408

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

1

DİABETES MELLİTUS ve ANESTEZİCerrahi girişim geçirecek hastalarda en sık görülen endokrin hastalık diabetes mel-litus (DM)’tur [1]. Uluslararası Diyabet Federasyonu, 2015’te yayınladığı Diyabet Atlası’nda [1] ülkemizde 6,3 milyon (nüfusun %12.8’i) erişkin diyabet hastası bulun-duğunu bildirmiştir.Kronik bir karbonhidrat metabolizma bozukluğu olan DM, insülin aktivitesindeki ek-sikliğe bağlı olarak gelişen hiperglisemi ve glukozüri ile karakterli bir hastalık şek-linde tanımlanmış ve dört alt gruba ayrılmıştır (Tablo 1). Diyabet tanısı genel olarak 8 saatlik açlık sonrasında plazma glukoz değerinin 126 mg/dl üzerinde saptanma-sı ile konur [2].

İşaret ve BelirtilerDiyabetin en sık görülen belirtileri poliüri, polidipsi, polifaji, iştahsızlık, halsizlik ve ağız kuruluğudur. Ayrıca, DM’ye bağlı olarak gelişebilen komplikasyonların kendi işa-ret ve belirtileri de bulunabilir [3,4].

Diyabetin Komplikasyonları Dekompanze DM’nin komplikasyonları olan diyabetik ketoasidoz ile hiperozmolar hi-perglisemik nonketotik koma’ya ilişkin özellikler Tablo 2’de özetlenmiştir.MikrDekompanze DM’nin komplikasyonları olan diyabetik ketoasidoz ile hiperoz-molar hiperglisemik nonketotik koma ya ilişkin özellikler Tablo 2’de özetlenmiştir.Mikrovasküler komplikasyonlar arasında yer alan diyabetik nefropati Tip 1 diyabetin yaklaşık %30-40’ında, Tip 2 diyabetin ise %5-10’unda son dönem böbrek yetmezli-ğine dönüşür. Tablo albüminüri, periferik ödem, glomerüler filtrasyon hızının ilerleyici şekilde düşmesi ile karakterlidir [2,5]. Hipertansiyon, hiperglisemi, hiperkolesterole-

Tablo 1. Diabetes Mellitus (DM)’ta Etiyolojik Sınıflama

Tip 1 DM

A. İmmün kaynaklı Genellikle mutlak insülin eksikliğine neden olan β hücre yıkımı

B. İdiyopatik İnsülin salgılanmasında insülin direncinin eşlik ettiği ilerleyici eksiklik

Tip 2 DM

Gestasyonel DM Gebelik sırasında ortaya çıkan ve genellikle doğumla birlikte düzelen DM

Diğer İlk üç grubun dışında kalanlar

Deniz Özzeybek, Sibel Büyükçoban

Endokrin Hastalıklarda Anestezi

409

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

2

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

mi ve mikroalbüminüri glomerüler filtrasyon hızının düşüşünü hızlandırır. Tipik olarak eldiven-çorap tarzında parestezi ve nöropatik ağrı belirtileri sergileyen periferik nö-ropati, ayakta ülserlere yol açabilir [4,5]. Bir diğer mikrovasküler komplikasyon da di-yabetik retinopatidir. Mikrovasküler dolaşımın bozulması, tansiyon ve glisemik kont-rolün kaybedilmesi ile körlüğe kadar ilerlemesine yol açabilir [4]. Otonom nöropati patogenezi tam aydınlatılamamış olmasına karşın anestezi uygulamasını en çok et-kileyen sorunlardan biridir. Vazokonstriktör ve baroreseptör yanıtlardaki duyarsızlık sonucu ortaya çıkan belirtiler aritmilerden, gastrik sekresyon ve motilite bozuklukla-rına kadar geniş bir dağılım gösterir. Hipoksiye ve hiperkarbiye yanıt olarak oluşması beklenen kardiyovasküler ve solunumsal fizyolojik değişiklikler baskılanır [3].Makrovasküler komplikasyonlar şeklinde beliren kardiyovasküler hastalıklar diyabe-tik olgulardaki en önemli morbidite ve mortalite nedenidir [6].

Preoperatif DönemPerioperatif 48 saatlik dönem boyunca kan glukozunun, günümüzde kabul edilmiş olan 140-180 mg/dl düzeyinde tutulmasının postoperatif komplikasyonları en aza indirgediği saptanmıştır [7]. Bu amaçla; farmakokinetiklerinin ve yarılanma ömürle-rinin çok değişken olması nedeniyle hipoglisemiye yol açma riski taşıyan oral antidi-yabetikler (biguanidler, sulfonilüreler, glinidler) operasyondan 48-72 saat önce kesil-melidir. İnsülin kullanan hastalarda ise tedavi operasyon sabahına dek sürdürülme-lidir [8].Preoperatif değerlendirme sırasında DM’a bağlı diyabetik ketoasidoz, hiperozmo-lar nonketotik koma gibi akut komplikasyonların yanı sıra, anjiyopati, otonom nöro-pati ve nefropati gibi kronik komplikasyonlar da detaylı bir şekilde araştırılmalıdır. Bu amaçla böbrek fonksiyon testleri, serum elektrolitleri saptanmalı, kardiyak kapa-siteleri elektrokardiyografi (EKG) ve kardiyak performans testleriyle değerlendiril-melidir [7]. Bu olgularda sessiz miyokard infarktüsü riski artmıştır [9]. Ayrıca kronik hipergliseminin, doku proteinlerinde oluşturduğu glikolizasyon nedeniyle eklem hare-, doku proteinlerinde oluşturduğu glikolizasyon nedeniyle eklem hare-ketlerinde ortaya çıkan kısıtlılık zor intübasyona yol açabileceğinden, riski önceden saptamak için temporomandibuler eklem ve servikal vertebra hareketleri rutin gra-filer ile değerlendirilmelidir [10].

İntraoperatif DönemBu hastalarda hipoglisemi riskini azaltmak için operasyon, sabah erken saatlerde mümkünse ilk olgu olarak planlanmalıdır [8]. Tip 1 ve Tip 2 Diyabetli hastalar için Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği tarafından önerilen cerrahiye hazırlık protokolü Tablo 3’de özetlenmiştir [2]. Genel yaklaşım, 70 mg/dl olarak tanımlanan hipoglisemi riskini en aza indirgeyen in-sülin doz rejimlerinin uygulanması şeklindedir (Tablo 4) [8]. Anestezik ajan ve yöntem seçiminde, DM’nin komplikasyonları göz önünde bulundu-

Tablo 2. Diyabetik Ketoasidoz ve Hiperozmolar Hiperglisemik Nonketotik Koma Tanı Kriterleri

Diyabetik ketoasidoz Hiperozmolar HiperglisemikNonketotik koma

Hafif Ilımlı Ciddi

Plazma glukoz (mg/dl) >250 >250 >250 >600

Arteriyel pH 7.25-7.30 7.00 -7.24 <7.00 >7.30

Serum HCO3 (mEq/L) 15-18 10-15 <10 >18

Mental durum Uyanık Uyanık /bilinç bulanıklığı Koma Koma

Diyabet tipi Tip 1 Tip 1 Tip 1 Tip 2

410

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

3

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zirulmalıdır [3]. Örneğin diyabetik nefropati gelişmiş olanlarda nefrotoksik ajanlardan kaçınılması, sıvı replasmanına özen gösterilmesi, idrar debisinin yakından izlenme-si gereklidir. Gastroparezi nedeniyle mide boşalmasının gecikmiş olacağı unutulma-malıdır. Aspirasyon yönünden yüksek risk grubunda bulunan bu olgularda profilak-si uygulanması irdelenmelidir [4]. İnhalasyon ajanlarının teorik olarak insülinin glu-koza yanıtını baskılama potansiyeli nedeniyle DM’de total intravenöz anestezi yeğ-lenebilir [5].Genel anesteziye kıyasla morbidite ve mortalite oranlarını azalttığına ilişkin kesin ka-nıtlar olmasa da rejyonal anestezi çeşitli avantajlar sağlamaktadır. Uyanık hastada hipoglisemi daha erken saptanabildiği gibi, eklem sertliği nedeniyle zor intübasyon riski de bulunmaz. Rejyonal anestezi cerrahiye katabolik yanıtı ve insülin gereksini-mini azaltır. Ayrıca, opioid tüketiminin, postoperatif bulantı-kusma sıklığının azalma-sı ve oral alıma erken başlanması da rejyonal anestezinin avantajları arasındadır [5]. Buna karşın otonom nöropatinin, epidural ve spinal anestezinin oluşturduğu sempa-tik blokaj nedeniyle ciddi hipotansiyona yol açma riski bulunmaktadır. Enfeksiyona yatkınlıkları nedeniyle diyabetik olgularda epidural ve spinal anesteziye bağlı enfek-tif komplikasyonların arttığı da bildirilmiştir [5]. Santral bloklara bir seçenek oluşturan periferik blokların ise, hem periferik nöropati nedeniyle güvenli olmama, hem de kullanılan lokal anesteziklere bağlı toksisiteye yol

