ENDOCARDITE INFECTIEUSE - despedara.org · d’endocardite infectieuse en l’absence d’autres...
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decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 11
ENDOCARDITE INFECTIEUSEENDOCARDITE INFECTIEUSE
VEYRIER MagaliVEYRIER Magali Cours de DES pédiatrieCours de DES pédiatrie 7 et 8 décembre 20077 et 8 décembre 2007
decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 22
DEFINITIONDEFINITION
Infection microbienne de Infection microbienne de l’endothélium valvulaire l’endothélium valvulaire ou non valvulaire, des ou non valvulaire, des prothèses valvulaires ou prothèses valvulaires ou de tout matériel de tout matériel prothétiqueprothétique
Lésions caractéristiques Lésions caractéristiques = végétations= végétations
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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
LESIONS DE L’ENDOCARDE:
Dépôts de fibrine et plaquettes
EFFET VENTURI: jets à haute vitesse
BACTERIEMIE par
effraction muqueuse
LESIONS VALVULAIRES
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Mon enfant a-t-il une Mon enfant a-t-il une endocardite infectieuse?endocardite infectieuse?
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Enfant fébrile avec une cardiopathie connue?Enfant fébrile avec une cardiopathie connue?
10% des cas sur 10% des cas sur cardiopathie congénitalecardiopathie congénitale • • risque plus élevé chez risque plus élevé chez les moins de 4 ans, et les moins de 4 ans, et multiplié par 2 chez les multiplié par 2 chez les moins de 2 ansmoins de 2 ans • • associé à des déficits associé à des déficits immunitaires (greffé, Di immunitaires (greffé, Di George, T21, Ivemark)George, T21, Ivemark) • • hospitalisé en USI hospitalisé en USI avec VVCavec VVC
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Enfant fébrile avec une cardiopathie connue?Enfant fébrile avec une cardiopathie connue?
Quand faut-il évoquer une EI:Quand faut-il évoquer une EI: - chirurgie ou cathétérisme récent - chirurgie ou cathétérisme récent < 2 mois< 2 mois - soins dentaires, plaie cutanée, chirurgie - soins dentaires, plaie cutanée, chirurgie
abdominale récentsabdominale récents - mauvaise tolérance de la fièvre- mauvaise tolérance de la fièvre - modification du souffle cardiaque- modification du souffle cardiaque - signes d’insuffisance cardiaque- signes d’insuffisance cardiaque - fièvre persistante malgré une antibiothérapie- fièvre persistante malgré une antibiothérapie - signes extra-cardiaques, splénomégalie, embols- signes extra-cardiaques, splénomégalie, embols
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Consultation médicale
HEMOC avant atb
Foyer bactérien localisé: ATB adapté
Possible EI (non exclue)
Traiter comme tel
Sd viral
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Découverte d’un souffle cardiaque Découverte d’un souffle cardiaque chez un enfant fébrile?chez un enfant fébrile?
6 caractéristiques pour définir le caractère 6 caractéristiques pour définir le caractère fonctionnel d’un souffle: fonctionnel d’un souffle:
1. aucun symptôme cardiovasculaire1. aucun symptôme cardiovasculaire 2. intensité 2. intensité < 3/6 donc non frémissant< 3/6 donc non frémissant 3. les BDC sont normaux 3. les BDC sont normaux 4. souffle court méso-systolique, variant 4. souffle court méso-systolique, variant
avec la positionavec la position 5. taille du coeur normale5. taille du coeur normale 6. pouls fémoraux perçus et TA normale6. pouls fémoraux perçus et TA normale
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Découverte d’un souffle cardiaque Découverte d’un souffle cardiaque chez un enfant fébrile?chez un enfant fébrile?
