ENFERMEDAD CELACA.1. BREVE REVISIN DE LA FISIOPATOLOGA.El sistema digestivo es el conjunto de rganos que digiere alimentos y absorbe los nutrientes importantes que el cuerpo necesita para crecer y mantenerse saludable. Una parte importante del sistema digestivo es el intestino delgado, que est revestido de millones de proyecciones microscpicas en forma de dedos llamadasvellosidades. Las vellosidades son los vehculos a travs de los cuales el cuerpo absorbe los nutrientes.Las personas conenfermedad celacatienen un trastorno que hace que su cuerpo reaccione al gluten, un tipo de protena que se encuentra en muchos alimentos. Cuando estas personas comen gluten, la reaccin del sistema inmune a la protena erosiona y destruye gradualmente las vellosidades del intestino delgado. Cuando se daan las vellosidades, el cuerpo no puede procesar las vitaminas, los minerales y otros nutrientes que necesita para mantenerse saludable. Por lo tanto las personas con enfermedad celaca corren el riesgo de sufrir desnutricin y pueden desarrollar anemia (disminucin de la cantidad de glbulos rojos debido a la falta de hierro) u osteoporosis (huesos quebradizos debido a la falta de calcio).La incapacidad del cuerpo para absorber nutrientes tambin puede significar que las personas jvenes con enfermedad celaca podran no crecer completamente hasta su altura potencial. Adems, las personas con enfermedad celaca pueden tener ms propensin a desarrollar otras enfermedades, como por ejemplo la enfermedad tiroidea, diabetes, lupus y ciertos tipos de cncer.No se sabe con exactitud por qu una persona desarrolla la enfermedad celaca, que tambin se conoce como espre celaco, espre no tropical, o enteropata por gluten. Sin embargo la enfermedad parece ser gentica, lo que significa que es comn en una familia.Laceliaquaes la intolerancia permanente algluten,conjunto de protenas presentes en el trigo, avena, cebada y centeno (TACC) y productos derivados de estos cuatro cereales. Pueden padecer tanto nios como adultos. Actualmente, la incidencia es mayor en mujeres, que en varones.Esta intolerancia produce una lesin caracterstica de la mucosa intestinal provocando una atrofia de las vellosidades del intestino delgado, lo que altera o disminuye la absorcin de los nutrientes de los alimentos (protenas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales y vitaminas). Es este fenmeno el que produce el clsico cuadro de mala absorcin.La caracterstica principalque define a esta atrofia vellositaria es que, la mucosa intestinal se normaliza cuando se inicia la dieta sin TACC.Tambin se presenta asociada a enfermedades autoinmunes y genticas y se puede descubrir en pacientes asintomticosSe dice que la celiaqua es unacondicin autoinmune, es decir que el sistema de defensa de los celacos reconocera como "extrao" o no perteneciente al organismo, al gluten, y producira anticuerpos o "defensas" contra el mismo. Estos anticuerpos provocaran la lesin del intestino con destruccin o atrofia de su mucosa (capa interior del intestino), producindose una alteracin en la absorcin de los alimentos.2. SNTOMAS MS FRECUENTES O CARACTERSTICOS DE LA ENFERMEDADLos sntomas de la celiaqua pueden ser diferentes de una persona a otra. Esto es parte de la razn por la cual el diagnstico no siempre se hace de inmediato. Por ejemplo, una persona puede presentar estreimiento, una segunda puede tener diarrea y una tercera puede no presentar ningn problema con las deposiciones.Los sntomas gastrointestinales abarcan: Dolor abdominal,distensin, gases o indigestin Estreimiento Disminucin del apetito(tambin puede aumentar o permanecer inalterable) Diarrea, sea