Enfermedades benignas del aparato reproductor ii. lily
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FACULTAD DE MEDICINA UNICAH PRESENTADO POR: LILY AGUILAR (V AÑO ) * ANOMALIAS BENIGNAS
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FACULTAD DE MEDICINA UNICAH
PRESENTADO POR:
LILY AGUILAR (V AÑO )
*ANOMALIAS
BENIGNAS
• Del primero al segundo años que siguen a la menarquía, los ciclos menstruales se ajustan por lo general a una duración de 21 a 40 días, con un flujo menstrual que dura menos de siete días.
• Conforme la mujer se aproxima a la menopausia, la duración del ciclo se vuelve más irregular.
• Aunque mas a menudo la causa de hemorragia irregular es hormonal, durante los años de la adolescencia hay otras causas más frecuentes.
*Menstruación normal
Menstruación anormal: terminología
Término Intervalo Duración Cantidad
Menorragia Regular Prolongada Excesiva
Metrorragia Irregular Mas o menos
Prolongada
Normal
Menometrorragia Irregular Prolongada Excesiva
Hipermenorrea Regular Normal Excesiva
Hipomenorrea Regular Normal o menor Menor
Oligomenorrea Infrecuente,
Irregular o
ambas
cosas
Varible Escasa
*Diagnóstico diferencial
Hemorragia uterina disfuncional.
Hemorragia disfuncional: hemorragia anormal, en la cual
no se identifica una causa específica.
Implica un mecanismo de anovulación, aunque no todas las
hemorragias que están fuera de los límites normales son
anovulatorias.
La mayor parte de los casos de hemorragia anovulatoria
son resultado de la "supresión de estrógenos".
En ausencia de ovulación y producción de progesterona, el
endometrio reacciona a la estimulación de estrógenos con proliferación.
El aborto espontaneo puede manifestarse como hemorragia excesiva prolongada.
Los embarazos no intencionados son más probables entre las adolescentes y las mujeres mayores de 40 años de edad.
*
Durante el primero al tercer meses del empleo de anticonceptivos orales En 30 a 40% se produce hemorragia por supresión o intermenstrual, y debe tratarse casi siempre con simple observación y tranquilización.
No todas las hemorragias que ocurren mientras que la mujer está tomando anticonceptivos orales son consecuencia de factores hormonales.
• Frecuencia más elevada de infección por Chlamydia.HORMONAS
EXÓGENAS
La causa más frecuente de hiperfuncionamiento tiroideo en las mujeres premenopáusicases la enfermedad de Graves, que ocurre con una frecuencia cuatro a cinco veces mayor en las mujeres que en los varones.
Puede generar oligomenorreao amenorrea, y también elevación de las concentraciones de estrógenos plasmáticos.
*Causas endocrinas
*La diabetes sacarina se puede acompañar de
anovulación, obesidad, resistencia a la insulina y
exceso de andrógenos.
*Los trastornos androgénicos son frecuentes entre
las mujeres en edad de reproducirse.
*El tratamiento consiste en valoración diagnóstica
apropiada seguida por administración de
anticonceptivos orales.
*Causas
anatómicas
En la mitad las mujeres
mayores de 35 años de edad
se presentan leiomiomas
uterinos, la mayoría de ellas
son asintomáticos.
No ha podido identificarse con
claridad el mecanismo de
hemorragia anormal
relacionado con los
leiomiomas. Se han postulado
las siguientes teorías:
*El diagnóstico se basa en el tamaño y localización de
los múltiples leiomiomas mediante ultrasonido
pélvico.
• Los polipos endometriales son
una causa de las hemorragias
intermenstrual e irregular, y de
menorragia.
• Las lesiones del cuello uterino
pueden ocasionar hemorragia
anormal, ya sea intermenstrual o
poscoital, de mismo modo lo
hacen las lesiones cervicales
infecciosas como condilomas,
ulceraciones por virus del herpes
simple, cervicitis por Chlamydia
*Coagulopatías y otras
causas hematológicas
Las anomalías de la
coagulación, como enfermedad
de von Willebrand, pueden tener
un cuadro clínico variable.
