Endo Tribune Bulgaria & Macedonia 01.2014

януари 2014 г./бр. 1www.dental-tribune.com, www.dental-tribune.net Специализирано приложение на в. Dental Tribune

За всеки иригационен

протокол

стр. 5

Повишаване на критериите за ендодонтски успех: къде бяхме, къде се намираме и накъде отивамеД-р Гари Гласман, КанаДа

Винс Ломбарди заяви така

красноречиво преди вре-

ме: „Практиката не ви

прави перфектни. Само

перфектната практика ви пра-

ви перфектни“. С други думи мо-

жем да извършваме дадена проце-

дура отново и отново и да не по-

стигаме желания успешен резул-

тат. Трябва постоянно да се раз-

виваме във всички направления на

денталната медицина, за да пре-

доставяме на нашите пациенти

възможно най-предвидимите ле-

чебни подходи, разбирайки това,

че най-голямата променлива, ко-

ято стои по пътя ни, е човеш-

кият фактор. Повишаването на

стандартите на ендодонтска-

та грижа е неумолимо свързано с

важните нововъведения в меди-

цинското ни оборудване48, 50.

Целта на ендодонтската те-

рапия е една и съща, откакто се

провежда кореново лечение – пре-

венцията или лечението на апи-

калния периодонтит, така че

да има пълно оздравяване и липса

на инфекция1. В същото време ця-

лостната дългосрочна прогноза е

поставянето на постоянно, кли-

нично успешно възстановяване и

запазване на зъба.

В крайна сметка главната цел в

денталната медицина е да запази

това, което природата е създала!

От 1985 г. до около 1995 г. веро-

ятно развитието в клиничната

ендодонтия беше по-голямо, от-

колкото в предишните 100 годи-

ни. В тези 10 години клиничната

ендодонтия се промени завинаги

с появата на четири наистина

важни технологии – денталния

микроскоп, ултразвука, никел-

В ръцете ви е първото специ-

ализирано приложение за ендо-

донтия – ENDO TRIBUNE, изда-

вано от „Дентал Трибюн Бъл-

гария“ ЕООД. ENDO TRIBUNE е

международно издание на из-

дателската група DTI с десет-

годишни традиции, но за пър-

Уважаеми български ендодонтисти,

титаниевите ротира-

щи системи за обработка

и минерал триоксид агре-

гата (МТА)2, 3, 50.

Къде бяхме

Денталният микроскоп

Усъвършенстваната видимост

стана възможна с интегриране-

то на денталния микроскоп. В ди-

агностично отношение микро-

скопът оказва незаменима по-

мощ в откриването на пукнати-

ни и проследяването на зъби с вер-

тикални фрактури2,4. Той позво-

лява по-добър изглед към разклоне-

нията на кореновите канали, кое-

то дава възможност на операто-

ра по-ефективно да изследва, по-

чисти и оформи сложната ана-

томия5.

ви път става факт българското

му издание. През 2014 г. ще изле-

зе веднъж годишно, като амби-

цията на издателството е през

2015 г. да се преобрази в нещо по-

сериозно.

Поздравления към нашия бъл-

гарски издател за смелостта му

в кризисни времена да инициира

създаването на нов продукт, при

това – интелектуален.

В качеството ми на председа-

тел на Българското ендодонтско

общество (БЕО) преди всичко бих

искал да благодаря на „Дентал

Трибюн България“ за предоставе-

ната ми възможност да участ-

вам в редакционното списване на

Endo Tribune, и то в зората на не-

говото създаване.

В броя ще намерите клинич-

ни случаи на български ендодон-

тисти, част от които са члено-

ве на БЕО. Идеята ни беше да по-

кажем, че България много отдав-

на е част от световните ендо-

донтски процеси, и смятам, че

успяхме.

Ако трябва да представя Бъл-

гарското ендодонтско обще-

ство, може би трябва да започна

с въпроса, защо го създадохме.

Всеки от нас би могъл да се раз-

вива и самостоятелно в любима-

та си област – ендодонтията.

Със или без БЕО, ендодонтията

в България е представена в пъл-

ния си блясък. Но това, което ни

обединява и вече толкова години

ни кара да бъдем заедно, е силно-

то желание да сме част от общ-

ността на ендомислещите хора.

Ние имаме нужда да се събираме,

да обсъждаме сложни случаи и ка-

зуси, да се похвалим с постиже-

нията си пред съмишленици, да

споделим и негативния си опит.

Много млади колеги израснаха

пред очите ми, насърчени от спо-

деления опит на по-възрастни-

те. Обсъждаме и новостите, ко-

ито световните производите-

ли предлагат – много по-ценно е

да получиш информация от коле-

га, който вече е натрупал опит

и съответни изводи. БЕО подпо-

могна финансово и издаването на

новия учебник на наш член – доц.

Топалова. Това вече е доказател-

ство и за друг тип мислене и под-

крепа в областта на ендодонтия-

та. Провеждайки срещите си на

различни места в България, ние

правим съпричастни към ендо-

донтската кауза и колегите от

съответните региони. Виждам

как ни приемат колегите – с раз-

творени сърца и интерес.

Да си член на БЕО, означава и

че си член на Европейското об-

щество на ендодонтистите –

още един аспект от нашата дей-

ност. Тя не носи преки ползи за

колегите, но им създава едно до-

пълнително усещане, че са част

от световното семейство на ко-

леги с обща амбиция за развитие

в избраната област.

И в заключение, ще споделя

най-важното преимущество на

БЕО – там ние от колеги ста-

нахме приятели!

Така че очаквам нови симпа-

тизанти през 2014 година да се

присъединят към нас. Защото

ендодонтията наистина е лю-

бов за цял живот.

Пожелавам успех на Endo

Tribune и весели празници

на всички вас!

Д-р Иван Йовчев,

председател на БЕО

стр. 2

Преразглеждане на минерал триоксид агрегата: цимент за всички сезониСтатията на д-р Гари Гласман ще ви покаже революционния за денталната медицина минерал триоксид агрегат с неговите многобройни приложения, най-новото от ко-ито е лечението на невитални зъби с незавършено ко-реново развитие чрез реваскуларизация.

Д-р Мaрга Рий в България!Информация за дългоочакваната сре-ща на българските специалисти с най-добрата жена ендодонтист, която ще се проведе през април тази година, мо-жете да откриете в специалното каре в броя, където можете да се запознаете с програмата на събитието.

Клинични случаиБългария отдавна е част от светов-ната ендодонтия. Опитахме да до-кажем това с клинични случаи на български ендодонтисти, които по-местваме на страниците на ENDO TRIBUNE.

стр. 4 стр. 9 стр. 8

Денталният микроскоп пре-

доставя отлична резолюция, с ко-

ето помага в отстраняването

или заобикалянето на сепарирани

инструменти6. Той дава възмож-

ност за подобрена хирургична

техника при малки по обем остео-

томии, локализация на истму-

си и други особености на канал-

ната система7, позволявайки без-

прецедентен процент на успех до

96.8%8. Денталният микроскоп

значително повишава възмож-

ността за локализиране на вто-

ри медиовестибуларен канал при

горночелюстните молари. Бал-

дассари–Круз и колектив9 показ-

ват, че вторият медиовестибу-

ларен канал се открива при 90%

от максиларните молари при ра-

бота с микроскоп в сравнение със

само 52% с невъоръжено око50.

Ултразвукът

Пиезоелектричната ултразву-

кова енергия в комбинация с ден-

талния микроскоп подпомогна-

ха микрозвуковите (звукови и ул-

тразвукови) техники на инстру-

ментиране, които са минимал-

но инвазивни, ефективни и пре-

цизни2. С тяхна помощ може да

се подготви усъвършенстван ен-

додонтски достъп по контроли-

ран и предсказуем начин. Също

така могат да се локализират

калцифицирани канали с намален

риск от перфорация, могат да се

отстраняват дентикли, вътре-

канални обструкции (сепарира-

ни инструменти, радикуларни

щифтове, сребърни щифтове),

размазан слой, биофилм и отпил-

ки. Това са само някои от много-

то приложения на микрозвукови-

те системи2, 10, 11.

В ендодонтската хирургия се

използват специално разработе-

ни връхчета под ъгъл за ретрог-

радна кавитетна препарация.

Това позволява минимално отне-

мане на коренова структура в по-

сока достъп до канала без необхо-

димост от скосяване за осъщест-

вяване на достъп. Това съответно

намалява броя на изложените ден-

тинови тубули и минимализира

апикалното просмукване10, 50.

