ENFERMEDAD DE VON GIERKE

Nuevas tendencias en el manejo

Leydis Johanna Tuirán CarmonaPrograma de MedicinaFacultad de Ciencias de la Salud

Universidad de Sucre 2016

Bioquímica II

RESUMEN

También conocida como enfermedad de deposito de glucógeno tipo Ia, es producida por la deficiencia de la unidad catalítica de la G6Pasa-a.

En los niños más pequeños la enfermedad típicamente se presenta con crisis convulsivas y hepatomegalia que se manifiestan a los 6 y 8 meses.

Las complicaciones a largo plazo son hipoglicemia severa y alteraciones en el crecimiento.

El tratamiento consiste en terapia nutricional, asociada a varios medicamentos convencionales.

Una nueva esperanza se ha abierto con el advenimiento de la terapia génica con vectores virales.

INTRODUCCIÓNEnfermedades de depósito

del glucógeno tipo I Grupo de trastornos autosómicos recesivos

Por deficiencia del complejo G6Pasa-a

El transportador de glucosa-6-fosfato (G6PT) La unidad catalítica de la G6Pasa-a

Acumulo de G6P en el citoplasma

• Deficiencia de la unidad catalítica de la G6Pasa-a

• Deficiencia en la G6PT

Glucogenosis tipo Ia

Glucogenosis tipo Ib

GENÉTICA

La G6Pasa-a G6PT

Todos los tejidos

17q21

Tipo Missense

Tipo Nonsense

Tipo Frameshit

11q23

Mas de 85 mutaciones

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia de 1 en 100.000 a 1 en 200.000 nacidos vivos a nivel mundial.

La glucogenosis tipo Ia es la más prevalente

‘Judíos Ashkenazi’Frecuencia de portador de 1:5

80% de los casos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

♣ Hipoglicemia con ayuno no muy prolongado.

♣ Hipertrigliceridemia.♣ Hipercolesterolemia.♣ Hiperuricemia.♣ Acidemia láctica.

♣ Neutropenia.♣ Disfunciones de la línea mieloide.

♠ Retraso del crecimiento.♠ Obesidad centrípeta.♠ Hemorragias por disfunción plaquetaria.♠ Hepatomegalia.♠ Aumento del tamaño renal.♠ Niveles elevados de lactato.

Acidosis tubular renal

♦ Irritabilidad.♦ Hipotonía.♦ Hipo ventilación.

Glucogenosis tipo Ia Glucogenosis tipo Ib

Uso de vías metabólicas alternativas

Acidosis con anión gap elevado

DIAGNÓSTICO

● Hipoglicemia.● Hiperlactatemia.● Hipertrigliceridemia.● Hipercolesterolemia.● Hiperuricemia.

Ausencia de una respuesta hiperglicémica

1mg/m2 de glucagón en ayunas o después de 2 horas de comer.

• Hipoinsulinemia.• Hipoacetonemia.• Hiperglucagonemia.

Biopsia hepática idealmente no congelada

CRUZ, Luis. Glucogenosis. Anatomía patológica pediátrica. 11 mayo 2014.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad Características

La deficiencia de fructosa 1,6 difosfatasa

Los pacientes que la padecen tienen mayor tolerancia al ayuno.

La glucogenosis tipo III La hipoglicemia no es tan severa porque la gluconeogénesis no esta afectada.

Tumores hepáticos primarios así como metastásicos.

Descartables por la presentación clínica y la ultrasonografía.

COMPLICACIONES

Alteraciones en el crecimiento

Crisis convulsivas (6 – 8 m)

Hipoglicemia severa

Adenomas hepáticos

Anemia refractaria y osteoporosis

Falla renal e hiperuricemia

Hipertensión pulmonar

TRATAMIENTO

Maicena no cocinada (1.6 - 2.5g / kg)Inicialmente cada 3-4 horas y eventualmente cada 6 horas.

El control de la ingesta calórica debe ser monitoreado rigurosamente:

♠ 60 – 65% de carbohidratos.♠ 10 – 15% de proteínas.♠ 20 – 25% restante lípidos.

Ptes que toleran vía oralPtes que no toleran VO

Infusión de glucosa por sonda nasogástrica o por vía parenteral.

‘Estudio realizado por Correia y colaboradores en 2008 en el cual se analizó el uso de maicena

procesada con calor húmedo’

TRATAMIENTO

Los pacientes con microalbuminuria

Tratamiento inmediato IECAs. Analizar el uso de Alopurinol. Fe, Ca. Suplementos vitamínicos.

Algunos pacientes pueden requerir trasplante renal o hepático.Control estricto de los

niveles de glucosa y lactato

Aumento en la incidencia de carcinoma hepatocelular

28 años

SEGUIMIENTO

♣ Curva de crecimiento.♣ Índice de masa corporal.♣ Medición de la hepatomegalia y la PA.

♠ Mantener glicemia por encima de 3.5mmol/L.♠ Monitorizar niveles de lactato.♠ Cuadro hemático.♠ Perfil lipídico.♠ Uricemia.♠ Gases sanguíneos.♠ Proteinuria.

PRONÓSTICO

El pronóstico de estos pacientes mejora notoriamente con el inicio temprano de una adecuada terapia nutricional, y muchos de ellos pueden llevar una vida casi normal.

La incidencia de adenomas hepáticos parece disminuir, aunque la progresión de la enfermedad renal no se detiene.

Algunos pacientes a pesar de un adecuado manejo, continúan con retraso en el crecimiento y pueden requerir trasplante hepático y renal.

TERAPIA GÉNICA

En el 2000 Zingone et al. evaluaron la posibilidad de realizar un reemplazo génico como terapia para esta patología, usando como transportador de G6Pasa-a un vector adenovírico. Una infusión simple de este tratamiento restauro 19% de la actividad G6Pasa-a del hígado.

Estudios realizados en perros, a los cuales se les infundio G6Pasa-a usando un virus adeno-asociado tipo 2, demostraron que la supervivencia no depende de la dosis infundida del medicamento así como tampoco del grado de restauración de la función G6Pasa-a hepática. Se encontró, que la normalización del 10.65 de la función hepática, es suficiente para normalizar los valores de glicemia en ayunas.

TERAPIA GÉNICA

Un estudio realizado por Koeberl y colaboradores en el 2008 demostró que la introducción de un vector que codifica la G6Pasa en modelos murinos:

♣ Aumentó la supervivencia con dosis aceptables para uso clínico.

♣ La deficiencia de la enzima fue completamente restablecida.

♣ Se evidencio una expresión transgénica sostenida con mínimo infiltrado linfocitario.

♣ La expresión se mantenía por 52 semanas en la mayoría de los modelos, pero en algunos, se vio una actividad estable permanentemente.

♣ El retraso en el crecimiento podía ser corregido cuando la terapia génica se iniciaba tempranamente.

DAZA CARDENAS, Jorge Armando. Enfermedad de Von Gierke: nuevas tendencias en el manejo. Revista Med. 20 (2): 60-64, 2012.

Tomado de:

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