Endokrin Sistem & Sinir Sistemi(2)Vücudunstrese karşıyanıtını,sinir sistemi ile birlikte...

Endokrin Sistem & Sinir Sistemi

• Homeostasisi (İç dengeyi) kontrol eden iki sistem vardır: Sinir sistemi ve endokrin sistem.Bu iki sistem, sıkı bir etkileşim ve iş birliği içerisinde çalışır. Birbirlerini tamamlarlar.

• Sinir sisteminde yanıt hızlıdır. Saniyeler ya da birkaç dakika içinde değişiklikleri düzeltir vehomeostasisi sağlar. Endokrin sistem ise çoğunlukla uzun süreli düzenlemelerdensorumludur. Hedef organlar üzerinde kontrol sağlar ve bir takım mesajlar iletir.

• Sinir sisteminde nörotransmitterler, endokrin sistemde de hormonlar dokular arasıhaberleşmeyi sağlamaktadır. Sinir sisteminde hareket hızı saniyeler içindedir, mesajiletimi elektrikseldir ve taşıma yöntemi nöronlardır. (Sinir hücreleri) Endokrin sistemde isehareket hızı daha uzun sürelidir, bazen aylarca sürer. Mesaj iletimi kimyasal yollarlagerçekleşir ve mesajlar hormonlarla taşınır.

• Endokrin sistem;

(1)Vücut sıvılarındaki kimyasal maddelerin konsantrasyonunu; karbonhidrat, protein veyağ metabolizmasını düzenler.

(2)Vücudun strese karşı yanıtını, sinir sistemi ile birlikte düzenler. Bu yanıtı oluşturmayayardım eder.

(3)Büyüme ve gelişmeyi düzenler.

Endokrin Sistem Yapıları

• Endokrin sistemi, endokrin bezler oluşturur. Endokrin bezler, hormon olarak adlandırılan kimyasal maddeleri sentezleyipsalgılarlar.

Endokrin Bez Hormonları

Ön hipofiz bezi Büyüme hormonu, adrenokortikotropik hormon, tiroit stimüleedici hormon, follikül stimüle edici hormon, luteinizan hormon,prolaktin, melanosit stimüle edici hormon.

Arka hipofiz bezi Antidiüretik hormon, oksitosin.

Tiroit bezi Triiyodotironin (T3) , tiroksin (T4) , kalsitonin.

Paratiroit bezi Parathormon.

Adrenal bezin korteksi Kortizol, aldosteron.

Adrenal bezin medullası Epinefrin, norepinefrin.

Pankreas İnsülin, glukagon, somatostatin.

Ovaryum Östrojen, progesteron.

Testis Testosteron.

1

2

Endokrin Fizyoloji ve Anestezi | Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com

Anestezi Açısından Önemli Olan Endokrin Hastalıklar

1. Tiroid bezi hastalıkları

• Hipertiroidi

• Hipotiroidi

2. Paratiroid bezi hastalıkları

• Hiperkalsemi

• Hipokalsemi

3. Adrenal bozukluklar

• Cushing sendromu

• Adrenal yetmezlik

• Feokromositoma

4. Diyabetes mellitus

3

4


Tiroid Bezi ve Hormonları

• Tiroid bezi, trakeanın önünde ve larinksin altında yer alır. Vücuttaki en büyükendokrin bezdir. Erişkinlerdeki ağırlığı ortalama 15-20 gramdır. Sağ ve sol olmaküzere iki lobu vardır. Bunlar istmus ile birbirine bağlanır.

• Tiroid bezinden triiyodotironin (T3) ve tiroksin (T4) hormonları üretilir ve salınır. Buhormonların farklılığı, yapısaldır. Her ikisi de tirozin aminoasidine iyot bağlanmasıylaoluşur. T4 hormonunda 4 tane, T3 hormonunda 3 tane iyod atomu vardır.Dolaşımdaki tiroid hormonlarının % 93’ü tiroksin, % 7’si triiyodotironindir. T4 kandadaha uzun süre kalır, ancak biyolojik aktivite açısından T3 daha güçlüdür.

