EMERGENCY MANUAL (응급 매뉴얼web.stanford.edu/dept/anesthesia/em/sem-korean-V2_4.pdf · This...

EMERGENCY MANUAL V2.1 SEPT 2014

ACLS (for perioperative setting)

Asystole ……………………………………… 1

Unstable Bradycardia ……………………. 2

PEA …………………………………………… 3

SVT Unstable – Tachycardia ………………. 4

SVT Stable – Tachycardia …………………. 5

VF/VT ………………………………………… 6

BROAD DIFFERENTIAL DIAGNOSES

Hypotension ……………………………......... 15

Hypoxemia ……………………………………. 16

SPECIFIC CRITICAL EVENTS

Amniotic Fluid Embolism ……………………. 7

Anaphylaxis ………………………………….. 8

Bronchospasm ………………………………. 9

Delayed Emergence ………………………… 10

Difficult Airway – Unanticipated …………….. 11

EMERGENCY MANUAL (응급 매뉴얼) COGNITIVE AIDS FOR PERIOPERATIVE CRITICAL EVENTS 2014, V2.4

STANFORD ANESTHESIA COGNITIVE AID GROUP 서울대학교병원 마취통증의학과 (류호걸, 남가람, 유석하, 임채원, 장영은)

Fire – Airway ………………………………….. 12

Fire – Patient ……………………………......... 13

Hemorrhage – MTG ………………………….. 14

Hypotension …………………………………… 15

Hypoxemia …………………………………….. 16

Local Anesthetic Toxicity …………………..… 17

Malignant Hyperthermia ……………………… 18

Myocardial Ischemia ………………………….. 19

Oxygen Failure ………………………………… 20

Pneumothorax ………………………………… 21

Total Spinal Anesthesia ……………………… 22

Transfusion Reaction ………………………… 23

Venous Air Embolus ………………………….. 24

CRISIS RESOURCE MANAGEMENT ……… 25

EMERGENCY NUMBERS:


PRODUCED BY THE STANFORD ANESTHESIA INFORMATICS AND MEDIA LAB (AIM)

HTTP://AIM.STANFORD.EDU

TESTED BY THE STANFORD SIMULATION GROUP AND THE STANFORD ANESTHESIA INFORMATICS AND MEDIA (AIM) LAB

*Core Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group contributors listed here in random order

Steve Howard, Larry Chu, Sara Goldhaber-Fiebert, David Gaba, Kyle Harrison

Translated to Korean by Karam Nam, Ho Geol Ryu, Seokha Yoo, Chaewon Lim, YoungEun Jang (random order)

See http://emergencymanual.stanford.edu for latest updates, Creative Commons licensing BY-NC-ND

HOW THIS WORK CAME TO BE:

This Emergency Manual has a long history, evolving from decades of prior work on both Crisis Resource Management (CRM) concepts and cognitive aids for critical incidents. The 1994 book entitled ‘Crisis Management in Anesthesiology’ by Dr. David Gaba, Dr. Steven Howard, and Dr. Kevin Fish provided the initial foundations for this project. Their simulation group has been involved in developing cognitive aids for operating rooms in the Palo Alto VA and then a national VA project, each with bulleted points for many critical events. Observing that practitioners often miss key actions under stress, Drs. Harrison and Goldhaber-Fiebert along with Dr. Geoff Lighthall, Dr. Ruth Fanning, Dr. Howard, and Dr. Gaba developed several iterations of pocket cards for perioperative critical events, including some with rhythm strips, icons, and color design. In 2004, Dr. Larry Chu conceived of adapting crisis management cognitive aids to a more visually striking format for a new book he envisioned for today’s highly visual millennial learners. This became The Manual of Clinical Anesthesiology, published in 2011. To create the current Emergency Manual, the Stanford Anesthesia Cognitive Aid Group was formed. All team members have had integral roles. Dr. Larry Chu, who directs the Stanford AIM (Anesthesia Informatics Management) lab provided the new graphics and layout, applying his design skills and an understanding of user interface to make the content more easily usable. Drs. Sara Goldhaber-Fiebert, Kyle Harrison, Steven Howard, and David Gaba worked jointly to provide the content, including exact phrasing, ordering, and emphasis, as well as iterative simulation testing to revise both content and design elements. Observing how cognitive aids are used by teams during hundreds of simulated crises has been crucial for pilot testing throughout. We hope that this Emergency Manual will support both education and patient safety efforts. Effective use has included pre-event review, post-event team debriefing, and ‘during’ critical event management—the latter particularly after adequate help has arrived or when the patient is sufficiently stable for a clinician to pause from acute care actions. We encourage the use of this Manual and welcome feedback from all practitioners.

