Enfermedades Infeciosas Del Sistema Nervioso Central

Patología de Neurología

Enfermedades infeciosas del Sistema Enfermedades infeciosas del Sistema Nervioso CentralNervioso Central

Patología de NeurologíaPatología de Neurología

Dr. Jesús Carrillo IbarraDr. Jesús Carrillo Ibarra

Universidad Autónoma de Coahuila Facultad de Medicina U.S.

Laura Sofía García Lee 3er año Módulo A Septiembre 2006


Sumario

Incidencia y prevalencia de Incidencia y prevalencia de

meningoencefalitis contexto nacional e meningoencefalitis contexto nacional e

internacional.internacional.

Incidencia y prevalencia de la etiología de Incidencia y prevalencia de la etiología de

enfermedades infecciosas por grupos de enfermedades infecciosas por grupos de

edad y riesgo.edad y riesgo.

Fisiopatología de las enfermedades Fisiopatología de las enfermedades

infecciosas del S.N.C.infecciosas del S.N.C.

Meningitis bacteriana, viral y tuberculosa.Meningitis bacteriana, viral y tuberculosa.


HipócratesHipócrates

Gaspard Viesseux en 1805 "fiebre epidémica Gaspard Viesseux en 1805 "fiebre epidémica cerebro-espinal". cerebro-espinal".

Anton Weichselbaum en 1887 aisló meningococo Anton Weichselbaum en 1887 aisló meningococo

Quincke describió la técnica de la punción Quincke describió la técnica de la punción lumbar en 1891 lumbar en 1891

MortalMortalTratamientos 1913 reducción de mortalidadTratamientos 1913 reducción de mortalidad

Antibióticos: sulfamidas en 1932 y penicilina en Antibióticos: sulfamidas en 1932 y penicilina en 1941. 1941.

Cefalosporinas 3a 1980’sCefalosporinas 3a 1980’s


Meningitis en el mundo

H. influenzaeH. influenzae2 meses a 3 años2 meses a 3 años

N. meningitidisN. meningitidisNiños, adolescentes Niños, adolescentes y >50 añosy >50 años

S. pneumoniaeS. pneumoniae>40 años>40 años


Incidencia

INEGI Dirección general de estadística. Estadística y Demografía

46 326 00646 326 006TotalTotal

Patología de Neurología INEGI Dirección general de estadística. Estadística y Demografía


… por temporadas…

NeumococoNeumococo

MeningococoMeningococo

H. influenzaeH. influenzae


Fisiopatología

Membranas meníngeas:Membranas meníngeas:DuramadreDuramadre

AracnoidesAracnoides

PiamadrePiamadre

Afección a LCRAfección a LCREspacio subaracnoideoEspacio subaracnoideo

VentrículosVentrículos

HematógenaHematógena

DirectaDirecta

Sitios parameníngeosSitios parameníngeos

LeptomeningesLeptomeninges

Vías de entradaVías de entrada


Patogenia

Vía de entrada Vía de entrada mucosa mucosa nasofaríngeanasofaríngea

Invasión tisular localInvasión tisular local

BacteriemiaBacteriemia

Siembra en espacio subaracnoideoSiembra en espacio subaracnoideo

Principios de Neurología. Víctor y Adams. Capítulo 32. Pág 608


Clasificación de meningitis según evolución diagnóstica

AgudasAgudas

SubagudasSubagudas

No No inflamatoriasinflamatorias

OtrosOtros

MeningococoMeningococo

OtrosOtros

E. coliEstreptococoEstafilococoH. influenzae Listeria monocytogenes

TuberculosaTuberculosa

HemorragiaHemorragia

TumoresTumores

Metástasis leptomeníngeaMetástasis leptomeníngea

Trauma

Aneurisma roto

SerosasSerosas

ViralesVirales


Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

Neisseria meningitidis Streptococcus agalactiae


Biología de la meningitis bacteriana

Hiperemia de vasos meníngeosHiperemia de vasos meníngeos

Aumento de exudado aracnoideoAumento de exudado aracnoideo

Pleocitosis (neutrófilos)Pleocitosis (neutrófilos)

Pleocitosis (linfocitos/histiocitos)Pleocitosis (linfocitos/histiocitos)

Fibrinógeno y proteínasFibrinógeno y proteínas

Células plasmáticasCélulas plasmáticas

Organización celularOrganización celularExteriorExterior

InteriorInterior

FibrosisFibrosis



Niños menores de 2 meses E. ColiS. agalactiae Listeria monocytogenes.

