Enfermedad de Parkinson - Médica Sur•Pérdida de las neuronas pigmentadas dopaminérgicas ......

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Enfermedad de Parkinson

Dra. Asunción César Arce

R3MI

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Parkinsónicos Famosos

• Adolf Hitler

• Papa Juan Pablo II

• Michael J. Fox

• Mohamed Alí

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Historia

• James Parkinson, 1817

Descripción “parálisis agitante”

• Charcot

Descripción bradicinesia

Distinción esclerosis múltiple

• Brissaud

Alteraciones mesencefálicas

• 1921: boletín Johns Hopkins

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Historia

1960

• Pérdida de las neuronas pigmentadas dopaminérgicasde pars compacta de sustancia nigra

1961

• Birkmayer y Hornykiewicks

• Administración de levodopa

1974• Bromocriptina

1982• Pergolide

90s• Inhibidores MAO B y COMT

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Definición

• Trastorno neurodegenerativo, progresivo, secundario a

degeneración de neuronas pigmentadas dopaminérgicas

de la vía nigro-estriada

Bradicinesia, rigidez, temblor e

inestabilidad postural

NEUROLOGY 2009;72(Suppl 2):S12–S20 PARKINSON’S DISEASE: ETIOLOGY AND

TREATMENT Oksana Suchowersky and Sarah FurtadoEuropean Journal of Neurology 2006, 13: 1170–1185

R.B. Postuma, J. Montplaisir / Parkinsonism and RelatedDisorders 15S3 (2009) S105–S109 L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson ´s Disease. Lancet Neuro l 2006; 5: 525–35

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• Sinucleopatía esporádica

• Trastorno multisistémico que afecta diversas áreas del sistema nervioso

• Involucro selectivo que refleja la distribución regional de la patología




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• Formación de inclusiones inmunorreactivas a la -sinucleína, que aparecen en forma de fibras (neuritas de Lewy) o como estructuras ovoideas pálidas en el soma de las neuronas afectadas (cuerpos de Lewy)

• Afecta principalmente las neuronas de proyección con axón largo, delgado y amielínico o poco meilinizado




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Epidemiología

• Trastorno de movimiento más frecuente

• Segundo trastorno degenerativo más frecuente

• Afecta a 1 millón de personas en EUA

• 600,000 casos nuevos por año




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Epidemiología

Incidencia

• Varía entre 8–18 por 100 000 personas-año

• El inicio es raro antes de los 50 años con un pico

después de los 60 años




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Epidemiología

• Ambos sexos, discreto predominio en hombres

• Edad factor de riesgo más consistente

• Tabaquismo disminuye el riesgo en un 50% en la EP de

inicio juvenil

1.4:1




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Prevalencia

0.3% Población

general

1% Mayores de

60 años

4% Mayores de

80 años

Epidemiología




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Dorsey, E. R. et al. Neurology 2007;68:384-386

Epidemiolología




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Dorsey, E. R. et al. Neurology 2007;68:384-386

Epidemiología

4.6 millones a 9.3 millones

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Factores de Riesgo

• Edad: >65 años

• Hombre: mujer: 1.2 a 1.4

• Caucásicos América del norte, Europa > africanos, asiáticos.

• Estrés: emocional o físico (prisioneros de guerra)

• Alelo E4 gen de la apolipoproteína E




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Patogenia

• Alteración del metabolismo oxidativo y disfunción mitocondrial: muerte neuronal

Predisposición Genética

Exposición a Tóxicos




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Patogenia

Tóxicos

Exposición a pesticidas, herbicidas y agua tratada

Uso del análogo de meperidina1-Metil-4-fenil-1,2,3,6-

tetrahidropiridina (MPTP) en adictos a heroína




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Patogenia

MPTP

Inhibe el complejo NADH-

ubiquinona(transporte electrónico

mitocondrial)

Falla energética y disminución

ATP

Muerte celular de pars

compacta de sustancia nigra




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Pérdida de neuronas dopaminérgicas del mesencéfalo

en el envejecimiento normal y en la EP.

MPTP liposoluble penetra la BHE. Convertida por la MAO B a su metabolito activo MPP+, el cual se acumula por transportadores monoamínicos en la memb. plasmática de neuronas dopaminérgicas. En el int. neuronal MPP+ penetra las mitocondrias donde inhibe al complejo I de la cadena respiratoria produciendo muerte celular.