Никел-титаниевите инструменти

Процедурите по оформяне на

каналите станаха по-предвиди-

ми с появата на никел-титани-

евите (Ni–Ti) пили2. Тази изклю-

чително еластична сплав има

памет за формата, позволявай-

ки по-добро придържане към ори-

гиналната канална анатомия.

Тези пили предизвикват по-мал-

ка екструзия на отпилки, позво-

ляват по-добра ефикасност при

почистването и намаляват зна-

чително времето за оформяне на

каналите в сравнение със стома-

нените пили. Те са биосъвмести-

ви, антикорозивни и не отслаб-

ват при стерилизация12, 13. Въпре-

ки че ротиращите системи са

били главната част от никел-ти-

таниевите инструменти годи-

ни наред, моторите с реципроч-

но движение изведнъж завладяха

пазара, позволявайки още по-мал-

ка екструзия на отпилки, по-бър-

зо прохождане до апекса и по-мал-

ка умора на пилата.

Минерал триоксид агрегатът

Това десетилетие на изключи-

телни промени завърши с въвеж-

дането на минерал триоксид агре-

гата (МТА)2. Този забележителен

и биосъвместим материал за въз-

становяване се превърна в стан-

дарт при директното покритие

и е спасил безброй зъби, преди смя-

тани за безнадеждни2. По отно-

шение на употребата на МТА за

директно покритие при запазва-

не на виталитета на зъбите про-

учванията показват, че при зони-

те на приложение липсва възпале-

ние и при всички случаи е налич-

но формиране на калцифициран

мост пет месеца по-късно49.

МТА се е доказал като идеално-

то средство при пулпотомия по

отношение на формиране на ден-

тинов мост, запазващо нормал-

ната пулпна архитектура49. МТА

води до благоприятни резулта-

ти, когато е използван като ма-

териал за запълване на апикална-

та част на кореновия канал49. Той

е използван за поправка както на

латерални перфорации, така и

на перфорации във фуркационна-

та зона с относително висок про-

цент на успех, а също така и за

запечатване на дефекти от въ-

трешна или външна коренова ре-

зорбция чрез ортограден или рет-

рограден достъп49.

Лечението на зъби с незавър-

шено кореново развитие и некро-

тична пулпа винаги е било предиз-

викателство за денталния спе-

циалист. МТА може ефективно да

бъде използван като апикална ба-

риера при такива зъби49, 50.

Къде се намираме

Ириганти и системи за иригация

Вероятно най-голямото между-

народно внимание в последните

години е фокусирано върху мето-

дите за подобряване на ендодонт-

ската дезинфекция в кореново-ка-

налната система2.

Оптималните средства за ка-

нална иригация включват въз-

можността им да разтварят не-

кротични и пулпни тъкани, да

осъществяват бактериална де-

контаминация с широк антими-

кробен спектър, да имат възмож-

ност да проникват дълбоко в ден-

тиновите тубули, да не са ток-

сични, да бъдат биосъвместими,

да могат да разтварят неорганич-

ната материя и да премахват

размазания пласт, да бъдат лесни

за употреба и на приемлива цена.

Комбинацията от натриев хипо-

хлорит и ЕДТА се използва по цял

свят за антисептика на корено-

во-каналната система15. Натри-

евият хипохлорит има уникал-

ната способност да разтваря не-

кротичните тъкани и органич-

ните компоненти на размазания

пласт16-18. Той също така убива не-

подвижно прикрепените патоге-

ни, организирани в биофилм19, 20.

Няма друг канален иригант, кой-

то може да изпълни всички тези

изисквания дори при активиране

с температура21-25 или чрез доба-

вяне на сърфактанти за повиша-

ване на омокряемостта на ири-

ганта26, 27.

Ето защо се препоръчват деми-

нерализиращи агенти като ЕДТА

като подпомагащи ендодонското

лечение в комбинация с натри-

евия хипохлорит20, 28, тъй като

те разграждат неорганичните

съставки на дентина и подпома-

гат отстраняването на разма-

зания пласт по време на инстру-

ментиране29. Много е съществе-

но да се отбележи, че докато на-

триевият хипохлорит има уни-

калните свойства да задоволява

повечето изисквания за един ка-

нален иригант, той все пак има

тъканна токсичност, резултат

от която може да бъде уврежда-

не на околните тъкани по време

на иригация15. Важно е, че систе-

мите за иригация се използват не

само за да позволят обемния об-

мен на ириганта до самия апекс,

но също така и за да осигуряват

безопасното и ефективно прила-

гане на промиващия разтвор без

риск от екструзия.

Начините за иригация могат

да бъдат разделени на две катего-

рии – ръчни и машинни системи

за иригация11. Ръчната иригация

включва иригацията с положи-

телно налягане, която най-често

се извършва с помощта на сприн-

цовка и игла със странични отво-

ри. Машинно асистираните ири-

гационни техники включват зву-

ково и ултразвуково активиране,

а също така и нови системи, като

EndoVac (SybronEndo, USA), кои-

то работят с апикално негатив-

но налягане (АНП)30, пластичната

ротационна F–пила (Plastic Endo,

Lincolnshire, IL, USA)31,32, Vibringe

(Vibringe BV, The Netherlands)33,

RinsEndo (Air Techniques Inc., USA)9,

и Endo–Activator (DENTSPLY Tulsa

Dental Specialties, USA). От всички

изброени техники само за Endo

Vac има нееднократни данни за

разрушаване на апикалната газо-

ва запушалка (колона от отделен

газ, образувана в апикалните 3 мм

на кореновия канал, получена при

хидролизата на органичната тъ-

кан от натриевия хипохлорит)

за образуване на поток от ириган-

та, за премахване на отпилките

и за осигуряване на достатъчен

обем иригант до апекса без риск

от апикална екструзия15, 50.

Лазери

Интегрирането на лазерите е

приложимо допълнение към ендо-

донското оборудване и има потен-

циала да преодолее някои от пре-

дизвикателствата за осъщест-

вяване на успешно кореново лече-

ние51. От особена полза е възмож-

ността да се избегне болката от

натиск дори при трудни за анес-

тезиране зъби и триизмерно-

то отстраняване на остатъч-

ни пулпни тъкани, бактерии, раз-

мазан слой и дентин от канални-

те стени благодарение на лазер-

ната енергия и хидрофотонната

активност. От голямо значение

е възможността лазерът да про-

никва на дълбочина 1000 микрона

в дентиновите каналчета52. До-

кладите сочат, че бактериална-

та инфилтрация в дентиновите

тубули е около 400 микрона, а хи-

мичните ириганти проникват

на дълбочина само 100 микрона54.

Това има значение за запечатване-

то на бактерии и микропросмук-

ването. С помощта на лазерите

получената дезинфекция и нама-

ляването на микробното число

са значително по-добри и така се

стига до безпрецедентни нива на

ендодонтски успех50.

Дигитални рентгенографии

Дигиталната образна диагно-

стика значително съкрати вре-

мето за ендодонтско лечение със

значително по-малка обща йони-

зираща доза в сравнение с тази

при конвенционалните рентге-

нографии. Дигиталните изобра-

жения с висока резолюция се гене-

рират мигновено и лесно се обра-

ботват при нужда. Дигитално-

то съхранение на изображенията

е просто и позволява бърз транс-

фер и комуникация между специа-

листи34, 35, 50.

Конично-лъчева компютърна

томография (CBCT)

Това, което дигиталните рент-

гени ни дават като възможност

за изобразяване в настоящето,

CBCT (конично-лъчевата компю-

търна томография) ще ни даде в

бъдещето. CBCT технологията е

на разположение от 80-те години.

Едва наскоро обаче тя се превърна

в приложима възможност за ен-

додонтската практика36. Конич-

но-лъчевата технология използва

радиационен лъч с конична форма

за получаване на обемна информа-

ция чрез единично завъртане на

360 градуса, сходно с това при па-

норамните рентгенографии36. Тя

има предимства пред конвенцио-

налната компютърна томогра-

фия, сред които са повишената

точност, по-добрата резолюция,

намаленото време за сканиране и

намалената доза36. Ендодонтски-

те приложения включват, но не

се ограничават само с диагности-

ката на одонтогенни и неодонто-

генни кисти, диференциране на

кисти от грануломи37, локализи-

ране на неоткрити канали и ди-

агностиката на определени коре-

нови фрактури. Степента на въ-

трешна, външна и цервикална ре-

зорбция може да бъде точно опре-

делена. Също така може прехирур-

гично да бъде оценено наличието

на анатомични особености36, 50.

Повишаване на критериите за ендодонтски успех...Д-р Гари Гласман, КанаДа

Ендодонтски книги от издатЕлство ElsEviEr

Cohen's Pathways of the Pulp:Expert Consult

02/ 416 71 73 | 0897 958 321 | [email protected]

294 лв. 246 лв.