Tablo 3. Tip 1 ve Tip 2 Diyabetli Hastalarda Preoperatif Hazırlık Protokolü

• Preoperatif dönemde glisemik kontrolün sağlanması gerekir

• Minör cerrahi için, uzun etkili sülfonilüre kullanıyorsa kısa etkili ajanlara geçilir

• Majör cerrahi için, operasyondan 2-3 gün önce hastaneye yatırılır ve Tip 2 DM’de kısa etkili insüline geçilir

• Operasyon mümkünse sabah saatlerinde planlanmalıdır

• İnsülin kullanmayan Tip 2 DM’de minör cerrahi girişim yapılacak ise, operasyon günü iki saatte bir kan glukoz düzeyi saptanır. Girişimden sonraki öğünden itibaren oral antidiyabetik tedaviye geçilir

• Hasta operasyon sabahı kahvaltı etmemeli, oral sülfonilüre veya insülin almamalıdır

• Tip 1 DM’nin hepsinde ve majör cerrahi girişim uygulanacak Tip 2 DM’de glukoz -insülin - potasyum (GİK) infüzyo-nu uygulanmalıdır

GİK solüsyonu (*): 500ml %5 dekstroz + 10 U kısa etkili insülin + 10 mMol potasyum (%7.5’luk KCL 1 ampul) ile ha-zırlanır

• Operasyon sabahı saat 08:00-09:00 arası infüzyona başlanır

• İnfüzyon hızı 100ml/saat şeklinde ayarlanır

• Solüsyon 6 saatte bir yenilenir

• İnfüzyon hızı, 1-2 saatte bir saptanan plazma glukoz düzeyi 100-125mg/dl olacak şekilde ayarlanır (**)

• Hasta oral beslenmeye geçinceye kadar GİK infüzyonuna devam edilir. İnfüzyon 24 saatten uzun sürecekse sodyum ve potasyum kontrolü yapılmalıdır

(*) GİK (glukoz insülin potasyum) solüsyonu %10 dekstroz +15 U insülin + 10mMol potasyum ile hazırlanabilir(**) Hipoglisemi riski yüksekse hedef plazma glukoz düzeyi 120-180mg/dl olmalıdır.

Tablo 4. Glukoz – İnsülin - Potasyum (GİK) İnfüzyon Protokolü

Kan glukoz düzeyi (mg/dl) İnfüzyon hızı (ml/saat)

>280 140

279-220 120

219-180 100

179-120 80

119-80 60

<80 İnfüzyona 2saat ara verilir

411

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

4

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

açma gibi ciddi riskleri söz konusudur [4]. Gerek otonom, gerekse periferik nöropatinin bulunması, regüle olmayan DM’de rej-yonal, özellikle de spinal anestezi uygulamalarının morbiditeyi arttırabileceği dikka-te alınmalıdır [3,5]. Her hastada tüm anestezi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlarının birlikte değer-lendirilmesi ve bu doğrultuda bir karar verilmesi önerilmektedir.

Postoperatif DönemPostoperatif dönemde glukoz düzeyinin yakından izlenmesi çok önemlidir. Derlenme ünitesinden çıkarılmadan önce etkin bir analjezi sağlanmalı, varsa postoperatif bu-lantı ve kusma sağaltılmalıdır. İntraoperatif olarak hiperglisemik seyreden diyabetik hastalarda postoperatif dönemde pulmoner ve renal komplikasyonların artması yanı sıra yara iyileşmesinin gecikmesi ve enfeksiyon morbidite ve mortalite oranlarının artmasına yol açabilir [11].

Özel DurumlarBazı cerrahi girişimler DM açısından daha da özellik taşır. Acil cerrahi girişim: Klinik ve biyokimyasal parametrelerin hızla gözden geçirilme-si gerekir. Acil durumun metabolik bozukluğu daha da arttırabileceği göz önünde bu-lundurulmalı ve metabolik durum girişimden önce olabildiğince düzeltilmelidir. İnsü-lin kullanan hastalarda son alınan insülinin cinsi ve dozu, uzayan etkisinin izlenebil-mesi açısından önem taşır [4]. Açık kalp cerrahisi: Hipotermi, kullanılan ilaçlar ve pompa solüsyonları, bu cerrahi tipinde glisemik kontrolün sağlanmasını güçleştirir [12]. Sezeryan ve doğum: Preterm doğum riski yüksek olan diyabetik annelere uygu-lanan steroid insülin gereksinimini arttırır. Gebelik sırasında iyi izlenmemiş diyabe-tik hastaların metabolik komplikasyonlar ve makrozomik doğumlar açısından yüksek risk taşıdıkları unutulmamalıdır [1].

TİROİD BEZİ HASTALIKLARI ve ANESTEZİTiroid, hücresel metabolik aktiviteyi arttırmada önemli etkileri bulunan tiroksin (T4) ve triiyodotironin (T3) hormonlarının sentez ve serbestleştirilmesinden sorumlu olan bir endokrin bezdir [3]. Çok sayıda proteinin sentez ve aktivitesinde de etkin olan ve böylece birçok proteolitik reaksiyonu değiştirebilen T3 ve T4 hormonlarının kandaki düzeyleri hipotalamo-hipofizer aks boyunca, tirotropin serbestleştiren faktör (TRF) (hipotalamus) ve tiroid stimüle edici hormon (TSH) (hipofiz) tarafından, negatif feed back mekanizma ile düzenlenmektedir [13]. Tiroid bezinde bulunan C hücrelerinin ise kalsitonin sentez ve serbestleşmesinden sorumlu olduğu belirtilmiştir.

HİPERTİROİDİZMKanda TSH düzeyinin normalden düşük olması ile ortaya çıkan bir klinik tablodur. Farklı alt grupları bulunur (Tablo 5) [14]. Hipertiroidizme yol açan bir çok etmen ara-sında en sık karşılaşılanlar Graves hastalığı, toksik multinodüler guatr ve toksik ade-nomdur. Gebelikte (gestasyonel hipertiroidizm) ve çeşitli ilaçların kullanımıyla (iyot, amiodaron) da hipertiroidizm tablosu oluşabileceği anımsanmalıdır [13].

İşaret ve BelirtilerHipertiroidizmin işaret ve belirtileri, guatr, terleme, taşikardi, sinirlilik, anksiyete, kilo kaybı, yorgunluk, hazımsızlık, kas güçsüzlüğü, menstrüel düzensizlik, sıcağa taham-

412

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

5

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

mülsüzlük ve egzoftalmi şeklinde sayılabilir [8]. Tiroid hormonlarının kardiyak miyo-zitler ve damar düz kas hücreleri üzerine direkt olarak etki ettikleri; yol açtıkları he-modinamik değişikliklerin, miyokard kontraktilitesini arttırmalarından, sistemik vas-küler rezistansı vazodilatasyon yoluyla düşürmelerinden ve intravasküler volümü art-tırmalarından kaynaklandığı öne sürülmüştür [4,15]. Anjina pektoris veya konjestif kalp yetmezliğinin ortaya çıkması veya ilerlemesi ya da beklenmedik bir şekilde atri-yal fibrilasyonun başlaması, özellikle geriyatrik olgularda, tanısı konmamış bir hiper-tiroidizmi yansıtıyor olabilir [13].

Preoperatif DönemHipertiroidizm dokuyu azaltmak amacıyla, cerrahi eksizyonla, antitiroid ilaçlarla (pro-piltiyourasil, metimazol, karbimazol) veya radyoaktif iyot uygulamasıyla tedavi edi-lir [12]. Cerrahi girişim geçirecek hipertiroidizmli olgularda girişim öncesinde ötiro-id koşullar sağlanmış olmalıdır [4,13]. Olguların çoğunda hormon düzeylerinin normal değerlere dönmesi en az 6-8 haftayı bulur. Aşırı sempatik aktiviteyi azaltmak için kontrendike olmadıkça β blokerler kullanılma-lıdır. Propranololun ek olarak 1-2 hafta içinde T4’ün T3’e dönüşümünü engellediği bil-dirilmiştir [14]. Kapsamlı bir hava yolu değerlendirmesiyle özellikle substernal guatrı olanlarda zor hava yolu araştırılmalıdır [8]. Anksiyete ve stres yanıt premedikasyonda uygulanacak oral benzodiyazepinler ile ortadan kaldırılmalıdır [12]. Normal ısı regülasyon meka-nizmalarıyla etkileşme ve kalp atım hızını arttırma riski nedeniyle antikolinerjik ajan-lardan kaçınılması önerilir. Tüm antitiroid ilaçlara operasyon sabahına dek devam edilmelidir [13].

