EMERGENTOLOGIA IPS-08-06-2010 Facultad de Ciencias Médicas - U.N.A Cátedra de Neumología

Grupo de Respiratorio de Osatzen

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EMERGENTOLOGIA IPS-08-06-2010Facultad de Ciencias Médicas - U.N.A

Cátedra de Neumología

Dr. Carlos D. Rodriguez AndersenDr. Carlos D. Rodriguez Andersen

Ag. epoc


2Reunión de Consenso ATS-ERS (2004). Standards for the diagnosis and treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 2000;117:3985-4015.

Empeoramiento mantenido respecto a la situación

basal, más allá de la variabilidad diaria, de comienzo

agudo y que requiere cambio en la medicación habitual

Definición de exacerbación de la EPOC

Definición de exacerbación de la EPOC

Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la

expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precisa un cambio terapéutico.

Guía E.P.O.C 2007


3

Exacerbaciones EPOC: Exacerbaciones EPOC: DefiniciónDefinición

Síntomas (“más de lo mismo”)Síntomas (“más de lo mismo”)

Empeoramiento de la DISNEA

AUMENTOVOLUMEN

ESPUTO

AUMENTO PURULENCIA

ESPUTO

Anthonisen N et al. Ann Intern Med. 1987;106:196-204 Ag. epoc


4

2,5

2

1,5

1

0,5

0

FEV1

Número de agudizacionespor año

> 60% 40-60% < 40%

Frecuencia agudizaciones EPOC según el FEV1

Frecuencia agudizaciones EPOC según el FEV1

Ag. epoc


5

Un 10% requieren ingreso, la

supervivencia disminuye tras los ingresos Deterioro importante de la calidad de vidacalidad de vida,

cuesta recuperar la función pulmonar Según los estudios son la causa

observable de muertemuerte más frecuente en la EPOC

Importante coste sanitario y personalcoste sanitario y personal

Importancia de las exacerbaciones

de la EPOC

Importancia de las exacerbaciones

de la EPOC

Ag. epoc


6Ag. epoc


7

0.75

0.80

0.85

0.90

0.95

0 1 2 3 4Años

FE

V1 (

L)

EPOC: descenso FEVEPOC: descenso FEV11 en relación a en relación a exacerbacionesexacerbaciones

Infrequente exacerbac.<2.92 año (-32.1 ml/y)

Frequente exacerbac.>2.92 año (-40.1 ml/y)

& –8.0 mL/year

Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52

757 exacerbaciones en 109 pts con COPD - 4 años de seguim.

Ag. epoc


8

AGUDIZACIONES EPOC AGUDIZACIONES EPOC

¿Cuándo Internar?¿Cuándo Internar?¿Cuándo Internar?¿Cuándo Internar?

¿Qué antibiótico?¿Qué antibiótico?¿Qué antibiótico?¿Qué antibiótico?

¿Cuándo dar antibiótico?¿Cuándo dar antibiótico?¿Cuándo dar antibiótico?¿Cuándo dar antibiótico?

¿Podemos prevenirlas?¿Podemos prevenirlas?¿Podemos prevenirlas?¿Podemos prevenirlas?

Ag. epoc


9Ag. epoc


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El paciente con EPOC leve o moderada será tratado ambulatoriamente como primera opción, aunque en todos los episodios de exacerbación deberá realizarse un seguimiento en las primeras 72 horas.

¿Cuándo ingresar?¿Cuándo ingresar?¿Cuándo ingresar?¿Cuándo ingresar?