Los anticonceptivos orales, que
incrementan la concentración
del factor VIII, pueden ser de
utilidad y quizá se requieran los
agentes terapéuticos de
aparición más reciente, como
acetato de desmopresina.
*Causas infecciosas• Las mujeres con cervicitis, en particular
la causada por Chlamydia, pueden
experimentar hemorragia irregular y
manchado poscoital. Por tanto, debe
pensarse en efectuar pruebas de la
presencia de Chlamydia en el cuello
uterino.
* sobre todo en las adolescentes
sexualmente activas, las mujeres que
se encuentran en el tercer decenio de la
vida y las que no tienen una relación
monógama.
La endometritis puede originar flujo menstrual excesivo.
Por tanto, la mujer que manifiesta menorragia y aumento del dolor menstrual, lo mismo que antecedentes de flujo menstrual previo ligero o moderado, pueden experimentar una infección de vías genitales superiores o EIP (endometritis, salpingitis y ooforitis).
*Neoplasia
La hemorragia anormal es el
síntoma más frecuente de las
mujeres con cáncer cervicouterino
invasivo.
Cualquier lesión cervical manifiesta
debe someterse a biopsia, porque
los resultados de la prueba de
Papanicolaou pueden ser falsos
negativos en caso de lesiones
invasivas como resultado de
necrosis tumoral.
*Hiperplasia endometrial,
hiperplasia con atipia y cáncer
endometrial invasivo se pueden
diagnosticar mediante obtención
de biopsia endometrial o
dilatación y legrado.
*Es indispensable para valorar la
hemorragia anormal en mujeres
que tienen más de 35 a 40 años
de edad, obesas y con
antecedentes de anovulación.
*Diagnostico
Historia médica y ginecológica , exclusión de embarazo y
exploración ginecológica cuidadosa.
Estudios de laboratorio. citología hemática completa en todas las
pacientes que tengan hemorragia excesiva, a fin de identificar la
presencia de anemia o trombocitopenia.
Se efectuará una prueba sensible al embarazo para descartar los
problemas relacionados con este estado. Y estudios de
investigación de la coagulación.
Estudios imagenológicos. El
ultrasonograma pélvico si se sospecha
una tumoración ovárica, Tiene valor
particular para determinar si una
tumoración pélvica es quística o sólida.
Una sonda transductora vaginal
permite valorar con mayor presición los
trastornos endometriales y ováricos,
sobre todo en las mujeres obesas.
*Muestras endometriales. para valorar la hemorragia
anormal en mujeres con riesgo de pólipos, hiperplasia o
carcinoma endometriales.
*La técnica de dilatación y legrado, que antes se
empleaba para valorar la hemorragia anormal, ha
quedado suplantada en gran medida por la biopsia
endometrial de consultorio.
* las indicaciones para dilatación y legrado o
histeroscopia en quiròfano están:
1. Estenosis cervical que impide la biopsia endometrial adecuada
2. Intolerancia de la paciente a la biopsia endometrial
3. Factores anatómicos (p. ej.. obesidad masiva) que impiden la biopsia endometrial adecuada
4. Paciente que tiene hemorragia anormal y que se está sometido a otro procedimiento quirúrgico bajo anestesia general
*TRATAMIENTO
*El tratamiento con fármacos antinflamatorios
no esteroides , como ibuprofeno y ácido
mefenámico.
La hemorragia anormal puede controlarse a menudo con
tratamiento hormonal cuando es excesiva o irregular. Se sabe
que los anticonceptivos orales generan disminución del flujo
menstrual y, por tanto, menor riesgo de anemia por deficiencia
de hierro.