• Tiroid hormonlarının etkisi yavaş başlar, uzun sürer.

• Tiroid bezinin çalışması beyindeki hipofiz bezinden salgılanan TSH (Tiroit stimüleedici hormon) ile kontrol edilir. Dolaşımdaki tiroid hormonları azalınca, hipofizdenTSH salgısı artar. Artan TSH hormon salgısıyla, tiroid hormon salgısı da artar.Dolaşımdaki tiroid hormonları artarsa da, bu durumun tam tersi gerçekleşir.

Tiroid Hormonlarının Fizyolojik Etkileri

• Neyi unutmamalıyız ?

1. T4’ün hemen tamamı dokularda T3’e dönüştürülür. Her ikisi de işlevsel olarak önemlidir.

2. İşlevler nitelik olarak aynı, ancak nicelik olarak farklıdır. T3 daha güçlüdür, T4 kanda daha uzun süre kalır.

3. Bu hormonların her ikisi de vücudunmetabolik hızını belirgin bir biçimde arttırır.

4. Salgıları TSH tarafından kontrol edilir.

• Esas fizyolojik etkiler:

- Tüm vücutta işlevsel aktivite genel olarak artar.

- Hücresel metabolik aktivite artar. Bazal metabolik hızdaki artış, oldukça görünür düzeydedir.

- Mitokondrilerin sayıları artar.

- Hücre zarından iyon transportu artar.

- Isı üretimi artar.

- Dokuların oksijen tüketimi artar.

- Büyüme dönemindeki çocuklarda, büyüme hızı artar. (Hipertiroidik çocuklarda kemikler hızlı olgunlaştığından epifizlererken yaşta kapanır, ulaşacağı erişkin boyu kısalır.)

- Anne karnındaki fetüsün beyin gelişimi ve normal gelişimi için gereklidir.

5

6


Tiroid Hormonlarının Özgül Vücut Mekanizmalarına Etkileri-Anestezi açısından sistemik önemi olanlara değinilmiştir.

• Tiroit hormon düzeyi çok artarsa, vücut ağırlığı azalır.

• Tiroit hormon düzeyi artışıyla birlikte kan akımı ve kalp debisi artar. Nasıl = Dokularda metabolizma artışı → Oksijeninnormalden hızlı kullanılması → Metabolik son ürünlerin normalden daha fazla miktarda serbestlenmesi → Vücut dokusundavazodilatasyon→ Kan akımında artış. Isı kaybı gereksiniminde artma→ Deri kan akımında artış→ Kalp debisinin artışı.

• Tiroit hormon düzeyi artarsa, kalp hızı da artar. (Bu artış, kalp debisine göre beklenenden daha da fazladır.) = Açıklanamayantaşikardi varlığında, tiroitt hormon düzeylerinin yüksekliği ihtimalini daima aklınızda bulundurunuz, önemli bir fizik muayenebulgusudur.

• Tiroit hormon gücü artarsa, kalp atım gücü de artar. ANCAK! = Önemli bir klinik detay: Tiriot hormonu belirgin olarakarttığında, uzun süreli aşırı protein katabolizması (yıkımı) nedeniyle kalp kasının kuvveti azalır. (Protein demek, kas demek, kasdemek kasılma demek, kasılma demek daha güçlü bir pompalama demek.) Bazı ağır tirotoksikozlu hastalarda (Aşırı salgılanmadurumu) kalp debisindeki artış, kalbin iş yükünü arttırır. Artık kalp kası, bu iş yükünü kaldıramadığında hastalar kaybedilir.

• Tiroit hormonu verilmesi ile ortalama kan basıncı genellikle değişmez. Ancak, dokulardan geçen kan akımının artışındanbahsetmiştik. Dolayısıyla sistolik kan basıncı 10-15 mmHg artar. Diyastolik kan basıncı, bir miktar azalır. (Diyastolde, kalbinventrikülleri doluyordu.) Sonuç olarak nabız basıncı (Sistolik – Diyastolik) sıklıkla artar.

• Tiroit hormonu, solunumun derinliğini ve hızını arttıran tüm mekanizmaları uyarır.