Neurología molecular. Joseph Martin ed. Fascículo 2. Scientific American 1998.

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Patogenia

Aumento en peróxido y radicales (superóxido, peroxilo, hidroxilo y oxido

nítrico)

Incrementa estrés

oxidativo

Degeneración selectiva de células de la

sustancia nigra

Por niveles altos de Fe++ y

bajos de glutation en la pars

compacta de la sustancia

nigra




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Patogenia

Citotoxicidad del glutamato(Receptor

NMDA)

Incrementa Ca++

intracelular

Activación de proteasas,

endonucleasas, fosfolipasas y

sintasa de NO.

Generación de NO y radicales

libres

Induce peroxidación

lipídica y alteración función

mitocondrial




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Mecanismos de Vulnerabilidad Selectiva

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Ubiquitin-dependent

proteasomal proteolysis

System failure

Susceptibility Expression of UPS components

Age-related UPS activity

Oxidative dopamine metabolism

Toxic processesOxidative stress

Mitochondrial dysfunction

Toxins

Gene mutations-synuclein

Parkin

UCH L1

LRRK2

Protein accumulation Cell dysfunction Lewy body formation

Cell death

modified from McNaught & Olanow. Ann Neurol 2003;53:S73-86.

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Patogenia

• Disminución de los factores neurotrópicos: apoptosis

neuronal.

F. neurotrópico derivado de la glia (GDNF).

F. neurotrópico derivado cerebral (BDNF).

• Respuesta inmunológica

Microglia positiva a HLA-DR

Incremento IL-1 y TNF en pars compacta de sustancia

nigra.




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Genética

• Idiopática más frecuente

• Historia familiar positiva

• 10-25% de los casos: tipo familiar

• Herencia: autosómica dominante




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Genética.

• Mutaciones en familias

Mutación en gen de la -sinucleina (SNCA), en Cr 4q denominado PARK 1

Mutaciones Ala53Thr y Ala30Pro. • Disminución recaptura de 18F-dopa en el estriado (putamen) en

PET.

Filamentos de -sinucleína en cuerpos Lewy• Sin embargo las mutaciones en la -sinucleina: causa rara de

E. Parkinson.

Persina: b y g-sinucleina




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Genética.

• Locus Cr 2 (2p13): PARK 3 Autosómica dominante, penetrancia baja del 40%, demencia.

• Locus 4p14-16.3: gen PARK 4 • Gen PARK 5 (UCH-L1)

Inclusiones secundarias a déficit en la vía de la ubiquitina• Formas recesivas: gen PARK 2

Formas juveniles y precoces

Degeneración de la pars compacta de la sustancia nigra

Sensibilidad a levodopa excelente

Discinesias precoces y fluctuaciones “on-off”

Disminución en pigmentos de neuromelanina y ausencia de cuerpos de Lewy

Cr 6q




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Patofisiología

• Áreas de la corteza se proyectan al putamen• A través de una vía directa y una indirecta

Directa:• Neurotransmisores: GABA, sustancia P y dinorfina.

• Receptores D1.

• Función: aumentar la función excitatoria tálamo-cortical.

Indirecta: se proyecta al GPe. • Neurotransmisores: GABA y encefalina.

• Receptores D2.

• GPe ef. al N. subtalámico (NST) y al GPi.

• NST excita al GPe y a la SNpr, los cuales se proyectan al N. ventro-lat. y ventral ant. del tálamo (VL) y de ahí a las áreas premotoras corticales (acción excitatoria).

• GPi tiene ef. gabaérgicas mediante el ansa lenticulares y la SNpr al tálamo, inhibiéndolo y a la región no colinérgica del N. del pedúnculo pontino.

• La SNr tiene eferencias al colículo sup.

• Función: inhibir la función excitatoria tálamo-cortical.

E. Parkinson efecto contrario: disminuye la excitación de tálamo a corteza al aumentar la inhibición desde la sustancia nigra y Gpi.

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Fisiopatología

• Degeneración de las neuronas dopaminérgicas en la

substancia nigra pars compacta, resultando en la

depleción de la dopamina estriatal

• Dopamina regula el flujo excitatorio e inhibitorio de los

ganglios basales

• Algunas neuronas sobrevivientes contienen

inclusiones eosinofílicas intracitoplasmáticas o

cuerpos de Lewy que son en parte compuestos por

numerosas proteínas




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Fisiopatología

• Síntomas.