Acknowledgments: For their extensive feedback, we deeply appreciate the faculty and residents at Stanford and VA Palo Alto anesthesia departments, especially Drs. Justin Pollock, Becky Wong, Chris Miller, and Tammy Wang. For their efforts in implementation at Stanford, we thank the entire OR leadership of nursing, surgery, and anesthesia. We are grateful to our chair, Dr. Ron Pearl, for helping us make this project a reality. The implementation of the Emergency Manual at Stanford has been facilitated by Dr. Sara Goldhaber-Fiebert, Mary Lou Jackson, Diane Alejandro, Dr. Bryan Bohman, and Amir Rubin, among many others. References are not written on each event for space reasons. We have tried to integrate the most pertinent clinical information from published literature for each event, including practical publications e.g. A-ACLS modifications to AHA ACLS algorithms, ASA difficult airway algorithms, ASRA LAST guidelines, MHAUS poster. We are grateful to the many people who developed these tools. You can find references for each EM event and more in the 2nd edition of Crisis Management in Anesthesiology, expected in fall 2014. Finally, we thank all our colleagues from the Emergency Manual Implementation Collaborative (EMIC), a global group fostering the dissemination, implementation, and effective use of emergency manuals to enhance patients’ safety. With EMIC collaborators, we have appreciated synergistic and sometimes parallel threads of development, research, implementation, and use – we thank you all. Join EMIC at www.emergencymanuals.org

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Phone Numbers

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L (응

급 매

뉴얼

)


원인을 찾아 치료!! H 와 T

1. Hypovolemia; fluid BOLUS 주입 및 Hb check 후 pRBC 수혈 고려, auto-PEEP (circuit 분리), 높은 척추마취 level, shock 등 고려. 각 해당 부분 참고

2. Hypoxemia; O2 100%, high flow, 마취기 circuit 확인, 양측 호흡음청진, E-tube suction 및 위치 확인, portable chest X-ray 고려, Hypoxemia (20 page) 부분 참고

3. Tension pneumothroax ; 편측 호흡음, jugular vein distention 이나trachea deviation 가능 (늦게 나타날 수 있음), 응급 needle decompression (16G catheter, 2nd intercostal space, mid-clavicular line) 후 chest tube 거치, chest X-ray (치료 지연하지 말 것), Pneumothorax (27 page) 부분 참고

4. Thrombosis (coronary); TEE 혹은 TTE 고려 (ventricle motion abnormality 평가), 응급coronary revascularization 고려, Myocardial ischemia (26 page) 부분 참고

5. Thrombosis (pulmonary); Right ventricle 평가 위해 TEE 혹은 TTE 고려, fibrinolytic agent 혹은 pulmonary thrombectomy 고려

6. Toxin; medication error, infusion 이나 흡입마취제 투여 중지 확인, local anesthetic toxicity 고려

7. Tamponade (cardiac); TEE 혹은 TTE 고려, pericardiocentesis 고려

8. Hypothermia; 적극적 가온(forced air, blanket), 따뜻한 IV fluid, 수술방 온도 조절, 심한 경우 CPB 고려

9. Hyperthermia; malignant hyperthermia 고려, 즉시 dantrolene 투여(2.5mg/kg으로시작). Malignant hyperthermia 부분 참고

10. ABG 확인• Hyperkalemia: Calcium chloride 1 g, D50W 50cc+RI 10 unit

mix, NaHCO3 2.5 amp (50mEq) IV• Hypokalemia: Potassium 과 magnesium 지속 주입• Hypoglycemia: ABG가 늦어질 경우 fingerstick으로 check,

D50W 50cc (25 g) IV, glucose 감시• H+ Acidosis: 심할 경우 (pH 7.2 이하) NaHCO3 2.5 amp

(50mEq) IV, 호흡수 증가 고려 (CPR의 효과 저하 가능)• Hypocalcemia: Calcium chloride 1 g IV

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이전 page 에 이어서

ASYS

TOLE

Asystole 및 PEA 관련

Modified by Seoul National University Hospital, August 2016 1


UNSTABLE BRADYCARDIA

1. 100% O2 10 L/min2. 적절한 ventilation 및 oxygenation 확인3. 흡입마취제 감량 혹은 중단 고려4. Atropine 0.5 – 1 mg IV, 총 3 mg 까지 반복 가능5. Transcutaneous pacing 고려

- 맥박수 ≥ 80회/분- Capture 될 때 까지 전류 증량- Capture 과 함께 맥박 있을 확인

또는

6. Dopamine (5 ~ 20 mcg/kg/min) orepinephrine (0.03 ~ 0.15 mcg/kg/min) infusion

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• A line 거치• GEM (ABG, Hb, electrolytes) 확인• Ischemia 감별 : 12 lead EKG, cardiac enzyme

