FisiologFisiologa de la Hemostasiaa de la HemostasiaEndotelio y PlaquetasEndotelio y Plaquetas

Prof. GermProf. Germn Detarsio. n Detarsio. Bioq. Especialista en HematologBioq. Especialista en Hematologaa

CCtedra de Hematologtedra de HematologaaFac. de Cs. BioquFac. de Cs. Bioqumicas. UNR.micas. UNR.

HemostasiaHemostasia

Sistema formado por cSistema formado por clulas, protelulas, protenas y otras nas y otras sustancias, encargado de mantener la sangre sustancias, encargado de mantener la sangre en fase fluida en todo el en fase fluida en todo el rbol vascular.rbol vascular.

Responde rResponde rpidamente ante lesiones para evitar pidamente ante lesiones para evitar la pla prdida de sangre.rdida de sangre.

Cuando el sistema hemostCuando el sistema hemosttico falla o pierde el tico falla o pierde el equilibrio, sobreviene la hemorragia o la equilibrio, sobreviene la hemorragia o la trombosis.trombosis.

Proceso HemostProceso Hemostticotico

VasoconstricciVasoconstriccin localizadan localizada

AdhesiAdhesin plaquetarian plaquetaria

AgregaciAgregacin plaquetarian plaquetaria

FormaciFormacin de la malla de Fibrinan de la malla de Fibrina

ActivaciActivacin del Mecanismo Fibrinoln del Mecanismo Fibrinolticotico

Hemostasia 1

Hemostasia 2

Fibrinlisis

Proceso HemostProceso Hemostticotico

VasoconstricciVasoconstriccin localizadan localizada

AdhesiAdhesin plaquetarian plaquetaria

AgregaciAgregacin plaquetarian plaquetaria

FormaciFormacin de la malla de Fibrinan de la malla de Fibrina

ActivaciActivacin del Mecanismo Fibrinoln del Mecanismo Fibrinolticotico

Hem. 1

Hem. 2

Pared VascularPlaquetasFvWFibringeno

Factores de Coag.Fosfolpidos (-) Ca++

Factores de FibrinlisisFibrina

Plaquetas normalesPlaquetas normales

MEMBRANA DE LA PLAQUETA

Rol fundamental:- mantiene la integridad citoplasmtica - mediadora de las interacciones con protenas vasculares y plasmticas - mediadora de las interacciones intracelulares con los elementos del citoesqueleto

Fosfolpidos: distribucin asimtrica, fosfolpidos neutrosen la capa externa y los aninicos en la interna.

Limita la superficie plaquetaria extendiendo hacia adentromltiples canales que dan origen al sistema canalicular desuperficie.

MEMBRANA DE LA PLAQUETA

Glicoprotenas de membrana:-GP Ib-IX-V-GP IIb-IIIa (pool externo)-GP IV-GP Ia-IIa-GP VI

Receptores de activacin:- de ADP- de Trombina- de Tromboxano A2- de Adrenalina

GPIb-V-IX(VWF)

GP Ia IIa

GP VI ColgenoGP IV

GP IIb IIIa(Fibringeno y vW)

Protenas de 7 dominios de trans-membranaasociadas a protena G

Receptores de activacin

GRANULOS PLAQUETARIOSGRANULOS PLAQUETARIOS

L

Fg, FV, FP4, vWF, Fn, Tr, Alb, Tp, PDGF

ADP, ATP, Serot, Ca2+

Enzimas Hidrolticas

RESPUESTA PLAQUETARIA A LA INRESPUESTA PLAQUETARIA A LA INJJURIA VASCULAR URIA VASCULAR

AdhesinAgregacinCambio de formaContraccinLiberacin del contenido de grnulosSntesis y liberacin de eicosanoidesExposicin de Fosfolpidos de carga negativaExposicin de ligandos que la relacionan con otras clulas

Funcin plaquetaria

Adhesin

Activacin

Secrecin del contenido de grnulos plaquetarios Agregacin

Formacin y liberacin de eicosanoides (Tromboxanos)

Endotelioactivado

Matriz sub-endotelial

RESPUESTA PLAQUETARIA A LA INRESPUESTA PLAQUETARIA A LA INJJURIA VASCULAR URIA VASCULAR

NURDEN P

ADHESIONADHESION

forman una monocapa

LiberaciLiberacin de Agonistas n de Agonistas

ADP Thromboxane A2

ADP y otros activadores son liberadosGeneracin de TXA2

AGREGACIAGREGACINN

y se incrementa la agregacin.

AmplificaciAmplificacin de la Activacin de la Activacin Plaquetaria n Plaquetaria

Se acelera la activaciSe acelera la activacin n

50 sec-1

650 sec-1

2600 sec-1

Interaccin plaquetas matriz subendotelial

La adherencia plaquetaria y la

formacin del trombo plaquetario se

incrementan en funcin del aumento de

la velocidad de shear de la pared del vaso

sanguneo.

Concomitantemente disminuye la formacin

de fibrina y acumulacin de GR.