İntraoperatif DönemTiroidektomide en çok yeğlenen yöntem genel anestezi ve trakeal intübasyon uygu-lamasıdır [13,16]. Zor intübasyon beklenenlerde uyanık fiberoptik intübasyon ya da inhalasyon ile indüksiyon uygulanabilir. Anestezi derinliği cerrahiye sempatik yanıtı azaltacak düzeyde tutulmalıdır. İndüksi-yonda, teorik olarak periferde T4’ün T3’e dönüşümünü azalttığı belirlenen tiyopental yeğlenmesini öneren çalışmacılar söz konusudur [4]. Hipertiroidizmin minimal alveoler konsantrasyonunu arttırmadığı, idamede potent inhalasyon ajanlarının yanı sıra, azot protoksit ve opioidlerin güvenle kullanılabilece-ği bildirilmiştir [4]. Pankuronyum ve ketamin gibi sinir sistemini stimüle eden, atra-kuryum ve vankomisin gibi histamin serbestleşmesine yol açan ilaçlardan kaçınılma-sı önerilmektedir [13]. Bu olgularda söz konusu olan kronik hipovolemi ve vazodilatasyon nedeniyle aneste-zi indüksiyonu sırasında aşırı hipotansiyon gelişebileceği göz önünde bulundurulma-lı ve sıvı açığı preoperatif dönemden başlamak üzere tamamlanmalıdır [13]. Hipo-tansiyon gelişecek olursa indirekt olarak katekolamin serbestleştiren ajanlar yerine, direkt etkili vazopresörlerden yararlanılmalıdır [4]. Vücut ısısı da yakından izlenmeli, gerekirse hasta soğutulmalıdır.

Tablo 5. Hipertiroidizmin Alt Grupları

T4 düzeyi analizi

Yüksek Hipertiroidizm Tirotoksikoz

Düşük Tiroid dışı hastalık

Normal T3 düzeyi analizi Normal Subklinik hipertiroidizm

Yüksek T3 Toksikozu

413

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

6

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

İntraoperatif dönemde rekürren laringeal sinir, trakeal tüpe uyarlanmış ve kord vo-kaller hizasına elektrot yerleştirilerek elektrofizyolojik olarak izlenebilir. Başlangıçta düşük dozda kas gevşetici verilmesi ve sonraki dozlar için sinir stimülatörü kullanıl-ması gerekebilir. Rekürren laringeal sinirde hasara bağlı geçici tek taraflı vokal kord paralizisi insidansı % 3-4’dür [13].Cerrahi pozisyona, özellikle egzoftalmi bulunan olgularda göz korunmasına özen gös-terilmelidir [4]. Ötiroid koşullar sağlanamadan acil cerrahi girişim gereksinimi olduğunda, subklinik hipertiroidizm yeterli tedavi edilemeyip ilerlediğinde ya da intraoperatif dönemde hi-pertiroidizm kontroldan çıktığında intravenöz yolla normal kalp atım hızı sağlanana dek titre edilecek 50-500 µg/kg dozlarda esmolol infüzyonu uygulanması önerilmek-tedir [17]. Bu sırada sıvı-elektrolit dengesinin sağlanmasına özen gösterilmesi, hor-mon sekresyonunu azaltmak ve periferik T4’ün T3’e dönüşümünü azaltmak için intra-venöz glukokortikoidler (2 mg/6 saat) ve propiltiyourasil (nazogastrik sondadan) uy-gulanması da düşünülebilir [12]. Ancak β bloker uygulamasının tiroid fırtınasını önle-yemeyeceği unutulmamalıdır.Tiroidektomi seçilmiş olgularda servikal pleksus bloğu ile uygulanabilir. Frenik siniri bilateral olarak bloke etme riski nedeniyle iki taraflı derin bloktan kaçınılması önem taşır [13]. Tiroidektomi dışında bir girişim geçirecek hipertiroidizmli olgularda rejyonal aneste-zi, yüksek debili konjestif kalp yetmezliği olmaması koşuluyla uygun bir seçenek oluş-turabilir [3]. Sempatik blokajın daha geç başlaması nedeniyle, ciddi hipotansiyon riski daha az olan sürekli epidural anestezi, spinal anesteziye yeğlenmelidir. Hipotansiyon oluşursa, bu olguların sempatomimetik ilaçlara aşırı duyarlılığı göz önünde bulundu-rularak azaltılmış dozlarda fenilefrin uygulanması önerilmektedir. Sistemik absorp-siyonu sempatik aktivitenin aşırı artışına yol açabileceğinden, lokal anestezik solüs-yonlara adrenalin ilavesinden kaçınılmalıdır [13].

Postoperatif DönemTiroid bezi çıkarıldığı halde, T3/T4’ün yarılanma süreleri uzun olduğundan tiroid fonk-siyonları hemen normale dönmez. Bu nedenle postoperatif dönemde 7-8 gün sürey-le β bloker tedavisinin sürdürülmesi önerilir [3].Tiroidektomi komplikasyonları rekürren laringeal sinir hasarı, hematom ya da trake-omalaziye bağlı olarak trakeaya bası ve hipoparatiroidizmdir [4]. Bilateral rekürren laringeal sinir hasarı afoniye yol açar ve acil reentübasyon gerektirirken, tek taraf-lı hasar ses kısıklığı oluşturur ve genellikle geçicidir [3]. Rekürren laringeal sinir ha-sarını değerlendirmek üzere operasyondan önce ve sonra hastadan “ee” sesi çıkar-ması istenir.Yatrojenik paratiroidektomi nedeniyle gelişen hipokalsemi, postoperatif ilk 24-96 saate kadar uzayabilen laringospazma kadar ilerleyebilen laringeal stridor şeklinde kendini belli eder [13].

Tirotoksik Kriz (Tiroid Fırtınası)T3 ve T4

’ün aniden dolaşıma geçmesi sonucunda hipertiroidizmin klinik bulgularının (taşikardi, hipertermi, ajitasyon, kas güçsüzlüğü, konjestif kalp yetmezliği, dehidra-tasyon, şok) aniden ortaya çıkmasıyla karakterli tıbbi bir acildir. Kriz intraoperatif dö-nemde de oluşabilmekle birlikte, en sık postoperatif 6-18 sa içinde gelişir. İntraope-ratif dönemde gelişen kriz malign hipertermiyi taklit edebilir [4].Tedavide soğutulmuş kristaloid solüsyonu ve kalp atım hızını kabul edilebilir düzeyde

414

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

7

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

(genellikle < 100 atım/dk) tutacak şekilde esmolol infüzyonu uygulanır. Hipotansiyon dirençli ise 100-200 mg intravenöz kortizol uygulanması düşünülebilir [5].

HİPOTİROİDİZMErişkinlerin % 5-8’inde görülen hipotiroidizm, kanda TSH düzeyinin yükselmesiyle ta-nınır [4]. T4 düzeylerine göre alt gruplara ayrılır (Tablo 6) [14]. Hipotiroidizm, primer olarak tiroid hormonu üretiminde azalmaya yol açan etmenler (otoimmün tiroidit (Hashimoto), radyoablatif, cerrahi, idiyopatik) sonucunda gelişebildiği gibi, sekonder olarak tiroid dışındaki etmenler (yatrojenik, hipotalamik, hipofizer hastalık) sonucun-da da ortaya çıkabilir [13,16].

İşaret ve BelirtilerErişkin hastalarda hipotiroidizm başlangıcı genellikle tanı konmasını engelleyecek derecede sinsi olabilir [16]. Olguların yaklaşık % 5’ini; geriatrik popülasyonun ise % 13’ünü klinik bulguların olmadığı subklinik hipotiroidizm oluşturur [18]. Artmış bir risk bulunmasa da bu olguların klinik hipotiroidizme dönüşme olasılığı nedeniyle yakın-dan izlenmeleri gerekir [18]. Klinik hipotiroidizmde ise, değişen derecelerde halsiz-lik, uykuya meyil, yorgunluk, ciltte kuruma, soğuğa intolerans, kilo artışı, saçlarda kı-rılma, ses kısıklığı, dilde büyüme, yüz görünümünde kabalaşma, kabızlık, depresyon, demans bulunabilir [8]. Hipotiroidizmde miyokardiyal ve baroreseptör fonksiyonlar bozulur. Sistemik vaskü-ler rezistans artar, kan volümü azalır. İlerlemiş olgularda dilate kardiyomiyopati ge-lişir. Perikardiyal efüzyon sıktır. Ciddi hipotiroidizme eşlik eden miyokardiyal depres-yon katekolamin uygulamasına dirençli olabilir [13]. Hipotiroidizm hiperkolesterole-mi ve hipertrigiliseridemiye yol açtığından, bu olgularda koroner arter hastalığına sık rastlanır [3]. Plevral efüzyon pulmoner fonksiyonların bozulmasına yol açabilir. Hipok-si ve hiperkapniye solunumsal dürtü azalır [8]. Gastrointestinal fonksiyonlar yavaş-lar, adinamik ileus gelişebilir. Anemi, hiponatremi, hipoglisemi bulunabilir, karaciğer-de ilaç metabolizması gecikebilir [4].