Criterios para remitir al hospital a un paciente con exacerbación de EPOC

1. EPOC Grave (FEV1 < 50%)

2. Cualquier grado de EPOC con:• Insuficiencia respiratoria• Taquipnea (>25 respiraciones por minuto)• Uso de músculos accesorios• Signos de insuficiencia cardiaca derecha• Hipercapnia (Reciente o creciente)• Fiebre (>38,5ºC)• Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio• Comorbilidad asociada grave• Disminución del nivel de consciencia o confusión• Mala evolución en el seguimiento de la exacerbación

Necesidad de descartar otras enfermedades:

* Neumonía * Neumotórax * Insuficiencia cardiaca izquierda * Tromboembolia pulmonar * Neoplasia broncopulmonar * Estenosis de la vía aérea superior


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Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig, G. Huchon, M. Leven, A. Ortqviste,T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden and T.J.M. Verheij. ERS TASK FORCE IN COLLABORATION WITH ESCMID. Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

CRITERIOS DE GRAVEDAD/INGRESO

CRITERIOS DE GRAVEDAD/INGRESO

Criterios de ingreso en exacerbaciones Criterios de ingreso en exacerbaciones de la EPOC (ERS-ATS 2005)de la EPOC (ERS-ATS 2005) Comorbilidad: ICC, arritmias, DM, insuficiencia renal o hepática, presencia de neumonía Mala respuesta al tratamiento Marcado aumento de la disnea Imposibilidad de comer o dormir por la disnea Empeoramiento de la hipoxemia o la hipercapnia Confusión o alteración del estado mental Diagnóstico incierto Problemas para cumplir el tratamiento

Mortalidad de las agudizaciones de la EPOC, 10%


12Ag. epoc


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ETIOLOGIA DE LAS AGUDIZACIONES DE LA EPOC

CAUSA INFECCIOSA (50-60%)CAUSA INFECCIOSA (50-60%) CAUSA NO INFECCIOSA (40-CAUSA NO INFECCIOSA (40-50%)50%) Hiperreactividad bronquial.

Polución ambiental.

Tabaco.

Abandono de la medicación.

Insuficiencia cardiaca, arritmias.

Neumotorax

Tromboembolismo pulmonar.

Reflujo gastroesofágico y/o aspiración.

Medicación inadecuada: hipnóticos, beta-bloqueantes, etc.

Déficit de nutrición y/o fatiga de los músculos respiratorios

INFECCIÓN BACTERIANA INFECCIÓN BACTERIANA (70%)(70%) Haemophilus Influenzae (40-50%) Streptococus Pneumoniae (15-25%) Moraxella catarrahalis (8-15%) Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en menor cuantía.

INFECCIÓN VÍRICA (30%)INFECCIÓN VÍRICA (30%)

Influenza y parainfluenza Adenovirus y rinovirus


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Rosell A, Monso E, Soler N, Torres F, Angrill J, Riise G et al.Microbiologic determinants of exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease.Arch Intern Med 2005 Apr 25; 165 (8): 891-7.

Bacterias: 50 %

•Haemophilus influenzae

•Streptococcus pneumoniae

•Moraxella catarrhalis.

Virus: 30 %

20 %

• Pseudomonas aeruginosa en la EPOC con exacerbaciones frecuentes o exacerbación grave que curse con insuficiencia respiratoria y pueda requerir A.R.M.

Rhinovirus, Adenovirus, Influenza - parainfluenza.

Chlamydia pneumoniae.Micoplasma pneumoniae.

Otros patógenos respiratorios.

Ag. epoc

Determinantes Microbiológicos de las exacerbaciones de EPOC


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PROBABILIDAD DE INFECCION BACTERIANA

CRITERIOS DE ANTHONISEN

PROBABILIDAD DE INFECCION BACTERIANA

CRITERIOS DE ANTHONISEN

AGUDIZACIONES DE LA EPOCAGUDIZACIONES DE LA EPOC

Aumento de la disnea Aumento de la disnea Aumento del volumen de esputoAumento del volumen de esputo Purulencia del esputo*Purulencia del esputo*

Aumento de la disnea Aumento de la disnea Aumento del volumen de esputoAumento del volumen de esputo Purulencia del esputo*Purulencia del esputo*

3 criterios

Tipo I (Probabilidad alta)

2 criterios

Tipo II (Probabilidad moderada)

1 criterio Tipo III (Probabilidad baja)Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204.


16

0

25

50

75

100

PMN>25 Gram(+) Cutivo(+) >10 (7) UFC

%

PurulentoMucoide

COLOR DEL ESPUTOCOLOR DEL ESPUTO

Robert A. Stockley, MD, DSc; Christine O’Brien, MRCP; Anita Pye, PhD; and Susan L. Hill, PhD. Relationship of Sputum Color to Nature and Outpatient Management of Acute Exacerbations of COPD. Chest 2000; 117: 1638-45.