• Tiroit hormonu, mide ve bağırsak hareketlerini arttırır. Hipertiroidizm sıklıkla ishale neden olur. (Sıvı-elektrolit dengesinedikkat etmeliyiz.) Tiroit hormon eksikliği, kabızlığa neden olur. (Özellikle gastrointestinal hareketleri azaltan ilaçlara dikkat,ör:narkotik analjezikler)

Hipertiroidi & Anestezik Yaklaşım

• Hipertiroidi, tiroid bezinin aşırı aktivitesi anlamı taşımaktadır. Tiroit hormonlarının etkilerini çok iyi biliyoruz. Bu durumda aşırıtiroit salgısının etkilerini tahmin etmemiz de güç olmayacaktır. Anestezi açısından klinik yönetimi de ciddi anlamda etkileyecekbu etkilenimler neler ?

- Taşikardi, çarpıntı, titreme, kilo kaybı, ishal, kas güçsüzlüğü, sıcak ve nemli cilt, sıcağa tahammülsüzlük, sinirlilik…

- Kanı aort yoluyla vücuda pompalayan sol ventrikül daha çok kasılır. Daha çok kasılan ventrikül, daha fazla miktarda kanı dolaşıma fırlatır. Yani ‘ejeksiyonfraksiyonu’ artar.

- Kasılma artıyorsa, sistolik kan basıncı artmıştır. Diyastolik kan basıncı, azalmıştır. Nabız basıncı artmıştır. Ortalama arter basıncı değişmez.

- Dolaşımdaki kan volümü artmıştır.

- Özellikle yaşlı hastalarda kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon ve diğer kalp ritm bozuklukları gözlenebilir. Ayrıca hiperkalsemi (Serum kalsiyum düzeyinindüşüklüğü), trombositopeni (Trombosit=Kan pulcuklarının azlığı) ve orta derecede anemi eşlik edebilir.

• Tedavi yaklaşımları: Antitiroid ilaç tedavisi düzenlenebilir. Radyoaktif iyot tedavisi uygulanabilir. Tiroid bezinin büyük olduğudurumlarda cerrahi düşünülebilir.

• Anestezik yaklaşımlar: Tüm dönemlerde anesteziye bağlı riskleri arttıran bir tablodur, mümkünse operasyon öncesindehastanın hormon değerleri normal hale getirilmeye çalışılır. (Ötiroid) Operasyon sabahına kadar, hastalar ilaçlarını almalıdır.Kardiyovasküler sistem etkilenimleri göz önünde bulundurulmalıdır. Dolaşım volümü ve elektrolit durumu araştırılmalıdır. →(Devam ediyor.)

7

8


Hipertiroidi & Anestezik Yaklaşım

• Hava yolu değerlendirmesi dikkatle yapılır. Gerekirse görüntüleme yöntemlerinden yararlanarak, trakeanın deviasyonu vb.problemler belirlenmelidir. Hasta zor entübasyon olarak kabul edilmeli, tüm hazırlıklar buna yönelik olmalıdır.

• Operasyon esnasında steroid tedavisi uygulanabilir.

• Kardiyovasküler stabilizasyonu sağlamak amacıyla, kalp hızını ve kalbin oksijen tüketimini azaltacak ilaçlar uygulanabilir. (Örn:Beta blokerler=Esmolol inf.)

• Sempatik sinir sistemini uyaran ilaçlar kontrendikedir. (Örn: Atropin) Hemodinamik kontrol için, istirahatteki kalp hızı85/dk’dan az olmalıdır.

• İndüksiyonda antitiroid etkisi nedeniyle en uygun ajan Tiyopental’dir. Ketamin, kontrendikedir.

• Hipertiroidik hastalarda kas güçsüzlüğü ve myastenia gravis sık görülür. Bu nedenle kas gevşeticiler titre edilerek verilir.Mümkünse periferik sinir stimülatörü kullanılır.

• İzofluran ve sevofluran, idamede tercih edilebilir. Bunlar hipertiroidik hastalarda, kalp kasının katekolaminlere duyarlılığınıarttırmaz.