Pérdida de la influencia excitatoria de la dopamina en la

vía directa.

Incremento de la inhibición en la vía indirecta

• Inhibición talámica: suprime la corteza motora

Acinesia, rigidez y temblor

• Inhibición proyecciones descendentes hacia el tallo

cerebral

Anl. en marcha y postura.

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Fisiopatología

• Muerte neuronas dopaminérgicas Pars compacta de sustancia nigra.

N. catecolaminérgicos y serotoninérgicos del tallo cerebral.

N. basal colinérgico de Meynert.

Neuronas hipotalámicas.

Neuronas pequeñas corticales: giro del cíngulo y corteza entorrinal.

Bulbo olfatorio.

G. simpáticos y neuronas parasimpáticas intestinales.

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Fisiopatología

P. cerebral.

S. nigra

N. Rojo

Acueducto

Colículo sup.

Colículo inf.

S. gris

N. III N.C.

III N.C.

IV N.C.

• Síntomas aparecen cuando se pierde

70-90% de céls. dopaminérgicas de pars compacta de

sustancia nigra

>80% de dopamina del estriado

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Fisiopatología

• Muerte neuronal mayor en la parte ventrolateralde la pars compacta de sustancia nigra Lo opuesto en envejecimiento

• Pérdida neuronal estriado (putamen dorsal e intermedio)

Acinesia y rigidez

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Fisiopatología

• Pérdida neuronal en sustancia nigra medial con involucro a las proyecciones al N. caudado y lesiones en el N. basal de Meynert, L. coeruleus, corteza cerebral entorrinal Disfunción cognoscitiva.

• Afección bulbo olfatorio Anosmia

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Fisiopatología

• Degeneración columnas intermedio-lateral de la

médula y ganglios simpáticos y parasimpáticos del N.

central amigdalino

Disfunción autonómica

• Degeneración N. serotoninérgicos y noradrenégicos

tallo cerebral

Alteraciones conductuales y depresión

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Fisiopatología

• Pérdida neuronas colinérgicas en ganglios.

basales, presencia de cuerpos de Lewy en

corteza cerebral y depleción dopaminérgica en

caudado o en el sistema meso-cortico-límbico

Demencia

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Envejecimiento normal: mayor pérdida de neuronas dopaminérgicas de la pars compacta de la sustancia nigra en la hilera dorsal (azul

oscuro) que en la zona ventral (azul claro). Mayor degeneración de neuronas mediales que en las laterales.

E. Parkinson: mayor degeneración de neuronas en la región ventral (rojo oscuro) y en la zona lateral. También en área tegmentaria medial

aunque con menor intensidad que en sustancia nigra

Tomado de: Neurología molecular. Joseph Martin editor. Fascículo 2. Scientific American 1998.

Pérdida de neuronas dopaminérgicas del mesencéfalo en el

envejecimiento normal y en E. Parkinson

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Cuerpos de Lewy

Inclusiones hialinas eosinofílicas

intraneuronales

Centro eosinofílico denso y un halo pálido.

Contienen proteínas nerofilamentosashiperfosforiladas, lípidos, hierro,

ubiquitina y -sinucleína

INESPECIFICAS

Ataxia telangiectasia

Enf. de Hallevorden-Spatz

Demencia pugilística

Panencefalitis esclerosante

subaguda

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Cuerpos de Lewy

-synuclein Ubiquitin

Tofaris & Spillantini. Mov Disord 2005;20 Suppl 12:S37-44.

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Confirmación

de EP

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Cuerpos y Neuritas de Lewy

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• Estadios 1 y 2: bulbo raquídeo (núcleo motor del vago), tegmento pontino y estructuras olfatorias anteriores

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• Estadios 3 y 4: sustancia nigra (parscompacta) y otras estructuras temporales (mesocórtex y alocórtex) y basales del prosencéfalo

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• Estadio 3 Otras áreas afectadas:

1. Núcleo pedunculopontino

2. Subnúcleo cental de la amígdala

3. Núcleos magnocelulares del prosencéfalo rostral (núcleo septal medial, núcleo intersticial de la banda diagonal y el núcelo basal de Meynert

4. Núcleos tuberomamilares del hipotálamo

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• Estadio 5

(neocórtex):

mayor lesión

temporal y

extensión a

ínsula y

cíngulo, así

como áreas de

asociación

temporales

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• Estadio 6

(neocórtex): mayor

densidad de lesiones y

afección de áreas

corticales secundarias

e incluso primarias

(sensitivas, motoras,

auditivas). Mayor

afección autonómica,

límbica y

sensitivomotora

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Clasificación

• Idiopática

• Parkinson plus

• Heredo-degenerativa

• Por edad:

Parkinsonismo juvenil: <21a.