*En las pacientes en quienes están contraindicados
los estrógenos, se pueden emplear
progestágenos, tanto orales como parenterales,
para controlar la hemorragia excesiva.
*El acetato de medroxiprogesterona oral cíclico,
administrado a la dosis de 10 mg al día durante 10
días al mes, inducirá hemorragia intermenstrual y
prevendrá el desarrollo de hiperplasia endometrial
con anovulación y amenorrea resultante.
*El tratamiento quirúrgico debe reservarse para las
situaciones en las que ha fracasado o está contraindicado el
tratamiento médico.
*El procedimiento de dilatación y legrado, aunque en
ocasiones apropiado como técnica diagnóstica, plantea
dudas como modalidad terapéutica.
*Diagnóstico diferencial
Etiología de la hemorragia posmenopáusica
Factor Porcentaje aproximado
Estrógenos exógenos 30
Endometritis y vaginitis atrófica 30
Cáncer endometrial 15
Pólipos endometriales o cervicales 10
Hiperplasia endometrial 5
Diversos ( p.ej.,cáncer
cervicouterino,sarcoma uterino,
carúncula uretral, traumatismo)
10
*Hemorragia benigna. Las mujeres que están recibiendo tratamiento de restitución hormonal durante la menopausia pueden tomar diversos regímenes hormonales que ocasionan hemorragia .
* La mayoría de las mujeres que así reciben estas hormonas experimentarán hemorragia por supresión.
En el método secuencial
clásico de administración
la paciente recibe
estrógenos durante los
primeros 25 días de cada
mes. Se añade un
progestágeno, a menudo
acetato de
medroxiprogesterona, a la
dosis de 5 a 10 mg al día,
durante los 10 a 13 últimos
días de este régimen en un
esfuerzo por reducir el
riesgo de hiperplasia y
neoplasia del endometrio.
*En ausencia de tratamiento
hormonal, cualquier hemorragia
después de la menopausia
(ausencia de menstruación
durante un año) debe requerir
valoración mediante muestras del
endometrio.
*Una cuarta parte de las mujeres
posmenopáusicas que
experimentan hemorragia tienen
una lesión neoplásica.
*Neoplasias. descartar la presencia de lesiones malignas endometriales, cervicales y ováricas en los casos de hemorragia posmenopáusica.
*Es esencial la prueba de Papanicolaou cuando se observa hemorragia posmenopáusica, aunque ésta es una prueba diagnóstica insensible para identificar la presencia de cáncer endometrial.
*Las lesiones malignas
cervicales se diagnostican
mediante biopsia cervical
de las lesiones francamente
visibles y biopsia dirigida de
manera colposcópica en las
mujeres en las que es
anormal la prueba de
Papanicolaou.
Los resultados de la prueba de
Papanicolaou son negativos en
algunos casos de carcinoma
cervical invasivo a causa de
necrosis tumoral.
*Tratamiento
* El tratamiento de la vaginitis atrófica
incluye aplicación tópica o general de
estrógenos después de haber excluido
otras causas de hemorragia anormal.
* Los pólipos cervicales se pueden
resecar con facilidad en el consultorio.
* Las lesiones que siguen se consideran
benignas: anovulatorias proliferativas,
hiperplasia glandular quística,
hiperplasia quística simple, hiperplasia
simple e hiperplasia adenamatosa sin
atipia.
*El tratamiento de la hiperplasia endometrial se basa en la comprensión de la evolución natural de la lesión.
*La mayoría de las mujeres con hiperplasia endometrial reaccionarán al tratamiento con progestágenos y no se encontrarán en mayor riesgo de desarrollar cáncer.
*Las pacientes que no reaccionan se encuentran en un riesgo muy incrementado de progresar hasta cáncer invasivo, y se les aconsejará que se sometan a histerectomía.
