Enfermedad diverticular de colon1

Enfermedad Diverticular de Colon. (no complicada)Enfermedad Diverticular de Colon. (no complicada)

Jorge Luis Muñoz Adauta CG

DefinicionesDefiniciones

• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de la pared de un órgano hueco (colon).

–Verdadero.

–Falso (pseudodivertículo).

–por lo general asintomática, entidad de los países occidentales

Gastroenterology Clinics - Volume 38, Issue 3 (September 2009) Diverticulosis and Acute DiverticulitisJohn G. Touzios, MDEric J. Dozois, MD

La infección y la inflamaion descrita primera v finales de 1890 por Graser

más tarde por Beer vinculados a los síntomas clínicos a pricipios de 1900


EpidemiologíaEpidemiología

•Incidencia similar en hombres y mujeres.

Menos del 2% de los pacientes menores de 30 años tienen diverticulosis

Más del 40% de los pacientes mayores de 60 años, Mas 60% en la edad de 80 años, Se estima que el 10% de 25% de los pacientes con diverticulosis llegan a desarrollar diverticulitis.


EpidemiologíaEpidemiología

•Mayor prevalencia en sociedades occidentales: Norteamérica, Europa y Australia con afección de colon izquierdo hasta en 85%.

•De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20% requerirán tratamiento quirúrgico.

•En el 95% de los casos, los divertículos se encuentran en el colon sigmoide y colon izquerdo

•En los países asiáticos, la distribución principal de divertículos (hasta el 70%) es en el lado derecho y pueden tener una influencia más genética


FisiopatologíaFisiopatología

Factores relacionados:

1) Aumento en la presión intraluminal asociada a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados.

2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de penetración de las arteriolas a la submucosa (vasa recta).

3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena y de las fibras musculares con la edad.

American gastroenterology asociation . The burdhen of gastrointestinal diseases 2007

Los divertículos del colon no son verdaderos divertículos (mucosa y submucosa)

el colon es único en que la capa muscular externa no envuelve completamente.


Las capas musculares externas se unen para formar 3 bandas distintas, las coli taeniae

existen debilidades intrínsecas en la pared del colon que se desarrollan en los vasos rectos penetrar


Alteraciones en colagena (tipoIII) reticulación aumenta con la edad. Alteraciones en la disposición de la

elastina Aumento del entrecruzamiento del

colágena (mayor de 40 años)

Fenómeno de segmentación: Creación de presiones intraluminales

muy altas

Maingot 11edit, cap18 sec. V 2007

DiverticulosisDiverticulosis

Cuadro clínico:

Dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencia, defecación irregular.

Nausea, anorexia, diarrea.



Diagnostico diferencial:

– Síndrome de intestino irritable.– Cáncer.

– Patología benigna de ovario.– Ureterolitiasis.– Embarazo ectópico.– Isquemia intestinal.



Diagnostico:

•Colon por enema con doble contraste:– Afectación predominante de colon izquierdo y

sigmoides.– Espasmo, retención del medio de contraste en

los diverticulos.

Maingot 11edit, cap18 sec. V 2007


Diagnostico:

•Colonoscopia:– Visión directa de los divertículos.– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial

(cáncer, pólipos, etc).


Tratamiento:

– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.

•El tratamiento quirúrgico se reserva solo a diverticulitis complicada.


HemorragiaHemorragia

•Hemorragia transrectal indolora se relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.

•Hemorragia masiva en 5% de pacientes con diverticulosis.

•Causas: Erosión crónica de las arteriolas adyacentes al lumen de los divertículos.



Diagnóstico diferencial:

– Angiodisplasia de colon.– Colitis infecciosa o inflamatoria.– Neoplasias.– Enfermedades anorectales.– Sangrado digestivo alto y lesiones de intestino

delgado.



Diagnóstico:

•Colonoscopia: Procedimiento de elección, diagnóstico en aproximadamente 50%.

•Anoscopia: Excluye hemorroides o lesiones anales.

•Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.



Tratamiento:

•75 a 95% remiten espontáneamente.•Colonoscopia: Hemostasia cuando es visible el sitio de sangrado.– Electrocoagulación.– Inyección de vasoactivos.– Grapado de vaso sangrante.

American gastroenterology asociation . The burdhen of gastrointestinal diseases 2007


Recurrencia:

•Después de un episodio: 20-30%.

•Después de dos o mas episodios: 50%.


DiverticulitisDiverticulitis

•El atrapamiento de materia fecal dentro del saco diverticular produce inflamación y erosión de la mucosa, con la consiguiente perforación.