Recherches de signes cliniques orientant vers Recherches de signes cliniques orientant vers une endocardite:une endocardite:
- splénomégalie- splénomégalie - AEG, Anorexie, Perte de poids- AEG, Anorexie, Perte de poids - sueurs nocturnes- sueurs nocturnes - signes d’insuffisance cardiaque- signes d’insuffisance cardiaque - signes extracardiaques - signes extracardiaques - signes de complications emboliques - signes de complications emboliques
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Signes Extra-cardiaquesSignes Extra-cardiaques
Erythème palmo-plantaire de Janeway Nodules de Roth
Purpura pétéchial Faux-panaris d’Osler
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Un enfant avec une hémoc positiveUn enfant avec une hémoc positive
SOIT DEUX HEMOC + à germes typiques SOIT DEUX HEMOC + à germes typiques d’endocardite infectieuse en l’absence d’endocardite infectieuse en l’absence d’autres foyers identifiés pouvant d’autres foyers identifiés pouvant expliquer une bactériémieexpliquer une bactériémie
SOIT AU MOINS 3 HEMOC + de façon SOIT AU MOINS 3 HEMOC + de façon persistante avec un intervalle entre la persistante avec un intervalle entre la première et la dernière hémocultures première et la dernière hémocultures supérieur à 1 heure.supérieur à 1 heure.
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Autres circonstances de découverteAutres circonstances de découverte
Fièvre persistante sans autres points Fièvre persistante sans autres points d’appeld’appel
Bilan systématique d’un souffleBilan systématique d’un souffle
Complications révélatricesComplications révélatrices
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Etes-vous sûr qu’il s’agit d’une Etes-vous sûr qu’il s’agit d’une endocardite infectieuse?endocardite infectieuse?
- ETT +/- ETO- ETT +/- ETO - HEMOCULTURES- HEMOCULTURES
- PIECE OPERATOIRE- PIECE OPERATOIRE
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CRITERES DE DUKESCRITERES DE DUKES 2 CRITERES MAJEURES parmi2 CRITERES MAJEURES parmi - - hémocultures positives selon les critères cités ci-dessushémocultures positives selon les critères cités ci-dessus - manifestation d’une atteinte endocardique (végétation, désinsertion, - manifestation d’une atteinte endocardique (végétation, désinsertion,
abcès à l’ETT ou apparition d’un souffle)abcès à l’ETT ou apparition d’un souffle) - sérologie coxiella burnettii IgG en phase I ≥ 800- sérologie coxiella burnettii IgG en phase I ≥ 800
5 CRITERES MINEURS parmi5 CRITERES MINEURS parmi - cardiopathie prédisposante ou toxicomanie- cardiopathie prédisposante ou toxicomanie - fièvre ≥ 38°C- fièvre ≥ 38°C - phénomènes vasculaires (embols, anévrysmes, hémorragie)- phénomènes vasculaires (embols, anévrysmes, hémorragie) - phénomène immunologiques (glomérulonéphrite, Roth, Osler)- phénomène immunologiques (glomérulonéphrite, Roth, Osler) - critères microbiologiques ou échographiques mineurs- critères microbiologiques ou échographiques mineurs
1 CRITERE MAJEUR et 3 CRITERES MINEURS1 CRITERE MAJEUR et 3 CRITERES MINEURS
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Echographie Trans-ThoraciqueEchographie Trans-Thoracique
VEGETATIONS :VEGETATIONS : Masse dense oscillante appendue à une structure Masse dense oscillante appendue à une structure
vasculaire (le plus souvent versant atrial des valves AV vasculaire (le plus souvent versant atrial des valves AV ou le versant ventriculaire des valves ventriculo-ou le versant ventriculaire des valves ventriculo-artérielles) ou sur du matériel implanté.artérielles) ou sur du matériel implanté.
COMPLICATIONS:COMPLICATIONS:Perforation (trou dans la structure valvulaire associé à une Perforation (trou dans la structure valvulaire associé à une
fuite en doppler), désinsertion de prothèses, abcès (zone fuite en doppler), désinsertion de prothèses, abcès (zone péri-valvulaire vide d’écho)péri-valvulaire vide d’écho)
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decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 2020
Place de l’ETOPlace de l’ETO
Intérêt chez les patients peu échogènes (adolescents, obèses)
Visualisation des complications comme les abcès
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PIECE OPERATOIREPIECE OPERATOIRE
Culture bactério et PCR ++
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Quel bilan réaliser chez un enfant Quel bilan réaliser chez un enfant avec une endocardite infectieuse?avec une endocardite infectieuse?
