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CRITERIOS ACTUALES DE DIAGNÓSTICO YCLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA

Dr. Martín Maciel Ruiz

Médico Familiar

H. G. Z. c/MF No. 1



Definición de enfermedad renal crónica (KDIGO).

1. Daño renal ≥ 3 meses, definido como alteraciones renalesfuncionales o estructurales, con o sin disminución en la TFG, que

pueden llevar a una disminución de la TFG, manifestado por cualquierade los siguientes síntomas:

• Anormalidades anatomo o histopatológicas o• Marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en lacomposición de la sangre u orina o anormalidades en los estudios de

imagen renal

2. TFG < 60 mL/min/1.73 m2SC por ≥ 3 meses, con o sin daño renal

KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcome TFG = Tasa de filtración glomerular; SC = Superficie corporal.



Situaciones consideradas como daño renal para

el diagnóstico de enfermedad renal crónica*

• Daño renal diagnosticado por método directo - Alteraciones histológicas en la biopsia renal

• Daño renal diagnosticado de forma indirecta, por marcadores

- Albuminuria o proteinuria elevadas- Alteraciones en el sedimento urinario

- Alteraciones en pruebas de imagen

* Para que un marcador de daño renal establezca el diagnóstico de enfermedad renal crónica la anomalía tiene que ser persistente durante al menos 3 meses.



Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica según las guíasde la K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation

Estadio Descripción Filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2)

1 Lesión renal con filtrado

glomerular normal o aumentado ≥ 90

2 Lesión renal con disminución leve

del filtrado glomerular 60 – 89

3 Disminución moderada del filtradoglomerular 30 – 59

4 Disminución severa del filtrado

glomerular 15 – 29

5 Fallo renal o diálisis < 15

Se entiende por ERC: La presencia de un filtrado glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m2 o la presencia de lesión renal

con o sin descenso del FG durante un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses. Lesión renal hace referencia a la

presencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón puestas de manifiesto directamente, a partir de

alteraciones histológicas en la biopsia renal o indirectamente, por la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones

en el sedimento urinario o mediante técnicas de imagen.



Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria(proteinuria) según la excreción urinaria de albúmina

Tipo de muestra (unidades)

Orina 24h Orina Muestra aislada Muestra aislada no(mg) minutada ajustada a la ajustada a la

(μg/min) creatinina creatinina

Cociente o índice (mg/l o μg/ml)

albúmina/creatinina

(mg/g o μg/mg)

Normal < 30 < 20 < 30 * < 20

Microalbuminuria 30-299 20-199 30-299 * 20-199Proteinuria +300 +200 +300 + 200

* Se han propuesto unos límites específicos para cada sexo para minimizar la influencia de la distinta producción y excreción

de creatinina (varones 17-250 mg/g y mujeres 25-355 mg/g) aunque la recomendación para su uso no es unánime en las distintas

guías.

Dada la variabilidad de la excreción urinaria de albúmina, una determinación elevada debe confirmarse en al menos 2 de 3

muestras en el plazo de 3-6 meses.

Pueden aumentar la excreción urinaria de albúmina: mal control de la glucemia en pacientes diabéticos, HTA mal controlada,

fiebre, cualquier infección, ejercicio físico en las 24 horas anteriores, fallo cardíaco, dieta hiperproteica y contaminación por

hematuria e infección urinaria o vaginal.



- Hipertensión de difícil control- Sospecha de hipertensión secundaria- Cólicos nefríticos

- Hematuria sin infección urinaria- Sospecha de uropatía obstructiva- Infecciones urinarias de repetición- Dolor lumbar de etiología no aclarada y persistente- Alteración del sedimento urinario o proteinuria persistentes- Siempre que exista sospecha de insuficiencia renal de origen

parenquimatoso u obstructivo

Indicaciones de ecografía en Atención Primaria.



Otras pruebas de imagen son la urografía intravenosa,que nos ayuda a evaluar la forma de los riñones y víaurinaria, CT, más utilizada para el estudio de masas y

quistes complicados, y la angio-RMN, muy útil para elestudio de patologíavascular renal, como estenosis de arteria renal, y quecarece de riesgo de nefrotoxicidad por contraste.

Biopsia renal



Existen diversos métodos para medir la funciónrenal.

• Inulina: “gold standard”, la más exacta pero muy

engorrosa su

realización, sólo se usa para investigaciones.• Aclaramiento de creatinina: hay que recoger muestra

de orina de 24horas, lo cuál es factor probable de errores.