•Diverticulitis complicada: Perforación intraperitoneal libre, absceso, formación de fístula o presencia de obstrucción intestinal.


ClasificaciónClasificación

•Clasificación de Hinchey

– I.- Absceso pericólico.– IIa.- Absceso distal. Posible drenaje

percutáneo.– II b abseso complejo asociado a fistula– III.- Peritonitis purulenta generalizada.– IV.- Peritonitis fecal.


Clasificación de Hansen /stock

0. diverticulosis

1. diverticulitis aguda no complicada

2.diverticulitis aguda complicada A. flemon B. abseso, perforado sellada C perforacion libre

3.diverticulitis cronica recurrente

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

• Dolor abdominal (93-100%).• Fiebre (57-100%).• Leucocitosis (69-83%).• Alteración en hábitos intestinales.• Sintomatología irritativa urinaria.• Oclusión intestinal.• EF:

– Datos de irritación peritoneal.– Masa palpable.– Sangrado transrectal.


•Diagnóstico diferencial:

– Apendicitis aguda.– Cáncer de colon perforado.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Infección de vías urinarias.


Diagnóstico:•USG.

– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.– Operador dependiente.– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.

•TAC– Método mas seguro y efectivo.– Sensibilidad y especificidad >90%.– Uso terapéutico.


Diagnóstico:•Sigmoidoscopia.

– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).– Riesgo de perforación.– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.

•Colon por enema– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis

(sensibilidad 94%, certeza 77%).– Alto riesgo de perforación por incremento de

presión intraluminal y/o peritonitis química.


COLONOSCOPIA

1088 pacientes con diverticulitis aguda 2003-2009 Colonoscopia en 319 px

82 pacientes pólipos colonicos (26%) 9 pacientes cáncer color rectal(2.6%)

Mayor riesgo en ccr en pacientes con divirticulitis complicada Abscesos 6.7% Perforación 4 veces Fistula l8 veces

Lau kc. Dis Col rectum 2011 54 1265

Este estudio prospectivo y aleatorizado se demostró la viabilidad y seguridad de la colonoscopia temprana durante la hospitalización en paciente con diverticulitis aguda sin aire pericolonico

La colonoscopia precoz no asocio con un aumento de riesgo de perforación

La tasa de intubación cecal en estos paciente es inferior a la aceptación general. La unica ventaja de la colonoscopia temprana es el mayo9r cumplimiento

La indicación de una colonos copia completa después de un ataque de diverticulitis se debe estudiar mas a fondo

endoscopy 2007 39. 521-529


Tratamiento:•Primer ataque de diverticulitis no complicada:

– 50-70% de los pacientes no presentaran complicaciones.

– Ayuno o dieta líquida.– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.– Analgésicos no opioides.– Hospitalización.


Tx ambulatorio:

los antibióticos orales y el tratamiento ambulatorio es apropiado cuando los pacientes tienen síntomas leves

son capaces de tolerar la dietaGastroenterology Clinics - Volume 38, Issue 3 (September 2009) Diverticulosis and Acute DiverticulitisJohn G. Touzios, MDEric J. Dozois, MD

La hospitalización puede ser necesaria para los casos graves de diverticulitis aguda

especialmente si el paciente es incapaz de tolerar la ingesta oral,

tiene vómitos excesivos requiere narcóticos intravenosos


Tratamiento ambulatorio Dieta baja en residuo Antibioticos 7-10 dias Amoxicilina –acido clavulinico Ciprofloxacino-metronidazol Trimetoprim-sulfametoxazol

Tratamienbto con internacion

Reposo gastrico y fluidos iv Antibioticoterapia iv(7-10 dias) Analgesia Si mejora en 48 a 72 hrs iniciar dieta

baja en residuos y pasa ATB a la via oral

mezalazina

6 estudios controlados y randomizados (8l8pacientes)

Pacientes tratados con mesalizazina tenian mejor evolución

Toma diaria de mesalazina superior a la administración ciclica para la prevecion de recaídas

Limitación: Diseño. No incluía colonoscopia en algunos

estudiosGatta L. Clin Gastroenterology 2010 44 (2) 113

Rifaxima mas fibras vs f solo fibras Tasas de diverticulitis por año

1.1%vs2.9% NNT 57 para prevenir un episodio de

diverticulitis aguda

Limitaciones: heterogeneidad del diseño del estuido(carcteristicas de los pacientes)MACONI, G. DIS COL AND RECTUM 2011 54

1326


• La mayoría de los pacientes mejoran dentro de las 48 a 72 hrs.

• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por enema o colonoscopia.

• Recurrencia después del primer ataque: 20-30%.

• Después de 2 ataques: 50%.


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