constante o intermitente Intolerancia a la lactosa(comn cuando a la persona se le hace el diagnstico y generalmente desaparece con tratamiento) Nuseas y vmitos Heces flotantes, con sangre, ftidas o "grasosas" Prdida de peso inexplicable(aunque las personas pueden tener sobrepeso o peso normal)Debido a que los intestinos no absorben muchas vitaminas, minerales y otras partes importantes de los alimentos, los siguientes sntomas pueden ir apareciendo con el tiempo: Propensin a la formacin de hematomas Depresino ansiedad Fatiga Retraso en el crecimiento de los nios Prdida del cabello Picazn en la piel (dermatitis herpetiforme) Ausencia de perodos menstruales lceras bucales Calambres musculares y dolor articular Sangrado nasal Convulsiones Entumecimiento u hormigueo en manos o pies Corta estatura sin explicacinLos nios con celiaqua puede tener: Defectos en el esmalte dental y cambio de color en los dientes Retraso en la pubertad Diarrea, estreimiento, heces ftidas o grasas, nuseas o vmitos Comportamiento irritable o melindroso Aumento deficiente de peso Crecimiento lento y estatura por debajo de lo normal para su edad3. TRATAMIENTO MDICO:La celiaqua no se puede curar. Sin embargo, los sntomas desaparecern y las vellosidades en el revestimiento de los intestinos sanarn si usted sigue unadieta libre de glutende por vida. No consuma alimentos, bebidas ni medicamentos que contengan trigo, centeno, cebada o posiblemente avena.La dieta libre de gluten NO se debe iniciar antes de que le hagan el diagnstico, ya que al hacerlo se afectarn las pruebas para detectar esta enfermedad.El mdico puede prescribir suplementos vitamnicos y minerales para corregir las deficiencias nutricionales. Ocasionalmente, tambin se pueden prescribir corticosteroides (como prednisona) para usarlos por poco tiempo o si usted tiene un espre que no responde al tratamiento. Seguir una dieta bien balanceada, libre de gluten, generalmente es el nico tratamiento necesario para permanecer bien.Cuando le hagan el diagnstico, busque ayuda de un nutricionista profesional especializado en celiaqua y dieta libre de gluten. De igual manera, un grupo de apoyo puede ayudarle a manejar la enfermedad y la dieta.4. TERAPIA NUTRICIONAL:Va a depender de la gravedad del paciente, en pacientes severamente atacados se realiza nutricin parenteral con planes dietticos apropiados y la incorporacin progresiva de la dieta por va oral.El compromiso de la absorcin, junto con la intolerancia clnica a disacridos y dems nutrientes, condiciona la eleccin de una dieta adecuada. Estudios realizados muestran que la dieta debe ser estructurada en 3 etapas:1. La primera sin gluten, lactosa, sacarosa y fibra;2. Segunda sin gluten y con bajo aporte de lactosa, sacarosa y fibra;3. Tercera sin gluten.Esta dieta hace posible una disminucin de los sntomas gastrointestinales y la prdida de macro y micronutrientes, lo que facilita la recuperacin clnica y la integridad de la mucosa. Consideramos esta dieta de mucha importancia, ya que el objetivo fundamental es eliminar el gluten, pero si no tratamos todas las deficiencias de vitaminas, minerales, las infecciones asociadas, que forman parte del cuadro sintomtico de la enfermedad, no estaramos logrando la completa recuperacin del paciente.

Se debe insistir en la frecuencia de alimentacin en estos pacientes, debido a la reduccin del rea total de la superficie del epitelio de la mucosa intestinal donde estn, precisamente, los elementos celulares enterocitarios que son los responsables de la digestin de superficie de glcidos y protenas de la dieta y de la absorcin de los diferentes nutrientes.