Niños de 2 meses a 6 años de edad H. InfluenzaeN. meningitidis (serotipos B y C)S pneumoniae

Niños mayores de 6 años y adolescentes

N. meningitidisS. pneumoniae.

Adultos (18-50 años) S. PneumoniaeN. meningitidis

Ancianos S. PneumoniaeListeria monocytogenesN. MeningitidisGram-negativos

Etiología bacteriana según edades


Alcoholismo L. monocytogenesS. pneumoniaeN. meningitidis

Diabetes Mellitus S. pneumoniaeGram-negativosL. monocytogenes.

Derivación neuroquirúrgica, shunt V-P

S. epidermidisS. Aureus

Esplenectomizados S. pneumoniae,L. monocytogenes

Fístula de LCR S. pneumoniae

TCE abierto y post-Neurocirugía S. aureusGram-negativos, P.aeruginosa

Neutropénicos Gram negativos L. monocytogenes

Nosocomial Gram-negativosS. epidermidis.

Etiología según factores predisponentes


Semiología

CefaleaCefalea

VómitosVómitos

FotofobiaFotofobia

ConvulsionesConvulsiones

Hiperestesia cutánea Hiperestesia cutánea y musculary muscular

ContracturasContracturasRigidez de nucaRigidez de nuca

Rigidez del raquisRigidez del raquis

Contractura de Contractura de miembros inferioresmiembros inferiores

Vientre en bateaVientre en batea

Signo de KerningSigno de Kerning

Signo de BrudzinskiSigno de Brudzinski


Raya meningíticaRaya meningítica

OtrasOtrasMotorasMotoras

OcularesOculares

PsíquicasPsíquicas

vegetativasvegetativas

Maniobras:Maniobras:

Patología de Neurología Meningitis research fundation of Canada

Signos y síntomas


Signos y síntomas

Meningitis research fundation of Canada

Patología de Neurología Meningitis research fundation of Canada


Sepsis meningocócica


Correlaciones clínico patológicasInflamación meníngea AGUDA

Piaracnoiditis puraPiaracnoiditis pura

Encefalopatía Encefalopatía subpialsubpial

Afección de raíces Afección de raíces de nervios de nervios cranealescraneales

Trombosis de venas Trombosis de venas meníngeasmeníngeas

Hernia cerebelosa o Hernia cerebelosa o del hemisferio del hemisferio cerebralcerebral



Diagnóstico

Epidemias Epidemias N. meningitidis N. meningitidisEvolución rápidaEvolución rápida

Erupción petequialErupción petequial

EquimosisEquimosis

Choque circulatorioChoque circulatorio

Casos aislados Casos aislados S. pneumoniae S. pneumoniaePrecede una infección pulmonarPrecede una infección pulmonar

Sospechar en alcohólicos, espelenctomizados, Sospechar en alcohólicos, espelenctomizados, anemia de células falciformes, fractura de base de anemia de células falciformes, fractura de base de cráneocráneo

Niños Niños H. influenzae, E. coli H. influenzae, E. coliDespués de infección respiratoria superior y oídoDespués de infección respiratoria superior y oído



Herramientas de Diagnóstico

AnamnesisAnamnesis

Punción lumbar y examen LCRPunción lumbar y examen LCRColor turbio/claroColor turbio/claro

Pleocitosis: 1 000 – 10 000/mm3Pleocitosis: 1 000 – 10 000/mm3

Presión: 180mmH20Presión: 180mmH20

Proteínas: 100 – 500mg/dLProteínas: 100 – 500mg/dL

Glucosa: <40mg/dLGlucosa: <40mg/dL

BHBHleucocitosis neutrófila con desviación a la izquierdaleucocitosis neutrófila con desviación a la izquierda

EpidemiologíaEpidemiología


Herramientas de diagnóstico

HemocultivoHemocultivoH. influenzae, meningococo, neumococoH. influenzae, meningococo, neumococo

RadiografíaRadiografíaInfección en sitios parameníngeos (senos Infección en sitios parameníngeos (senos paranasales, oído medio, mastoides)paranasales, oído medio, mastoides)

TCTCEvolución subaguda: edema cerebral, Evolución subaguda: edema cerebral, déficit neurológico, focos de infeccióndéficit neurológico, focos de infección• Otitis aguda Otitis aguda punción lumbar punción lumbar• Otitis crónica Otitis crónica NO punción lumbar NO punción lumbar


Usos del TC

Observar:Observar:Edema cerebralEdema cerebralDilatación de Dilatación de ventrículosventrículosHidrocefaliaHidrocefaliaEmpiema Empiema Infarto y hemorragia Infarto y hemorragia cerebralcerebralAbsceso cerebralAbsceso cerebralTrombosis de seno Trombosis de seno venososvenososInfarto de la médula Infarto de la médula espinalespinalSinusitis, mastoiditisSinusitis, mastoiditis

Indicado en:Indicado en:Hallazgos focales Hallazgos focales persistentespersistentesCultivo de LCR (+) a Cultivo de LCR (+) a pesar de tratamientopesar de tratamientoMeningitis Meningitis recurrenterecurrenteHipetensión Hipetensión endocraneana endocraneana persistentepersistenteElevación persistente Elevación persistente del recuento de PMN del recuento de PMN en LCR.en LCR.

Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis.


Valores de LCR

NORMAL BACTERIANA VIRAL TBC/HONGOS

LEUCOCITOS (CELS/MM3)

0-5 >1000 50-1000 100-500

PMN (%) 0-45 90 <50 <50

GLUCOSA (mg/dl) 45-65 <40 45-65 30-45

PROTEÍNAS (mg/dl) 20-45 >150 50-100 100-500



Tratamiento de meningitis agudas: Urgencia médicaUrgencia médica

Medicina Interna. Farreras/Bozman. Mosby Pág 1416

Conservar PAConservar PA

Tratar choque sépticoTratar choque séptico

Antibióticos empíricosAntibióticos empíricos

Antibióticos específicosAntibióticos específicosPunción lumbarPunción lumbar

Uso corticosteroidesUso corticosteroides

ProfilaxiaProfilaxia


Comienzo agudo de:Comienzo agudo de:-Fiebre y/o otros signos de sepsis.Fiebre y/o otros signos de sepsis.-Síndrome meníngeoSíndrome meníngeo-Disfunción del SNCDisfunción del SNC

Sospecha de meningitis aguda

¿Enfermo grave?

Hipotensión, shock, oliguria, acidoisis, petequias, púrpuras,

hipoxemia, pérdida de conciencia, convulsiones…

PL de riesgo ??

Ingreso en UCI

Sí

No

Disminución de conciencia, signos focales, convulsiones

focales, edema de papila


PL de riesgo ??

Obtener hemocultivo

Iniciar tratamiento empírico

Obtener hemocultivo

TC

Punción lumbar

Lesión focal ???

Iniciar tratamiento empírico

LCR consistente

con meningitis purulenta

Considerar dx alternativos Tratamiento antibiótico

empíricoTratamiento antibiótico

ajustado

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

Tinción de GramAntígeno bacteriano

positivo

Sí


Diagnóstico diferencial

IntoxicaciónIntoxicación

Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática

Meningitis viralMeningitis viral

Hemorragia subaracnoideaHemorragia subaracnoidea

Meningoencefalitis tuberculosa, leptospiras, Meningoencefalitis tuberculosa, leptospiras, micóticamicóticaVirus de Epstein-BarrVirus de Epstein-Barr

Enfermedad de BehcetEnfermedad de Behcet

Meningitis de MollaretMeningitis de Mollaret

Sx. De Vogt-Koyanagi-HaradaSx. De Vogt-Koyanagi-Harada

RecurrentesLeucocitosis sin bacterias

Glucosa normal



Tratamiento de síntomas

Cefalea y fiebreCefalea y fiebreAnalgésicos y antitérmicosAnalgésicos y antitérmicos

Paracetamol o AINES Paracetamol o AINES

IV: IV: • Metamizol: ampolletas 2 gr/6-8 horas en 20-30 Metamizol: ampolletas 2 gr/6-8 horas en 20-30

minutosminutos• Pro-paracetamol: ampolletas de 1 gr/6-8 horas.Pro-paracetamol: ampolletas de 1 gr/6-8 horas.• Ketorolaco: ampolletas de 10 y 30 mgKetorolaco: ampolletas de 10 y 30 mg

Antieméticos (si precisa)Antieméticos (si precisa)• Metoclopramida (Metoclopramida (ampolletas 10mg/6-8 horas)ampolletas 10mg/6-8 horas)


Antibióticos

BactericidaBactericida

Que penetre a LCRQue penetre a LCR

Que no tenga Que no tenga resistenciaresistencia



Tratamiento empírico en meningitis bacteriana. Fx edad y factores predisponentes

Edad del pacienteEdad del paciente Tratamiento antimicrobianoTratamiento antimicrobiano

0 - 4 semanas0 - 4 semanas Cefotaxima + ampicilinaCefotaxima + ampicilina

4 - 12 semanas4 - 12 semanas Cefalosporina de 3era gen. Cefalosporina de 3era gen. + + ampicilinaampicilina

3 meses a 18 años3 meses a 18 añosCefalosporina 3era gen. Cefalosporina 3era gen.