E. Parkinson de inicio en el joven: 21-39a.

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Cuadro Clínico

Temblor

Rigidez

Acinesia

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Cuadro Clínico

• 4-6 Hz

• 1er signo: 70%

• Inicio unilateral

• Predomina en reposo

• “cuenta monedas”

• Posteriormente en 4 extremidades, mandíbula, lengua

y cabeza

• Asimétrico: predomina en el lado inicialmente afectado

• Temblor postural y de acción

Temblor

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Cuadro Clínico

Rigidez

Rueda dentada

Hiperactividad del reflejo de

estiramiento transcortical

Endurecimiento con dolor en el brazo, puede progresar a

hombro congelado

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Cuadro Clínico

• Flexión global Manos:

Flexión metacarpofalángica

Extensión interfalángicas

“Mano estriada”

Postura

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Cuadro Clínico

• Alteración de reflejos posturales: CAIDAS

Empujar cuidadosamente hacia atrás al paciente, estando éste de pie con los brazos en aducción y los pies juntos

• Nl: cierta oscilación

• E. Parkinson: caída en bloque

Postura

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Cuadro Clínico

Bradicinesia

• Lentitud de movimientos

• Exagerada contracción de los músculos antagonistas durante el movimiento y contracciones en reposo

• Facies inexpresiva debido a la hipomimia facial: aspecto de “máscara”

• Disartria e hipofonía

• Pérdida del balanceo de las extremidades al caminar o imposibilidad para ponerse de pie en un solo intento

• Dificultad para girarse en la cama

75%

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Cuadro ClínicoAcatisia

• Incapcidad para mantenerse quieto

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Cuadro Clínico

Acinesia

• Ausencia de movimientos

• Dificultad para iniciar la marcha: “signo del imán”

• Dificultad para terminar la marcha

• Los estímulos visuales la modifican.

Mayor dificultad pasar por un pasillo angosto o a través del arco de una puerta

Mejora al seguir rayas perpendiculares en el piso

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Cuadro Clínico

Hipocinesia

• Disminución en la amplitud de movimientos

Cinesia Paradójica

• Mejoría súbita secundaria a la exposición a un estímulo externo (visual)

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CONGELAMIENTO

• Bloqueo brusco de una actividad motora

• Puede suceder al hablar o escribir

• Segundos de duración

• Sedestación en bloque

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• Dubitación de inicio “pies imantados al suelo”

• Dubitación terminal dificultad para dar giros

Algunos estímulos visuales (suelo con rayas perpendiculares) o auditivos (música) pueden ayudar a “desbloquearse”

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Cuadro Clínico

• Marcha Pasos cortos

Propulsiva

Pobre base de sustentación

Rigida

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Cuadro Clínico

• Mejoría posterior al reposo o al sueño

Corto-circuito de g. basales y acumulación de

dopamina durante el descanso

Esta mejoría se pierde al progresar la enfermedad y

debido a que levodopa y agonistas dopaminérgicos

tienen efectos deletéreos sobre el sueño

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Cuadro Clínico

• Aprosodia

• Taquifemia: junta las palabras

• Micrografia

• Sialorrea

• Dificultad respiratoria

• Fatiga

Secundaria a la acinesia

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Cuadro Clínico

• Emociones influyen en la sintomatología

Estrés: incrementa temblor y rigidez

Alteraciones piramidales tienen el efecto opuesto,

acción facilitadora de los actos motores

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Cuadro Clínico

Distonía

• Secundaria a contracción músculos antagonistas

• Secundaria a aumento tono colinérgico

Respuesta a anticolinérgicos y a toxina botulínica

• Focales, segmentarias, hemicorporales o generalizadas

• Más comunes en formas precoces

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Cuadro Clínico

Alteraciones Autonómicas

• Palidez, constipación, vaciamiento vesical inadecuado, disfunción sexual y seborrea