Se debe fraccionar la ingesta en pequeas porciones, varias veces al da, para evitar crear excesos de sustratos que al ser transformados por la microflora bacteriana intestinal dan lugar a la aparicin de diarreas u otros trastornos capaces de comprometer an ms el estado nutricional del paciente o descompensarlo nutricionalmente.El control estricto de la dieta en estos pacientes suele tornarse difcil, dado el uso extendido de cereales con gluten en alimentos procesados industrialmente, por lo que el asesoramiento alimentario cobra gran importancia y se alerta a los pacientes sobre la presencia enmascarada del gluten en alimentos y medicamentos. Los pacientes y sus familiares deben convertirse en sus propios dietistas. La expresin exento de gluten debe figurar en todos los productos que vayan a ingerir en la dieta.Sugerencias para evitar el consumo de alimentos que contienen gluten de forma enmascarada:a) No consumir: Leches malteadas o cualquier producto malteado. Salsas de elaboracin desconocida, incluidas las de tomate, las cuales pueden estarespesadas con harina de trigo. Perros calientes, incluidos las mortadelas, jamonadas, carnes prensadas, salchichas, medallones de pescado y cualquier tipo de embutido o preparacin rebozada o empanizado. Turrones de man, ajonjol, coco, entre otros, de manufactura desconocida. Chocolate en polvo de cualquier tipo, sin especificidad de sus ingredientes. Sucedneos del caf, de origen desconocido. Cervezas y maltasb) Eliminar totalmente: Panes, galletas, dulces de harina de trigo, pastas alimenticias (espaguetis, macarrones, coditos,fideos), pizzas, lasaas, canelones, maripositas chinas, arepas y cualquier otro producto de la repostera italiana que contenga harina de trigo. Sopas de fideos, letritas, estrellitas por mencionar algunas. Croquetas elaboradas con harina de trigo o cualquier otra preparacin empanizada con polvo de galleta o pan. Avena, pan de centeno y los cereales ya sean solos o combinados y que contengan harina de trigo, cebada o centeno.c) Alimentos que pueden ser consumidos libremente: Cereales: maz y arroz. Viandas: papa, yuca, pltano en todas sus variedades. Leguminosas y oleaginosas: frijoles de todo tipo, incluidos soya, chcharos, lentejas y garbanzos, man, ajonjol coco, almendras, nueces, avellanas. Frutas y vegetales: se permiten todos en forma natural o elaborada como dulces. Huevos en cualquier forma. Carnes y vsceras. De las carnes conservadas no enlatadas se permite el consumo de jamn de pierna, lacn y lomo ahumado. Productos lcteos: se permiten todos los tipos de leche, yogur y quesos. Infusiones: caf tostado sin mezclar. Bebidas: refrescos gaseados o no, jugos, nctares, bebidas fermentadas tipo chicha, heladoshechos en casa y chocolate a partir de cocoa pura. Dulces: azcar sola o en cualquier preparacin, dulces caseros como mermeladas, frutas en almbar, flan de leche, de huevos. Grasas: todas. Espesantes: maicena, fcula de boniato, sag, harina de yuca y harina de maz.La exclusin total de gluten de la dieta del celaco se produce desde edades muy tempranas en la vida del nio, donde las sopas, los dulces y otras preparaciones con la harina de trigo cobran gran importancia, sobre todo el pan, que con frecuencia es consumido diariamente en el desayuno. Esto genera dificultades, sobre todo en las edades escolares y en la adolescencia, por lo que consideramos oportuno proponer alternativas que ayuden a los encargados de la alimentacin del nio a hacer sta ms variada y nutritiva.5. REALIZACIN DE LA DIETA PARA UN PACIENTE HIPOTTICO. (QUE USTEDES DEBEN DEFINIR)Mujer de 35 aos, blanca, casada, natural y procedente de SC, multpara. Acudi al mdico de familia por molestias abdominales desde mucho tiempo atrs con empeoramiento de los sntomas en el ltimo mes acompaado