• Hipertiroidik hastalarda kemik dansitesinde (Yoğunluğunda) azalma ve osteoporoza yatkınlık vardır, pozisyon değişimlerindedikkatli olunmalıdır.

• Hipertiroidik hastalarda ekzoftalmi (Propitosiz=Gözün öne doğru yer değiştirmesi) sıktır. Gözün travmatize olmaması içindikkatli olunmalıdır.

Tiroid Fırtınası (Tirotoksikoz=Tiroid Krizi)

• Mortalitenin %10-75 olduğu, oldukça ölümcül bir tablodur. Bulguları malign hipertermi, yüzeyel anestezi ve feokromositoma ilekarışabilir, ayırıcı tanıda dikkatli olunması gerekir.

• Tiroid fırtınası, hipertiroidinin akut bir şekilde alevlenmesi demektir. Cerrahi işleme bağlı olarak gelişebilir. (En sık ameliyatsonrası 6-18. saatler arasında) Enfeksiyon gibi stres yanıtı arttıran bir faktör de alevlenmeye neden olabilir.

• Ateş yükselmiştir. (38.5oC ve üzerinde) Hastanın kalp hızı aşırı derecede artmıştır. Kan basıncı artmıştır. Terleme, bulantı-kusma, kas güçsüzlüğü, ajitasyon, şuur bulanıklığı (Konfüzyon), şok ve konjestif kalp yetmezliği meydana gelir. Artmışmetabolizma nedeniyle kan gazında artış parsiyel karbondioksit basıncı görülebilir. Solunum sayısı kompansasyon amaçlıartmıştır.

• Neler yapılabilir ?

- Hastanın havayolu güvenliği sağlanır. %100 oksijen ventilasyonuna başlanır. Solunum sayısı arttırılır.

- Beta bloker infüzyonuna başlanır. (Esmolol)

- Antitiroid tedavi başlanır. (Potasyum iyod, propiltiyourasil veya metimazol)

- Hipermetabolizma nedeniyle vücutta doğal steroidlerin kullanımı artmış olacağından, glukokortikodler (Hidrokortizon) uygulanır.

- Kalp yetmezliği düşünülüyorsa, tedaviye digoksin eklenir.

- Hipertermi varsa hasta soğutulmalıdır.

- Kan basıncı sıvı resüsitasyonuna rağmen düşükse, vazoaktif tedavi başlanmalıdır. Replasman, glukozlu kristalloid solüsyonlarlayapılmalı, asit-baz ve elektrolit dengesizlikleri düzeltilmelidir.

- İnvaziv monitorizasyona başlanmalıdır. Santral venöz kateterizasyon sağlanmalıdır.

9

10


Hipotiroidi & Anestezik Yaklaşımlar

• Hipotiroidi tablosunda, dolaşımdaki tiroid hormon konsantrasyonu azalmıştır. Bunun nedeni, tiroid bezininhipofonksiyonudur.

• Primer hipotiroidi: Plazma T4 konsantrasyonunda azalma, TSH düzeylerinde artma.

• Sekonder hipotiroidi: Hipotalamik veya hipofizer hastalıklar görülür. Hem tiroid hormonları, hem de TSH düzeyleri azalmıştır.

• Metabolizma yavaşlar. Hücresel fonksiyonlar bozulur. Cilt kurudur. Durgun bir yüz ifadesi görülür. Mental fonksiyonlaryavaşlamıştır. Tırnaklarda zayıflama, kabızlık, soğuğa tahammülsüzlük, kas yorgunluğu gibi belirtiler görülür.

• Sistemik önemli etkiler:

- Sinüs bradikardisi, kalp ritm bozuklukları, kalp büyümesi, kalbin kasılmasında azalma, konjestif kalp yetmezliği, kan basıncıdeğişiklikleri. Lipid metabolizmasındaki bozukluk nedeniyle, koroner arter hastalığına yatkınlık mevcuttur.

- Ciddi olgularda vücut boşluklarında sıvı birikmeleri görülebilir. (Miksödem) Örn: Plevra, periton, perikard vb.