Síndrome demencial

• Hasta un 65% en >85 años

• Demencia subcortical: afecta fluencia verbal

funciones viso-espaciales

memoria de evocación

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Cuadro Clínico

Ansiedad y depresión

• Durante los episodios de “off”: ataques de pánico

• Depresión contribuye a los trastornos cognoscitivos

Síntomas psicóticos

• Favorecidos por levodopa y agonistas dopaminérgicos

• Alucinaciones, euforia, hipomanía, delirios, trastornos de la personalidad y conductas paranoicas

80%

10%

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TRASTORNOS DEL SUEÑO:• Insomnio y fragmentación del sueño:

Degeneración de los centros centrales de la regulación del sueño en el tallo cerebral y proyecciones talamocorticlaes

Respiración anormal durante el sueño por apnea obstructiva (aún en los no obesos) que puede mejorar con CPAP

Patrón narcoléptico de sueño NMOR; pesadillas vívidas sobre todo en demenciados (mejoran con quetiapina)

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TRASTORNOS DEL SUEÑO:• Somnolencia diurna excesiva:

Presente hasta en el 50% de los

pacientes.

• Síndrome de las pienas inquietas

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Criterios Diagnóstico de la Sociedad

Brítanica de Parkinson

Paso 1

• Bradicinecia

• 1 de los siguientes:

• Rigidez

• Temblor 4-6 Hz

• Inestabilidadpostural

Paso 2 (exclusión)

• traumatismos

• Encefalitis

• Neurolepticos

• unilateral

Paso 3

• Inici unilateral

• Temblor en reposo

• Progresión

• asimetria

• 70-100% responde a levodopa

Hughes et al. JNNP;55:181-184

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Diagnóstico

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Estudios Complementarios

• No útil en diagnóstico

• Por lo general normal

• Hipo o hiperintensidad y atrofia del putamen.

Degeneración estriado-nigral

• Cambios pontinos y cerebelosos.

Atrofia olivo-ponto-cerebelosa

• Atrofia mesencefálica

RM

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Estudios complementarios.

• Atrofia cortical asimétrica

Degeneración ganglionar cortico-basal

• Infartos en estriado y sustancia blanca periventricular

Parkinsonismo vascular

RM

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Estudios Complementarios

• TAC, EEG y SPECT: poco útiles

• PET 18F-dopa o SPECT b-carbometoxi-3-b-(4-

iodofenil) tropano.

Captación disminuida en estriado (putamen post).

Parkinson plus: disminuida en putamen + N.

caudado.

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Disminución de la recaptura de 18-fluorodopa PET en putamen

post. E. Parkinson, comparado con un control normal

An algorithm /decisión tree for the management of Parkinson’s disease (2001):

Treatment guidelines. CW Olanow, RL Watts, WK Koller editors. Neurology 2001;56(11) suppl 5:S3.

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Imagen del Sistema DopaSPECT

Kim et al. Mov Disord 2002;17:303-312

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ESCALAS


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UPDRS/ MDS-UPDRS

• I. ESTADO MENTAL. COMPORTAMIENTO Y

ESTADO DE ANIMO

• II. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

• III. EXPLORACIÓN DE ASPECTOS MOTORES

• IV. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

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Hoehn y Yahr

0: sin signos de la enfermedad

I: enfermedad unilateral

II: enfermedad bilateral sin afección del equilibrio

III: enfermedad bilateral, leve a moderada; cierta

inestabilidad postural; físicamente independiente

IV: incapacidad grave; aún capaz de caminar o

permanecer de pie sin ayuda

V: permanece en silla de ruedas o en cama si no tiene

ayuda.

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Schwab y England

100%-Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea con/sin lentitud o dificultad.

90%-Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea con/sin lentitud o dificultad. Puede tardar el doble de lo normal.

80%-Independiente en la mayoría de tareas. Tarda el doble. Consciente de la dificultad y enlentecimiento.

70%-No completamente independiente. En algunas tareas tarda 3 o 4 veces más de lo normal, pudiéndole tomar gran parte del día.

60%-Alguna dependencia. Puede hacer la mayoría de tareas, pero muy lentamente y con mucho esfuerzo.

50%-Más dependiente. Necesita ayuda en la mitad de tareas cotidianas. Dificultad para todo.

40%-Muy dependiente. Sólo puede realizar algunas tareas sin ayuda.

30%-Con mucho esfuerzo puede realizar alguna tarea. Necesita mucha ayuda.