de prdida de 4 kg de peso (IMC: 18,07 kg/m2).Tena antecedente de anemia, aunque sin evaluacin diagnstica. Se realiz una endoscopia digestiva alta con diagnstico de duodenitis endoscpica moderada tipo mosaico. Tambin se realiz biopsia duodenal endoscpica que revel un proceso inflamatorio agudo y crnico con atrofia pronunciada de las vellosidades (relacin vellosidad-cripta: 1/1), un porcentaje de linfocitos intraepiteliales del 50%, infiltrado corial moderado y escaso nmero de eosinfilos.El ttulo de anticuerpos antiendomisio era 1:1.250 y el anlisis de anticuerpo antitransglutaminasa tisular era positivo. Tambin se realiz densitometra sea con osteopenia lumbar y osteoporosis en el fmur derecho.Tras el diagnstico de enfermedad celiaca la paciente inici una dieta sin gluten. Un mes despus logr aumentar el peso y estaba asintomtica.Desayuno: huevo a la copa con jugo de naranja, un vaso yogurt frutadoAlmuerzo:Pollo estofado acompaado con un plato abundante de vegetales cocidos al vapor y de postre una fruta a eleccin, refresco de canela.Te: tecito con un par de cuapes.Cena:Variedad de verduras rehogadas y una porcin de albndigas con salsa, de postre una copa de helado.BIBLIOGRFIA1. Connon JJ. Doena Celiaca. Tratado de Nutrio Moderna na Sade e na Doena 1ra edit Brasileira; 2003. pp. 1243-48.2. Ulshen M. Gluten-Sensitive Enteropathy. En: Behrman RE., Kliegman RM., Harbin AM., Nelson WE. Tratado de Pediatra. 17 edit. Volumen II. London: WB Saunders Co.; 2004. pp.1165-11673. Nelson JR, Moxness KE, Jonson MD, Gastrecu CF. Sensibilidad al gluten sprue celiaco. En: Diettica y Nutricin: Manual de la Clnica Mayo. 8 ed. Madrid; 2000. pp. 242-47.4. Thomas T. Helping celiac disease patients adapt to a gluten-free diet. Community Nurse. 2000 Jul; 6(6):19-22.5. 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SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE.1) BREVE REVISIN DE LA FISIOPATOLOGA:El sndrome del intestino irritable (SII) se refiere a un trastorno que consiste en dolor abdominal y clico, al igual que cambios en las deposiciones.No es lo mismo que enfermedad intestinal inflamatoria (EII), que abarca laenfermedad de Crohny lacolitis ulcerativa.La imposibilidad de que los estudios de laboratorio demuestren alguna anormalidad morfolgica, histolgica, microbiolgica o bioqumica en los pacientes afectados por el SII.avala el concepto de que este sndrome es mas que nada un trastorno de la motilidad gastrointestinal.Se ha demostrado que el colon es sensible a la estimulacin psicosensorial. Los cambios de la motilidad intestinal en general se correlacionan poco con los sntomas del SII.Hay algunas evidencias que sugieren que los pacientes con SII pueden tener una hiperalgesia visceral que los torna ms sensibles al espasmo y la distencin intestinales inducidos por la motilidad. Las anormalidades de la capacidad de respuesta intestinal a pptidos entricos como la colecistocinina, a la gastrina o a agonistas colinrgicos tales como la neostigmina se correlacionan poco con los sntomas en los pacientes con SII.- MOTILIDAD BASAL: en los individuos normales se ven contracciones eristalticas de gran amplitud seis a ocho veces cada 24 hs. Estas contracciones tienden a agruparse alrededor de la hora de las comidas y las deposiciones. Su frecuencia est marcadamente disminuda en el SII con constipacin predominante. Esto sugiere que la constipacin en el SII puede deberse a la disminucin de las contracciones de gran amplitud as como a la contraccin segmentaria obstaculizante excesiva..Estas contracciones de gran amplitud en largos segmentos a menudo se registran en pacientes con SII durante episodios de dolor abdominal de tipo clico. Tambin se ha hallado hipermotilidad del intestino delgado en asociacin con el dolor y la ingestin de alimentos y ste es un motivo para preferir el trmino intestino irritable en lugar de colon irritable.La motilidad del intestino delgado tambin parece estar alterada en el SII. En unestudio se han demostrado estallidos episdicos de contracciones durante la actividadmotora diurna de fase 2 del complejo motor de migracin. Estas anormalidades motoras delintestino delgado tienden a desaparecer con el sueo y son exacerbadas por el estrs.