Enfermedad Diverticular

Valera, febrero 2017

Hospital Universitario Dr. Pedro Emilio Carrillo Departamento de Cirugía General

Servicio de Cirugía GeneralPostgrado de Cirugía General

Enfermedad Diverticular del

colon Rafael R. Rendón U.Residente de Cirugía GeneralMonitor: Dr. Leonardo Viloria

Anatomía del colon

Anatomía humana: con orientación clínica Moore

Histología

Es la protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon

Que es un divertículo?

Pseudodiverticulos

Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial: panamericana

Consiste en:

Enfermedad diverticular Diverticulosis Diverticulitis

•Los divertículos cólicos se localizan en el 65% en colon sigmoides

•Se ubican en 30% otros segmentos


Genética Edad Factores ambientales Dieta El envejecimiento Estreñimiento Inactividad física Obesidad AINES

Etiología


Sensibilizar las neuronasAlteraciones de neurotransmisores localesSistema inmune

Plexos submucoso y mientérico

Prevalencia

Estudios epidemiológicos

Epidemiología Según la edad :

Edad 40: 5%Edad 60: 30%Edad 80: 65%Según el genero:

Edad <50: mas común en sexo masculino Edad 50-70 leve preponderanciaEdad >70: mas común en el sexo femenino


Mecanismos de producción Herniación de la

mucosa y submocosa

Presión intra-luminal del

colon

Pared del colon Vasos

sanguíneos penetran

A través

Atravesando el estrato de musculo circular áreas de debilidad

Desencadenantes:- Engrosamiento

pared colonica- Alteraciones de

las fibras colageno

- Aumento en la elastinaShackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial:

panamericana

Formas de presentación

Diverticulosis Segmentación exagerada, provocando oclusión

de ambos extremos de las cámaras, produciendo altas presiones dentro de las mismas.


Anamnesis Antecedentes personalesHistoria de la enfermedadClínica Examen físico

Diagnóstico


Enema con doble contraste

Diagnóstico: imagenológico

Cuando cesa la inflamación delimita mejor la mucosa


Enema con contraste hidrosoluble


Irregularidades en pared de sigmoides, estenosis u obstrucciones“signo de doble trayecto”


Ecografía


Colonoscopia

Certeza depende experiencia

-Colecciones liquidas

-Contraindicada en fase aguda-Diferenciar de lesión tumoral-Evaluar la estrechez


TC con contraste


Criterios de diverticulitis por TC Presencia de divertículos sigmoideosInfiltrado inflamatorio de la grasa pericolónica Engrosamiento de la pared colónica (>4mm)Colección liquida o de material de contraste, o ambos, dentro de la pared colónica generalizadaAbsceso pelviano asociado con inflamación de colon sigmoidesAbsceso extrapelviano o peritonitis asociada a inflamación de sigmoidesFormación de fistulas

Indicaciones


TC con contraste



Diverticulosis Es asintomática. Pueden mostrar síntomas un 10%. Coinciden habitualmente con

estreñimiento. Sigma hipertónico. Anamnesis:- Hábitos dietéticos - Deposiciones- Fármacos

- Otras enfermedades


Diverticulitis aguda no complicada

Inflamación de uno o mas divertículos, sin asociación de absceso, oclusión , perforación, hemorragia o

fistulas. Ocurriendo en el 25 – 35 %.

Simple o no complicadacomplicada

Formas clínicas


Diverticulitis aguda no complicada

Clínica

Exploración física y laboratorios

- Palpación

- Tacto rectal

-Dolor abdominal - Fiebre-Alteración del habito intestinal.(Estreñimiento alternado con diarrea)

Mas frecuente perforación del colon izquierdo.

Requiere cirugía del 10 – 20 %.

Diverticulitis complicada


1. Proceso inflamatorio crónico

2. Agregados del tejido linfoide

3. Micro o macro perforaciones

4. Inflamacion peridiverticular limitada

Absceso localizado o con peritonitis generalizada

Complicaciones

Absceso pericólico Una masa alargada bien delimitada

adyacente al colon. Producen fiebre y escalofríos . Examen fisico: abdominal, rectal o

vaginal. Leucocitosis. Estudio por imagen de elección: TC

contraste intravenoso, oral y rectal. Tratamiento: medico.Shackelford. Cirugía sistema digestivo. Zuidema – Yeo. Editorial: panamericana

Clasificación de Hinchey

Peritonitis generalizada

Estadios

I Absceso peri-cólico o mesenterico

II Absceso a distancia (retroperitoneal o pélvico)