(troponins) 고려

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1. 맥박 확인- 맥박 X: PEA à 4page- 맥박 O, BP ↓: 치료 시작

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도움 요청 CPR 카트 요청수술 자극 중단

BRAD

YCAR

DIA

Modified by Seoul National University Hospital, August 2016

서울대학교병원 마취통증의학과: 남가람,류호걸,유석하,임채원,장영은

2


PEA

PULSELESS ELECTRICAL ACTIVITY(PEA)

1. 흡입마취제 중단, 100% O2 10L/min2. Ventilation: 분당 10회, 과환기 금지3. IV line 확보4. Epinephrine 1mg iv push: 4분마다 반복5. 1st or 2nd epinephrine 대신 vasopressin 40 unit 고려6. VT/VF (shockable) 로 바뀔 경우, 즉시 defib 200J

à 9page7. DDx.: 과다 출혈, 마취제 과량, septic shock, auto

PEEP, anaphylaxis, pneumothorax, pulmonary embolism, medication error, high spinal, 국소마취제독성, vagal stimulus

8. 다음 page에 구체적 원인 (H와 T)

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다음 장에이어서

효과적인 compression:l ETCO2 ≥ 10 mmHg l DBP ≥ 20 mmHg

CPR

1. Compression ≥ 100회/분, 깊이 ≥ 5cm

2. Compression 중단 최소화3. 2분마다 compressor 교대

도움 요청 CPR 카트 요청Surgery team에게 알림

1. Hypovolemia2. Hypoxemia3. Tension pneumothorax4. Thrombosis (coronary)5. Thrombosis (pulmonary)6. Toxins (drug infusion 등)

7. Tamponade (cardiac)8. Hypo- or hyperthermia9. ABG 확인: Hyperkalemia,

H+ acidosis, Hypoglycemia, Hypocalcemia, Hypoxemia

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3


이전 장에이어서

PEA


1. Hypovolemia; fluid BOLUS 주입 및 Hb check 후 pRBC 수혈 고려, auto-PEEP (circuit 분리), 높은 척추마취 level, shock 등 고려. 각 해당 부분 참고

2. Hypoxemia; O2 100%, high flow, 마취기 circuit 확인, 양측 호흡음청진, E-tube suction 및 위치 확인, portable chest X-ray 고려, Hypoxemia (20 page) 부분 참고

3. Tension pneumothroax ; 편측 호흡음, jugular vein distention 이나trachea deviation 가능 (늦게 나타날 수 있음), 응급 needle decompression (16G catheter, 2nd intercostal space, mid-clavicularline) 후 chest tube 거치, chest X-ray (치료 지연하지 말 것), Pneumothorax (27 page) 부분 참고

4. Thrombosis (coronary); TEE 혹은 TTE 고려 (ventricle motion abnormality 평가), 응급coronary revascularization 고려, Myocardial ischemia (26 page) 부분 참고

5. Thrombosis (pulmonary); Right ventricle 평가 위해 TEE 혹은 TTE 고려, fibrinolytic agent 혹은 pulmonary thrombectomy 고려

6. Toxin; medication error, infusion 이나 흡입마취제 투여 중지 확인, local anesthetic toxicity 고려

7. Tamponade (cardiac); TEE 혹은 TTE 고려, pericardiocentesis 고려

8. Hypothermia; 적극적 가온(forced air, blanket), 따뜻한 IV fluid, 수술방 온도 조절, 심한 경우 CPB 고려

9. Hyperthermia; malignant hyperthermia 고려, 즉시 dantrolene 투여(2.5mg/kg으로시작). Malignant hyperthermia 부분 참고

10. ABG 확인• Hyperkalemia: Calcium chloride 1 g, D50W 50cc+RI 10 unit

mix, NaHCO3 2.5 amp (50mEq) IV• Hypokalemia: Potassium 과 magnesium 지속 주입• Hypoglycemia: ABG가 늦어질 경우 fingerstick으로 check,

D50W 50cc (25 g) IV, glucose 감시• H+ Acidosis: 심할 경우 (pH 7.2 이하) NaHCO3 2.5 amp

(50mEq) IV, 호흡수 증가 고려 (CPR의 효과 저하 가능)• Hypocalcemia: Calcium chloride 1 g IV

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3


UNSTABLE SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA (SVT)

1. 100% O2, 10 L/min, 흡입마취제 감량2. 적절한 ventilation 및 oxygenation 확인3. 즉시 SYNCHRONIZED CARDIOVERSION

a. 환자가 깨어있으면 sedation 고려b. Regular narrow QRS : 50-100J (SYNCHRONIZED)c. Irregular narrow QRS : 120-200J