Ampicilina + cloranfenicolAmpicilina + cloranfenicol

18 – 50 años18 – 50 añosCefalosporina de 3era gen. Cefalosporina de 3era gen. ± ± ampicilinaampicilina

> 50 años> 50 años Cefalosporina de 3era gen. Cefalosporina de 3era gen. + + ampicilinaampicilina

InmunosuprimidosInmunosuprimidos Vancomicina + ampicilina y Vancomicina + ampicilina y ceftacidimaceftacidima

Fractura de base de cráneoFractura de base de cráneo Cefalosporina de 3era gen.Cefalosporina de 3era gen.

Traumatismo Traumatismo craneoencefálico, craneoencefálico, neurocirugía o derivación de neurocirugía o derivación de LCRLCR

Vancomicina +ceftazidimaVancomicina +ceftazidima



Tratamiento de meningitis bacteriana de causa conocida

Agentes etiológicosAgentes etiológicos Antibiótico de elecciónAntibiótico de elección

Tinción de gramTinción de gram

CocosCocos

GrampositivosGrampositivos Vancomicina + cefotaxima o ceftriaxonaVancomicina + cefotaxima o ceftriaxona

GramnegativoGramnegativo Penicilina GPenicilina G

BacilosBacilos

GrampositivoGrampositivo Ampicilina o penicilina G + gentamicinaAmpicilina o penicilina G + gentamicina

GramnegativoGramnegativo Cefalosporina 3era gen. + gentamicinaCefalosporina 3era gen. + gentamicina

Cultivo de LCRCultivo de LCR

S. pneumoniaeS. pneumoniae Vancomicina + cefotaxima o ceftriaxonaVancomicina + cefotaxima o ceftriaxona

H. influenzaeH. influenzae CeftriaxonaCeftriaxona

N. meningitidisN. meningitidis Penicilina GPenicilina G

L. monocytogenesL. monocytogenes Ampicilina + gentamicinaAmpicilina + gentamicina

S. agalactiaeS. agalactiae Penicilina GPenicilina G

EnterobacteriaceasEnterobacteriaceas Cefotaxima o ceftriaxona + gentamicinaCefotaxima o ceftriaxona + gentamicina

P. aeruginosaP. aeruginosa Ceftazidima + gentamicinaCeftazidima + gentamicina

Neurología clínica de Simon y Aminoff 4a edición Pág 29


Antibiótico Dosis diariaIntervalo de dosis

(horas)

Amikacina 30mg/kg 8

Ampicilina 12g 4

Cefotaxima 8.12mg 4-6

Ceftazidima 6g 8

Ceftriaxona 4g 12-24

Cloramfenicol 4-6g 6

Gentamicina 3-5mg/kg 8

Nafcilina 9-12g 4

Oxacilina 9-12g 4

Penicilina G 24 000 000 U 4

Rifampicina 600mg 24

Tobramicina 3-5mg/kg 8

Trimetoprim sulfametoxazol

20mg/kg 12

Vancomicina 2-3g 8-12


Tratamiento de la hipertensión endocraneana

Elevar ángulo de camaElevar ángulo de cama

Evitar aspiración traquealEvitar aspiración traqueal

Monitorizar líquidos y electrolitosMonitorizar líquidos y electrolitos

AntipiréticosAntipiréticos

HiperventilaciónHiperventilación

Uso de barbitúricosUso de barbitúricos



Pronóstico

Estado de concienciaEstado de conciencia

EdadEdad

ConvulsionesConvulsiones

Duración de la enfermedadDuración de la enfermedad

Factores de laboratorioFactores de laboratorio

Estado clínico a su llegadaEstado clínico a su llegada

Estado de alertaEstado de alertaEspontáneo Espontáneo mortalidad 10% mortalidad 10%

Al dolor o nulo Al dolor o nulo mortalidad 49% mortalidad 49%



Pronóstico

EdadEdadPacientes >60 años Pacientes >60 años mortalidad 37% mortalidad 37% Pacientes <60 años Pacientes <60 años mortalidad 17% mortalidad 17%

ConvulsionesConvulsionesPrimeras 24 hrs Primeras 24 hrs mortalidad 72% mortalidad 72%Después de 24 hrs Después de 24 hrs mortalidad <15% mortalidad <15%

Duración de enfermedadDuración de enfermedad+ de 24hrs. + de 24hrs. pérdida de audición 9.5% pérdida de audición 9.5%- de 24hrs. - de 24hrs. pérdida de audición 1,5% pérdida de audición 1,5%



Meningitis neumocócica en persona alcohólica


Meningitis hemorrágica


Hematoma intraparenquimatoso


“Claro que sale, pero eso no le va a resolver su problema”

Gracias por su Gracias por su atenciónatención

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