Problem Solving in Endodontics – Prevention, Identification and Management

стр. 1

Фиг. 1. Ден-талният ми-кроскоп се превърна в не-заменим по-мощник в сфе-рата на ендо-донтията.

ЕТ2 януари, 2014 г.Endo Tribune Bulgarian Edition

Регенеративна ендодонтия

Регенеративната ендодонтия

се превърна във вълнуваща въз-

можност, която позволява ство-

ловите клетки, намиращи се в

зъбната пулпа, да регенерират и

да заместят заболялата тъкан

със здрава тъкан и да ревитали-

зират зъба38. Васкуларизацията

на некротични зъби с незавър-

шено кореново развитие може да

бъде истинско предизвикател-

ство за клинициста. В минало-

то лечебните процедури са позво-

лявали продължаването на проце-

са по удължаване на корените, но

получените стени се изграждали

прекалено тънки, което предста-

влява риск от бъдещи фрактури.

Реваскуларизационните техни-

ки дават на такива зъби възмож-

ността не само да завършат свое-

то развитие на дължина, но също

така и да образуват по-плътен

слой коренов дентин. Това в край-

на сметка би позволило запазва-

нето на естествения зъб, избяг-

вайки екстрахирането и поста-

вянето на имплантат39. Техни-

ката на изпълнение не е сложна и

е лесна за усвояване. Чрез употре-

бата на специална тройна анти-

биотична смес предизвиканото

кървене и съответно получава-

нето на кръвен съсирек и негово-

то коронарно запечатване с МТА

вече могат да се запазят много

некротични зъби с незавършено

кореново развитие, които иначе

биха били екстрахирани40,50.

Ендодонтията

срещу имплантологията

С развитието на имплантоло-

гията много пациенти вече мо-

жеха да възстановят своята ок-

лузия във функционалните зони,

където им липсват зъби. За съжа-

ление имплантатите се използ-

ват също така за заместване на

надеждни зъби41.

Ако един зъб е стабилен от глед-

на точка на пародонталната и

възстановителната прогноза, ен-

додонтското лечение трябва да

бъде метод на избор. Ако един зъб

е компрометиран от възстано-

вителна или пародонтална глед-

на точка, тогава вече може да се

помисли за поставяне на имплан-

тат42. Кореновото лечение и ор-

тоградното релечение трябва да

бъдат първата и втората линия

на интервенция и са по-рентабил-

ни в сравнение с имплантологич-

ното лечение. То се смята за тре-

та линия на интервенция43.

Приемането на съвременните

постижения на науката и изку-

ството ендодонтия с отворени

обятия е задължително, ако ис-

каме да продължаваме да подобря-

ваме своите резултати и успехи.

Множество проучвания подкре-

пят отличните клинични резул-

тати от ендодонтското лече-

ние44. Ким и Икбал правят преглед

на относителния успех от ен-

додонтското и имплантологич-

ното лечение. Литературният

преглед показва еднакъв процент

на успех при единичните имплан-

тати и ендодонтски лекувани-

те зъби. И двата подхода имат

общ успех при 94% от случаите,

предоставяйки предвидим резул-

тат45, 46. Имплантатите обаче

имат средно по-дълъг период на

функциониране, но и по-голяма

честота на постоперативни ус-

ложнения, изискващи допълни-

телни лечебни интервенции47, 50.

Накъде отивамеНауката и проучванията ще

преведат специалността ендо-

донтия до полагащото ѝ се по

право водещо място48. Крайъгъл-

ният камък в интегрирането и

практическото приложение на

нашата специалност трябва да

се гради на здравата връзка меж-

ИНформацИя за авторa:

Д-р Гари Гласман завършва Факултета по дентална медицина към Университета на Торонто през 1984 година. Награден е със стипендията James B. Willmott, стипендията на Mosby и ендодонтската стипендия George Hare за постижения в сферата на ендодонтията. Завършва ендодонтската програма на Temple University през 1987 година и получава наградата на научния клуб Louis I. Grossman за ака-демични и клинични постижения в сферата на ендодонтията. Автор на многобройни публикации, д-р Гласман е част от Факултета по дентална медицина на Университета на Торонто в специализантската програма по ендодонтия. Той е асоцииран професор по дентална медицина и ръководи ендодонтска-та програма към UTech в KIngston, Ямайка. Д-р Гари Гласман работи в частната си практика в Торонто. www.rootcanals.ca

ду многобройните клинични про-

учвания и доказателствено бази-

раната ендодонтия48. Бъдещето

на ендодонтията е светло, тъй

като ние продължаваме да разви-

ваме нови техники и технологии,

които ще ни позволят да извърш-

ваме безболезнени и предсказуеми

ендодонтски процедури, задово-

лявайки една от главните цели в

денталната медицина, а именно

това да запазим естественото

съзъбие14, 50.

Редакционна бележка: Пълен списък

на източниците е на разположение при

издателя.

ЕТ3януари, 2014 г. Endo Tribune Bulgarian Edition

Пулпната и перирадику-

ларната патология се

развиват, когато зъб-

ната пулпа и тъкани-

те около апекса са изложени на

различни микроорганизми. В екс-

периментални стерилни усло-

вия не се развива заболяване и

свързаните с него лезии1,2. Изво-

дът е, че микроорганизмите са

главните дразнители за зъбна-

та пулпа и периодонциума и за-

печатването на пътищата на

комуникация между кореново-

каналната система и периради-

куларните тъкани е задължи-

телно, ако искаме да попречим

на бактериалното разпростра-

нение.

Идеалният ортограден или

ретрограден обтурационен ма-

териал, който запечатва пъ-

тищата на комуникация меж-

ду кореново-каналната систе-

ма и околните тъкани, тряб-

ва да бъде нетоксичен, неканце-

рогенен, биосъвместим, нераз-

творим в тъканни течности и

обемно стабилен3,4. Нещо повече,

присъствието на влага не тряб-

ва да въздейства на запечатва-

щата способност; трябва да е

лесен за употреба и рентгено-

контрастен за установяване

на рентгенови снимки4. Поради

това, че днес съществуващите

възстановителни материали,

използвани в ендодонтията, не

притежават идеалните харак-

теристики4, минерал триоксид

агрегатът (МТА) бе въведен пона-

чало като материал за запечат-

ване на края на кореновия канал,

а по-късно започна да се използ-

ва за директно пулпно покри-

тие, пулпотомия, апексгенезис,

апексфикацио, поправка на ко-

ренови перфорации и в последно

време – за случаи на реваскулари-

зация. МТА се смята и за биоак-

тивен материал5,6.

МТА е въведен за запечатва-

не на тези пътища, значител-

но намалявайки бактериална-

та миграция7. Той се състои от

фини хидрофилни частици, ко-

ито се втвърдяват в присъст-

вието на вода, и се състои от

трикалциев силикат, дикалци-

ев силикат, трикалциев алуми-

нат, тетракалциев алуминофе-

рат, калциев сулфат дихидрат

(гипс) и бисмутов оксид, който

всъщност дава рентгеноконт-

растността8.

Портландовият цимент е

най-често срещаният тип ци-

мент за обща употреба по це-

лия свят. Той се използва като

основна съставка в бетона, хо-

росана, гипсовата мазилка и по-

вечето варови разтвори. Полу-

чава се най-вече от варовик. МТА

се предлага като сив МТА и бял

МТА. Кристалинната структу-

ра и химичният състав на сивия

и белия МТА са подобни с изклю-

чение на наличието на желязо в

сивия МТА.

И двата вида съдържат бисму-

тов оксид и калциево-силикатен

оксид. Портланд циментът се

състои главно от калциево-сили-

катен оксид, не съдържа бисму-

тов оксид, но съдържа калий.

Калциевият оксид е добавен как-

то в сивия, така и в белия МТА

(Angelus, Londrina, Brazil) за нама-

ляване времето на втвърдява-

не, което е твърде дълго при ва-

риантите на МТА от други мар-

ки (фиг. 1).

МТА има подобен механизъм

на действие като този на кал-

циевия хидроксид, което се из-

разява в това, че главният ком-

понент на материала, калцие-

вият оксид, в контакт с влаж-

на среда образува калциев хидро-

ксид10. Резултат от това е висо-

кото pH, около 12.5, което пра-

ви околната среда негостопри-

емна за бактериален растеж

и осъществява антибактери-

ален ефект за дълъг период от

ства пред практикуващия. Ме-

ханичното почистване при

оформяне на каналите на такъв

зъб е трудно, ако не невъзмож-

но, да се постигне предвидим ре-

зултат. Тънките, чупливи ла-

терални дентинни стенички

могат лесно да се фрактурират

по време на механичното обту-

риране, а голямото количество

некротични отпилки, които се

съдържат в един широк коренов

канал, е трудно да бъдат напъл-

но дезинфекцирани12.

