ENFERMEDAD PORREFLUJO

GASTROESOFÁGICO

Definición

“Presencia de contenido gástrico y / o duodenal en el esófago que no es precedido de vómito y / o eructos”

Introducción

o Eventos aislados de reflujo gastroesofágico se consideran fisiológicos

o El reflujo se vuelve patológico cuando

este se hace persistente, frecuente o duradero

Clasificación.

RGE

o RGE fisiológico

o ERGE reflujo gastroesofágico erosivo

o ERNE reflujo gastroesofágico No erosivo

Definición.

ERNE = Enfermedad por reflujo No erosiva endoscópicamente negativa

o Aquella en la que el paciente con ERGE, endoscópicamente no tiene lesiones visibles en la mucosa esofágica (erosión o ulceración) ni esófago de Barret.

o Pero tiene síntomas y se demuestra por pH

Fisiología.

Episodios de reflujo normal:

o frecuentes durante y después de las comidas.

o duración <5 sego excepcionalmente >10 sego Sin presentación nocturna.

Componentes antirreflujo.

o Barrera “anatómica” antirreflujo.o Aclaramiento esofágico,

o aclaramiento de volumen. o aclaramiento residual.

o Barrera fisiológica, o preepiteliales.o epiteliales.o postepiteliales.

Barrera “anatómica” anti reflujo.

E.E.I. Diafragma. Ligamento

freno-esofágico.

Diafragma

Ligamentofreno-esofágico

EEI

Aclaramiento esofágico. ( Clearance )

o La capacidad del esófago para eliminar el material refluido o retenido.

o Tiene dos fases.o aclaramiento de volumen.o aclaramiento residual.

Fase de aclaramiento de volumen,o Capacidad de expulsar prácticamente todo el

contenido esofágico, mediante peristalsis y gravedad.

Fase de aclaramiento del ácido residual,o se neutraliza el ácido presente en el pequeño

remanente que queda de la fase anterior mediante HCOO3 ( saliva ).

Aclaramiento esofágico.

Barreara fisiológica

HCO3-HCO3

-

HCO3-HCO3

-

HCO3- Na+ K+H+ Na+

HCO3- H+

H+

pH 2

pH 3

HCO3-

H+ H+

Capa moco H+ H+

NutrientesO2

defensaPre epitelial

defensaepitelial

defensaPost epitelial

Fisiología.

oFactores preepiteliales

oFactores epiteliales

oFactores postepiteliales

oCapa de moco.oBicarbonato.

oCambios estructurales en la membrana celular por intercambio ionico..

o Transporte de oxigeno y nutrientes.

oArrastre y dilución de H+.

mediante HCO3.( saliva )

Barrera esofágica.

Factores defensivos

o EEI COMPETENTE (15 mmhg)

o Aclaramiento esofágico

o Barrera mucosa (factores epiteliales)

Fisiopatología

Disfuncióndel EEI

Hipotoníabasal

Relajacionestransitorias

Incompetencia de la barrera antireflujo

Reflujo patológico

Falla de Factores anatómicos

Factoresdefensivos

Factoresagresivo

s

H+ pepsina

enz.pan.

bilisaclaramiento

barreramucosa

no ERGE ERGE

sin esofagitis con esofagitis

Fisiopatología.

Normal. ERGE.

Aclaramiento de volumen. (fase 1)Peristálsis.

Ondas normales. Ausentes o débiles.

Aclaramiento residual.Salivación. normal, disminuye

en el sueño y edad. O ausente.

Tiempo total(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos

Barrera esofágica.

Fisiopatología

Agente Mecanismo Implicación en la ERGE

Ácido

DirectoQuemadura

Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.

Pepsina

DirectoProteólisis

Bilis

DirectoAcción detergente

IndirectoAumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en

ausencia de ácido.

TripsinaDirectoProteólisis

Factores lesivos.

Factores agresivos

opH DE MATERIAL REFLUIDO o ÁCIDO = ph < 4o ALCALINO = ph > 7o Mixto

o# de episodios de reflujooDuración del episodio de reflujo

Fisiopatología

FACTORES COADYUVANTES.

oVaciamiento gástrico lento.oRelajaciones transitorias.oSustancias que modifican la presión del EEI.

Fisiopatología.