• Oral tiroid hormon preparatları ile replasman şeklinde tedavi edilir. Koroner arter hastalığı olanlarda, tedavinin ilk dönemindekalbin oksijen gereksinimi artar. Bu da kalp krizi riskini arttırır. Kardiyak açıdan yakından takip önemlidir. Gerekliyse, hekimkararıyla tedavi bypass cerrahisi sonrasına ertelenebilir.

• Anestezik yaklaşımlar: Operasyon genellikle multinodüler guatr nedeniyle yapılır. Büyük tiroid bezi, zor entübasyon nedenidir.Hava yolu yönetimi açısından tüm hazırlıklar tam olmalıdır. Gerekliyse, hekim kararıyla uyanık entübasyon gerekebilir. Tiroidcerrahisinde spiralli tüpler kullanılır, çünkü cerrahi sahadan tüpün uzaklaştırılması gerekir ve hastanın alnına doğru tespit edilir.Kıvrılma engellenmelidir.

11

12


Paratiroid Bezi ve Hormonları

• İnsanda normal olarak dört adet paratiroit bezi bulunmaktadır. Tek bir bez halinde çalışan bu bezler, tiroit bezinin hemenarkasında yer alır. Makroskopik görüntüleri, koyu kahverengi yağa benzemektedir. Endokrin bezlerin en küçüğüdür.Parathormon üretirler. Eski yıllarda tiroit ameliyatları sırasında, önemi bilinmeden bu bezler de çıkartılırmış. Esasında bunlarınyarısı çıkarılsa bile, önemli fizyolojik anormallikler meydana gelmemektedir. Üçü çıkartılsa, geçici bir paratiroidizm meydanagelir. Fakat geriye kalan küçük bir doku parçası, hipertrofiye olarak tüm bezlerin işlevini üstlenebilir.

• Paratiroit bezi aktivitesinde artış → Paratiroid hormon salgısının artışı → Kemikten kalsiyum tuzlarının hızla emilimi →Hiperkalsemi (Serum kalsiyum düzeyinde artış)→ Yanıt olarak tiroid bezinden kalsitonin salgısında artış→ Kemikten kalsiyumresorpsiyonunun azalması.

• Paratiroit bezi aktivitesinde azalış→ Hipokalsemi→ Sıklıkla tetani (Kas seyirmesi, titremesi.)

• Paratiroit hormon= Serum kalsiyum düzeyini, kemik resorpsiyonunu arttırarak arttırır. Böbrekte kalsiyum emilimini arttırır.Fosfat, bikarbonat, potasyum ve sodyum atılımını arttırır.

• D vitamini= Bağırsaktan kalsiyum emilimini arttırır.

• Kalsitonin= Tiroid bezi tarafından hiperkalsemiye yanıt olarak salınır, kemikten kalsiyum resorpsiyonunu azaltır.

13

14


Kalsiyum ve Kalsiyum Dengesi

• Kalsiyum, vücudumuzda % 99 kemiklerde bulunur.

• Yaşamsal fonksiyonlarda çok önemlidir. (Kas kasılması, sinirsel iletim, hormon salınımı, kas kasılması, kanın pıhtılaşması, kemikmetabolizması…)

• Normal plazma konsantrasyonu 8.5-10.5 mg/dl’dir.

• Kalsiyumu düzenleyen hormonlara değinmiştik. (Bir önceki slayt)

• Asidoz tablosunda serum kalsiyumu artarken, alkaloz tablosunda serum kalsiyumu azalır.

• Serum albumin konsantrasyonu artarsa, serum kalsiyumu azalır.

Hiperkalsemi & Anestezi

• Serum kalsiyum konsantrasyonu artmıştır. Parathormon salınımının artması, bu tabloya neden olabilir. Ayrıca malignite de serumkalsiyum düzeyinin artmasına neden olabilecek bir faktördür.

• Sinir sistemi baskılanır. Merkezi sinir sisteminin refleks aktivitesi yavaşlar. Kalpte Q-T aralığı kısalır, çünkü ventrikül uyarılmasıartmıştır. Gastrointestinal kanalda kas kasılabilirliği azalır, kabızlık ve iştah kaybı görülür. (Tüm bu etkiler, kan kalsiyum düzeyi 12mg/dl’yi aştığında ortaya çıkar.)