Interaccin con matriz sub-endotelial:

-25000 copias por plaqueta

-receptor del vWf

-alta afinidad por el vWfen la plaqueta en estado de reposo

-la unin a vWf induceactivacin plaquetaria

-es endocitada cuando laplaqueta se activa

GP IbVIX

TRANSDUCCION DE SETRANSDUCCION DE SEALESALES

RhoCD42Rac

WASPPI 5-Kp65PAK

WASPPI 3-Kp65PAK

Actina

ROK

PI 5-K MLCKPI 3-K

LAMINAR PSEUDOPODOS ADHESION CONTRACCION

Mecanismos de amplificacin de la activacin plaquetaria inicial

- Secrecin de ADP: liberacin de grnulos densos

Acido Araquidnico

Tromboxano A2

Ciclooxigenasa (COX 1)Prostaglandina H Sintetasa 1Actividad de Ciclooxigenasa

Tromboxano A Sintetasa

Tromboxano B2

- Sntesis de Tromboxano A2:El aumento de Ca++ citoplasmtico activa la fosfolipasa A2 .Esta liberar Acido Araquidnico de los fosfolpidos de membrana.La sntesis de Tromboxano A2 ocurreen la membrana del sistema tubular densodonde se encuentran las enzimas responsables de su produccin.

El Tromboxano A2 es un activador plaquetario pero tambin es un potente vasoconstrictor.

Endoperxidos cclicos

Funcin plaquetariaVa de los eicosanoides

Acido Araquidnico

Prostaglandina G2

Prostaglandina H2

Tromboxano A2

LeucotrienosCiclooxigenasa (COX) 1Prostaglandina H Sintetasa 1Actividad de Ciclooxigenasa

COX 1Actividad de Peroxidasa

Tromboxano A Sintetasa

Lipooxigenasa

Endoperxidos cclicos

Tromboxano B2

Agregacin

Interaccin plaqueta-plaqueta

GP IIb-IIIa mediadora de estas interacciones

Para esta funcin la GP se activa desde el interior,como resultado de la unin de los agonistas sobre la plaqueta

El estado activo resulta de un cambio conforma-cional de la GP IIb-IIIa

Esta funcin requiere la unin del fibringeno o del vWf a la GP IIb-IIIa.

GP IIb-IIIa- pertenece a la familia delas integrinas

- es la GP ms abundante40.000-80.000 copias

- existe un pool intracelularen las membranas internas

- en el estado activo tiene dos sitios de uninpara fibringeno, tambin une vWf y fibronectina

- la unin a estos ligandosgenera una activacinadicional de la plaqueta(activacin outside-in)

REPOSO

ACTIVO

GP IIb-III a

RIBS9F9,F2a-Fg

LIBSPAC-1AP6

FgFg

FgFg

Ligandos Fibringeno v3 / v1Fibronectina v1Vitronectina v3von Willebrand Ib-IX-VTrombospondina GP IV(CD36)

MECANISMO DE ACTIVACION

ACTIVACIACTIVACIN N Las plaquetas activadas expresan receptores de adhesin para leucocitos.

Unin de Plaquetas y Leucocitos

P-selectinaCD40 L

Leucocitos

Secuencia Secuencia

Adhesin Activacin Agregacin

PARED VASCULAR: Capas PARED VASCULAR: Capas

Clula endotelial: el endotelio es un rgano activo que participa en la regulacin de la hemostasia, del tono y la permeabilidad vascular. Interviene en la angiognesis, en la inflamacin y en la respuesta inmune.

Subendotelio:membrana basal elastina - microfibrillas

Lmina elstica internafibras de colgeno proteoglicanos fibronectina glicosamiglicanos - clulas musculares lisas

PARED VASCULAR PARED VASCULAR

Clula endotelial:Existe una gran heterogeneidad en el fenotipo de las clulas endoteliales segn su ubicacin geogrfica en el rbol vascular y en el rgano en que se encuentran.

Son capaces de hacer cambios rpidos en su comportamiento frente a variaciones en su microambiente.

Se adaptan rpidamente a isquemia, inflamacin, sepsis y otros estmulos mecnicos como colocacin de stents, balloons e injertos.

Endotelio: Modulador de la TrombogenicidadEndotelio: Modulador de la Trombogenicidad

ADPasa

Vasoconstrictora

VasodilatadoresAntiagregantes

ATP y ADP asa 5 Nucleotidasa

InteracciInteraccin Endotelio n Endotelio -- Leucocito Leucocito -- PlaquetaPlaqueta

La plaqueta actLa plaqueta acta como un reservorio de factores estimulantes a como un reservorio de factores estimulantes de la proliferacide la proliferacin celular que mantiene en equilibrio el sistema.n celular que mantiene en equilibrio el sistema.