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PORTE D’ENTREEPORTE D’ENTREE
Prélèvements périphériquesPrélèvements périphériques CBU, gorge et rhino-pharyngé, per-opératoire, CBU, gorge et rhino-pharyngé, per-opératoire,
cicatrice, point de ponction de VVC ou de drains, cicatrice, point de ponction de VVC ou de drains, électrodes épicardiques, drains, SAD, VVC…électrodes épicardiques, drains, SAD, VVC…
Sérologies (Coxiella, Bartonella…)Sérologies (Coxiella, Bartonella…) Recherche d’une plaie cutanéeRecherche d’une plaie cutanée Rx des sinus, Panoramique dentaire Rx des sinus, Panoramique dentaire
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BILAN D’EXTENSIONBILAN D’EXTENSION
- Scanners thoraciques, abdominaux et cérébraux à la recherche d’embols septiques, d’anévrysmes mycotiques
- ECG à la recherche d’un BAV (signe d’abcès)
- BU +/- CUQ ou protéinurie, complexes immuns circulants
- Scanner cardiaque à la recherche d’abcès non vus par l’ETT
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QUAND FAIRE UNE QUAND FAIRE UNE PROPHYLAXIE?PROPHYLAXIE?
Révision de la conférence de consensus de mars 1992Révision de la conférence de consensus de mars 1992Recommandations 2002Recommandations 2002
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• Shunts G-D opérés• Cardiopathies corrigés si pas de shunt ou fuite valvulaire résiduels et si pas de prothèses
• CIA OS, RVP• Greffe• Pace-Maker, DAI
• Shunts G-D: CIV ++, CAV, CAP• ValvulopathiesIA>IM>RA• Prolapsus Valve Mitrale (si IM ou épaississement)
• Bicuspidie Aortique• MCO si IM (souffle)
• ATCD D’EI• Prothèses valvulaires• Tubes anastomotiques• Cardiopathies Congénitales Cyanogènes• Chirurgie cardiaque récente <2 mois
GROUPE à FAIBLE RISQUE C
GROUPES à RISQUE MODERE B
GROUPES à HAUT RISQUE A
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PROPHYLAXIE PRIMAIREPROPHYLAXIE PRIMAIRE Ne pas habituer les enfants aux aliments sucrés, Ne pas habituer les enfants aux aliments sucrés,
chewing-gumchewing-gum Hygiène buccodentaire continueHygiène buccodentaire continue Soins dentaires deux fois par anSoins dentaires deux fois par an Désinfection des plaiesDésinfection des plaies CI aux piercings et boucles d’oreilles CI aux piercings et boucles d’oreilles Antibiothérapie curative de tout foyer infectieuxAntibiothérapie curative de tout foyer infectieux VaccinationsVaccinations Peser les indications de VVC, VVPPeser les indications de VVC, VVP
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INDICATIONSINDICATIONS SOINS DENTAIRES pour le groupe A:SOINS DENTAIRES pour le groupe A: CI de certains soins, extraction de certaines dents, CI de certains soins, extraction de certaines dents,
soins d’orthodontie exceptionnelssoins d’orthodontie exceptionnels ATBprophylaxieATBprophylaxie SOINS DENTAIRES pour le groupe B:SOINS DENTAIRES pour le groupe B: optionnelleoptionnelle
CHIRURGIE VISCERALE:CHIRURGIE VISCERALE: chirurgie à risque : dilatation oesophagienne et chirurgie à risque : dilatation oesophagienne et
sclérothérapie sclérothérapie pour les autres ATBprophylaxie pour le groupe A et pour les autres ATBprophylaxie pour le groupe A et
optionnelle pour le groupe Boptionnelle pour le groupe B
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PROPHYLAXIE SECONDAIREPROPHYLAXIE SECONDAIRE
Soins dentaires ou des VAS sous AL:Soins dentaires ou des VAS sous AL: Amoxicilline 1h avant : 75 mg/kgAmoxicilline 1h avant : 75 mg/kg
Pristinamycine 1h avant : 25 mg/kg si allergiePristinamycine 1h avant : 25 mg/kg si allergie
Soins dentaires ou des VAS sous AG:Soins dentaires ou des VAS sous AG: Amoxicilline 1h avant : 50 mg/kg IV 6h après: 25 mg/kg POAmoxicilline 1h avant : 50 mg/kg IV 6h après: 25 mg/kg PO Vancomycine 1h avant : 20 mg/kg IV si allergieVancomycine 1h avant : 20 mg/kg IV si allergie
Interventions chirurgicales urogénitales ou digestives:Interventions chirurgicales urogénitales ou digestives: Amoxicilline 1h avant : 50 mg/kg IV 6h après 25 mg/kg POAmoxicilline 1h avant : 50 mg/kg IV 6h après 25 mg/kg PO Vancomycine 1h avant 20 mg/kg IV (max 1g) si allergieVancomycine 1h avant 20 mg/kg IV (max 1g) si allergie
+ Gentamycine 1h avant 2 mg/kg (max 80 mg) dans les deux cas+ Gentamycine 1h avant 2 mg/kg (max 80 mg) dans les deux cas
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QUELLE THERAPEUTIQUE ?QUELLE THERAPEUTIQUE ?