20%-Ninguna tarea solo. Severa invalidez.

10%-Totalmente dependiente.

0%-Funciones vegetativas como la deglución, función urinaria e intestinal no funcionan. Postrado en cama.

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Parkinsonismo

Antieméticos: metoclopramida, procloperazina.

Bloqueadores de canales Ca++: verapamil, diltiazem, flunarizina, cinarizina

Amiodarona Neurolépticos: fenotiazinas flufenazina, butirofenonas,

haloperidol, tioxantanos

Antidepresivos: amoxapina

Otros antihipertensivos: metildopa, reserpina, captopril.

Lovastatina

Citosin-arabinósido

Vincristina

AE: VPA, PHT

Veraliprida (aclimafel)

Litio

Medicamentos

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Parkinsonismo

MPTP

CO

Cianuro

Manganeso

Herbicidas.

Disulfuro de carbon.

Metanol

N-hexano

Thinner

Tóxicos

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Causas de Parkinsonismo.

ELA-Parkinson-Demencia (Guam)

Síndrome de Lubag(ligado a X)

Temblor esencial familiar

Enfermedad de Wilson

Corea de Huntington

Hidrocefalia

Parkinson postencefalítico

TCE: demencia pugilistica

Degeneración cortico-basal

Vascular • Infartos en caudado,

putamen, globo pálido, tallo cerebral

Lesiones estructurales• Neoplasias en g. basales

o tallo cerebral o extra-axiales compresivas de las mismas regiones.

• Abscesos bacterianos, tuberculoma, fungoma.

• Metabólicas

Hipo e hiperparatiroidismo.

Degeneración hepato-

cerebral.

Mielonolisis pontina.

Sx. Parkinson Plus

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TRATAMIENTO

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Tratamiento

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Tratamiento

• L-3,4-dihidroxifenilalanina

• Precursor de dopamina

• VO se absorbe en intestestino delgado por transporte de AA aromáticos [ ] máx. 0.5-2hrs.

T ½: 1-3hrs.

• Pasa BHE por transporte de AA aromáticos

Levodopa

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Tratamiento

• Descarboxilación a dopamina en terminales presinápticas de neuronas dopaminérgicas del estriado

• Recaptura presináptica, MAO, COMT

• Administración con inhibidores de la descarboxilasa LAA aromática: carbidopa o benseracida

• No penetran SNC.

• Evitan el metabolismo intestinal de levodopa por MAO

– Permitiendo su llegada a cerebro.

• De manera contraria solo llegaría el 1%.

– Evitando manifestaciones periféricas: náusea

Levodopa

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Tratamiento

• Dosis inicial.

Carbidopa/levodopa: 25/100mg 2-3v/d.

C/L depot: 50/200mg 2v/d.

• Dosis promedio.

Levodopa 200-1200mg levodopa.

C/L depot: 200-1200mg levodopa.

Levodopa

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Tratamiento

• Ventajas

Eficaz en E. Parkinson

Todos los pacientes con E. Parkinson

responden

Mejora la inhabilidad y prolonga la

capacidad de mantenerse empleado e

independiente en actividades diarias

Levodopa

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Tratamiento

Desventajas Efectos colaterales

Discinesia: movs. involuntarios (corea), distonía

Fluctuaciones motoras

• Variaciones en niveles de levodopa cerebrales y plasmáticas

• Fenómeno on/off

Náusea

Alteraciones neuropsiquiátricas: confusión y psicosis

Sedación

Alteraciones autonómicas

Levodopa

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Tratamiento

• Bromocriptina (Parlodel), Pergolide (Permax), Cabergolina, Pramipexol (Sifrol), ropinirol, lisuride, apomorfina

• Acción en receptores de dopamina en estriado

Bromocriptina: agonista D2, antagonista parcial D1

Pergolide: agonista D1 y D2

Ropinirol y pramipexol: agonistas D2 y D3

AgonistasDopaminérgicos

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Tratamiento

T ½ VO

• Bromocriptina: 3-7hrs.

• Cabergolina: 24hrs.

• Pergolide: 7-16hrs.

• Pramipexol: 8-12hrs.

• Ropinirol: 6-8hrs.