Efectuar dilatación y legrado para descartar el carcinoma
endometrial en px sintomáticas
Deseo de conservar el
útero
Provera de 10 a 20 mg¡diadurante 11 a 14 días al
mes
Repetir la biopsia
endometrial en 3 a 6 meses
Hiperplasia persistente
Hacer una prueba de progestagenos a grandes dosis (ejem. Provera, 40-
100 mg∕dia durante tres meses)
Hiperplasia persistente
Histerectomia
Endometrio normal o hipertrofico
Continuar con provera a la dosis de 5 mg∕dia durante 10 diaspor un mes *considerar la biopsia endometrial anual *induccion de
la ovulacion si la px desea embarazarse
La px no desea
conservar el útero
Histerectomía
Tratamiento de la
hiperplasia
endometrial
*Tumoraciones pélvicas
•TUMORACIONES PELVICAS
Lactancia Prepuberales Adolescentes Vías
reproductivas
Perimenopausic
os
Posmenopausic
os
•Quiste ovarico
funcional
•Células
germinales
•Tumores de
Células
germinales
•Quiste
funcional
•Tumores
dermoides y de
Células
germinales de
otros tipos
•Anomalías
obstructivas de
vagina y útero
•Tumores
ováricos
epiteliales
•Quiste
funcional
•Embarazo
•Fibroides
•Uterinos
•Tumores
epiteliales
ováricos
•Fibroides
•Uterinos
•Tumores
epiteliales
Quiste funcional
•Tumor ovárico
(maligno o
benigno)
•Tumor maligno
o lesiones
inflamatorias del
intestino
•Metástasis
*Diagnóstico diferencial
*Las neoplasia de las células germinales constituyen
entre la mitad y las dos terceras partes de las
neoplasias ováricas en mujeres menores de 20 años
de edad.
*Los tumores de células germinales constituyen cerca
de 60% de las neoplasias ováricas en niñas y
adolescentes.
*El dolor abdominal o pélvico es uno de los síntomas de
presentación más frecuentes.
*El diagnóstico de tumoraciones ováricas en el
grupo de edad prepuberal es difícil a causa de la
rareza del diagnóstico, muchos de los síntomas
son inespecíficos y es mas probable que los
síntomas agudos se atribuyan a entidades más
frecuentes, como apendicitis.
*La tumoración ovárica de localización abdominal
puede confundirse con otras tumoraciones
abdominales que ocurren en la infancia, como
tumor de Wilms o neuroblastoma.
*Diagnóstico y tratamiento
*La ultrasonografía para comprobar la presencia de un
quiste ovárico simple.
*Los quistes uniloculares son casi siempre benignos, y
experimentaran regresión en tres a seis meses; por tanto,
no requieren tratamiento quirúrgico.
*Se recomienda observación estrecha, por
riesgo de torsión ovárica . Las tasas de
recurrencia después de aspiración del quiste
pueden ser hasta de 50%.
*Los estudios imagenológicos
adicionales, como TC, IRM o estudios del
flujo Dopple pueden sugerir el diagnóstico.
*Diagnóstico diferencial*Los tumores de células germinales son los
más frecuentes en el primer decenio de la
vida.
*El teratoma quístico maduro es el tumor
neoplásico más frecuente en niñas y
adolescentes.
*Constituyen más de la mitad de las
neoplasias ováricas en mujeres menores de
20 años de edad.
*Quistes ováricos funcionales.
*La endometriosis que ocurre en mujeres jóvenes puede
manifestarse de manera atípica, con lesiones no
pigmentadas o vesiculares, ventanas peritoneales y
fruncimientos.
*Tumoraciones uterinas
*Casi nunca se observan en la
adolescencia los leiomiomas uterinos.
*Se pueden observar gran variedad de
anomalías, desde:
himen imperforado
tabiques vaginales transversos
agenesia vaginal con útero normal y
endometrio funcional,
duplicaciones vaginales con tabiques
longitudinales obstructivos y
cuernos uterinos obstruidos.