Новата техника представля-

ва реваскуларизация на постоян-

ни зъби с незавършено кореново

развитие и апикален периодон-

тит. Каналът се дезинфекци-

ра чрез обилна иригация и трой-

на антибиотична комбинация.

След завършване на дезинфекци-

онния протокол апексът бива

механично дразнен за провоки-

ране на кървене в канала и обра-

зуване на кръвен съсирек до ниво-

то на емайло-циментовата гра-

ница.

След това се извършва двойно

запечатване на коронарния дос-

тъп – първо с МТА върху кръв-

ния съсирек и след това с адхе-

зивно свързан композит. Комби-

нацията от дезинфекция на ка-

нала, матрица, според която но-

Преразглеждане на минерал триоксид агрегата: цимент за всички сезониД-р Гари Гласман

време. За разлика от калциево-

хидроксидни продукти като

Dycal® (DENTSPLY, York, Pa.), MTA

Angelus (Angelus, Londrina, Brazil)

има много ниска разтворимост

и така поддържа твърдо и от-

лично маргинално запечатване.

Не на последно място, за раз-

лика от повечето дентални

материали, МТА всъщност се

нуждае от влага, за да втвърди,

т.е. той заяква във влажна сре-

да. От предлаганите на пазара

продукти МТА Angelus е най-

подходящ за повечето от пока-

заните ендодонтски процеду-

ри благодарение на времето си

на втвърдяване от 10 минути

в сравнение с четиричасовото

време на втвърдяване на остана-

лите предлагани варианти МТА.

Той е опакован в херметично за-

творени бутилки, позволяващи

на практикуващия да използва

само колкото е нужно, без да се

допуска нежелана влага в опаков-

ката и без излишно хабене на ма-

териал11.

Ендодонтскареваскуларизация

Лечението на невитални зъби

с незавършено кореново разви-

тие и апикална патология по-

ставя няколко предизвикател-

Фиг. 1 MTA Angelus (Angelus, Londrina, Brazil) се предлага във флакони, годни за повторно запечатване. (Снимките са предоставени от д-р Гари Гласман)

Фиг. 2 Рентгенова снимка на некротичен долен ляв втори премолар с голяма перирадикуларна рентгенопрозрачност и незавършено кореново развитие както по отношение на дължината, така и латерално.

1

2

ЕТ4 януари, 2014 г.Endo Tribune Bulgarian Edition

вите тъкани могат да се орга-

низират, и ефективното коро-

нарно запечатване, изглежда, е

успешна в създаването на усло-

вия за успешна реваскулариза-

ция13. Развиването на нормална,

стерилна гранулационна тъкан

вътре в кореновия канал се смя-

та за подпомагащо реваскулари-

зацията и стимулиращо цимен-

тобластите и недиференцира-

ните мезенхимни клетки, раз-

положени в периапекса, което

води до депозиция на калцифи-

циран материал в апикалната

зона, а също така и встрани по

дентиновите стенички12.

Случай на сгрешена идентичност

15-годишно момиче от азиат-

ски произход бе препратено към

частната ендодонтска клиника

на автора за преглед на долния

ѝ ляв втори премолар. Младата

пациентка беше здрава, без осо-

бености в медицинската си ис-

тория, с оплакване от подуване

в долната челюст отляво и дис-

комфорт при директен натиск

върху зъба. При клиничното из-

следване пациентката беше без

симптоми, а зъбът изглеждаше

интактен, без кариозни изме-

нения. Присъствието на емай-

лова перла на зъб 45 ни накара да

предположим, че е възможно тя

да бъде фрактурирана по време

на функция, като резултат от

което да се е получила микроко-

муникация и некроза на пулпа-

та. Зъбът беше с отворен апекс,

свързан с голямо просветляване

на рентгенова снимка (фиг. 2).

При пародонталното изслед-

ване в долния ляв квадрант не

се установиха патологични из-

менения. При термодиагности-

ка и електроодонтодиагности-

ка също не се установиха па-

тологични находки; имаше сла-

ба чувствителност при перку-

сия и палпация. Поради наличие-

то на канал с повече от 4 мм от-

ворен апекс и тънки дентинови

стенички с вероятност от пос-

ледващо фрактуриране14 смет-

нахме, че е удачно да направим

опит за регенерация на пулпата

посредством техника, подобна

на описаната от Rule, Winter15,

Фиг. 3 След поставяне на трой-на антибиотична паста в коре-новия канал бе поставена вре-менна обтурация. Фиг. 4 След формиране на кръв-ния съсирек върху него в ко-реновия канал беше поставен MTA Angelus (Angelus, Londrina, Brazil) и след това зъбът беше възстановен адхезивно с компо-зиционен материал. Фиг. 5 Посещението три ме-сеца след проведеното лечение показва отлично кореново раз-витие по дължина и латерално. Фиг. 6 Посещението една годи-на по-късно показва, че дефини-тивното ендодонтско лечение е завършено от новия зъболе-кар на пациента.

Iwaya и колектив16.

Беше оформен ендодонтски-

ят достъп, при което се освобо-

ди гнойно-кръвенист ексудат и

се разкри некротичната пулпна

тъкан. Кореновият канал беше

промит бавно с 20 мл от 5.25%

натриев хипохлорит за 15 мину-

ти. Промивката беше извърше-

на с главния накрайник и макро-

канюлата на системата за апи-

кално негативно налягане Endo

Vac (Axis/SybronEndo, Coppel,

Texas) (фиг. 3).

Каналът беше подсушен с хар-

тиени щифтове и паста, при-

готвена ex tempore от ципроф-

локсацин, метронидазол и ми-

ноциклин според предписание на

Хошино и колектив17. Пастата

беше приготвена в кремообраз-

на консистенция и бе въведена с

помощта на лентуло на дълбочи-

на 8 мм в канала. Ендодонтският

кавитет беше затворен със сте-

рилен памучен тупфер в пулпна-

та камера и материала Cosmecore

(Cosmedent, Chicago) (фиг. 4).

Пациентът дойде отново след

три седмици без оплаквания и

симптоми. Отново открихме

ендодонтския достъп и промих-

ме с 20 мл 5.25% натриев хипох-

лорит за 15 минути. Промивка-

та беше извършена по същия на-

чин като при първото посеще-

ние в помощта на Endovac.

Каналът изглеждаше чист и

сух без наличие на възпалителен

ексудат. Въведохме К-пила №30 в

канала, докато не усетихме ви-

тална тъкан на дълбочина от

10 мм. Тя беше използвана за

нежно дразнене на тъканите с

цел провокиране на кървене в ко-

реновия канал. Кървенето беше

спряно на ниво 5 мм под емайло-

циментовата граница, като зъ-

бът беше оставен така за 30 ми-

нути, за да може да се формира

кръвен съсирек.

След 30 минути беше устано-

вено наличието на кръвен съси-

рек на 5 мм под нивото на емай-

ло-циментовата граница. Вни-

мателно беше поставен бял ми-

нерал триоксид агрегат MTA

Angelus върху кръвния съсирек и

беше оставен да втвърдява око-

ло 20 минути. След като се уве-

рихме, че циментът е втвър-

те стени. Електроодонтодиаг-

ностиката не беше надеждна и

убедителна (фиг. 6).

На контролното посещение

след една година рентгенова-

та снимка показа, че на зъба е

било извършено лечение от зъ-

болекар, различен от онзи, кой-

то препрати пациента при нас.

Новият зъболекар очевидно не е

бил наясно с това, че е извърш-

вана реваскуларизационна тера-

пия, и открил ендодонтското

пространство, почистил го е и

го е обтурирал с гутаперка и си-

лър. За щастие лечението беше

успешно (фиг. 7).

заключениеБъдещето на ендодонтията

е блестящо, тъй като ние про-

дължаваме да развиваме нови

техники и технологии, които

ще ни позволят да извършваме

безболезнено и предвидимо лече-

ние и да продължим да преследва-

ме една от главните цели на ден-

талната медицина – да поддър-

жаме естественото съзъбие ви-

наги когато това е практически

възможно.

Пълен списък с източниците е на

разположение при издателя.

дил, поставихме адхезивно свър-

зан композит, а на пациента за-

писахме час за проследяване на

лечението след три месеца. За

съжаление МТА беше поставен

по-апикално, отколкото ни се

искаше (фиг. 5).

