ENFERMEDAD DE CUSHINGElizabeth Escamilla

UABC Valle de las Palmas

Endocrinología

Definición

• Se denomina síndrome de Cushing (SC) a un conjunto de síntomas diversos, debido a un excesode producción de glucocorticoides por la corteza suprarrenal (Cushing endógeno) o por laadministración mantenida de glucocorticoides (Cushing exógeno y facticio).

• El síndrome de Cushing espontáneo se origina por anormalidades de la hipófisis o de las

suprarrenales, o puede ocurrir como una consecuencia de secreción de ACTH o CRH

por tumores no hipofisarios (síndrome de ACTH ectópica; síndrome de CRH

ectópica).

• La enfermedad de Cushing (EC) deriva de un tumor hipofisario productor de ACTH que provoca un aumento de la secreción de cortisol.

Etiologia

Enfermedad de Cushing

Éste es el tipo más frecuente de síndrome deCushing endógeno (80% de los casosreportados)

Más común en mujeres que en varones (5:1) Edad en el momento del diagnóstico 20 a 40

años (variaciones desde la niñez hasta los 70años)

Incidencia y prevalencia

• El síndrome de Cushing endógeno es una entidad muy rara. Su incidencia es de 2-4 casos por millón de habitantes y año.

FISIOPATOLOGIA

Adenoma hipofisario

sobreexpresión receptores CRH

Sólo el 5% son macroadenomas.

La hiperplasia de células corticotropas

como causa de enfermedad de Cushing

es muy rara

En la enfermedad de Cushing hay una

hipersecreción de ACTH hipofisaria con pérdida de su ritmo circadiano

El aumento de ACTH induce hiperplasia

suprarrenal bilateral e hipersecreción de

cortisol.

• 1. Anormalidades de la secreción de ACTH.

A pesar de hipersecreción de ACTH, no hay capacidad derespuesta al estrés; los estímulos como la hipoglucemia o laintervención quirúrgica no aumentan más la secreción de ACTH ycortisol.

Esto probablementese debe a supresión de la función hipotalámica y secreción de CRH por

hipercortisolismo.

• 2. Efecto del exceso de cortisol.

El cortisol se une a sitios específicos en el DNA de una celula blanco, produciendo un aumento en la síntesis de RNA y de

proteínas de acuerdo al tipo de célula. Acciones fisiológicas:regulación de la síntesis proteica, metabolismo de proteínas,

carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos.

Metabolismo de los carbohidratos: los glucocorticoides aumentan la

glicemia actuando como un antagonista de la insulina y

suprimen la secreción de insulina. Así inhiben la captación de

glucosa por los tejidos periféricos y promueven la gluconeogénesis.

Metabolismo de las proteínas: se produce un efecto catabólico con

aumento de la destrucción proteica y excreción de nitrógeno.

Los glucocorticoides aumentan el glicógeno hepático y promueven la gluconeogénesis, produciendo una

movilización de los aminoácidos glicogénicos que provienen de estructuras de soporte como músculo, piel, hueso y tejido conectivo; inhiben también la

síntesis de proteína y la captación de aminoácidos.

Acidos grasos: los glucocorticoides regulan la movilización de ácidos

grasos produciendo activación de la lipasa celular.

• 3. Exceso de andrógenos.Las concentraciones plasmáticas de DHEA, sulfato de DHEA y androstenediona pueden estar moderadamente altasLa conversión periférica de estas hormonas en testosterona y dihidrotestosterona lleva a exceso de andrógenos.

Datos clínicos

Datos clínicos

Obesidad: -Tipo central, con relativa preservación de las extremidades-Facie en luna llena, giba en búfalo .

Cambios cutáneos:

-Atrofia de epidermis y tejido conjuntivo… adelgazamiento y plétora facial .- Fácil formación de equimosis con mínimo traumatismo - Estrias 50% y poco comunes en pacientes mayores de 40

años.- Hirsutismo - Micosis cutáneas frecuentes - Hipertensión

Hipertensión:PAS +100mmHg contribuye mucho a la tasa de morblidad y mortalidad

Disfunción gonadal:

-Cifras altas de andrógenos en mujeres y cortisol en hombres.-amenorrea en el 75% de las premenopausicas, esterilidad, libidodisminuido y vello púbico escaso, testículos blandos.

Alteraciones del SNC

y psicológicas:Irritabilidad, ansiedad, depresión, mala concentración y memoria, euforia y trastornos del sueño.

Singo o reflejo de Cushing

1- Aumento de la PIC

2-Respuesta simpática y activación de receptores A-adrenérgicos

3- constriccion de las arterias del cuerpo y por tanto la hipertension. Y aumento de

la FCy GC

4- Barorreceptores detectan la HTA y activan una respuesta parasimpática que

produce bradicardia.

5-La presión arterial aumenta por encima de la presión del LCR hasta

superar su resistencia y reducir la hipoxia del cerebro.