- EFECTOS DEL SUEO, EL ESTRS EMOCIONAL, LA COMIDA Y LA DISTENCION: ladisminucin de la actividad motora del colon durante el sueo puede ser resultado de una reduccin de los estmulos fisiolgicos y psicolgicos que afectan a este rgano y puede explicar la poca frecuencia con la cual los pacientes son despertados del sueo por los sntomas del SII. Durante el sueo tiende a predominar la fase 1 del complejo motor de migracin, lo que sugiere que cuando nosotros dormimos nuestro intestino duerme.Si bien el estrs emocional en general se asocia con cambios en las contracciones, no es suficiente para producir el SII. El estrs puede ser slo un factor que contribuye a los sntomas del SII. Todava debe determinarse si es un factor necesario. Sin embargo est claro que el estrs puede exacerbar los sntomas y alterar la motilidad intestinal tanto en losindividuos normales como en los pacientes con SII.En los pacientes con SII los alimentos inducen hipermotilidad colnica durante 50 minutos o ms despus del comienzo de la comida y es probable que sean responsables de algunos de los sntomas posprandiales tpicos. Este patrn motor, caracterstico del SII, difiere de la respuesta normal a las comidas en dos aspectos. En primer lugar, el incremento de la motilidad normalmente aparece tan pronto como comienza la comida, en el SII esta respuesta est amortiguada. En segundo lugar la respuesta motora inducida por la comida normalmente cede en 50 minutos, en el SII la respuesta amortiguada anormal no slo contina durante el perodo posprandial sino que adems se torna gradualmente ms intensa.2) SNTOMAS MS FRECUENTES O CARACTERSTICOS DE LA ENFERMEDAD:Los sntomas van de leves a graves, sin embargo, la mayora de las personas tiene sntomas leves. Los sntomas varan de una persona a otra.El dolor abdominal, la llenura, los gases y la distensin que han estado presentes durante al menos 6 meses son los sntomas principales del sndrome del intestino irritable. El dolor y otros sntomas con frecuencia: Ocurrirn despus de las comidas Sern intermitentes Se reducirn o desaparecern despus de una deposicinLas personas con este sndrome pueden alternar entre estreimiento y diarrea o en su mayor parte tienen uno o el otro. Las personas con diarrea tendrn heces sueltas y acuosas frecuentes. Con frecuencia, experimentarn una necesidad urgente de tener una deposicin, lo cual es difcil de controlar. Aquellas personas con estreimiento tendrn dificultad para defecar, al igual que deposiciones menos frecuentes. Estas personas con frecuencia necesitarn hacer fuerza y sentirn clicos con una deposicin. A menudo, no eliminan nada o slo una pequea cantidad de materia fecal.Para algunas personas, los sntomas pueden empeorar durante unas semanas o un mes y luego disminuyen durante algn tiempo. Para otras personas, los sntomas estn presentes la mayora de las veces e incluso pueden aumentar lentamente.Las personas con este sndrome tambin pueden presentar inapetencia.Resulta esencial reconocerlos para orientarnos hacia una patologa orgnica: Fiebre. Anemia. Anorexia. Evolucin clnica progresiva. Uso reciente de antibiticos. Diarrea persistente que no remite. Estreimiento importante que no cede. Sntomas nocturnos o bien dolor nocturno frecuente. Rectorragias no atribuibles a lesiones locales (hemorroides, fisura anal). Presencia de heces muy voluminosas con signos