Duración acción 8-24hrs

• Mayor que Levodopa


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Agonistas dopaminérgicos: dosis

Fármaco Dosis inicial

(mg)

Rango de dosis

(mg/d)

Bromocriptina 1.25 x2 3.75-40

Pergolide 0.05 x1 0.75-5

Pramipexol 0.125 x3 0.75-9

Ropinirol 0.25 x3 1.5-24

Cabergolina 0.25 x1 0.5-5

Lisuride 0.2 x1 1-2

Rotigotina 2 x1 6

Iniciar a dosis bajas, aumento gradual en semanas a meses.

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Tratamiento

Ventajas

• Más eficaces que levodopa en etapas tardías.

• Uso como monoterapia o adjuntos a levodopa

• Como monoterapia menos eficaz que levodopa pero menos tóxicos

• En combinación con levodopa en etapas avanzadas

• Más selectivos en su acción

• Duración mayor que levodopa.

• Disminuyen liberación de dopamina endógena Ahorran dosis de levodopa.


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Tratamiento

Desventajas

• Discinesias. • Náusea• Fatiga• Hipotensión arterial • Confusión, psicosis (alucinaciones)• Sedación• No útiles para: “congelamiento”, inestabilidad

postural, disautonomía, demencia


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Tratamiento

• Acción en interneuronas de neoestriado

• Trihexifenidilo (Artane). Dosis inicial: 1mg x2.

Dosis promedio: 2-4mg/ x3 (2-15mg/d).

• Mesilato de benztropina. Dosis: 1-4mg x2.

• Biperideno (Akineton).

• Hidrocl. difenhidramina (Benadryl) Dosis: 25-50mg x3-4.

Antagonistas de receptor muscarínicoantiAch

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Tratamiento

• Ventajas: En etapas tempranas o adjunto a Tx. dopaminérgico.

Útiles v/s temblor.

Tx. de sialorrea.

• Desventajas Efecto moderado.

Sedación, confusión

Constipación

Antagonistas de receptor muscarínicoantiAch

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Tratamiento

• Selegiline. IMAO B

• MAO B predomina en estriado.

Inhibición irreversible• No inhibe MAO perif. x ello no produce crisis hipertensiva y

se puede administrar con levodopa.

Dosis: 5mg 1-1-0.

• Rasagilina. IMAO B.

IMAO

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Tratamiento

Ventajas.

• Junto a levodopa, reduce fluctuaciones motoras

Ahorra dosis de levodopa.

• Útil en etapas tempranas

Desventajas• Poco efecto para los síntomas• En etapas tardías aumenta los síntomas motores y

cognitivos de levodopa• Ansiedad, insomnio,

IMAO

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Tratamiento

• Alteran la liberación y recaptura de dopamina en

estriado (NMDA)

• Dosis inicial 100mg x2.

• Dosis promedio 100-200mg/d

• Ventajas Adjunto a levodopa, evita fluctuaciones

Posible efecto neuroprotector.

• Desventaja Efectos sintomáticos limitado Alt. sueño.

Náusea, vómito.

Amantadina

®®

Tratamiento

• Transfiere grupo metilo desde dopa-adenosil-L-

metionina produciendo metabolitos inactivos.

Levodopa---COMT---3-O-metil DOPA.

Dopamina---COMT---3-metoxitiramina.

• Aumentan T ½ de levodopa.

InhibidoresCOMT

®®

Ttratamiento

• Entacapone (Comtan).

Inhibe COMT periférica.

Dosis inicial: 200mg con c/toma de levodopa.

Dosis promedio: 600-2000mg.

Presentación en combinación con levodopa (Stalevo)

• Tolcapone (Tasmar).

Inhibe COMT central y periférica.

T ½ mayor.

Dosis inicial: 100mg x2-3.

Dosis promedio: 200-600mg.

InhibidoresCOMT

®®

Ttratamiento

• Ventajas No requieren aumento gradual de dosis.

Disminuyen “off”

Aumentan respuestas motoras en aquellos con fluctuaciones por levodopa

Pueden reducir el riesgo de complicaciones motoras.

• Desventajas y E. colat.

Discinesia

Náusea

Hipotensión ortostática

InhibidoresCOMT

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Tratamiento

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Pronóstico

• Sin tratamiento progresión en 5-10 años a estado rígido-

acinético.

• Muerte por complicaciones de inmovilidad

Neumonía x aspiración

TEP

Enfermedad de Parkinson - Médica Sur•Pérdida de las neuronas pigmentadas dopaminérgicas ......

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