Preoperatif DönemHipotiroidizm oral T4 preparatı olan levotiroksin ile tedavi edilmelidir. Optimal teda-vi göstergeleri, hipotiroidizmin tüm belirtilerinin ortadan kalkması ve serum tirotro-pin konsantrasyonunun normal değerlere dönmesidir. İskemik kalp hastalığı varlığın-da, T4’ün düşük dozlarıyla bile anjina pektoris gelişme riski olduğundan bu hastalar-da tedaviye düşük dozlarla başlanması çok önemlidir [14]. T4 tedavisi sırasında an-jina pektoris oluşur ya da ilerlerse, tedavide hedefe ulaşılmadan önce koroner anji-yografi ve revaskülarizasyon cerrahisi uygulanması, ardından ötiroid koşulların sağ-lanması önerilmektedir [3]. Hafif ve orta derecede hipotiroidizm cerrahi için mutlak bir kontrendikasyon oluştur-maz. Tiroid replasman tedavisi amacıyla cerrahi girişimi ertelemenin perioperatif so-nucu düzelttiğine ilişkin bir kanıt yoktur. Miksödem koması, perikard efüzyonu ya da kalp yetmezliğinin bulunması durumunda tiroid replasmanı tamamlanana dek elektif

Tablo 6. Hipotiroidizmin Alt Grupları

T4 düzeyi analizi Düşük Aşikar Hiportiroidizm

Normal Subklinik Hipotiroidizm

Yüksek Sekonder veya tersiyer hipertiroidizm

Tiroid hormon rezistansı

415

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

8

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

girişimlerin ertelenmesi önerilir [15]. Hipotiroidizmde gerek premedikasyon uygulamasında, gerekse anestezi ilaç ve yön-temi seçiminde; ağız boşluğundaki şişme, ödemli vokal kordlar ve büyük bir guatr ne-deniyle hava yolunun daralmış, mide boşalmasının gecikmesi nedeniyle regürjitasyon ve aspirasyon riskinin artmış olabileceği, ayrıca kardiyovasküler sistemdeki bozuk-lukların, cerrahi stresin de katkısıyla daha da belirgin hale gelebileceği anımsanmalı-dır. Bu olgularda elektrolit anomalilerinin de araştırılması gereklidir [12].Hipotiroidizmli hastalarda mümkünse preoperatif vizitin psikolojik desteği ile yetinil-melidir. Premedikasyon çok dikkatle uygulanmalı, sedatif ve antikolinerjik ajanların operasyon salonunda verilmesi yeğlenmelidir [16]. Yarılanma ömrü uzun (7 gün) da olsa T4’ün operasyon sabahı alınması önerilir.

İntraoperatif DönemHipotiroidizmin hastaları, anestezide kullanılan inhalasyon ajanlarına karşı aşırı du-yarlı hale getirmesi nedeniyle, indüksiyonda ketamin ya da tiyopental kullanılabilece-ği bildirilmiştir. İdamede ise azot protoksite kısa etkili opioidler, ketamin ya da ben-zodiyazepinler eklenebilir. Trakeal intübasyonun dildeki büyüme nedeniyle zor olabi-leceği unutulmamalıdır [4]. Operasyon süresince vücut ısısı ve kalp debisinin izlenmesi büyük önem taşır. İnat-çı hipotansiyon gelişirse efedrin, dopamin, adrenalinden yararlanılması, yanıt alına-mazsa akut adrenal yetmezlik olabileceği düşünülerek kortikosteroid uygulanması önerilmektedir [3]. İntravasküler sıvı volümünün korunduğu hipotiroidizmli olgularda rejyonal aneste-zi uygun bir seçenek gibi görünmektedir [3]. Destekleyen bir kanıt olmamasına kar-şın, teorik olarak periferik sinir bloğu için gerekli lokal anestezik dozunun azaltılması önerilmektedir. Metabolizması yavaşlamış olan amid grubu lokal anesteziklerin hipo-tiroidizmli olguları ilaca bağlı sistemik toksisiteye aday konumuna getirdikleri unu-tulmamalıdır [16].

Postoperatif DönemAnesteziden derlenme hipotermi, solunum depresyonu, ilaç biyotransformasyonunda yavaşlama nedeniyle uzayabilir ve mekanik ventilasyon desteği gerekebilir. Hipotiro-idizmli hasta uygun yanıtlar verene ve vücut ısısı 37ºC civarında olana dek ekstübas-yon ertelenmelidir. Postoperatif analjezide opioidlerin etkilerine duyarlılığın artabile-ceği endişesiyle opioid dışı ajanlar yeğlenmelidir [4].

Miksödem KomasıMiksödem koması, hipotiroidizmin nadir görülen bir komplikasyonu olup, derin ten-don reflekslerinde kayıp, spontan hipotermi, hipoventilasyon, kardiyovasküler kollaps, koma ve ölümle sonuçlanabilir. Yaşlı hastalarda sepsis, veya soğuğa maruz kalma olayı başlatan mekanizma olabilir. İntravenöz T3 (fizyolojik etkisini 6 saat içinde gös-terir) uygulaması ile tedavi edilir. Adrenal yetmezlik şüphesi mevcutsa kortizol veril-mesi önerilir [16].

PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI ve ANESTEZİToplam dört adet olan paratiroid bezleri, tiroid bezinin üst ve alt kutuplarının arka-sında yer alır. Bu bezlerden, polipeptid yapıda bir hormon olan parathormon, plaz-ma kalsiyum düzeyindeki değişikliklere bağlı olarak negatif feedback mekanizması ile serbestleşir. Hipokalsemide parathormon serbestleşmesi tetiklenirken, hiperkal-

416

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

9

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

semide hem hormonal sentez hem de serbestleşme baskılanır. Parathormon kalsi-yum plazma konsantrasyonununun sürdürülmesi için gastrointestinal traktüste, re-nal tübüllerde ve kemikte kalsiyumun hareketlerini düzenlemekten sorumludur [13].

HİPERPARATİROİDİZMKanda parathormon düzeyinin artışını ifade eder. Serum kalsiyum düzeyi artmış, azalmış veya değişmemiş olabilir. Hiperparatiroidizm üç gruba ayrılır. Primer hiper-paratiroidizmde parathormonun, paratiroid bezinde benign adenom (%90), karsinom (%5) veya hiperplazi (%5) nedeniyle aşırı salgılanması söz konusudur. Adenom veya hiperplazi kaynaklı hiperparatiroidizm Multipl Endokrin Neoplazi Sendromu Tip 1’in en sık görülen belirtisidir. Sekonder (hipokalsemiye yol açan böbrek yetmezliği gibi bir nedene bağlı kompanzatuvar yanıt) ve ektopik (parathormon salgılayan başka bir odak) hiperparatiroidizm de diğer grupları oluştururlar [4].

İşaret ve Belirtiler Hiperkalsemi (Kalsiyum>5,5mEq/L ve iyonize Kalsiyum>2,5 mEq/L) en önemli bulgu-dur. Kas güçsüzlüğü, yorgunluk, iştahsızlık, mental fonksiyonlarda gerileme, depres-yon, dehidratasyon, nefrolitiyazis, kusma, kemik hastalıkları, kardiyovasküler bozuk-luklar şeklinde ortaya çıkan klinik bulgular hiperkalsemiden kaynaklanır. Artmış olan plazma kalsiyum düzeyinin, idrarı konsantre etme yeteneğini etkilemesi poliüri ile sonuçlanabilir. Daha ileri tablolarda oligürik böbrek yetmezliği ortaya çıkabilir [13].

Preoperatif DönemElektif cerrahi girişim uygulanacak primer hiperparatiroidizmli hastalarda herhangi bir anestezik yöntemin ya da ajanın diğerlerine üstünlüğüne ilişkin bir kanıt söz konu-su değildir. Bu hastalarda hiperkalsemi varlığında hidrasyonun ve yeterli idrar debisi-nin sağlanması; osteoporoz ve patolojik kırık riski arttığından pozisyon verilirken çok dikkat edilmesi öncelikli öneme sahiptir [3]. Ayrıca uykuya eğilim varlığında aneste-zik gereksiniminin azalabileceği, psikotropik etkilerinden ötürü ketaminin yeğlenme-mesi gerektiği, mevcut kas zayıflığı ve hiperkalseminin non depolarizan kas gevşeti-cilerin etkilerini değiştirebileceği göz önünde bulundurulmalıdır [8]. İntraoperatif dönemde izlenen QT aralığının serum kalsiyum düzeyini öngörmede gü-venilir olmadığı belirtilmiştir [12].