de esteatorrea. Prdida de peso significativa (superior al 5% durante el ao precedente) en ausencia de depresin. Aparicin de nuevos sntomas tras un perodo de tiempo prolongado de remisin clnica. Inicio reciente de sntomas en pacientes mayores de 50 aos. Historia familiar de cncer, de poliposis gastrointestinal, de enfermedad inflamatoria intestinal o de enfermedad celiaca. Anomalas en la exploracin fsica3) TRATAMIENTO MDICO:El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas.Los cambios en el estilo de vida pueden ser tiles en algunos casos de sndrome del intestino irritable. Por ejemplo, el ejercicio regular y el mejoramiento en los hbitos de sueo puede reducir la ansiedad y ayudar a aliviar los sntomas intestinales.Los cambios en la alimentacin pueden ayudar; sin embargo, en general no se puede recomendar una dieta especfica para el sndrome del intestino irritable, debido a que la afeccin difiere de una persona a otra. Los siguientes cambios pueden ayudar: Evitar alimentos y bebidas que estimulen los intestinos, como la cafena, el t o las colas Evitar las comidas abundantes Evitar el trigo, la cebada, el centeno, el chocolate, los productos lcteos y el alcohol Incrementar la fibra en la alimentacinConsulte con el mdico antes de tomar medicamentos de venta libre. Los suplementos de fibra pueden empeorar los sntomas. Los laxantes tomados para el estreimiento pueden crear adiccin.Ningn medicamento funcionar para todas las personas. Los medicamentos que el mdico podra ensayar abarcan: Medicamentos anticolinrgicos (diciclomina, propantelina, belladona e hiosciamina) tomados aproximadamente una media hora antes de comer para controlar los espasmos de los msculos del colon. Loperamida para tratar la diarrea. Dosis bajas de antidepresivos tricclicos para ayudar a aliviar el dolor intestinal Lubiprostone para los sntomas de estreimiento. Medicamentos que relajan los msculos en los intestinos.La asesora puede ayudar en los casos de ansiedad o depresin severas.4) TERAPIA NUTRICIONAL:Aunque muchos pacientes con SII creen que los sntomas son causados por alimentos especficos, estas relaciones son difciles de comprobar. Muchos pacientes limitan su dieta en forma innecesaria.Las recomendaciones teraputicas iniciales generalmente se centran en medidas higinico-dietticas. Se debe realizar una profunda anamnesis alimentaria para conocer gustos, hbitos y tolerancias. Se tendr en cuenta, para planificar la Dietoterapia, los estmulos del peristaltismo intestinal y su accin en esta patologa.OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Evitar la sintomatologa presente. Mantener o normalizar el estado nutricional. PLAN DE ALIMENTACION: Requerimientos Calricos: Distribucin normal de macronutrientes con un Valor Calrico Total que permita mantener un peso saludable o recuperar un estado nutricional normal. Valor vitamnico Mineral: No requiere suplementacin de micronutrientes. *Caractersticas Fsicas:a) Volumen, temperatura y consistencia: Estn relacionados con el intestino a travs de la etapa gstrica (tiempo de evacuacin gstrica acelerada, las temperaturas fras y la consistencia del quimo de difcil desmejoramiento, aumentando el peristaltismo intestinal).Por lo tanto la consistencia de la dieta ser de fcil disgregacin gstrica, el volumen ser fraccionado y la temperatura de las preparaciones ser templada, evitando temperaturas extremas.b) Caractersticas Qumicas: Lactosa: en la mayora de los pacientes con SII hay intolerancia a la lactosa, debido al dficit de lactasa. Esto provoca sntomas como diarrea, dolor y distensin abdominal.Generalmente, al eliminar la lactosa de la alimentacin mejora la sintomatologa. Fibra Diettica: en el SII la ingesta pobre de fibra se asocia con una disminucin del volumen de la materia fecal. Al