На посещението след три ме-

сеца пациентът беше напълно

асимптоматичен, а рентгенова-

та снимка показваше пълно ели-

миниране на рентгенопрозрач-

ността, затваряне на апекса

и уплътняване на дентинови-

3

5

4

6

ЕТ5януари, 2014 г. Endo Tribune Bulgarian Edition

ЕТ6 януари, 2014 г.

8.00–9.00 ч. – Регистрация

9.00–10.30 ч. – Лечение на зъби, компромети-рани вследствие на ендодонтско лечение. Мениджмънт на ятрогенните събития.(Management of iatrogenic events)Методи за отстраняване на сепарирани инструменти.Клинична процедура за коригиране на перфора-ция и фактори, определящи нейната прогноза.Предимства и недостатъци на МТА и биокерамич-ните материали.

10.30–11.00 ч. – Почивка

11.00–12.30 ч. – Диагноза и справяне с коре-новите резорбции (Diagnosis and management of root resorption)Етиология и патогенеза на вътрешната и

външната коренова резорбция.Ползите от компютърната томография (СВСТ ) при диагностициране на резорбциите.Как да идентифицираме възможностите за ендо-донтско и възстановително лечение при вътреш-на и външна цервикална резорбция?

12.30–13.30 ч. – Обедна почивка

13.30–15.00 ч. – В търсене на скритите канали (Searching for hidden canals.)Клинична процедура за откриване местоположе-нието на скритите канали.Калцифицираните канали. Да спра или да продъл-жа? Клинична работа и избор на инструменти.Вникнете в честотата на кореново-каналните раз-клонения, стеснявания, анастомози и анормални канални конфигурации.

12 април 2014 г. (събота)София, Интер Експо Център, зала „Витоша“

ЦЕна за учаСтИЕ

Специални отстъпки! Ранно записване – до 15 март 2014 г.:

такса за лекари по дентална медицина – 150 лв. (след 15 март – 216 лв.)

такса за специализанти – 72 лв. (след 15 март – 120 лв.)

такса за студенти – 36 лв. (след 15 март – 60 лв.)

Всички цени са с ДДС

в офиса на „МБ КОнСуЛт“, София 1680, ул. „Смърч“ 27, ет.1тел.: 02/958 16 17, 958 10 48, 0885 043 767;

по банков път: „МБ КОнСуЛт 2000“ ЕООД, IBAN: BG53 UNCR 7000 1520 2968 97, BIC: UNCRBGSF

Коя е д-р марга рий?

Д-р Мaрга Рий в България!

Дълги години участвах

в международния фо-

рум Roots и там имах

възможност да се до-

косна до знанията и професи-

онализма на много колеги от

цял свят. Едно име обаче ме на-

кара да следя внимателно всич-

ки нейни случаи и да се възхи-

щавам на невероятните ѝ уме-

ния, превъзходната докумен-

тация и всеобхватните ѝ по-

знания. Става дума за д-р Мар-

га Рий – страхотен презента-

тор, изключителен професи-

оналист и невероятен клини-

цист. Изключително щаст-

лив съм, че най-после и нашата

публика ще има възможност да

преживее един невероятен ден

с едно от най-големите имена

в областта на ендодонтията.

Д-р Иван Йовчев,

председател на БЕО

Д-р Марга Рий от Холандия

е безспорно една от светов-

ноизвестните топлектори в

областта на ендодонтията.

Призната в денталния свят с

изключителните си ендодонт-

ски познания, прекрасните

презентаторски умения и пър-

вокласния клиницизъм.

Не пропускайте възмож-

ността да се запишете за ней-

ния курс. Това ще ви обогати с

уникално преживяване!

Д-р Ян Бергманс, Белгия

заяВЕтЕ учаСтИЕтО СИ на тЕЛ.: 02/958 16 17, 958 10 48, 0885 043 767 ИЛИ ОнЛайн www.MBeveNtS.eU

таКСИ СЕ запЛащат:

Натриевият хипохло-

рит е най-широкоиз-

ползваният иригант

при рутинното ендо-

донтско лечение. Това се дължи

на две важни негови свойства:

1. притежава способност да раз-

тваря органичната материя

(пулпни остатъци и предентин);

2. има изразени антибактериал-

ни свойства поради блокиране

на ензимните системи на бак-

териите чрез окисление и хи-

дролиза и директното му раз-

рушително действие върху

мембраните.

Тези свойства имат пряко

приложение в ендодонтията –

хипохлоритът подпомага и оси-

гурява ефективното почиства-

не на кореново-каналната сис-

тема от органичното съдържи-

мо при виталните неинфекти-

рани случаи и осигурява изразено

антибактериално действие при

инфектираните случаи.

Антибактериалните свой-

ства са добре известни отдав-

на. Още през Първата светов-

на война е използван разреден до

0.5% хипохлорит за промивка на

рани на меките тъкани1.

ЧестотаПовечето автори приемат, че

инцидентите с натриев хипо-

хлорит са редки предвид неголе-

мия брой описани в литература-

та случаи и много широката упо-

треба на медикамента2, 3. Най-

често се засягат зъби на горната

челюст – съотношение 7:1, като

зъбите с некротични промени в

пулпата и перирадикуларни про-

мени по-често участват в инци-

денти. Посоченото изследване

показва, че по-малко от полови-

ната от интервюираните ендо-

донтисти са имали някога един

или повече инциденти при рабо-

та с хипохлорит. По-често се за-

сягат зъби на горната челюст и

пациенти от женски пол, кое-

то се свързва с особеностите на

строежа на максилата и по-гра-

цилните кости при жените2.

ПатогенезаСвойствата на натриевия хи-

похлорит да разтваря органич-

ната материя, да блокира ензим-

ните системи чрез окисление

и хидролиза и да извлича течно-

сти от тъканите водят до ос-

тро възпаление, некроза и пови-

шен пермеабилитет на тъка-

ните, когато попадне в тях4. Ос-

мотичното действие, повише-

ният пермеабилитет, отделя-

нето на вазоактивни субстан-

ции и директното разрушаване

на съдовете води до едем на меки-

те тъкани и хематоми, които

описват характерната клинич-

на картина на инцидента с хи-

похлорит. Въпреки че прякото

действие на хипохлорита върху

виталните тъкани е известно

и добре документирано5, 6, точ-

ният механизъм, по който въз-

никва инцидентът и се разпрос-

Инциденти при употреба на натриев хипохлорит в ендодонтията – поведение и превенцияД-р милен Димитров, Дентална практика Д-р иван Димитров

Endo Tribune Bulgarian Edition

ЕТ7януари, 2014 г.

траняват мекотъканните про-

мени, все още остава неизяснен.

Wan–chun Zhuet al7 предполагат

пряко попадане (инжектиране)

на хипохлорита в неколабиращи

съдове в костта и последващото

разпространение по кръвен път

чрез vena facialis в меките тъка-

ни. Тази хипотеза е изведена от

анализ на публикуваните случаи

до момента по отношение на

разпространението на отока и

хематомите в меките тъкани

на лицето. По отношение на по-

падането на разтвора извън ко-

реновия канал повечето автори

са единодушни, че най-честата

причина е комбинация от затя-

гане на иглата за промиване, пре-

калено налягане върху спринцов-

ката и широк апекс или перфора-

ция. Klein et al. допуска хипоте-

зата за по-голяма роля на анато-

мичните особености – отворен

апекс и близкостоящи отворени

венозни съдове с по-ниско наляга-

не, в които разтворът навлиза и

без упражняване на прекалено на-

лягане от страна на оператора

– т.е. невинаги се касае за грешка

на зъболекаря3. Kleier et al. изслед-

ват хипотезата, че освен факто-

рите, свързани с начина на при-

ложение на хипохлорита, значе-

ние имат и анатомични и пато-

логични особености – попадане

на разтвора в меките тъкани, а

не само в периапикалното прос-

транство. Може да се предполо-

жи, че бактериалната инфекция

по-често се асоциира с резорбция

на кореновия връх и разрушаване

на апикалното стеснение, както

и с костни лезии с фенестрации

на компактата и пряк досег с ме-

ките тъкани на лицето2. Този

въпрос остава и се нуждае от до-

пълнително изследване3.

Класификация1. Неправилно боравене с разтвора:

– увреждане на дрехите на па-

циента;

– увреждане на кожата;

– увреждане на лигавицата;

– увреждане на очите.

2. Въвеждане на хипохлорит в

тъканите:

– през кореновия канал на зъба;

– през апикалния форамен или

през недиагностицирани пер-

форации, фрактури5;

– погрешно инжектиране на

хипохлорит2, 8

Диагностика и поведение В настоящата статия ще раз-

гледаме поведението и превенци-

ята при инцидентите от вто-

рата група, първата подгрупа, ко-

ито най-често са свързани с по-

изразена морбидност и по-дълги

срокове за възстановяване5.