İntraoperatif DönemElektif cerrahi girişim uygulanacak primer hiperparatiroidizmli hastalarda herhangi bir anestezik yöntemin ya da ajanın diğerlerine üstünlüğüne ilişkin bir kanıt söz konu-su değildir. Bu hastalarda hiperkalsemi varlığında hidrasyonun ve yeterli idrar debisi-nin sağlanması; osteoporoz ve patolojik kırık riski arttığından pozisyon verilirken çok dikkat edilmesi öncelikli öneme sahiptir [3]. Ayrıca uykuya eğilim varlığında aneste-zik gereksiniminin azalabileceği, psikotropik etkilerinden ötürü ketaminin yeğlenme-mesi gerektiği, mevcut kas zayıflığı ve hiperkalseminin non depolarizan kas gevşeti-cilerin etkilerini değiştirebileceği göz önünde bulundurulmalıdır [8]. İntraoperatif dönemde izlenen QT aralığının serum kalsiyum düzeyini öngörmede gü-venilir olmadığı belirtilmiştir [12].

Postoperatif Dönem Postoperatif dönemde, hipokalsemik tetani, hipomagnezemi, hiperkloremik metabo-lik asidoz ve akut artrit ortaya çıkabilir. Profilaktik kalsiyum infüzyonu önerilebilir [3].

417

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

10

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

HİPOPARATİROİDİZMKanda parathormon düzeyinin azalmasıyla ortaya çıkar. Parathormon eksikliği ge-nellikle tiroidektomi sırasında paratiroid bezlerinin yanlışlıkla çıkarılmasıyla yatro-jenik olarak gelişir. Nadiren görülen ve konjenital bir bozukluk olan psödohiperpara-tiroidizmde ise parathormon salgılanması normal olduğu halde, böbreklerde bir ya-nıtsızlık söz konusudur. Bu olgularda zeka geriliği, bazal ganglionlarda kalsifikasyon, obezite, boy, metakarp ve metatars kısalığı ön plandadır [3].

İşaret ve BelirtilerHipokalseminin gelişme hızıyla orantılı olmak üzere; akut düşüşte ağız çevresinde uyuşukluk, huzursuzluk ve nöromuskuler irritabilite (Chvostek ve Trousseau belirtile-ri); kronik hipokalsemide, yorgunluk, kas krampları ön plandadır. EKG’de Q-T uzama-sı görülebilir [8].

Preoperatif DönemAkut hipokalsemi kalsiyum infüzyonu ile nöromuskuler irritabilite ortadan kalkana ka-dar sağaltılır. Semptomatik hipokalsemi tablosu olmayan hipoparatiroidizmde teda-vi oral kalsiyum ve D vitamini alınması şeklindedir [12].

İntraoperatif DönemBu olgularda anestezi planı serum kalsiyum düzeyinin daha çok düşmesine engel ol-mak ve hipokalseminin olası yan etkilerini tedavi etmek üzerine yapılmalıdır [13].

Postoperatif DönemBu hastalarda en büyük risk geçici ya da kalıcı hipokalsemi gelişmesidir. Bazı cerrahi ekipler rutin olarak proflaktik kalsiyum ve D vitamini replasmanı önermektedir [13].

ADRENAL BEZ HASTALIKLARI VE ANESTEZİBöbreğin üzerinde yer alan ve hipotalamo-hipofizer aks tarafından kontrol edilen iki adet adrenal bezin her biri korteks ve medulla olarak adlandırılan iki bölümden olu-şur. Tek bir bez içinde bulunan adrenal medulla ve korteks, farklı embriyolojik olu-şumlardan gelişen, fonksiyonel olarak farklı endokrin organlar olarak kabul edilir-ler [12].

ADRENAL KORTEKSAdrenal korteks glukokortikoid (kortizol), mineralokortikoid (başlıca aldosteron) ve androjen hormonlarının salgılanmasından sorumludur. Kortizol, sistemik arter basın-cının sürdürülmesi için norepinefrinin epinefrine dönüşümünü kolaylaştırmada, glu-koneogenezde ve glukozun hücreler tarafından kullanılmasını baskılanmada, sodyum tutulmasını ve potasyum atılmasını kolaylaştırmada çok önemli rol oynar. Ayrıca al-dosteron, sodyumun renal tübüllerden geri emilmesini hızlandırarak ekstrasellüler sıvı volümünü ayarlamada ve potasyumun renal tübüllerden atılmasında etki eden bir hormondur. Glukokortikoid ve mineralokortikoidlerin yaşamsal önem taşımasına karşılık androjen salgılanma fonksiyonlarındaki bozukluklar cerrahi ve anestezi açı-sından bir özellik oluşturmaz [3].

GLUKOKORTİKOİD FAZLALIĞI (Cushing Sendromu)Kanda glukokortikoid miktarının fazla olmasıyla karakterli olan Cushing Sendromu iki şekilde ortaya çıkabilir. 1) Uygunsuz bir şekilde yüksek olan plazma adrenokortikotro-

418

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

11

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

pik hormon (ACTH) konsantrasyonunun adrenal korteksi aşırı miktarda kortizol üret-mek üzere uyardığı ACTH’ye bağımlı Cushing Sendromunda olguların %70’inde hipo-fizde ACTH salgılayan mikroadenomlar söz konusudur. 2) Direkt olarak adrenokorti-kal dokuda bozukluk nedeniyle aşırı kortizol üretiminin söz konusu olduğu ACTH’den bağımsız Cushing Sendromunun ise en sık görülen nedenleri adrenokortikal tümör-lerdir [12].

İşaret ve BelirtilerCushing Sendromuna özgü bir işaret ya da belirti yoktur. En sık ortaya çıkan belirti-ler; vücut ağırlığında hızlı artış ve yüzde telenjiyektazilere bağlı kırmızı görünümdür. Diğer belirtiler arasında sistemik hipertansiyon, glukoz intoleransı, kadınlarda mens-trual bozukluklar, erkekte libido düşüşü, spontan ekimozlar, kas güçsüzlüğü ve dep-resyon sayılabilir. Kesin tanı 24 saatlik idrarda artmış kortizol düzeyi ile konur [8].

Preoperatif DönemPreoperatif değerlendirme sırasında artmış kortizol sekresyonunun fizyolojik etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Preoperatif dönemde sistemik arter basıncının, elekt-rolit düzeyinin ve kan glukoz düzeyinin değerlendirilmesi özellikle önem taşır [4].

İntraoperatif DönemOperasyon için pozisyon verilecek hastalarda osteoporoz da dikkate alınmalıdır. Yük-sek kortizol düzeyi premedikasyon, anestezi indüksiyon ve idamesindeki ilaç seçimi-ni etkilemez. Etomidatın adrenal korteksten kortizol sentez ve serbestleşmesini geçi-ci olarak azaltabildiği dikkate alınmalıdır. Hastalığa eşlik eden kas güçsüzlüğü nede-niyle kas gevşeticilerin dozlarının başlangıçta azaltılması gerekebilir. Ayrıca hipoka-lemi nondepolarizan kas gevşeticilere yanıtı etkileyebilir. Kas güçsüzlüğü nedeniyle intraoperatif dönemde mekanik ventilasyon uygulanması önem taşır. Rejyonal anes-tezi de kabul edilebilir olmakla birlikte, uygulama sırasında osteoporoz olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır [8].

Postoperatif DönemMikroadenomektomi ya da bilateral adrenalektomi sonrasında plazma kortizol düze-yi ani olarak düştüğünden replasman tedavisi önerilmektedir. Bu amaçla 100mg/gün dozunda kortizol infüzyonuna intraoperatif dönemde başlanabilir [3].

MİNERALOKORTİKOİD FAZLALIĞI Primer Hiperaldosteronizm (Conn’s Sendromu)Genellikle fonksiyonel bir tümörden aşırı aldosteron salgılanması sonucu oluşur. Pri-mer hiperaldosteronizm genellikle feokromositoma, primer hiperparatiroidizm ya da akromegali ile birlikte görülür. Sekonder hiperaldosteronizm ise renovasküler hiper-tansiyona eşlik eden serum renin konsantrasyonundaki artışın aldosteron serbestleş-mesini uyarmasıyla ortaya çıkar [8].

İşaret ve BelirtilerPrimer hiperaldosteronizmin işaret ve belirtileri belirgin değildir; hatta bazı hastalar tümüyle asemptomatik olabilir. Belirtiler sistemik hipertansiyonu (baş ağrısı) ya da hipokalemiyi (poliüri, noktüri, kas krampları, kas güçsüzlüğü) yansıtıyor olabilir. Di-yastolik arter basıncının 100-125mmHg’ın üzerinde olduğu sistemik hipertansiyon aldosterona bağlı sodyum tutulması ve ekstrasellüler sıvı volümünün artışına bağ-

419

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

12

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

lı olup tedaviye dirençli olabilir. Sistemik hipertansiyona eşlik eden spontan hipoka-lemi aldosteronizmi düşündürmelidir. Aldosteron salgılayan bir tümörün kesin teda-visi cerrahi eksizyondur [4].