• Öncelikle hastanın damar volümü genişletilir. Bu amaçla izotonik sodyum klorür verilir. Takiben kalsiyumun idrarla atılımını sağlamakiçin loop diüretiği (Furosemid=Lasix) uygulanır. Elektrolit değerleri, diğer elektrolitler de atılmış olabileceğinden takip edilir. Eksikleryerine konur. Özellikle kardiyak ve nörolojik komplikasyonlar ürkütücüdür.

• Anestezide en önemli sorun kardiyak ritm bozukluklarının görülmesidir. Hücre dışında kalsiyum iyonu artarsa, kalp kasının kasılmagücü artar. Spastik kasılmalar oluşur. Kalsiyum doğrudan hücre içine giren ve kalbi uyaran bir iyondur. Deney hayvanına aşırı kalsiyumverilirse, kalp sistolde durur. (Kalsiyum rigoru)

• Hiperkalsemi damar tonusunu arttırır, kan basıncı değerleri sıvı açığını değerlendirmede kriter değildir.

• Hastada kas güçsüzlüğü mevcut olacağından, ameliyat sonrası solunum yetmezliği riski artar.

• Osteopenik (Kemik yoğunluğunun azaldığı) hastalarda kemik kırıkları kolayca gelişebilir. Pozisyon vermede dikkatli olunmalıdır.

15

16


Hipokalsemi & Anestezi

• Serum kalsiyum düzeyinin 8.5 mg/dl’nin altında olması durumudur. Anestezi açısından serum kalsiyum düzeyini azaltan iki

temel faktör mevcuttur:

- Hiperventilasyon: Hastanın solunum faaliyetinin arttırılması ve daha sık solutulması, ph düzeyinde artmaya yol açar. Ph

arttığında, alkaloz tablosu meydana gelir. Alkaloz, kalsiyumun proteine bağlanmasını sağlar ve hipokalsemiye neden olur.

Alkaloz tablosunda hücre dışı alandaki kalsiyum konsantrasyonunda azalış görülür.

- Sitratlı Banka Kanları: Banka kanlarında pıhtılaşmayı önlemesi amacıyla sitrat bulunmaktadır. Bu sitrat, plazmadaki serbest

kalsiyum sitrat ile birleşik oluşturarak hipokalsemiye neden olur. Bu durumu engellemek için kan transfüzyonu

yapıldığında, her 1-2 ünite kan için ortalama 1 ampul kalsiyum glukonat infüzyon sıvılarına eklenmelidir.

• Hipokalsemi; kalp ritm bozukluklarına, kan basıncında düşmeye, kalp kasının kasılabilirliğinde azalmaya (Myokardial

depresyon), kramplara, kas güçsüzlüğüne, çene kaslarında sertliğe, şuur bulanıklığına ve his kaybına neden olur. Ayrıca

hipokalsemik hastalarda spazmodik durumlara rastlama olasılığı çok yüksektir. Bunlar laringospazm, bronkospazm ve

hipoventilasyondur.

• Hipokalseminin ilacı kalsiyum glukonattır. 1 ampul kalsiyum glukonat, 10 dakika gibi bir sürede infüzyon olarak verilebilir.

Tekrarlayan ölçümlerde gerekliyse, 1-2 mg/kg/st dozda infüzyon yapılabilir.

17

18


Böbreküstü Bezleri & Hormonları

• Böbreküstü bezlerinin her biri dörder gram ağırlığında olup, böbreklerin üst kutuplarında yerleşmişlerdir.

• Böbreküstü bezinin medullasına, adrenal medulla da denir. Bu kısım bezin%20’sini oluşturur. Buradan sempatik uyarıya yanıt olarak adrenalin venoradrenalin salgılanır.

• Adrenal korteksten, kortikosteroidler denen bir grup hormon salgılanır.Bunlar; mineralokortikoidler, glikokortikoidler ve androjenlerdir.