aumentar la ingesta de fibra, con el agregado de salvado de trigo y el manejo de vegetales y frutas, mejora el volumen fecal. Almidn Resistente: los pacientes con SII generalmente tienen dficit de isomaltasa (enzima que degrada las uniones alfa 1-6), razn por la cual tienen una mala tolerancia al almidn resistente. Hiperconcentracin de mono y disacridos: se debern manejar con precaucin, dada su accin sobre el aumento de secreciones y del peristaltismo intestinal. Tejido Conectivo: se manejar modificado por coccin y subdivisin, y en progresin. Grasas: retardan el vaciamiento gstrico y producen sintomatologa como pirosis, nuseas, epigastralgia, presentes en la mayora de los pacientes con SII. -Purinas: aumentan el peristaltismo, con aumento de las secreciones y reduccin de la absorcin intestinal. Sustancias Estimulantes: los colecistoquinticos estimulan las secreciones intestinales a nivel del entericito. Sabor y Aroma: suaves y agradables. DIETOTERAPIA EN EL PERIODO AGUDO: en el perodo agudo del SII no se maneja ningn tipo de estmulo intestinal. DIETOTERAPIA EN EL PERIODO DE TRANSICION: se incorpora hemicelulosa modificada por coccin y subdivisin. DIETOTERAPIA EN EL PERIODO ESTABLE: en el perodo estable se deber desafiar al paciente con la reintroduccin de los alimentos en forma gradual, a los efectos de ampliar la seleccin y mejorar el cumplimiento del plan de alimentacin. En esta etapa se debe manejar un rgimen con estmulos moderados del peristaltismo intestinal, para lograr una adecuada evacuacin. Luego se progresar con los estmulos intensos en forma gradual y con determinadas limitaciones (lactosa modificada, fibra insoluble). Se evitan los alimentos productores de gas.

5) REALIZACIN DE LA DIETA PARA UN PACIENTE HIPOTTICO. (QUE USTEDES DEBEN DEFINIR):Caso clnico: mujer 40 aos con problemas digestivos (colon irritable):Desde hace 5-6 aos padece de: digestin pesada con flatulencias y prdidas de peso fcil, somnolencia post pradial, borborismo intestinal, heces pastosas, hemorroides, boca amarga y pastosa. Preferencia por las bebidas calientes o naturales. Sueo normal pero con palaquiuria nocturna. Sudoracin en regin torcica. Irritabilidad. No subre cefalea ni mareos, sin problemas de odo. Pesadez de las piernas, sndrome premenstrual acusado. Menstruacin de ciclo de 28 das de color rojo y cantidad abundante. Lengua con punta y bordes rojos y con capa seborreica y blanca, pulso fino y algo tenso antecedentes: depresin nerviosa port-parto, cistitis de repeticin y rinitis alrgica.MENUDESAYUNO Y MERIENDALeche de almendras, infusin de te o caf.Pan integral y margarina.Frutas: manzana, pera, pltano, etc., o zumo natural de frutas.COMIDAS PRINCIPALESCaldos y sopas de vegetales o carnes no grasos.Pastas, papas cocidas al horno, arroz.Carnes sin grasa (ternera, pollo, pavo, cerdo)cocidas al horno, plancha no fritas.Pescados de todos los tipos no fritos.Huevos.Verduras (sin cascara).Ensalada de lechuga escarola y tomate.Frutas manzana, pera, pltano, /al horno, jalea.Pan integral.COMPLEMENTOSAceite(oliva, girasol ,maz) dos cucharas al dia.Bebidas solo agua,o zumos naturales de frutas.Puede condimentar con sal.Evitar alimentos flatulentos y estimulantes a la secrecin gastro intestinal.BIBLIOGRAFIA- Kevin W Orden y Marvin M. Schuster. Sndrome del Intestino Irritable.- Torresani Mara Elena, Somoza Mara Ins. Lineamientos para el CuidadoNutricional.1 Edicin, 1999.- Sleisenger & Fordtran. Enfermedades Gastrointestinales y Hepticas. 6 edicin.Tomo 2. Editorial Panamericana.- Soporte Nutricional Especial. Mora. 2 Edicin. Editorial Panamericana- . Stephen McPhee et al. Fisiopatologa Mdica Editorial Manual Moderno. 1997- Fuente: Drossman D. A. Functional Gastrointestinal Disorders: Diagnosis andTreatment Boston. Little Brown & Co. 1994