Preoperatif DönemTedavide başlangıçta potasyum replasmanı ve spironolakton gibi bir aldosteron an-tagonisti uygulanmalı, sistemik hipertansiyon antihipertansif ilaçlarla sağaltılmalı-dır. Preoperatif değerlendirme sırasında ortostatik hipotansiyon saptanması altta yatan hipovoleminin göstergesi olarak yorumlanmalıdır [12].

İntraoperatif DönemPlazma potasyum düzeyini düşürme riski nedeniyle intraoperatif dönemde hiperven-tilasyondan kaçınılmalıdır. Anestezi idamesinde inhalasyon ajanları ya da intravenöz anesteziklerin güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir. Hipovolemi intraoperatif dö-nemde anestezik ajanlara, pozitif basınçlı ventilasyona, pozisyon değişikliğine ve cer-rahi kan kaybına yanıt olarak hipotansiyon gelişmesi şeklinde ortaya çıkabilir. Asit-baz durumu ve plazma-elektrolit düzeyleri de düzenli olarak kontrol edilmelidir [3].

Postoperatif DönemAdrenal korteksteki tek bir soliter adenomun cerrahi eksizyonu için kortizol verilme-si gereksiz olabilir. Ancak, adrenal bezlerin bilateral olarak çıkarılması kortizol uy-gulamasını gerektirebilir. Başlangıç olarak 100mg/24saat kortizol infüzyonu gerekli olabilir. Postoperatif süreçte doz giderek düşürülür ve oral kullanıma geçilebilir [13].

ADRENAL YETMEZLİK İşaret ve BelirtilerAdrenal bezin yetmezliği genel olarak iki grupta incelenir. Primer hastalıkta (Addison hastalığı) adrenal bezler yeterli miktarda glukokortikoid, mineralokortikoid ve andro-jen sağlayamaz. Nadir görülen bu hastalığın en önemli nedeni otoimmün bir hasta-lık nedeniyle adrenal bezlerin bilateral harabiyetidir. Bulgular bezin %90’ından faz-lası tutulduğunda ortaya çıkar. Addison hastalığının başlangıcı sinsi olup, belirtiler yorgunluk, güçsüzlük, anoreksi, bulantı, kusma, ciltte ve mukozalarda hiperpigmen-tasyon, hipovolemi, hiponatremi, hiperkalemi ile karakterlidir [3]. Sekonder adrenal yetmezlik ise hipotalamo-hipofizer akstaki hormonların bir bozukluğu sonucu oluşur, Addison hastalığının tersine sadece glukokortikoid eksikliği söz konusudur. Olgula-rın büyük çoğunluğunda hipofiz cerrahisi, hipofize radyoterapi uygulanması ve daha sık olarak sentetik glukokortikoid kullanımı gibi yatrojenik nedenler ön plandadır. Bu olgularda deride hiperpigmentasyon yoktur. Hafif bir elektrolit denge bozukluğu bu-lunabilir [12].

Preoperatif DönemAdrenal yetmezlik, bazal ve ACTH stimülasyonu sonrasındaki plazma kortizol kon-santrasyonunun 20µg/dL’nin altında olması şeklinde tanımlanır. Kısa 250 µg ACTH stimülasyon testi hipotalamo-hipofizer aksın bir bütün olarak değerlendirilmesi için uygun bir testtir. Bu test için deksametazon dışındaki bütün steroidlerin testten 24 saat önce kesilmiş olması gerekir. ACTH uygulamasından 30 ve 60 dk sonra ölçü-len plazma kortizol düzeyinin 25µg/dL’nin üstünde olması normal kabul edilir. Pozi-tif test bulgusu ACTH’ye yanıtın az olduğunu ve adrenal kortekste bozulma olduğu-nu gösterir.

420

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

13

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

Adrenal yetmezliğin en sık görülen nedeni ekzojen steroidlerdir. Artrit, bronşiyal as-tım, malignite, inflamatuvar hastalıklar vb nedeniyle uzun süre steroid tedavisi gö-renlerde cerrahi ya da akut hastalık gibi stresli dönemlerde adrenal yetmezliğin işa-ret ve belirtileri ortaya çıkabilir. Bu hastalarda adrenal bezlerinin tümüyle normale dönmesi steroidin kesilmesinden sonra 4-12 ayı bulabilir [3,4,12]. ACTH stimülasyon testinde pozitif sonuç alınanlarda, Cushing sendromunda veya ön-ceden glukokortikoid tedavisi görenlerde preoperatif glukokortikoid desteği gerekli olur. Adrenal süpresyon adrenal yetmezlikten daha sık görülür ve cerrahi ve aneste-zi gibi stres faktörlerinin varlığında belirgin adrenal yetmezliğe dönüşebilir. Son 1 yıl içinde 3 hafta veya daha uzun süreyle 20 mg/gün prednizona eşdeğer glukokortikoid kullanmış hastalarda adrenal yetmezlik riski bulunduğundan perioperatif destek ge-rekir [4]. Benzer şekilde uzun süreli olarak 2g/gün üstünde topikal steroid ya da 0.8 mg/gün inhale steroid kullananlarda destek gerekli olabilir. Bilinen ya da şüpheli ad-renal baskılanması ya da adrenal yetmezliği olan hastalar perioperatif dönemde ba-zal steroid tedavi dozlarının üzerine destek dozlarını almalıdırlar. Destek dozu cerra-hi türüne göre belirlenebilir (Tablo 7). 100mg/günden daha yüksek dozda hidrokorti-zon uygulandıysa hidrokortizon yerine daha düşük mineralokortikoid aktivitesi olan, daha az sıvı retansiyonu, ödem ve hipokalemiye yol açan metilprednizolon verilme-si düşünülebilir.

İntraoperatif dönemAkut adrenal yetmezlikte hemodinamik instabilitenin ayırıcı tanısı çok detaylı yapıl-malıdır. Tedavi nedenin ortadan kaldırılmasını, dolaşımda eksik olan kortikosteroid miktarının tamamlanmasını ve su, sodyum eksiklerinin replasmanını içerir. Önerilen uygulama 100mg hidrokortizon bolusunun ardından 10mg/saat infüzyon şeklindedir. Her 6 saatte bir 100mg bolus hidrokortizon da kabul edilebilir. Volüm eksiklikleri 2-3 litreyi bulabilir. %5 dekstroz içeren izotonik sodyum klorür ile tamamlanması öneri-lir. Vazopresörlerle hemodinamik destek gerekebilir. Metabolik asidoz ve hiperkalemi sıvı ve steroid uygulamasıyla genellikle düzelir.Adrenal yetmezliği ya da adrenal yetmezlik riski olan hastaların anestezi uygulama-larında herhangi bir ajan ya da yöntemin üstünlüğü gösterilememiştir. Ancak bu has-talarda geçici olarak kortizol sentezini inhibe eden etomidattan kaçınılması öneri-lir [4].

MİNERALOKORTİKOİD EKSİKLİĞİ (Hipoaldosteronizm)Böbrek yetmezliği olmadığı halde hiperkaleminin olması hipoaldosteronizmi düşün-dürmelidir. Hiperkalemi bazen hiperglisemi ile daha da belirgin hale gelebilir. Hiper-kloremik metabolik asidoz hipoaldosteronizmin önemli bir bulgusudur. Hiperkalemi-ye bağlı kalp bloğu, ortostatik hipotansiyon ve hiponatremi de bulunabilir. Hipoaldos-teronizmin tedavisi serbest sodyum alınmasından ve günlük fludrokortizon uygula-masından oluşur [8].

Tablo 7. Perioperatif Steroid (Hidrokortizon) Desteği

Yüzeyel cerrahi (dental cerrahi, biyopsi) -

Minör cerrahi (inguinal herni onarımı) 25 mg IV

Orta cerrahi (kolesistektomi, kolon rezeksiyonu) 50-75 mg IV kademeli olarak 1-2 günde azaltılır

Majör cerrahi (kardiyovasküler cerrahi, Whipple operasyonu) 100-150 mg IV kademeli olarak 1-2 günde azaltılır

Yoğun bakım ünitesi (sepsis, şok) 6-8 saatte bir 50-100mg kademeli olarak 2gün -1 hafta yavaş yavaş azaltılır

421

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

14

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

ADRENAL MEDULLASempatik sinir sisteminin bir parçasını oluşturan adrenal medulla katekolaminlerin sentez ve serbestleşmesinden sorumludur. Adrenal medullanın en önemli hastalığı feokromositomadır [12].

FEOKROMOSİTOMASempatoadrenal sistem içinde yer alan kromaffin hücrelerinden katekolamin salgı-lanmasına yol açan tümörlerdir. Erişkinlerdeki hipertansiyon etiyolojisinin % 0,1’in-den sorumlu olmasına karşın, serebrovasküler olay, miyokard infarktüsü gibi letal riskler taşıması ve hipertansiyonun tedavi edilebilir nedenlerinden biri olması nede-niyle tanınması yaşamsal önem taşır. Feokromositomanın kesin nedeni bilinmemek-tedir [19].