• Iodo Talamato: prueba de medicina nuclear.• Ecuaciones matemáticas



Ecuaciones de estimación del filtrado glomerular

(Sistema Internacional de Unidades)

• MDRD-4

FG estimado = 186 × (creatinina/88,4) × (edad) × (0,742 si es mujer) × (1,210 sies de raza negra)

• MDRD-4 IDMS

FG estimado = 175 × (creatinina/88,4) × (edad) × (0,742 si es mujer) × (1,210 sies de raza negra)

. MDRD-6

FG estimado = 170 x (creatinina/88,4) x (edad) x (urea x 2,8) x(albúmina/10) x (0,762 si es mujer) x (1,180 si es de raza negra)

• Cockcroft-Gault

Aclaramiento de creatinina estimado = (140 – edad) × peso (× 0,85 si es mujer)

72 x (creatinina/88,4)

Abreviaturas y unidades: FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2). IDMS: espectometría de masas por dilución isotópica;MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. Aclaramiento de creatinina (mL/min). Edad (años). Peso (kg). Creatinina: concentración séricade creatinina (μmol/L). Urea: concentración sérica de urea (mmol/L). Albúmina: concentración sérica de albúmina (g/L).Para la conversión de creatinina sérica de μmol /L a mg/dL dividir por 88.4.

-1,154 -0,203

-0,203-1,154

-0,999 -0,176 -0,170

0,318



• MDRD-4

FG estimado = 186 x (creatinina) x (edad) x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza

negra)

• MDRD-4 IDMS

FG estimado = 175 x (creatinina) x (edad) x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza

negra)

• MDRD- 6

FG estimado = 170 x (creatinina) x (edad) x (urea x 0,467) x (albúmina)

x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra)

• Cockcroft-GaultAclaramiento de creatinina estimado = (140-edad) x peso x (0,85 si mujer)

72 x (creatinina)

Abreviaturas y unidades: FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2). IDMS: espectometría de masas por dilución isotópica;MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. Aclaramiento de creatinina (mL/min). Edad (años). Peso (kg). Creatinina: concentración séricade creatinina (mg/dL). Urea: concentración sérica de urea (mg/dL). Albúmina: concentración sérica de albúmina (g/dL).

Ecuaciones de estimación del filtrado glomerular

(unidades convencionales)

-1,154

-1,154

-0,999 -0,176

-0,203

-0,203

-0,170 0,318



En los niños <15 años de edad se usan otras

fórmulas matemáticas para calcular el FG, porejemplo la fórmula de Schwartz:

FG (mL/min)= K x talla en cms

Creatinina sérica (mg/dL)



En general, el comportamiento de las ecuaciones es distinto

en función del valor del FG:

• Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15mL/min/1,73 m2(especialmente Cockcroft-Gault).

• Presentan mayor exactitud diagnóstica para valores de FG entre 15 y 60mL/min/1,73 m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (en especialMDRD).

• Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1,73 m2 el comportamiento de lasecuaciones es variable en función del tipo de población estudiada y delmétodo de creatinina utilizado.

• En el caso de población sana, con FG iguales o superiores a 90 mL/min/1,73m2, o en pacientes con nefropatía diabética incipiente que cursan conhiperfiltración, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre

todo MDRD).• Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que Cockcroft-Gault.

En la actualidad MDRD-4, debido a su facilidad de implementación en losinformes de laboratorio y sensibilidad en la detección precoz de la ERC, esla ecuación recomendada por la mayoría de sociedades científicas.



Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado glomerularmediante una ecuación es inadecuada

• Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos,

suplementos de creatinina o creatina).

• Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular

(amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares,

parálisis).

• Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.

• Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.

• Embarazo.

• Estudio de potenciales donantes de riñón.

• Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía renal.

• Fracaso renal agudo.

• Edades extremas.

• Proyectos de investigación.



Anemía normocítica,

normocrómica

Déficit deeritropoyetina

Déficit de hierro

Tiempo de

hemorragia alargado.