• Mineralokortikoidler, hücre dışı sıvıların özellikle sodyum ve potasyumolmak üzere elektrolitlerini etkilerler.

❖ TEMEL MİNERALOKORTİKOİD, ALDOSTERONDUR!

• Glikokortikoidler, kan glikoz konsantrasyonunu arttırmada oldukçaetkilidirler. Ayrıca protein ve yağ metabolizmasını da etkilerler.

❖ TEMEL GLİKOKORTİKOİD, KORTİZOLDÜR!

Cushing Sendromu

• Cushing sendromunda kortizol, patolojik olarak artmıştır.

• Bazı tipik belirtiler görülür ve bunlardan biri ya da hepsi bulunabilir: Gövdede şişmanlık-obezite, aydede yüz, sırtta bufalohörgücü, kolay morarma, mor renkli çizgiler, hipertansiyon, ödem, güçsüzlük, immün baskılanma, duygulanım-duygudurumdeğişiklikleri, akne, diyabet…

• Anestezik yaklaşım:

1. İntraoperatif hipertansiyonla mücadele etmek gerekebilir ve zorlayıcıdır.2. Kan şekeri yüksekliğinin mutlaka insülin ile tedavi edilmesi gerekir.3. Yapısal sorunlar, hava yolu yönetimini güçleştirebilir.4. Kemik kırıkları kolayca meydana gelebilir.

• Cushing sendromu hipofiz adenomuna bağlı olarak gelişmişse, beyin cerrahisi ameliyat eder. Burun deliklerinden girilerektümöre ulaşılır. Genel anestezi uygulanır. Hava yolu cerrahi ekip ile ortaktır ve dikkatli olunmalıdır.

• Eğer hastaya adrenalektomi uygulanacaksa, genel cerrahi ameliyat eder. Tek taraflı uygulanacaksa, mineralokortikoiduygulanmasına gerek yoktur. Erken postoperatif dönemde glukokortikoid replasmanı yapılır. Eğer bilateral uygulandıysa;hastaya hem mineralokortikoid, hem de glukokortikoid replasmanına başlanır. Glukokortikoid replasmanı, kortizol düzeyine görebaşlanır.

19

20


Adrenal Yetmezlik

• Dışardan glukokortikoid kullanımı, adrenal baskılanmanın en önemli nedenidir.

• Bir hasta 3 haftadan daha uzun süre 5-7.5 mg/gün prednizon veya eşdeğeri bir glukokortikoid kullanmışsa, bu hastadaadrenal yetmezlik riski mevcuttur.

• Adrenal baskılanmanın geçmesi için gereken süre 12 aya kadar uzayabilir.

Feokromositoma

• Genellikle böbrek üstü bezi medullasında ortaya çıkan, katekolamin (Adrenalin ve noradrenalin) salgılayan bir tümördür. Belirtilerparoksismaldir. (Kısa bir süre için ortaya çıkar ve kaybolur.) Baş ağrısı, çarpıntı, terleme ve titreme görülür.

• 10’lar kuralı= %10 iki taraflı, %10 böbrek üstü bezinde olmayan, %10 malign. Yani çoğu feokromositom benign, tek taraflı böbrek üstübezi tümörleridir.

• Feokromositomlu bir hastaya, beta blokerler asla tek başına verilmemelidir!

- Tümör tarafından salgılanan katekolaminler, alfa ve beta reseptörlerin ikisini de uyarırlar. Alfa reseptörlerin uyarılması damarlarıdaraltır, beta reseptörlerin uyarılması damarları genişletir, kalp hızını arttırır ve bronşları genişletir. Eğer kalp hızını azaltmak içinbeta bloker tek başına verilirse, alfa reseptörler uyarılmaya devam eder. Beta sisteminin vazodilatasyon etkisi baskılanır. Bu da aşırıhipertansiyona neden olur.