Диагностика1. Остра болка – възниква ведна-

га независимо от предварител-

ната анестезия5.

2. Оток на околните тъкани

– развива се непосредствено,

още на стола, и нараства през

следващите няколко дни.

3. Развитие на отока на големи

площи – бузи, периорбитална

област, устни.

4. Екхимози и хематоми на ко-

жата и лигавиците поради

вътрешно кървене – хемато-

мите се развиват до няколко

часа и персистират по-дълго

време. Характерни са периор-

биталните и периоралните

хематоми5

5. Профузно кървене от корено-

вия канал – не може да се овла-

дее по обичайните методи.

6. Вкус и мирис на хлор (белина)

при попадане в синуса.

7. Острата първоначална болка

е заместена от преходна или

трайна анестезия.

8. Възникване на инфекция или

разпространение на същест-

вуваща такава.

Поведение 1. Запазете спокойствие и ин-

формирайте пациента за при-

чината и характера на услож-

нението.

2. Веднага промийте с физиологи-

чен разтвор, което ще подпо-

могне разреждането на хипох-

лорита.

3. Не правете опити да спрете

кървенето от кореновия ка-

нал, тъй като така се от-

странява част от хипохлори-

та и се намалява неговата кон-

центрация.

4. Препоръчват се студени ком-

преси през първите 24 часа,

след което топли компреси

през следващите 24 часа.

5. Контрол на болката:

– проводна анестезия – повто-

рете анестезията, ако е не-

обходимо, и преди да освободи-

те пациента;

– обезболяващи на базата на

парацетамола (избягват се

НСПВС, за да се намали кърве-

нето в тъканите).

6. Профилактично антибиотик

за 7–10 дни.

7. Кортикостероидна терапия

(метилпреднизолон) за 2–3 дни.

8. Ежедневни контролни прегле-

ди. Уведомете пациента за

протрахираното протичане

на процеса.

Превенция1. Правилно определяне на работ-

ната дължина. Използвайте

няколко методики:

a) апекслокатор – апекслока-

торите от последно поколе-

ние дават много добра пред-

става за работната дължи-

на независимо от съдържа-

нието на канала;

b) рентгенографски – въпреки

ограниченията на метода

той остава основното сред-

ство за потвърждаване на

измерената работна дължи-

на;

c) хартиен щифт и кървяща

точка – допълнителен ме-

тод;

d) дактилен метод – несигурен;

e) средни стойности на дължи-

ната на кореновите канали

на зъбите – несигурен.

Определената работна дължи-

на фиксирайте на иглата за про-

мивка! НИКОГА не въвеждайте

иглата за промивка на пълна ра-

ботна дължина!

2. Използвайте игли, предназна-

чени за промивка – със стра-

нични отвори.

3. Иглата никога да не се затяга в

канала, най-добре е непрекъсна-

то да се движи по време на въ-

веждането на ириганта.

4. Упражнявайте ниско налягане

на въвеждане на разтвора, из-

ползвайте малки спринцовки

2–5 мл.

5. При проява на болка веднага

преустановете промиването

и установете причината за

болката.

Инцидентите с извеждане на

хипохлорит извън кореново-ка-

налната система обикновено се

случват след разширяването на

каналите или при първично ши-

роки канали4. Това налага при та-

кива случаи да се обръща допълни-

телно внимание.

Един сигурен начин за избягва-

не на подобни инциденти е из-

ползването на обратно наляга-

не в областта на апикалното

стеснение. Много автори изтък-

ват предимствата на този под-

ход9, 10, 11. За целта е разработена

нова система за промиване на ко-

реновите канали – системата

EndoVAC на фирма SybronEndo.

Философията на тази нова

система се състои в аспириране

на разтвора от дъното на коре-

новия канал (апикалното стесне-

ние). Така не се създава положи-

телно налягане в областта на пе-

риапикалните тъкани и е невъз-

можно излизането на хипохло-

рит или отпилки отвъд апикал-

ното стеснение (фиг. 1).

EndoVAC се състои от два раз-

мера аспирационни канюли, адап-

тор за свързване към аспира-

ционната уредба на денталния

юнит и адаптор с игла за сприн-

цовката с разтвора (фиг. 2). Мал-

ката канюла е изработена от ни-

кел-титанова сплав игла със за-

творен заоблен връх и няколко

странични отвора (фиг. 3). Раз-

мерът на върха е 0.32 мм и няма

коничност.

Протокол на работа:

1 етап – предварително раз-

ширяване с ръчни инструмен-

ти и създаване на път на плъзга-

не. По време на този етап се из-

ползват малки по размер ръчни

инструменти. В този етап раз-

творът се намира само в пулпна-

та камера. Там се доставя чрез

спринцовката с адаптора или

чрез обикновена игла. През него

преминават ръчните инстру-

менти. Когато не използваме

EndoVаc, в тази фаза е абсолют-

но противопоказно да се въвеж-

да разтвор в неразширения ка-

нал поради големия риск от за-

тягане на иглата.

2 етап – коронарно разши-

рение. В този етап се генери-

рат основното количество от-

пилки. Поради тази причина се

използва по-голямата канюла.

Разтворът отново се доста-

вя в пулпната камера посред-

ством спринцовката с master

delivery tip, след което се създа-

ва обратно налягане в канала

(аспирира се) и целият разтвор

от пулната камера преминава

през разширената част на ка-

нала, упражнявайки там свое-

то действие. Създава се посто-

янен поток промиващ агент.

3 етап – апикално разшире-

ние. В този етап отново се из-

ползва голямата канюла, дока-

то се достигне до размер на ка-

нала по ISO №35 и коничност

6. Това позволява да се премине

към последния етап.

4 етап – финална иригация.

Разширението на канала ни

позволява да въведем на пълна

работна дължина малката ка-

нюла, която, създавайки обра-

тно налягане в областта на

апикалното стеснение, предиз-

виква непрекъснат поток от

иригант по цялата дължина на

канала.

Библиографията е на разположе-

ние при поискване


Д-р Милен ДимитровДипломира се във Фа-култета по дентална ме-дицина през 2003 го-дина. От 2005 година е преподавател в Ка-тедра „Орална и лице-во-челюстна хирургия“ в същия факултет. От 2005 година е и лекар ординатор в Универ-ситетската специализирана болница по лице-во-челюстна хирургия. Ендодонтията му ста-ва страст след множество срещи с д-р Ян Бергманс. Обогатява познанията си по ендо-донтия под ръководството и на проф. Филип Слейман, д-р Ричард Маунс, проф. Гамбари-ни и д-р Гари Гласман. През 2008 г. е избран между хиляди кандидати за презентатор и oppinion leader на водещата компания в ендо-донтията SybronEndo. Изнася курсове по съ-временна ендодонтия в България и чужбина.

Фиг. 1 Фиг. 2 Фиг. 3


Апикално негативно налягане

Сравняване на размера на микро канюлата с монета

Главен накрайник за подаване на ириганта

Макроканюла Микроканюла

Диаметърът на микроканюлата е 1 мм


Подход при хоризонтална фрактура на централен резец

Пациент на 30 г., участ-

вал в битов инцидент.

Една седмица след ин-

цидента търси помощ

от зъболекар. При клиничния

преглед установихме, че външ-

но няма никакви признаци от

травмата. Меките тъкани и

лигавицата са с нормална кон-

систенция и цвят (сн. 1 и 2).

Рентгенологично се наблюдава

фрактурна линия на зъб 21, раз-

положена апикално на 6–8 мм от

апекса (сн. 3 ). Прогнозата беше

добра благодарение на факта, че

фрактурата е разположена апи-

кално. Изследванията показ-

ват, че при тези случаи в голям

процент пулпата остава жива

(сн. 4 ). Тук бих искал да благода-

ря на д-р Марга Рий, от която

съм научил много, благодарение

на това, че тя споделяше дъл-

ги години своя опит в междуна-

родния форум „Рутс“. Решение-

то беше да шинираме неподвиж-

но засегнатия зъб за един месец

(4 седмици). Пациентът искаше

обаче шината да остане по-дъл-

го и затова тя не беше свалена

след посочения срок.

Три месеца след инцидента

зъбът реагираше на термич-

ни дразнители (студено) и по-

казваше витални стойности

при ЕОД. Проверката се правеше

всеки месец, като пациентът

беше предупреден да следи зъба

Д-р иван йовчев

Фиг.8, 9, 10 Две години след инцидента. Започнал е процес на облитерация на пулпата.Фиг.11 и 12 Пет години след инцидента. Наблюдава се пълна облитерация на пулпата. Естетическият де-фект за момента не притеснява пациента.