İşaret ve BelirtilerFeokromositomada klinik tablo değişken olup; hipertansif atak sıklığı çok nadir (ayda birden az) ile çok sık (günde birkaç kez) aralıklarda olabildiği gibi, bir dakikadan kısa ya da saatlerce sürebilmektedir. Atak spontan gelişebildiği gibi, fiziksel hasar, emos-yonel stres ya da ilaçlarla da tetiklenebilir [20]. Baş ağrısı, terleme, çarpıntı diğer klasik işaret ve belirtiler arasında yer alır. Hipovolemiye ve bozulmuş vazokonstrik-tör refleks yanıta sekonder olarak gelişen ortostatik hipotansiyon da sık karşılaşılan bir belirtidir.Hemodinamik belirtiler salgılanan başlıca katekolaminin türüne göre değişiklik gös-terir. Başlıca norepinefrin salgılananlarda, α-adrenerjik etkiler ön plandadır ve bu hastalarda genellikle sistolik ve diyastolik hipertansiyon ve refleks bradikardi bulu-nur. Epinefrinin daha çok salgılandığı durumlarda ise hastalarda sistolik hipertan-siyon, diyastolik hipotansiyon ve taşikardi bulunur. Dolaşımdaki normal katekola-min düzeyinin 10 katına çkmasına karşın bu hastalardaki hemodinamik değişiklikler esansiyel hipertansiyonu bulunan hastalarınkine kıyasla büyük farklılıklar sergilemez. Her iki grupta da sistemik vasküler rezistans artmış, kalp debisi normal, plazma vo-lümü hafifçe azalmıştır [4]. Feokromositoma komplikasyonlarından biri olan kardiyomiyopati, katekolamin sti-mülasyonu fibrozis oluşmadan ortadan kaldırılabilirse düzelebilir. İnatçı hipertansi-yona sekonder olarak kardiyak hipertrofi ve konjestif kalp yetmezliği gelişebilir [21]. Glikojenolizin katekolamin stimülasyonuna ve insülin serbestleşmesinin baskılanma-sına sekonder olarak kan glukoz düzeyi yükselebilir. Feokromositomadan şüphelenil-diğinde aşırı katekolamin sekresyonu kanıtlanmalıdır. Tanı 24 saatlik idrarda meta-nefrin ve katekolamin ölçümü, plazmada serbest metanefrin ölçümü ile konur. Tümö-rün yerinin saptanmasında bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve sintigrafi yol gösterici olur [21].

Preoperatif DönemFeokromositomada çoğunlukla salgılanan başlıca hormon norepinefrin olduğundan, tıbbi tedaviyi sistemik arter basıncını düşürmek, intravasküler volümü artırmak ve paroksismal hipertansif atakları önlemek, adrenerjik reseptörlerin yeniden duyarlı-laşmasına olanak sağlamak ve miyokardiyal disfonksiyonu azaltmak amacıyla α blo-kaj sağlanması oluşturur [20]. β blokaj miyokard performansını ve doku oksijenasyo-nunu katekolaminlerin yan etkilerine karşı koruyor gibi görünmektedir. Preoperatif dönemde en çok tercih edilen α bloker; α2 bloker etkinliği de bulunan, fe-noksibenzamindir [22]. Tedavinin amacı normotansiyon ve EKG’de ST segmenti ve T

422

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

15

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

dalgası değişiklerinin düzelmesi ve aritmilerin ortadan kalkmasıdır. Aşırı tedavi ciddi ortostatik hipotansiyona yol açabilir. Alfa blokaj tedavisi için kesin bir süre yoktur, 3 günden 2 haftaya kadar uzayabilir [21]. Fenoksibenzaminin α reseptörler üzerindeki uzamış etkisi nedeniyle tümörün çıkarılmasından hemen sonra ortaya çıkan vasküler yanıtsızlığı önlemek için önerilen uygulama; cerrahiden 24-48 saat önce ilacın kesil-mesi şeklindedir [19]. Saf α1 bloker olan prazosin ve doksazosin de fenoksibenzami-ne alternatif ilaçlardır [22]. Bu ajanlar, fenoksibenzamine kıyasla daha kısa etkilidir ve istenen hedefe ulaşmak için daha kolay titre edilirler [19,22].Fenoksibenzaminle oluşturulan α blokaj ile taşikardi ya da aritmi oluşursa bir β ad-renerjik blokere geçilir. Selektif olmayan bir β bloker asla α blokajdan önce uygulan-mamalıdır. Çünkü vazodilatatör β2 reseptörlerin blokajı kontrolsüz şekilde α agonist etki oluşturur ki bu da vazokonstriksiyon ve hipertansif krize neden olur [4]. Yarılan-ma süresi 4 saatten uzun bir β bloker olan propanolol en sık kullanılan ajandır. Ate-nolol, metaprolol ve labetalol de başarıyla kullanılan ajanlardır. Çok nadir durumlar-da β blokaj α blokajdan önce başlayabilir. Tümörü sadece epinefrin salgıyan ve ko-roner arter hastalığı bulunan feokromositoma hastaları β1 selektif antagonist olan esmololden çok yarar görürler [19]. Esmololün etkisi çok hızlı başlar, eliminasyon yarı ömrü kısadır ve cerrahiden hemen önceki dönemde intravenöz olarak uygulanabilir.Alfa metilparatirozin (metirozin) katekolamin sentez yolağında tirozin hiroksilaz en-zimini inhibe ederek üretimi %50-80 oranında düşürür ve fenoksibenzamin ile kom-bine edildiğinde intraoperatif hemodinamik kontrolü kolaylaştırdığı gösterilmiştir. Özellikle malign ve inoperabl tümörlerde yararlı olduğu belirtilmiştir [22].Hipertansiyon kontolünde kalsiyum kanal blokerleri ve anjiyotensin dönüştürücü en-zim (ACE) inhibitörleri kullanılabilir. Nifedipin, diltiazem ve verapamilin de kaptopril gibi preoperatif hipertansiyon kontrolünde kullanılabildiği bildirilmiştir. Tedaviye di-rençli olgularda α1 blokerle birlikte kalsiyum kanal blokeri verilmesi etkili bir kombi-nasyondur [19,20].

İntraoperatif DönemFeokromositoma rezeksiyonu için optimal hazırlık preoperatif dönemde β blokerler-le ve/veya α metilparatirozin birlikte olsun ya da olmasın alfa adrenerjik blokerlerin uygulanmasını ve olası hipovoleminin düzeltilmesini içerir. İntraoperatif hedefler ka-tekolamin serbestleşmesini tetikleyebilecek ya da katekolaminin etkilerini arttırabi-lecek ilaç ya da manevralardan kaçınılması ve tercihen kısa etki süreli ilaçlarla kar-diyovasküler stabilitenin korunmasıdır [21]. Pnömoperitonyum ve tümör manipülas-yonu sırasında hipertansiyon sıklıkla oluşur. Tümörün veni bağlandığında belirgin bir hipotansiyon gelişebilir. Bu nedenle intraoperatif arteriyel monitorizasyon yapılma-lıdır. Kardiyak yakınma belirtileri olmayan ve kardiyak tutuluşa bağlı başka bir be-lirtisi olmayan hastalarda santral venöz kateter genellikle yeterli olur. Kardiyak dis-fonksiyonu ve çok aktif tümörü bulunan hastalarda büyük sıvı gereksinimlerini ma-jör volüm hareketlerini düzenlemek için transözofageal ekokardiyografi ya da pulmo-ner arter kateteri gerekli olabilir [23]. Hipotansiyonu düzeltmek ve intravasküler vo-lümü normal sınırlarda tutmak için sıvı dengesi ileri derecede pozitifte tutulmalıdır. Laparoskopik yaklaşım, 4-5 cm’den daha küçük tümörlerde giderek daha çok tercih edilmektedir [23]. Stres, ağrı, hipoksi ve hiperkarbi gibi katekolamin serbestleşmesini uyaran faktörler perioperatif dönem boyunca en aza indergenmelidir [19]. Morfin ve atrakuryum gibi histamin serbestleşmesi nedeniyle tümörden katekolamin serbest-leştiren, atropin, pankuronyum ve süksinilkolin gibi sempatik sinir sistemini stimüle eden ilaçların kullanımı kısıtlanmalıdır [20].