Esputo de color verde: Sensibilidad 94% y Especificidad 77%


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Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review 2006)Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review 2006)

Ram FSF, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2.

La revisión incluye 11 estudios que valoran la utilización de antibióticos vs placebo y miden resultados (mortalidad, fracasos del tratamiento, persistencia de volumen de esputo aumentado, purulencia, PaCO2, PaO2, peak flow y efectos adversos)917 pacientes EPOC con exacerbaciones (aumento de tos, aumento de volumen del esputo y purulencia)

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: La revisión avala el uso de ATB en las exacerbaciones con

aumento de tos y purulencia del esputo en los pacientes con EPOC moderada o severa.

riesgo de mortalidad a corto plazo riesgo de fracaso del tratamiento riesgo de purulencia del esputo ligeramente el riesgo de diarrea


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El uso sistemático de antibióticos El uso sistemático de antibióticos

en las agudizaciones de la EPOC en las agudizaciones de la EPOC

NO está justificadoNO está justificado

El uso sistemático de antibióticos El uso sistemático de antibióticos

en las agudizaciones de la EPOC en las agudizaciones de la EPOC

NO está justificadoNO está justificado

Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204. Saint S, Bent S, Vittingghoff E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. JAMA 1995;273:957-960.

AGUDIZACIONES DE LA EPOCUSO DE ANTIBIOTICOS


LLos antibióticos se usan en el 89% de las

agudizaciones EPOC

LLos antibióticos se usan en el 89% de las

agudizaciones EPOC

NO HAY EVIDENCIA PARA USAR NO HAY EVIDENCIA PARA USAR ATB EN AGUDIZACIONES DE ATB EN AGUDIZACIONES DE

EPOC LEVEEPOC LEVE

NO HAY EVIDENCIA PARA USAR NO HAY EVIDENCIA PARA USAR ATB EN AGUDIZACIONES DE ATB EN AGUDIZACIONES DE

EPOC LEVEEPOC LEVE


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CRITERIOS DE ANTHONISENCRITERIOS DE ANTHONISEN1. Aumento de la disnea1. Aumento de la disnea2. Aumento del volumen de esputo2. Aumento del volumen de esputo3. Purulencia del esputo*3. Purulencia del esputo*

CRITERIOS DE ANTHONISENCRITERIOS DE ANTHONISEN1. Aumento de la disnea1. Aumento de la disnea2. Aumento del volumen de esputo2. Aumento del volumen de esputo3. Purulencia del esputo*3. Purulencia del esputo*

PACIENTE DE RIESGOPACIENTE DE RIESGO • EPOC severo (FEV1< 50%) oEPOC severo (FEV1< 50%) o• >> 4 exacerbaciones/año o 4 exacerbaciones/año o• Comorbilidad Comorbilidad

PACIENTE DE RIESGOPACIENTE DE RIESGO • EPOC severo (FEV1< 50%) oEPOC severo (FEV1< 50%) o• >> 4 exacerbaciones/año o 4 exacerbaciones/año o• Comorbilidad Comorbilidad



Ag. epoc


20

Se recomienda el uso de antibióticos si:

2-3 criterios de Anthonisen

1 criterio en paciente de riesgo

Persistencia o empeoramiento al 3º día



Ag. epoc


21Ag. epoc


22

AMOXICILINA -AMOXICILINA -CLAVULÁNICOCLAVULÁNICO 875-125 mg/8 horas875-125 mg/8 horas 8-10 días8-10 días