за промени на цвета и появата

на оплаквания. При евентуални

данни за трайно възпаление на

пулпата ще се направи кореново

лечение до нивото на фрактура-

та. Фрагментът след фракту-

рата не трябва да се обработ-

ва, защото световният опит е

доказал, че там пулпата оста-

ва жива.

Случаят е проследен в продъл-

жение на 5 години, като послед-

ните рентгенологични данни са,

че има наличие на пълна облите-

рация на каналното простран-

ство. Зъбът е с нормален цвят

в основата си и променен цвят

в областта на инцизивния ръб.

Този естетически недостатък

засега не смущава пациента и

той не желае да се прави какво-

то и да е в тази посока.

Нашата основна цел е да на-

правим това, което е най-добре

за пациентите и да запазим ес-

тествените им зъби.

Фиг.1 и 2 Веднага след шинирането (1 седмица след инцидента). Няма видими белези от травмата; Фиг.3 Рентгеновата снимка веднага след инцидента; Фиг.4 Изследване на виталитета при хоризонтална фрактура на корена.


Д-р Иван Йовчев за-вършва Факултета по стоматология към ВМИ–София през 1990 годи-на. През периода 1991–2011 година посеща-ва множество конгре-си, семинари и курсове

на тема ендодонтия при водещи имена в об-ластта на ендодонтията.През 2000 година започва сам да води кур-сове в сферата на ендодонтията, което пра-ви и до днес. Д-р Йовчев води обучения за работа с машин-ни инструменти BioRace на FKG, а от 2011 го-дина и курсове за работа с иновативната сис-тема SAF.От началото на 2005 година лимитира практи-ката си само в областта на ендодонтията. От началото на същата година въвежда в прак-тиката си използването на оперативен хирур-гичен микроскоп.Д-р Йовчев е един от основателите на Бъл-гарското ендодонтско общество и в момента е председател на организацията.

1

2

3 4

5 6

8

9

10

11

12

7

Фиг.5, 6, 7 Рентгенологичен и клиничен вид на засегнатия зъб 5 месеца след инцидента.



Клинична картина: зъби 46 и 47

са асимптоматични, на рентге-

новата снимка не се вижда ясно,

но във вестибуло-медиалния ка-

нал на зъб 47 се откри сепариран

пълнител.

WL#47 – MV = 18,5 # 10 Protaper F2

ML = 18,5 # 10 Protaper F2

D = 18,5 # 10 Protaper F2

WL#46 – MV = 16 # 08 Protaper F1

ML = 18,5 # 08 Protaper F1

D = 17 # 10 Protaper F3

Иригационен протокол – NaOCl и

Smear Clear.

След лечението беше израбо-

тено директно адхезивно въз-

становяване.

Ендодонтско лечение на долни молари

Ендодонтско лечение на долен молар с 5 канала

Пациентка на 39 г. с оплак-

вания от натиск и пер-

кусия от зъб 36 и отри-

цателен резултат при

термични тестове. Зъбът е де-

витализиран преди около 10 годи-

ни. На първоначалната рентгено-

графия се виждат два корена с апи-

кални лезии и четири канала. Па-

циентката се съгласи да се прове-

де ендодонтско релечение и евен-

туално пародонтално лечение

на зъба. След поставяне на анес-

тезия зъбът бе почистен от зъ-

бен камък и изолиран с кофердам.

За удобство временно бе запазена

част от старата обтурация. При

почистването на пода на пулп-

ната камера под микроскоп в ме-

диалния корен бе открит още

един канал. След обработката на

петте канала в тях бе поставен

калциево-хидроксиден препарат

за две седмици, след което канали-

те бяха промити отново с натри-

ев хипохлорит с ултразвукова ак-

тивация и Smear Clear и обтурира-

ни със System A и AH Plus.

Диагноза: Periodontits chronica

granulomatosa localisata 36

MV -> WL = 19mm -> KF#10 (R.p.

ML.Tub.) -> K3 #45/6%

ML -> WL = 19mm -> KF#10 (R.p.

MV.Tub.) -> K3 #45/6%

MM -> WL = 19mm -> KF#10 (R.p.

ML.Tub.) -> K3 #45/6%

DV -> WL = 18,5 mm -> KF#10 (R.p.

DV.Tub.) -> K3 #45/6%

DL -> WL = 18,5 mm -> KF#10 (R.p.

DV.Tub.) -> K3 #45/6%


Д-р Илия Попов за-вършва Факултета по дентална медицина към Медицинския универси-тет–София през 1998 г. Работи в гр. Петрич в собствена практика, коя-то от 2007 г. е насочена в

областта на ендодонтията и директните компо-зитни възстановявания. Д-р Илия Попов е член на Българското ендодонтско общество. Побе-дител е в категория „Композитни възстановя-вания“ в Националния конкурс „Усмивка на го-дината 2009“. Лектор и клиничен демонстратор на Sofia Dental Meeting 2010 и 2011 г.

Д-р емил Димитров


Д-р Емил ДимитровЗавършва стоматология през 1990 г. Интересите му са в областта на есте-тиката – директен композитен бондинг, и ендодонтията. Специализирал е в областта на директната естетика в Geneva Smile Center при д-р Дидие Диечи в Швейцария и в Украйна – мастер курс при д-р Сергей Радлинский. Пре-минал е ендодонтско обучение при д-р Ян Бергманс. През 2006 г. участва в основаването на Българското ендодонтско общество. Две години по-късно

(от 2008 г.) след закупуването на микроскоп Zeiss ендодонтията и директната естетика под ми-кроскоп се превръщат в негово хоби, страст и съдба.

Д-р илия попов

Пациентка на 38 г. – С.в.

1 2 3

54


1 2 3

6

7 8

54


7-годишно проследяване на екстензивен периапикален процес след релечение

През 2006 г. в нашето

студио дойде пациен-

тът М.Х. (на 28 години)

с молба за консултация

по повод на обширен периапика-

лен процес в областта на долен

премолар – зъб 45. Тя обясни, че

преди месец е била на преглед

при своя зъболекар по повод дис-

комфорт и слаба болезненост

при натиск в тялото на долна

челюст отдясно – в областта

на премоларите. При направена-

та рентгенова снимка е устано-

вено наличието на екстензивен

периапикален процес на зъб 45 и

не толкова голям на зъб 47. Паци-

ентката е изпратена на хирург,

който е препоръчал екстрак-

ция на двата зъба. Пациентка-

та е отказала поради факта, че

на тази възраст вече има един

липсващ зъб в тази област (#46),

и отива самостоятелно на кон-

султация при още двама колеги,

които препоръчват екстракция

на зъбите. В крайна сметка дой-

де в при нас с молба за консулта-

ция и евентуално решение. При

За по-точна диагностика на-

значих CBCT, за да установим

по-точно размера и консистен-

цията на лезията (снимка 2). На

нея се вижда хомогенност на де-

фекта, който в най-широкия си

диаметър беше 9 мм.

След отстраняването на мо-

ста с цел установяване състо-

янието на коронарната част,

скрита под металокерамични-

те мостоносители, и оценка на

възстановителната прогноза

обсъдихме проблема с пациент-

ката и взехме решение да леку-

ваме зъбите консервативно.

На първото посещение след по-

ставяне на анестезия и изола-

ция с кофердам отворих зъба, от-

страних гутащифта с помощ-

та на ръчни инструменти и

след провеждането на Dr. V-ендо-

а пациентката беше посъветва-

на да се появява регулярно на кон-

троли с рентгенови снимки.

През следващите няколко годи-

ни бяха направени няколко кон-

тролни рентгенови снимки.

анамнезата тя обясни, че допре-

ди месец не е имала никакви оп-

лаквания. Зъбът е бил умъртвен

преди повече от 7 години. В деня,

в който дойде при мен, също ня-

маше никакви оплаквания.

При прегледа установих нали-

чие на металокерамичен (МК)

мост върху 45–47 и стара компо-

зитна обтурация на зъб 44, кой-

то беше и с променен цвят (чер-

вено-кафяв). При сондирането ус-

танових пародонтален джоб с

дълбочина средно 4 мм, а на 47

дистално се напипваше ръбът

на зъба, който излизаше извън

контурите на мостоносите-

ля. Нямаше оплаквания при пер-

кусията. На направената рент-

генова снимка установих нали-

чие на екстензивен периапика-

лен процес без ясно ограничени

граници и с еднороден строеж на

зъб 45 и по-малко на зъб 47 (сним-

ка 1). Установих недобро запъл-

ване на кореновите канали на 47

и празен канал, запълнен само с

много по-тесен гутащифт в зъб

45.