Alteraciónagregación

plaquetaria

Alteraciones lipídicas

Intolerancia a glucosa

Creatinina

aumenta cuando

función renal

disminuye a un50%

Creatinina y urea

relacionadas con

dieta, metabolismo

proteico y diuresis

Potasio normal

hasta fases

avanzadas de la

IRC, e influido porla acidosis

Hipocalcemia o

normocalcemia

Hiperfosforemia

Hipomagnesemia

Poliuria – oliguria

según etiologías

Isostenuria (baja

densidad orina)

Proteinuria

variable

Sedimento variable

HEMATOLOGÍA Y

METABOLISMO

PRODUCTOS DEL

METABOLISMOPROTEICO

IONES ANALISIS DE ORINA

HALLAZGOS DE LABORATORIO



Detección de pacientes con ERC de alto riesgo

Nivel de prioridad Factor de riesgo

Máxima ❍ Hipertensión

❍ Diabetes❍ Enfermedad cardiovascular

A considerar ❍ Edad avanzada❍ Antecedentes familiares de enfermedad renal

❍ Otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular❍ Exposición a toxicidad medicamentosa

❍ Infecciones crónicas❍ Algunos tipos de cáncer



Situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crónica

— Edad 60 años.— Infecciones sistémicas.— Infecciones urinarias.— Litiasis urinarias.— Enfermedades obstructivas deltracto urinario.— Toxicidad por fármacos, sobre todoantiinflamatorios no esteroideos.— Nivel socioeconómico bajo.— Minorías raciales.— Otros factores de riesgocardiovascular como obesidad,dislipidemia y tabaquismo.

— Antecedentes familiares deenfermedad renalcrónica.— FG o CCr estimados levementedisminuídos, entre 60 y 89 l/min/1,73m2.— Enfermedades autoinmunes.— Hipertensión arterial.— Diabetes.— Enfermedad cardiovascular.— Trasplante renal.— Masa renal reducida.— Bajo peso al nacer.

CCr: aclaramiento de creatinina; FG: filtrado glomerular



PA < 130/80 mm Hg- Hb 1Ac < 7%- Control lipídico- Dejar el tabaco

- Prevenirnefrotóxicos

- Decidir modalidad diálisis- Acceso vascular- Restricción proteica- Control anemia

- Control Ca y P

- Evitar malnutrición- Evitar complicacionescardiovasculares

- Control FG cada 6 meses

- Control de HTA y diabetes

- Controlar la proteinuria

Control factoresde riesgo

1

2 3

5 4

IECAARAII

Estadios de la enfermedad renal crónica.Estrategias para frenar su progresión.



Espectro clínico de la IRC

❍ Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base

— Inicialmente incapacidad para la concentración de la orina con alteración de la capacidad dedilución en fases avanzadas.

— Acidosis metabólica e hiperpotasemia en estadios finales.

❍ Trastornos del metabolismo fosfocálcico

— Hiperfosforemia, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario.

— Disminución de 1,25 (OH) D3.

— Osteodistrofia (osteomalacia, osteítis fibrosa quística, osteoporosis, osteoesclerosis).

❍ Alteraciones digestivas

— Anorexia, hipo, náuseas y vómitos, estomatitis, gingivitis (uremia elevada).

— Fetor urémico (disociación de urea a amoniaco).

— Pirosis, gastritis erosiva y duodenitis. Hemorragia digestiva.

— Hepatopatía (incidencia de hepatitis vírica aumentada), ascitis. Pancreatitis.— Estreñimiento, diarrea.

❍ Alteraciones endocrinas

— Amenorrea, esterilidad —atrofia testicular, disfunción ovárica—, impotencia.

— Intolerancia hidrocarbonada. Hiperlipemia. Hiperparatiroidismo secundario.



Espectro clínico de la IRC

❍ Alteraciones cardiorrespiratorias

— Cardiomiopatía: insuficiencia cardiaca y arritmias.— Neumonitis. Pleuritis fibrinosa. Edema pulmonar atípico.

— Aterosclerosis acelerada: cardiopatía isquémica. Hipertensión arterial.

— Pericarditis urémica.

❍ Alteraciones hematológicas

— Anemia normocítica-normocrómica. Linfopenia. Coagulopatía.

❍ Alteraciones dermatológicas

— Palidez (anemia); piel cérea (depósito de urea); color amarillento (urocromos).

— Prurito y excoriaciones (hiperparatiroidismo; depósitos de Ca).

— Equimosis y hematomas (defectos de la coagulación).

❍ Alteraciones neurológicas

— Periféricas: polineuropatía sensitivo motora y autonómica (piernas inquietas, disestesias,calambres, fatigabilidad muscular, hipo).

— Centrales: encefalopatía urémica (somnolencia, estupor, coma, alteraciones cognitivas,

asterixis, mioclonías, desorientación, agitación, confusión).



Criterios de derivación a nefrólogo

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