MOXIFLOXACINOMOXIFLOXACINO 400 mg/24 horas400 mg/24 horas 5 días5 días

LEVOFLOXACINOLEVOFLOXACINO 500 mg/ 24 horas500 mg/ 24 horas 5-7 días5-7 días

CIPROFLOXACINOCIPROFLOXACINO 750 mg/ 12 horas750 mg/ 12 horas 15 días15 días

CEFUROXIMACEFUROXIMA 500 mg/12 horas500 mg/12 horas 8-10 días8-10 días

AZITROMICINAAZITROMICINA 500 mg/ 24 horas500 mg/ 24 horas 3 días3 días

CLARITROMICINACLARITROMICINA 500 mg/ 12 horas500 mg/ 12 horas 8-10 días8-10 días

TELITROMICINATELITROMICINA 800 mg/ 24 horas800 mg/ 24 horas 5 días5 días

AGUDIZACIONES DE LA EPOCANTIBIOTICOS

AGUDIZACIONES DE LA EPOCANTIBIOTICOS

Ag. epoc


23Ag. epoc


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1. ETIOLOGÍA PROBABLE

2. RESISTENCIAS LOCALES

3. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

ELECCION DEL ANTIBIOTICOELECCION DEL ANTIBIOTICO

Ag. epoc


25


26

Bronquitis agudaEPOC leve

Moderado Severo

FEV 1 (

% d

el t

eóric

o)

100

80

50

30

0

1. ETIOLOGIA PROBABLE1. ETIOLOGIA PROBABLE

Muy severo

VirusNeumococo

H. Influenzae M. CatarrhalisNeumococo

Ball P. Chest 1998; 113: 199S-240S.

H. InfluenzaeEnterobacterias,Gram - resistentesP. aeruginosa

Ag. epoc


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Otros:P. aeruginosaS. aureusK. pneumoniaeE. coli

H. influenzae(40-50%)

M. catarrhalis(8-15%)

S. pneumoniae(15-25%)

INFECCIONES BACTERIANAS EN EPOCINFECCIONES BACTERIANAS EN EPOC

Ag. epoc


28





Ag. epoc


29

0

5

10

15

20

25

30

%

S.pneu. H.infl.

Aminopen.Amox+clav.Cefalosp.MacròlidsFluoroquin.Telitromicina

Servicio de Microbiología del Hospital Donostia (Gipuzkoa)Servicio de Microbiología del Hospital de Cruces (Bizkaia)

2. RESISTENCIAS LOCALES2. RESISTENCIAS LOCALES

Ag. epoc


30





Ag. epoc


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FACTORES DE RIESGO DE FRACASO

FACTORES DE RIESGO DE FRACASO EPOC severo (FEV1<35%)

Comorbilidad cardiovascular

Más de tres agudizaciones el último año

Peter B. Bach, MD, MAPP; ynthia Brown, MD; Sarah E. Gelfand, BA; and Douglas C. McCrory, MD, MHSc. Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Summary and Appraisal of Published Evidence. Ann Intern Med. 2001;134:600-620. American College of Chest Physicians and American Society of Internal Medicine,

Paciente con O2Cr. Domic. y/o cor pulmonale

Malnutrición (IMC < 20%)

Edad superior a los 70 años

Historia de fracasos terapéuticos anteriores




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Tratamiento antimicrobiano de la exacerbación de la EPOC

TRATAMIENTOTRATAMIENTO ALTERNATIVAALTERNATIVA

EPOC leve

FEV1 > 80%

Sin Factores de riesgo asociados: por lo general no hará falta tratamiento antibiótico

Valoración individualizada, si FRiesgo asociados o mala evolución:Amoxi-clavulánico 875 mg/8 horas (10 días)

EPOC EPOC moderada moderada

FEVFEV11 80 - 50% 80 - 50%

(> 2 criterios Anthonisen)

Amoxi-clavulánico 875 mg/ 8 horas (10 días)

Levofloxacino 500 mg/24 h(5-10 días) Moxifloxacino 400 mg/ 24 h (5-10 días)Macrolido

EPOC severo EPOC severo y muy severoy muy severo

FEVFEV11 < 50% < 50%

Amoxi-clavulánico 875 mg / 8 hor (10 días)

Con Factores de riesgo de fracaso: Levofloxacino 500 mg/24 horas (5-10 días) Moxifloxacino 400 mg/24 horas (5-10 días)

Si riesgo de Pseudomona:

Bronquiectasias, FEV1< 30%, > 4 ciclos de Atb. último año, ingreso reciente Ciprofloxacino 750 mg/ 12 horas, 10-15 días


33


34


35

CONCLUSIONES:

Considerar los corticosteroides sistémicos, junto con broncodilatadores en EPOC severo (FEV1 < 50%) ya que reducen la tasa de fracasos a los 3 días y mejoran la función pulmonar y la disnea al 3º día, aunque aumentan los efectos adversos, fundamentalmente la hiperglucemia.