decembre 2007decembre 2007 Magali Veyrier Saint EtienneMagali Veyrier Saint Etienne 3131
ADAPTEE AUX GERMESADAPTEE AUX GERMES
STREPTOCOQUESSTREPTOCOQUES STAPHYLOCOQUESSTAPHYLOCOQUES AUTRES : E. ColiAUTRES : E. Coli BGNBGN
HACEKHACEK Haemophilus spp, actinobacillus Haemophilus spp, actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae = Hémoc négativeskingae = Hémoc négatives
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TRAITEMENT CURATIFTRAITEMENT CURATIF
Bi-antibiothérapie IV, bactéricideBi-antibiothérapie IV, bactéricide 4 à 6 semaines4 à 6 semaines Adaptée à l’antibiogramme et aux taux Adaptée à l’antibiogramme et aux taux
sériquessériques Amoxicilline 200mg/kg/jr + Aminosides en Amoxicilline 200mg/kg/jr + Aminosides en
11èreère intention intention
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Quand adresser à un centre chirurgical?Quand adresser à un centre chirurgical?
Instabilité hémodynamiqueInstabilité hémodynamique Sepsis mal contrôléSepsis mal contrôlé Embol gaucheEmbol gauche Végétation supérieure à 10 mm, et/ou Végétation supérieure à 10 mm, et/ou
flottanteflottante Désinsertion prothétiqueDésinsertion prothétique AbcèsAbcès But de la chirurgie : plastie plutôt que But de la chirurgie : plastie plutôt que
remplacement valvulaireremplacement valvulaire
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EN PRATIQUEEN PRATIQUE
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Pour le Médecin TraitantPour le Médecin Traitant
Prescrire une échographie cardiaque Prescrire une échographie cardiaque devant la découverte d’un souffle non devant la découverte d’un souffle non fonctionnelfonctionnel
Répéter les règles de prévention de l’EI Répéter les règles de prévention de l’EI Surveiller les plaies cutanéesSurveiller les plaies cutanées Examiner les enfants porteurs d’une Examiner les enfants porteurs d’une
cardiopathie lorsque la fièvre persiste plus cardiopathie lorsque la fièvre persiste plus de 48 heuresde 48 heures
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Pour le Médecin des UrgencesPour le Médecin des Urgences
Différencier un souffle fonctionnel d’un Différencier un souffle fonctionnel d’un enfant fébrile d’un souffle cardiaque enfant fébrile d’un souffle cardiaque évocateur d’une EIévocateur d’une EI
Etre attentif à un enfant avec une Etre attentif à un enfant avec une cardiopathie présentant de la fièvre et cardiopathie présentant de la fièvre et pratiquer un bilan infectieux avec hémoc pratiquer un bilan infectieux avec hémoc au moindre douteau moindre doute
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Pour le Médecin HospitalierPour le Médecin Hospitalier
Savoir évaluer la gravité de l’endocarditeSavoir évaluer la gravité de l’endocardite Connaître les complications et savoir les Connaître les complications et savoir les
rechercherrechercher Rechercher et traiter la porte d’entréeRechercher et traiter la porte d’entrée Prescrire une antibiothérapie adaptée et Prescrire une antibiothérapie adaptée et
suffisamment longuesuffisamment longue Connaître les indications de chirurgie en Connaître les indications de chirurgie en
urgenceurgence
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MERCI POUR VOTRE MERCI POUR VOTRE ATTENTIONATTENTION