III Peritonitis purulenta generalizada

IV Peritonitis fecal generalizada


Clasificación Minnesota

Peritonitis generalizada

0 No inflamación I Inflamación crónica II Inflamación aguda con

micro abscesos III Absceso pericolítico o

mesentéricoIV Absceso pélvicoV Peritonitis fecal o

purulenta


Perforación Por la ruptura de un divertículo Cuadro clinico insidioso:- Dolor abdominal intenso- Dolor lumbar + Sx. Febril Rx simple de abdomen

TC con enema con contraste bario Vs hidrosoluble

LibreRetro-peritonitis


Diverticulitis aguda con peritonitis generalizada

Factores de riesgo Puntuación

Edad mayor 50 años 5Sexo femenino 5Fracaso orgánico pre-operatorio 7Malignidad 4Duración pre-operatoria de la peritonitis mayor 24hr

4

Origen no colónico de la sepsis 4Peritonitis generalizada difusa 6Exudado:ClaroPurulentoFecal

0-56-11

12 o mas

Mannheim Peritonitis Index (MPI)

Diverticulitis aguda con peritonitis generalizada

Puntuación 1 2 3Edad (años) Meno

r o igual a 70

Mayor a 70

-

ASA I-II III IVFracaso orgánico pre-operatorio

No - Uno o mas

órganosInmunosupresion No Si -Colitis isquemica No Si -Grado de peritonitis 1-2 3-4 -

Left Colonic Peritonitis Severity Score (PSS)

Obstrucción Engrosamiento y fibrosis Constipación crónica y heces acintadas Diagnóstico

-Rx de abdomen y exámenes físicos periódicos


Obstrucción


TC con enema

Colonoscopia

Se origina por la erosión de la pared del vaso nutricio

Suelen cesar espontáneamente

Hemorragia diverticular


Colonoscopia de urgencia- Escleroterapia- Electrocoagulación- Aplicación tópica de adrenalina- Laserterapia Apoyo intra-operatorio Vs Arteriografía +

cateterizaciones

Hemorragia diverticular


Fistulas Extensión del flemón o un absceso

divertícular a estructuras u órganos adyacentes.

Son mas frecuentes:

Clínica

Diagnostico

Tipos de fistulas con enfermedad diverticular:

Colovesical 65%Colovaginal 25%Coloentérica 5%Colocutánea 3%


Diagnóstico diferencial Sx. Intestino irritable Apendicitis Gastroenteritis Colitis isquémica Enf. Inflamatoria intestinal Cáncer colon Oclusión intestinal Litiasis renal Enf. Inflamatoria pélvica

Manejo ambulatorio

Tratamiento

Dieta liquida 48-72 horasAumento progresivo de fibra hasta 32 g/dia Antibióticos: amoxicilina/acido clavulanico, trimetroprim-sulfametoxazol; o quinolona + metronidazol


Tratamiento con hospitalización

Tratamiento

Reposos intestinalHidratación EVAntibióticos: Analgesia Abscesos pequeños y grandes

-Ampicilina+gentamicina+metronidazol -Cefalosporina 3era +metronidazol-Monoterapia: ampicilina/sulbactam


Indicaciones

Tratamiento: quirúrgico

2 o mas episodios de divertriculitis suficientemente severa como para determinar la hospitalización Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia, síntomas obstructivos o urinarios Dos o mas episodios con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal, leucocitosis Inmunodeprimidos o consumidores cronicos de corticoidesUn solo ataque en personas menores de 50 años Urgente en peritonitis y retroperitonitis difusa, abscesos intra y retroperitoneales


Resección primaria (resección electiva)

Tratamiento: quirúrgico 6-8

semanas tras

episodio agudo

Control de sepsisResección de tejido enfermo restauración continuidad intestinal con/sin ostomía • Se debe resecar el

segmento de colon sigmoides engrosado en forma anormal y patológica• El punto distal de la resección debe extenderse hasta la unión rectosigmoidea


Cirugía de urgencia: en dos tiempos

Tratamiento: quirúrgico

Colostomía de Hartmann

• Resección del colon sigmoides con colectomía proximal y sutura de muñón distal • Se construye una fistula mucosa

Resección sigmoidea,

anastomosis primaria e ileostomía

Inicialmente se hace ostomía proximal de derivacion, seguida de resección del segmento patológico con posterior cierre del mismo


Ficha y discusión Metodología:llevaron a cabo una investigación de artículos publicados entre 2000 y 2016. En la presente revisión se han incluido 74 artículos, 15 de los cuales tienen como tema principal le EDD y describen sus características generales, presentación clínica, diagnostico y tratamiento.

Ficha y discusión Resultados:

Ficha y discusión Recomendaciones:

Tratamiento conservador

Tratamiento quirúrgico:- Apendicectomia y antibioticoterapia- Diverticulectomia con apendicectomia- Hemicolectomia derecha- Reseccion ileo-cecal

Ficha y discusión

GRACIAS!!

Enfermedad Diverticular

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