Dosis: 40 mg de prednisolona/día. 10-15 días

Wood-Baker RR, Gibson PG, Hannay M, Walters EH, Walters JAE. Corticosteroides sistémicos para las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane 2004).

Corticoesteroides sistémicos para las exacerbaciones de la EPOC (Cochrane Review 2004)

Corticoesteroides sistémicos para las exacerbaciones de la EPOC (Cochrane Review 2004)

La revisión incluye 10 estudios que valoran la utilización de corticoides sistémicos vs placebo. Se excluyeron los ensayos en asma aguda.

Ag. epoc


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1. El tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC se basa en la broncodilatación. Administrar beta 2 agonistas inhalados de acción rápida a dosis elevadas. Añadir un anticolinérgico inhalado en los que no lo usaban previamente.

1. En caso de escasa respuesta o en pacientes con EPOC severa (FEV1 < 50%) se administrarán corticoides por vía oral

PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE

Recomendación A

Recomendación A

Ag. epoc


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3. Se realizará tratamiento antimicrobiano si se cumplen al menos dos de los siguientes criterios: aumento de la disnea habitual, del volumen de la expectoración y/o de la purulencia del esputo.

4. Si el paciente padece una EPOC severa de base, el antimicrobiano podría recomendarse ante la presencia de uno sólo de esos síntomas.

PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE

Recomendación B

Recomendación B

Ag. epoc


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Aumentar dosis de Aumentar dosis de BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES

• BETA2 DE ACCIÓN CORTA Y BETA2 DE ACCIÓN CORTA Y • ANTICOLINÉRGICOSANTICOLINÉRGICOS

REVISION EN 48-72 HORAS

Considerar CORTICOIDES ORALES si no se han Considerar CORTICOIDES ORALES si no se han introducidointroducido

Considerar ANTIBIOTICOS si no se han introducidoConsiderar ANTIBIOTICOS si no se han introducido

Considerar cambiar el ANTIBIOTICOConsiderar cambiar el ANTIBIOTICO

Considerar CORTICOIDES ORALES si no se han Considerar CORTICOIDES ORALES si no se han introducidointroducido

Considerar ANTIBIOTICOS si no se han introducidoConsiderar ANTIBIOTICOS si no se han introducido

Considerar cambiar el ANTIBIOTICOConsiderar cambiar el ANTIBIOTICO

Mala evolución

Considerar Considerar ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Considerar Considerar ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

SIEMPRE

ConsiderarConsiderar

CORTICOIDECORTICOIDES ORALESS ORALES

ConsiderarConsiderar

CORTICOIDECORTICOIDES ORALESS ORALES

¿Criterios de gravedad?¿Criterios de gravedad? SISI

NONO

Consultorio

ACTUACION EN AGUDIZACIONES DE LA EPOCACTUACION EN AGUDIZACIONES DE LA EPOC

Ag. epoc


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ExacerbaciónEPOC leve/moderada EPOC grave

Optimizar Broncodilatadores

Corticoesteroides sistémicos

Antibióticos

Valoración Hospitalaria

Exacerbaciones frecuentes

Insuficiencia respiratoria

Si

Valoración Ambulatoria

No

Cultivo de Esputo

Ajuste de antibiótico

Evolución

Desfavorable

Valorar Ventilación no invasiva - U.T.I

Favorable

Ajustar Broncodilatadores

Aumento de la expectoración o purulencia

Si No

Antibiótico

Evolución

Favorable Desfavorable

Tratamiento Habitual


40

MUCOLITICOS Y EXPECTORANTES

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

SOBREHIDRATACIÓN

PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS

MUCOLITICOS Y EXPECTORANTES

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

SOBREHIDRATACIÓN

PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS

TERAPIAS NO RECOMENDADAS

TERAPIAS NO RECOMENDADAS

Management of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Summary and Appraisal of Published Evidence. Peter B. Bach, MD, MAPP; ynthia Brown, MD; Sarah E. Gelfand, BA; and Douglas C. McCrory, MD, MHSc. Ann Intern Med. 2001;134:600-620.