423

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

16

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

Hastaların neredeyse tümünde α blokaja preoperatif dönemde başlanmış olmasına karşın intraoperatif dönemde sistemik arter basıncının 200 mmHg’nın üzerine çıktı-ğı dönemler olmaktadır [21]. Acil uygulama için çok sayıda antihipertansif ilaç hazır bulundurulmalıdır. Direkt etkili vazodilatatör olan sodyum nitoprussid güçlü bir ajan olması, etkisinin hızlı başlaması ve kısa sürmesi nedeniyle ilk tercih edilen ajandır. Kompetitif bir α adrenerjik bloker ve direkt vazodilatatör olan fentolamin de etkili ol-makla birlikte taşifilaksi ve taşikardiye yol açabilmektedir. Etkisi güçlü olan nitrogli-serin ise genellikle yüksek dozlar gerektiğinden taşikardiye yol açabilir. Magnezyum sülfat adrenal medulladan ve periferik sinir uçlarından katekolamin serbestleşmesi-ni baskılayan direkt etkili bir vazodilatatör ve anti-aritmik ajandır. Ancak tüm antihi-pertansif ilaçlar gibi tümör manipülasyonu sırasındaki hipertansiyonun kontrolünde yetersiz kalabilir. İnatçı hipertansiyonun kontrolünde nitroprussid, esmolol, diltiazem ve fentolamin karışımının uygulanması önerilmektedir. Anestezi derinliğinin arttırıl-ması da bir seçenek olmakla birlikte tümör veninin bağlanmasının ardından hipotan-siyonu derinleştirebileceği unutulmamalıdır.Aritmi genellikle ventrikül kaynaklı olup lidokain ya da β blokerlerle tedavi edilir. Yay-gın olarak propanololün kullanılmasına karşın selektif bir β bloker olan esmololün çok sayıda avantajı bulunur etkisinin hızlı başlayıp kısa sürmesi; kalp atım hızının yeter-li kontrolünü sağladığı gibi katekolamine bağlı iskemiye ve postoperatif hipoglisemi-ye karşı da korunma sağlar [4].Tümör veninin bağlanmasının ardından genellikle belirgin hipotansiyon oluşur. Bu hi-potansiyon plazma kotekolamin düzeylerinde ani bir düşüş (norepinefrin ve epinefri-nin yarılanma düzeyi yaklaşık 1-2 dk’dır), fenoksibenzaminle oluşan rezidüel α blokaja bağlı vazodilatasyon, intraoperatif sıvı ve kan kaybı ile anestezi derinliğinin artma-sından kaynaklanır. Sistolik arter basıncının 70-79 mmHg arasında olduğu hipotan-siyon nadir değildir. Ani hipotansiyonu önlemek için tümör veninin bağlanmasından önce pulmoner arter kapiller basıncı 16-18 mmHg olacak şekilde sıvı replasmanı ya-pılmalıdır [19]. Tümör çıkarılmadan önce verilmesi önerilen sıvılar, Ringer laktat so-lüsyonu ve izotonik sodyum klorürdür. Vazopresör ve inotrop ajanlarının uygulanma-sı sonraki aşamada düşünülmelidir. Rezidüel α adrenerjik blokaj hastaları vazopresör ajanlara karşı yanıtsız hale getirebilir. Anestezi derinliğinin azaltılması da hipotansi-yonu kontrol etmede yardımcı olabilir. Rezeksiyondan hemen sonra plazma katekola-min düzeylerindeki düşüşe bağlı olarak insülin düzeyi artar ve hipoglisemi gelişebilir. Bu nedenle tümörün çıkarılmasının ardından dekstroz içeren solüsyonlar eklenmeli-dir. Eğer bilateral adrenalektomi uygulandıysa ya da adrenal yetmezliği olasılığı var-sa glukokortikoid tedavisi de uygulanmalıdır [20].

Postoperatif DönemTümör rezeksiyonunun ardından hastaların büyük çoğunluğu normotansif hale ge-lir. Ancak periferik sinirlerde depolanmış olan katekolaminlerin yavaş serbestleşme-si nedeniyle plazma katekolamin düzeyinin normale dönmesi cerrahiden sonra 7-10 güne kadar uzayabilir. Hastaların yarısı cerrahiden günler sonra hipertansiftir ve %25-30’u da hipertansif kalır. İnatçı hipertansiyonun ayırıcı tanısı çıkarılamamış fe-okromasitoma, renal iskemiye yol açan cerrahi komplikasyonlar ve altta yatan esan-siyel hipertansiyon arasında yapılmalıdır [20].Cerrahiden sonraki erken dönemde en sık görülen ölüm nedeni hipotansiyondur [21]. Periferik damarlar azalmış katekolamin düzeylerine duyarlı olmadıkları için çok mik-tarda sıvı replasmanı gerekli olur. İkinci bir seçenek de vazopresör uygulamasıdır. Ad-renal yetmezlik söz konusuysa steroid desteği gerekebilir. Sıvı tedavisinin bir parça-

424

Der

man

Tıb

bi Y

ayın

cılık

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

17

Endo

krin

Has

talık

lard

a An

este

zi

sı olarak dekstroz içeren solüsyonlar kullanılmalı ve plazma glukoz düzeyi 24 saat sü-reyle izlenmelidir [4,19]. Kaynaklar1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015. 2. Satman İ, İmamoğlu Ş, Yılmaz C, Akalın S, Salman S, Dinççağ N ve ark. Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu 7. Baskı. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) Yayınları. Ankara : Bayt Yayın-cılık, 2015.3. Schwartz JJ, Akhtar S, Rosenbaum SH. Endocrine function. Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, Barash PG, editors. Clinical anesthesia, 7th Ed. Philedelphia : Lippincott Williams& Wilkins, a Wolters Kluwer Business, 2013, 46:1326-1355.4. Wall RT, III. Endocrine disease. Marschall KE, Hines RL, editors. Stoelting’s anesthesia and co-existing disease. 6th ed. Philedelphia : Elsevier Saunders, 2012,376-406.5. GM, Hall. Management of diabetes in surgical inpatients. Hunter JM, Cooper MS, Hall GM, editors. Core topics in en-docrinology in anaesthesia and critical care. Cambridge : Cambridge University Press, 2010; 9:93-100.6. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004, 27(5):1047-1053.7. Abdelmalak, BB. Anesthesiologist’s guide to perioperative glycemic management. ASA refresher courses in anesthe-siology. 2014,42(1):1-11. 8. Njoku, MJ. Patients with chronic endocrine disease. Med Clin N Am. 2013; 97: 1123–1137.9. Yu J, Zhou X, Li L, Li S, Tan J, Li Y et al. The long-term effects of bariatric surgery for type 2 diabetes. Systematic revi-ew and meta-analysis of randomized and non-randomized evidence. Obes Surg. 2015; 25:143-158.10. Stevanovic K, Sabljak V, Toskovic A, Kukic B, Stekovic J, Antonijevic V. Anaethesia and the patient with diabetes. Di-abetes Metab Syndr 2015; 9(3):177-179.11. Thompson BT, Stearns JD, Apsey HA, Schlinkert RT,Cook CB. Perioperative management of patients with diabetes and hyperglycemia undergoing elective surgery. Curr Diab Rep 2016;1: 2-9.12. Fleisher LA, Mythen M. Anesthetic ımplications of concurrent diseases, 8th ed. Miller RD, editor. Miller’s Anesthesia. Philadelphia : Elsevier Saunders, 2015, 2; 39: 1156-1225.13. Albright, B. Endocrine surgery. Gupta R, Atchabahian A, editors. Anesthesia guide. New York : Mc Graw Hill, 2013: 322-329.14. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. Tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu. Ankara : Aysun Yayıncılık, 2012.15. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and ma-nagement. JAMA. 2004;291:228-238. 16. Farling, PA. Thyroid Disease. Hunter JM, Cooper MS, Hall GM, editors. Core topics in endocrinology in anaesthesia and critical care. Cambridge : Cambridge University Press, 2010:14-27.17. Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, Hegedüs L, Laurberg P, Kahaly GJ. The 2015 European thyroid association guideli-nes on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism. Eur Thyroid J 2015;4:149–163.18. Wiersinga, WM. Guidance in subclinical hyperthyroidism and subclinical hypothyroidism: are we making progress. Eur Thyroid J 2015;4:143–148.19. Lenders JWM, Duh QY,Eisenhofer G, Gimenez APR, Grebe SFG, Murad MH, et al. Pheochromocytoma and paragangli-oma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(6):1915–1942.20. Azadeh N, Ramakrishna H, Bhatia NL, Charles JC, Mookadam F. Therapeutic goals in patients with pheochromocyto-ma: a guide to perioperative management. Ir J Med Sci 2016;185:43-49.21. Brunaud L, Nguyen-Thi PL, Mirallie E, Raffaelli M, Vriens M, Theveniaud PE, et al. Predictive factors for postoperati-ve morbidity after laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma: a multicenter retrospective analysis in 225 pati-ents. Surg Endosc 2015;DOI 10.1007/s00464-015-4294-7.22. Thanapaalasingham K, Pollman AS, Schelew B. Failure of metyrosine therapy for preoperative management of phe-ochromocytoma: a case report. Can J Anaesth 2015;62:1303-1307.23. Nizamoğlu A, Salihoğlu Z, Bolayırlı M. Effects of epidural-and-general anesthesia combined versus general anesthe-sia during laparoscopic adrenalectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011;21:372–379.