H+

pepsina

bilis,enzimas

pancreáticas

< peristaltismo< salivación

distensión

Hernia hiatal

Aumento delasRT del EEI

Fisiopatología. Hernia hiatal.

vaciamientodisminuido

reflujoprecoz

alteración de losmecanorreceptores

desplazamientodel ligamento

frenoesofágico

alteracióndel diafragma

EEIintratorácico

¿reservoriode ácido?

Hernia hiatal NO ES SINÓNIMO de ERGEHernia hiatal NO ES SINÓNIMO de ERGE

Fisiopatología

Aumentan la presión Disminuyen la presión

HormonasGastrina

Motilina

Colescistoquinina

Estrógenos/progesterona

Glucagón

Somastotatina

Secretina

Péptidos

Bombesina

L-encefalina

Sustancia P

Péptido inhibidor gástrico

PIV

Neuropéptido Y

Fármacos

Alfa-adrenérgicos

Antiácidos

Metoclopramida

Domperidona

Prostaglandinas F2

Beta-adrenérgicos

Antagonistas del calcio

Barbitúricos

Diazepam

Dopamina

Teofilina

Alimentos Proteínas

Grasa

Chocolate

Alcohol

Manifestaciones clínicas.

TIPICASoPirosisoRegurgitación

oDolor retroesternaloDisfagiaoOdinofagia

Manifestaciones extra esofágicas.

o Torácicos.o Tos crónica,o Bronquitis.o Asma.o Absceso pulmonar.o Dolor precordial.

o Otros.o Sensibilidad dentalo Gingivitis

o ORL.o Laringoespasmo.o Disfonía.o Tos persistente.o Dolor faríngeo.o Otitis media.

CLASIFICACIONES

SAVARY-MILLER

LOS ANGELES

ERGE grado A

Según Lundell 1999, publicado con autorización de profesores G Tytgat y J Dent

Una (o más) erosiones de la mucosa, no mayor a 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues

ERGE grado B

Una (o más) erosiones de la mucosa mayor de 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues

ERGE grado C

Una (o más) erosiones continuas de la mucosa entre las crestas de dos o más pliegues mucosos, pero que involucran menos del 75% de la circunferencia

ERGE grado D

Una (o más) erosiones de la mucosa que involucra el 75% o más de la circunferencia esofágica

Complicaciones.

o Estenosis pépticao Esófago de Barrett

Estenosis péptica

Complicación de ERGE crónicaCausa disfagia de tipo mecánicoOpciones terapéuticas:

Dilataciones endoscópicasResección quirúrgica

Estenosis péptica

Gran hernia hiatalGran hernia hiatal

EstenosisEstenosis

DiafragmaDiafragma

Barrett definición

definición actualdefinición actual presencia de epitelio columnarpresencia de epitelio columnar longitud longitud

variable con metaplasia intestinal variable con metaplasia intestinal reemplazando el epitelio escamoso del reemplazando el epitelio escamoso del esófago distalesófago distal

segmento corto (< 3 cm.)  segmento corto (< 3 cm.)   segmento largo (>/= 3 cm.). segmento largo (>/= 3 cm.).

Barrett aspecto

Endoscopia de magnificación

Magnificación + Cromoendoscopia

tratamiento

tratamiento

IBPs control síntomas ERGE

Estudio cruzado de 5 vías Miner y Katz.DDW 2003

* p = 0.0010† p≤ 0.0001 n = 34

Tiempo (horas) pH>4

11.5 †11.5 †

10.1 †10.1 †

11.8 †11.8 †

12.1*12.1*

15.015.0

0 5 10 15 20

Esomeprazol40 mg

Rabeprazol

20 mg

Omeprazol20 mg

Lansoprazol30 mg

Pantoprazol40 mg

Tratamiento descendente.

IBP a media dosis

Anti-H2 o IBPdosis baja

IBP a dosis normal

IBP a dosis doble

Disminuir hasta encontrar (sin endoscopía) el tratamiento efectivo más barato.

Tratamiento

Intervencionistao Debe ser decidido por especialistao Endoscópicoo Quirúrgico

TX Endoscópico

ACEPTADOS POR LA FDA*

o GASTROPLASTIA ( HILL )o INYECCIÓN DE BIOPOLÍMERO EN EEIo FUNDUPLICATURA ENDOSCÓPICA

TX Quirúrgico

FUNDUPLICATURAS.

NISSENBELSEY MARCK IVOTRAS ( HILL )