Debilidad muscular:

Mas común en extremidades inferiores

Osteoporosis:

-Por efecto de los glucocorticoides -dolor de espalda ( molestia inicial pro fractura de vertebras) -Osteopenia inexplicable indica buscar Cushing en pacientes adultos jóvenes.

Calculosrenales:

-Hipercalciuria inducida por glucocorticoide.

Sed y poliuria:

-Poliuria por hiperglicemia o por inhibición de la secresion de vasopresina ( hormona antidiureta) y aumento directo de la depuración de agua renal por el cortisol.

En niños 90%Desaceleración del crecimiento :

DIAGNOSTICO

Debe confirmarse con estudios bioquímicos. Inicialmente, se efectuaráuna evaluación general del paciente respecto a la presencia de otrasenfermedades, consumo de drogas o alcohol, o problemaspsiquiátricos, puesto que estos factores pueden desorientar laevaluación.

El diagnóstico diferencia bioquímico de síndrome de Cushing casi siempre puede realizarse fácilmente de manera ambulatoria…

• A. Prueba de supresión con dexametasona

La prueba de supresión nocturna con 1 mg de dexametasona al acostarse (11:00 .), con una cuantificación del cortisol plasmático temprano la mañana siguiente. Los sujetos normales deben suprimir el cortisol plasmático a menos de 1.8 μg/dl (50 nmol/L).

Esta prueba sólo debe emplearse como un recurso de detección para la consideración de síndrome de Cushing, y la confirmación bioquímica debe fundamentarse en pruebas bioquímicas adicionales

• Cortisol libre en la orina

• Cortisol sérico y salival a horas avanzadas de la noche

Las cifras por lo general son más altas temprano por la mañana, y disminuyen de manera gradual en eltranscurso del día; alcanzan el punto más bajo al final de la tarde, entre las 11:00 p.m. y la medianoche.Varios estudios han demostrado que una concentración plasmática alta de cortisol a medianoche (>5.2 a7.0 μg/dl [140 a 190 nmol/L]) es muy exacta para diferenciar entre pacientes con síndrome de Cushing ysujetos normales, y pacientes con afecciones seudo-Cushing, como depresión o alcoholismo.

( entre 100 y 140 pg/ día). Se debe obtener muestras de dos días diferentes. Un valor tres veces superior allímite máximo junto con otra prueba anormal confirma el diagnóstico de síndrome de Cushing y se puedeproceder al diagnóstico etiológico.

• Las concentraciones plasmáticas bajas de ACTH señalan un adenoma ocarcinoma suprarrenal; las concentraciones plasmáticas de ACTHinadecuadamente normales o altas indican un origen hipofisario oectópico.

• Estudios de imagen

Tratamiento

• En el tratamiento del adenoma o el carcinoma suprarrenal es necesaria la escision quirurgica; deben administrarse dosis de glucocorticoides para el estres antes y despues de la operacion.

Cirugia transesfenoidal puede ser curativa en los microadenomas hipofisarios

Si no se puede resecar el origen de la ACTH, lasuprarrenalectomia total bilateral o el tratamientofarmacologico con cetoconazol (600 a 1 200 mg/dia),metirapona (2 a 3 g/dia) o mitotano (2 a 3 mg/dia) puedealiviar las manifestaciones del exceso de cortisol.

Los individuos con adenomas hipofi sarios no resecables que se someten a una suprarrenalectomia bilateral corren el riesgo de un sindrome de Nelson (crecimiento del adenoma hipofisario).

PRONÓSTICO

Síndrome de Cushing no tratado a menudo es mortal, y la muerte puede deberse al tumor subyacente en sí,como en el síndrome de ACTH ectópica y carcinoma suprarrenal. Aun así, la muerte casi siempre es laconsecuencia de hipercortisolismo sostenido y sus complicaciones, entre ellas hipertensión, enfermedadcardiovascular, apoplejía, tromboembolia y susceptibilidad a infección.

Enfermedad de Cushing : los individuos con enfermedad de Cushing en quienes se logra normalización de la

concentración de cortisol como resultado de terapia, tienen una proporción de mortalidad estándar (SMR) similar a la de poblaciones apareadas para edad. De cualquier modo, los pacientes en quienes el hipercortisolismopersiste a pesar de tratamiento siguen teniendo una a SMR aumentada (3.8 a 5.0 veces) cuando se compara con la población general.

Con los refinamientos actuales de la microcirugía y radiación hipofisarias, la mayoría de los pacientes con enfermedad de Cushing puede tratarse con buenos resultados, y las tasas de mortalidad y morbilidad operatorias que acompañaban a la adrenalectomía bilateral ya no son una característica de la evolución natural de esta enfermedad.

GRACIAS !

Bibliografia:David G. Gardner, Greenspan Endocrinologia básica y clínica, cap 9 pag 323

Harrison medicina interna compendio Cap 180 pag935