• Anestezi yönetimi: Uygun olgularda, epidural anestezi hemodinamik kontrolü sağlamada kullanılabilir. Magnezyum sülfat, esmolol,nitrogliserin, nitroprussid, deksmedetomidin vb. hemodinamik tablonun kontrolünde kullanılabilecek ilaç seçenekleri mevcuttur.Remifentanil infüzyonunun hemodinamik kontrolde başarısız olduğu bildirilmiştir. Laringoskopi gibi girişimler, abartılı hemodinamikyanıta neden olabilir. Tümörün ana veni bağlandıktan sonra, hastada derin hipotansiyon gelişebilir. Kan basıncını düşüren ilaçlarkapatılır, sıvı replasmanı yapılır. Gerekirse kan basıncını yükseltecek vazoaktif ajanlardan faydalanılır. (Efedrin) Katekolamin salınımınaneden olan ilaçlardan, bu hastalarda kaçınılmalıdır. (Ketamin, meperidin, efedrin) Santral bloklar, sempatik sinir sistemini blokeetmeleri nedeniyle yararlı olabilir. İnvaziv kan basıncı izleme, idrar çıkışı, volüm durumu vb. tüm parametreler titizlikle değerlendirilir.

21

22


Diyabet (Diabetes Mellitus)

• Diyabet, en sık karşılaşılan endokrin sorundur.

• Tanı için;

- Açlık kan şekeri > 126 mg/dl

- Tokluk kan şekeri > 200 mg/dl

- Oral glukoz tolerans testinden sonraki 2 saat içinde kan şekeri > 200 mg/dl olmalıdır.

• Diyabetik hastalarda kalp krizi riski artmıştır. Özellikle kan şekeri düzeyiyle birlikte, hemodinamik anlamda stabilizasyon da oldukçaönemlidir. Aspirin kullanımı, tromboembolik komplikasyon riskini azaltır. Sigarayı bırakmaları ve fiziksel aktivitede bulunmalarıoldukça önemlidir. Diyabetik nöropati, hastaların %75-90’ında görülmektedir. Otonom nöropatinin sistemik tehlikeleri oldukça fazlave ölümcüldür. İstirahat halinde taşikardi, patolojiktir. Diyabetik gastroparezi gelişme ihtimali mevcuttur.

• Bu hastaların preoperatif değerlendirmelerinde hemogram, biyokimya, tam idrar tetkiki, HbA1C vb. tüm tetkikler değerlendirilir. İdrartahlilinde enfeksiyon, keton varlığı ve proteinüri değerlendirilir. EKG çekilir.

Diyabette İntraoperatif Yönetim

• Temel amaç, iyi bir glisemik kontroldür. Kan şekerinin normal düzeyde olması, normal elektrolit konsantrasyonlarını da korur. Bu dakardiyovasküler sistem fonksiyonunu ve böbreklerin kanlanmasını optimize eder.

• Hastanın takibinde en önemli konu, hipoglisemiyi önlemektir. Sık takip önemlidir.

• Anestezi ve cerrahi stres, kan şekerini yükseltebilir.

• Ameliyat esnasında kan glukozu için hedef aralık 140-170 mg/dl’dir. Her hastaya rutin GİK protokolü uygulanmalıdır. Bu protokolünuygulandığı hastalarda, kardiyak komplikasyonların azaldığı çalışmalarda görülmüştür.

• 500 ml %5 dektroz içerisine ( 10 mmol potasyum klorid + 15 ünite kısa etkili insülin )

• 100 ml/h başlanır, kan şekeri takibine göre devam dozuna karar verilir.

• Çok yüksek kan şekeri değerlerinde bolus insülin yapılabilir.

• İyi bir monitorize takip, aldığı-çıkardığı takibi, kan gazları, elektrolit değerleri, sinir hasarı riskinin artmış olması nedeniyle hassaspozisyonlandırma konularına dikkat edilmelidir.

• Hızlı indüksiyon ve indüksiyon sonrası NG sonda takılması önerilir. (Mide boşalımı yavaşlamış, aspirasyon riski artmıştır.)

23

24


Endokrin Sistem & Sinir Sistemi(2)Vücudunstrese karşıyanıtını,sinir sistemi ile birlikte...

Documents

Transcript of Endokrin Sistem & Sinir Sistemi(2)Vücudunstrese karşıyanıtını,sinir sistemi ile birlikte...