донтския протокол за механич-

на обработка и обилното проми-

ване с хипохлорид (6% по 2–4 мл и

пасивна активация с ултразвук

след всяка пила) затворих коре-

новите канали с Са(ОН)2 за 4 сед-

мици. Пациентката беше преду-

предена, че ако започне подува-

не или силна болка, ще се наложи

изписване на антибиотична те-

рапия.

След 4 седмици изолирах с ко-

фердам, отворих зъба и отстра-

них Са(ОН)2 от кореновите кана-

ли. Беше проведен финален ири-

гационен протокол с продължи-

телност 45 мин. Запълних зъба

с топла гутаперка и сийлър.

В следващите няколко посеще-

ния временният мост, който

беше изработен още в самото на-

чало, беше сменен с постоянен,


Д-р Росен ВенелиновЗавършва стомато-логия през 2000 г. в МУ–Пловдив.Член и учредител на Българското ендодонт-ско общество от 2006 г. Признат лектор по ен-

додонтия и козметична стоматология, участ-ващ в множество български и международ-ни дентални форуми в страната и чужбина от 2006 г. Статии на д-р Венелинов са публику-вани в множество български, руски и между-народни издания.

Д-р росен венелинов

1 2 3

4

6

8

10

7

9

115



При нас дойде пациентка

на 13 години от Русе с дву-

кратно повтарящи се в

разстояние на няколко

седмици силни болки и подувания в

областта на долния пети зъб, кой-

то беше ротиран и абсолютно ин-

тактен (снимка 1 и 2). Пародонтал-

но сондиране – б.о. На предварител-

ната рентгенография се установи,

че зъб 45 е с незавършено кореново

развитие, с тънки коренови стени

и широк апикален отвор (снимки 3

и 4). Първото посещение се проведе

без анестезия. Оформяйки ендока-

витета, се натъкнах на кариозна

лезия (снимка 5) и на кръвенисто-

гноен ексудат (снимка 6) в корено-

вия канал. Нямаше болки от стра-

на на пациента. Последваха ирига-

ции с хипохлорит, активиран с по-

мощта на ултразвук, и поставя-

не на двойна антибиотична паста

(Cirpofloxacin i Metronidazol) в кана-

ла за три седмици.

По време на следващото посеще-

ние индуцирах кръвен съсирек с К-

пила номер 20 (снимка 7) и аплици-

рах МТА директно върху получе-

ния съсирек (снимка 8). Назначих

контролна рентгенография (сним-

ка 9). На следващия ден възстано-

вих зъба дефинитивно чрез директ-

но композитно възстановяване

(снимки 10 и 11). На рентгенографи-

ята след една година се наблюдава

значително задебеляване и удължа-

ване на кореновите стени (снимка

12). На рентгенографията, назначе-

на две години след лечението, се ус-

тановява, че коренът е достигнал

до окончателната дължина и дебе-

лина (снимка 13).

Благодарение на ортодонтското

лечение е коригирана неправилна-

та позиция на зъба (снимка 14). От-

състват оплаквания от страна на

пациента.

Реваскуларизация – клиничен случай


Д-р Йордан Търпо-манов е роден в град Пловдив. Завършва Фа-култета по дентална медицина–София през 2005 година. От 2007 година е редовен асис-тент към катедра „Дет-ска дентална медици-

на“, ФДМ–Пловдив. Научните интереси на д-р Търпоманов са свързани с ендодонт-ското лечение на постоянни детски зъби с незавършено кореново развитие, с реа-лизирани научни участия и публикации по тази тематика.

Д-р йорДан търпоманов

Релечение на зъб 37 със сепариран инструментД-р венцислав стаменов

Изследване

Млад мъж бе насочен към наша-

та практика за екстракция на зъб

37 (и евентуално 36) и кистекто-

мия. При прегледа се установи ви-

дима лицева асиметрия. Тя бе ре-

зултат от колатералния оток,

свързан с обострена хронична ле-

зия от ендодонтски произход на

зъб 37. Интраорално се установи

оток във вестибулума в областта

на зъби 36 и 37. Зъб 36 беше с пър-

ва степен подвижност, а зъб 37 – с

втора. Вестибуларната компакта

в тази зона поддаваше при натиск.

На рентгенографията се наблюда-

ваше слаба сянка с неясни граници,

обхващаща двата молара. В медиал-

ния корен на 37 се вижда силна ме-

тална сянка от сепарирано ленту-

ло. При ЕОД зъб 36 реагираше в нор-

ма, зъб 37 не реагираше.

Лечение Променихме назначената анти-

биотична терапия. След стихване

на острата симптоматика бе из-

вършена механична и химична об-

работка на зъб 37, отстраняване

на сепарираното лентуло и влож-

ка от калциев хидрооксид за 3 сед-

мици. По време на следващото по-

сещение поради липса на оплаква-

ния от страна на пациента, как-

то и на ексудация и миризма от ка-

налите се пристъпи към тяхното

обтуриране. Медиалните канали

бяха обтурирани с биокерамичен

сийлър (IrootSp) и single cone тех-

ника по методиката за капилярна

кондензация на д-р Деян Косев. Дис-

талният канал поради много широ-

кия си апикален форамен (МАФ–80)

бе обтуриран на две части: down

pack с биокерамичен root-repair ма-

териал (BioAggregatte), също по ме-

тодиката за капилярна конденза-

ция на д-р Деян Косев; back–fill с би-

окерамичен сийлър (IrootSp) и single

cone техника, отново по методи-

ката за капилярна кондензация на

д-р Деян Косев.

Д-р Венцислав Стаме-нов е роден през 1983 г. През 2008 г. се дипломи-ра като магистър по ден-тална медицина към Фа-култета по дентална ме-дицина на МУ–София. От

2008 г. практикува като ендодонтист в Дентална клиника „Стаменови“. От същата година рабо-ти с биокерамично базирани сийлъри. От 2011 г. работи микроскопски асистирана ендодонтия. Посещава множество курсове за следдипломно обучение в областта на ендодонтията. Провеж-да лекции и курсове с ендодонтска насоченост.

Фиг.1 Предоперативна графия; Фиг. 2 Интраоперативна графия за потвърждаване отстраняването на ленулото;Фиг. 3 Контрола след обтуриране на каналите


Фиг.4 Контрола 11 месеца Фиг. 5 Контрола 2 години

1

5

9

1

4

2

5

3

10 11 12

13 14

6 7 8

2 3 4



Ендодонтско лечение на хроничен улцерозен пулпит

Пациентка на 34 го-

дини дойде в клини-

ката със силна бол-

ка от студено, коя-

то продължаваше няколко ми-

нути след като е премахнат

дразнителят. След направена

предоперативна рентгеногра-

фия (фиг. 1) се видя обширен ка-

риозен дефект на зъб 26, кой-

то рентгенографски ангажира

пулпната камера. Друга рент-

генографска находка е налич-

ният дентикъл, който заема

почти изцяло пулпната ка-

мера. Поставената диагноза

беше хроничен улцерозен пул-

пит. След разкриване на ендо-

донтски достъп с цилиндри-

чен диамантен борер беше ос-

вободен дентикълът (фиг. 2),

след което беше изваден с по-

мощта на сонда (фиг. 3). Ори-

фициумите бяха релоцирани,

използвайки Sx инструмен-

та от ProTaper Universal сис-

темата (Dentsply Maillefer,

Switzerland).

След измерване на работна-

та дължина с апекслокатор,

каналите бяха обработени с

никел-титановите инстру-

менти ProTaper NEXT и об-

турирани със Squirting тех-

ника (фиг. 4 и 5). Върху ори-

фициумите беше поставе-

на бариера от лилав течен

композит (PermaFlo Purple,

Ultradent, USA), за да могат да

бъдат идентифицирани ори-

фициумите при необходи-

мост от релечение. Видео от

ендодонтското лечение може

да видите на http://youtu.be/

F8_bfQyVihY.


Д-р Божидар Кафе-лов се дипломира във Факултета по дентална медицина към МУ–Со-фия през 2009 година. Завършва редица кур-сове по продължаващо обучение в сферата на

ендодонтията. Публикува първия си кли-ничен случай в списание Roots през 2011 година (Roots, брой 1/2011). През 2012 година публикува статия за преендодонт-ското изграждане на зъба в Oral Health Journal, Канада. От 2009 година практи-кува като ендодонтист в дентална кли-ника Svedent. Член е на Българската асо-циация по естетична дентална медицина и е сертифициран лектор на компанията Dentsply Maillefer.

Д-р БожиДар кафелов

1 2 3 4 5


Endo Tribune Bulgaria & Macedonia 01.2014

Documents

Transcript of Endo Tribune Bulgaria & Macedonia 01.2014