En la Trombocitopenia disminuye la interacciEn la Trombocitopenia disminuye la interaccin entre el n entre el endotelio y las plaquetas por lo que se debilitan las uniones endotelio y las plaquetas por lo que se debilitan las uniones intercelulares y se favorece la extravasaciintercelulares y se favorece la extravasacin de sangre hacia el n de sangre hacia el espacio extravascular produciendo el cuadro purpespacio extravascular produciendo el cuadro purpricorico

InteracciInteraccin Endotelio n Endotelio -- PlaquetaPlaqueta

Endotelio: Modulador Endotelio: Modulador del Tono vasculardel Tono vascular

Renina-AngiotensinaBradiquinina

Produccin de

Trombina

ProducciProduccin n dede

TrombinaTrombina

Componentes del Sistema de CoagulaciComponentes del Sistema de Coagulacinn

SimSimgenos: genos: Vitamina K dependientes: II Vitamina K dependientes: II -- VII VII -- IX IX -- XX-- PCPCNo Vitamina K dependientes: PK No Vitamina K dependientes: PK -- XII XII -- XI XI -- XIII XIII -- PGPG--TAFITAFI

Cofactores: Cofactores: Solubles: V Solubles: V -- VIII VIII -- FvW FvW -- PS PS -- PZ PZ HMWKHMWK Celulares: FTCelulares: FT-- TMTM

ProteProtena Estructural: na Estructural: FibrinFibringenogenoFosfolFosfolpidos: pidos: CClulas endoteliales, Monocitos y lulas endoteliales, Monocitos y

PlaquetasPlaquetasIones: Iones: Ca++ Ca++ -- Mg++ Mg++ -- Zn++Zn++Inhibidores:Inhibidores:AT AT -- Cof. II Hep Cof. II Hep -- PC PC -- TFPI TFPI -- PZI PZI --C1q C1q Inh.Inh.-- 1AT 1AT -- 2MG2MG

Protena

Factor I

Cadena

Cadena

Cadena

Factor II

Factor VII

Factor IX

Factor X

Prot. C

Factor XI

Factor XII

PK

Factor XIIIA

Factor XIIIB

TAFI

Cromosoma

4q23-q32

4q23-q32

4q23-q32

11p11-q12

13q34

Xq27.1-q27.2

13q34

2q13-q14

4q32-q35

5q33

4q35

6p24-p25

1q31-q32.1

13q14

Concentracin Plasmtica/ml

150 - 350 mg

100 150 g0.5 g4 - 5 g8 - 10 g4 - 5 g

5 g30 g50 g10 g22 g6 g

Grupo

Protena

Estructural

Enzmas

Vitamina

K Dep.

Enzmas

Vitamina

K Indep.

Vida Media (hs)

72 - 120

60 - 70

3 - 6

18 - 24

30 - 40

6

52

60

35

240

-

Protena

Factor V

Factor VIII

Factor vW

PS

PZ

HMWK

FT

TM

AT

TFPI

IPZ

Cromosoma

1q21-q25

Xq28

12p13.2

3p11.1-q11.2

13q34

3q26

1p21-q22

20p12-cen

1q23-q25

2q31-q32.1

14q32

Concentracin Plasmtica/ml

5 - 10g0,1 0,2g10g25g

2-3g

70g

-

-

150 - 400g

0,1g

1 1,6g

Grupo

Cofactores

Solubles

Cofactores

Celulares

Inhibidores

Vida Media (hs)

12

8 12

12

42

60

150

-

-

72

18

-

HEMOSTASIAHEMOSTASIABALANCE ENTRE LOS MECANISMOS PROCOAGULANTES Y ANTICOAGULANTES

COAGULACIN FIBRINLISIS

PLAQUETASFACTORES

PLASMTICOS

ACTIVADORESDEL

PLASMINGENO

INHIBIDORESAT - PZI

PC PS PZHC II - TFPI

INHIBIDORES 2 ANTIPLASMINA 2 ANTITRIPSINA

2 MACROGLOBULINACI INHIBIDORPAI - TAFI

A. OralesA. Orales

EpoxidasaEpoxidasaOO22

CarboxylasaCarboxylasaO=C=OO=C=O

Acido GlutAcido Glutmico mico (Glu)(Glu)

CHCHHNHN COCO

CHCH22

CHCH22

COOHCOOH

HNHNCHCH COCO

CHCH22

CHCH

COOHCOOHO=CO=COO

Vitamina K ReducidaVitamina K Reducida Vitamina K OxidadaVitamina K Oxidada

OHOH

CHCH33

RR

OHOH

OOCHCH33OO

RROO

K EpoxiK EpoxiKHKH22

AcidoAcido--Carboxyglutamico Carboxyglutamico (Gla)(Gla)

Precursor de ProtrombinaPrecursor de Protrombina ProtrombinaProtrombina

ReductasaReductasa

Mecanismo de Carboxilacin Heptica

SERINO PROTEASAS

s s

s s

s s

s s

s s

s s

ss

s s

s s

s s

s s

s s

s s

s s

s s

ss

s s

s s

II

VII

XI

X

IX

XII

PK

IIa

VIIa

XIa

Xa

IXa

XIIa

KK

Activacin

Factor XIFactor XI

FIBRINGENO

IIa