*Las pacientes pueden manifestar dolor cíclico, amenorrea,
descarga vaginal o una tumoración abdominal, pélvica o
vaginal.
*A menudo habrá hematocolpos, hematómetra o ambas cosas,
y la tumoración resultante puede ser bastante grande
*Tumoraciones inflamatorias
*Las adolescentes tienen tasas
más elevadas de EIP que las
pacientes de cualquier otro grupo
de edad.
*El diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica es,
primordialmente, de tipo clínico basado en:
1. la presencia de hipersensibilidad en la parte baja del abdomen, la pelvis y los anexos,
2. hipersensibilidad al mover el cuello uterino,
3. descarga mucopurulenta
4. signos de elevación de la temperatura
5. cuenta elevada de leucocitos
6. velocidad de sedimentación eritrocítica acelerada.
*Embarazo*En las adolescentes siempre se
pensará en embarazo como causa
de tumoración pélvica.
*En Estados Unidos, más de 50% de
las adolescentes jóvenes de 17
años de edad han experimentado el
coito.
*Más de 85% de los embarazos en
este grupo son no intencionados.
*Los embarazos ectópicos pueden
manifestarse con dolor pélvico y una
tumoración en un anexo.
*Con la disponibilidad y las mediciones
cuantitativas de la gonadotropina
coriónica humana Beta (hCG), se están
descubriendo más embarazos ectópicos
antes de su rotura, lo que permite el
tratamiento conservador mediante
cirugía laparoscópica o tratamiento
medico mediante metotrexato .
*Diagnóstico*Los antecedentes y la exploración pélvica son
de importancia critica para el diagnóstico de
tumoración en la pelvis.
*Los estudios de laboratorio deben incluir
siempre una prueba del embarazo, y la
citología hemática completa puede ser de
utilidad para diagnosticar las tumoraciones
inflamatorias.
*Los tumores de células germinales pueden elaborar marcadores tumorales entre ellos alfafetoproteína y hCG, que pueden ser de utilidad para el diagnóstico preoperatorio lo mismo que para la vigilancia.
*En todos los grupos de edad, la técnica diagnóstica primaria para valorar las tumoraciones pélvicas en las adolescentes es la ultrasonografía.
*Tratamiento*Las tumoraciones quísticas
uniloculares asintomáticas se tratan
por medios conservadores, porque
la probabilidad de malignidad en
estos casos es baja.
*En presencia de una tumoración
ovárica bilateral maligna, el
tratamiento puede incluir
ooforectomía unilateral.
*Anexectomía unilateral conservadora, en vez de
"vaciamiento pélvico", con lo que se conservará el
potencial reproductivo.
*Drenaje percutáneo y el tratamiento laparoscópico de los
abscesos tuboováricos.
*Diagnóstico diferencial
*Los trastornos no ováricos o no
ginecológicos se pueden confundir con
una tumoración ovárica o uterina.
*Las tumoraciones benignas, como quistes
ováricos funcionales, casi nunca
requerirán operarse.
Trastornos diagnosticados como "tumoraciones pélvicas" en mujeres en edad de
Reproducirse
Vejiga urinaria llena
Utero en anteflexión o retroflexión agudas
Embarazo (con leiomiomas concomitantes o sin ellos)
•Intrauterinas
•Tubarias
•Abdominales
Tumoraciones ováricas o de los anexos
•Quistes funcionales
•Tumoraciones inflamatorias
•Complejo tuboovárico
•Absceso diverticular
•Absceso apendicular
•Intestino epiplón apelmazados
•Quiste peritoneal
Quistes paraováricos o paratubarios
Miomas intraligamentosos
Trastornos menos frecuentes que deben excluirse:
•Riñón pélvico
•Carcinoma de colon, recto o apéndice
•Carcinoma de la trompa de Falopio
•Tumores retroperitoneales (meningocele sacro anterior)
•Sarcoma uterino u otros tumores malignos