Ag. epoc


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La combinación de presión de soporte (10-15 cm H2O) y presión espiratoria positiva (PEEP; 4-6 cm de H2O) ha demostrado ser la forma más efectiva de ventilación.

Exacerbación grave de EPOC con Insuficiencia Respiratoria.

Mantener PaO2 > 60 (Sat. > 90%)

pH > 7.35 pH 7.25 - 7.35 pH < 7.25

TratamientoConvencional Tratamiento Convencional < 1 h

VNI o VI en U.T.I

pH 7.30 - 7.35 VNI en sala pH < 7.30

La VNI debe realizarse preferentemente en una unidad de cuidados intermedios o intensivos, pero algunos casos de acidosis respiratoria no grave (pH: 7,30-7,35) pueden manejarse en sala. La VNI disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la Intubación endotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes.


42Ag. epoc


43


44

Beta2 de larga duración y Tiotropio: Reducen las exacerbaciones en un 20-25% en pacientes

con EPOC moderada-severa. RR LABA: 0.79 (IC 95% entre 0.69-0.90) RR Tiotropio: 0.74 (IC 95% entre 0.62-0.89)

Glucocorticoides inhalados: Reducen también las exacerbaciones en un 25 %. RR: 0.76

(IC 95% entre 0.72-0.80) Glucocorticoides inhalados + Beta2 larga duración: Reducen exacerbaciones en un 30%. RR: 0.70 (IC 95%

entre 0.62-0.78) Mas acusado en pacientes con FEV1 de 1-2 litros.

RHB pulmonar: Mejora la calidad de vida en EPOC moderada-severa pero no

se observan mejorías en supervivencia u hospitalizaciones.

OCD: Mejora la supervivencia en pacientes con PaO2 < 60 mm Hg

Ag. epoc


45

Tiotropio inhalado para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable (Cochrane Review 2005)

Conclusiones de los autores

El TIOTROPIO disminuyó las exacerbaciones de la EPOC y las hospitalizaciones relacionadas, comparado con el placebo y el ipratropio.

También mejoró la calidad de vida relacionada con la salud y las puntuaciones de los síntomas en los pacientes con enfermedad moderada y grave y puede haber hecho más lenta la disminución del VEF1.

Se requieren estudios a largo plazo adicionales para evaluar su efecto sobre la mortalidad y en el cambio del VEF1.

Ag. epoc


46

39% reducción

32% reducción

Número de exacerbaciones Número de exacerbaciones por añopor año

p=0,03p=0,03

Nú

mer

o m

édio

de

exac

erb

açio

nes

/añ

oN

úm

ero

méd

io d

e ex

acer

baç

ion

es/a

ño

00

0.50.5

11

1.51.5

22

2.52.5

33

VEF1 ≥ 50%VEF1 < 50%

PlaceboPlacebo

1,97

n: 209

TiotrópioTiotrópio

1,21

n: 217

PlaceboPlacebo

2,70

n: 296

TiotrópioTiotrópio

1,83

n: 277

p=0,007

Dusser et al. Eur Respir J 2006;27:547-555

ExacerbacionesExacerbacionesExacerbacionesExacerbaciones

Ag. epoc


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VacunacionesVacunaciones

Influenza (anual- inicio del otoño – Influenza (anual- inicio del otoño – refuerzo en primavera?)refuerzo en primavera?)

Antineumococcica (cada 6 años).Antineumococcica (cada 6 años). Anti Haemophilus influenza.Anti Haemophilus influenza.

Ag. epoc


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MUCHAS GRACIAS !!MUCHAS GRACIAS !!

CRA–cde–Nov2009

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