciclovir. Recomendado iniciarlo a

las 36 semanas.Paciente rompe membranas dos días después……

• El modo de resolución cambia en este momento a cesárea 7.7% de riesgo de transmisión de herpesvirus por parto vaginal vs 1.2% por cesárea

• Profilaxis antibiótica para estreptococo grupo B es más efectiva cuando se da al menos 4 horas previo a parto

• Zidovudina durante el parto?

Manejo post parto?

Post parto

• Continuar con el tratamiento antiretroviral• Evitar lactancia materna• Tratamiento profiláctico del RN• Adecuada anticoncepción

Enfermedades virales en el embarazo

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