(SYNCHRONIZED)d. Regular wide QRS : 100J (SYNCHRONIZED)e. Irregular wide QRS : UNsynchronized defib 200J

4. Cardioversion 안 될 경우, 점진적 에너지 증량 후SYNCHRONIZED cardioversion

5. Regular narrow QRS; 심장과 가장 가까운 IV로 adenosine 6 mg 고려

(NS 20 cc flush), 2nd dose 12mg

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• 맥박 확인맥박 X: PEA à 4page

• UNSTABLE 정의: SBP < 80 mmHg, 환자에게 낮은 BP, 급격히 BP ↓또는 acute ischemia

• Sinus tachycardia는 SVT 아님• SVT를 더 시사하는 소견

1. HR ≥ 150회/min 2. Irregular rhythm 3. Sudden onset

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SVT

-U

nsta

ble




4


SVT

-St

able

STABLE SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA (SVT)

1. 100% O2, 10 L/min2. 적절한 ventilation 및 oxygenation 확인3. 12 lead ECG 혹은 rhythm strip 고려 후

rhythm에 따라 치료 à 8 page4. UNSTABLE à UNSTABLE SVT (6page) 5. STABLE SVT 지속 à A-line, ABG, electrolytes

check 고려6. Cardiology consult 고려7. 다음 page 로

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• 맥박 확인맥박 X: PEA à 4page

• UNSTABLE à UNSTABLE SVT (6page)• UNSTABLE 의 정의:

SBP < 80 mmHg, 환자에게 낮은 BP,급격히 BP ↓, 또는 acute ischemia

• Sinus tachycardia는 SVT X• SVT를 더 시사하는 소견은

1. HR ≥ 150회/min 2. Irregular rhythm 3. Sudden onset

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5


STABLE SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA (SVT)

Regular narrow QRS

1. 심장과 가장 가까운 IV로 adenosine 6 mg (NS 20 cc flush) 고려, 2nd dose 12mg (asthma 혹은 WPW는 금기)

2. Conversion 되지 않을 경우 rate control esmolol 혹은 diltiazem (herben)• Esmolol (asthma에는 주의) : 1분에 걸쳐 0.5 mg/kg

IV, 1분 후 반복 가능. 50 mcg/kg/min infusion 고려• Diltiazem (herben) : 2분에 걸쳐 5-10 mg IV.

5분 뒤 반복 가능. 5~`15mg/hr infusion 고려3. Amiodarone : 10분에 걸쳐 150 mg IV. 1회 반복 가능.

6시간 동안 1mg/min infusion


Irregular narrow QRS

1. Esmolol 혹은 diltiazem (herben)• Esmolol (asthma에는 주의) : 1분에 걸쳐 0.5 mg/kg

IV, 1분 후 반복 가능. 50 mcg/kg/min infusion 고려• Diltiazem (herben) : 2분에 걸쳐 5-10 mg IV.

5분 뒤 반복 가능. 5~`15mg/hr infusion 고려2. Amiodarone : 10분에 걸쳐 150 mg IV. 1회 반복 가능.

6시간 동안 1mg/min infusion

Regular wide QRS (monomorphic)

1. 심장과 가장 가까운 IV로 adenosine 6 mg (NS 20 cc flush) 고려, 2nd dose 12mg (asthma 혹은 WPW는 금기)

2. Amiodarone : 10분에 걸쳐 150 mg IV. 1회 반복 가능. 6시간 동안 1mg/min infusion

Irregular wide QRS (polymorphic VT 가능성↑)

Defibrillation 준비 à VT/VF (9page)

SVT

-St

ableModified by Seoul National University Hospital, August 2016

5


VENTRICULAR FIBRILLATIONPULSELESS VENTRICULAR TACHYCARDIA

l DEFIBRILLATION 200Jl 즉시 compression 시작l Epinephrine 1mg iv push: 4분마다 반복

;1st or 2nd epinephrine 대신 vasopressin 40 unit 고려l CPR, defibrillation, 약물 치료 반복!l 3회 이상 shock에도 반응하지 않을 경우, 원인 (H or T) 치료l VT/VF 지속될 경우 defibrillation

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항부정맥제 고려- 맥박 X à amiodarone 300 mg IV push- 맥박 O à 10분에 걸쳐 amiodarone 150 mg IV - Lidocaine 100mg IVMg↓혹은 Torsades : Mg 2 g IVK↑ : calcium, insulin & glucose, NaHCO3

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VF/V

T

효과적인 compression:l ETCO2 ≥ 10 mmHg l DBP ≥ 20 mmHg

CPR




1. 흡입마취제 중단, 100% O2 10L/min2. Ventilation: 분당 10회, 과환기 금지3. IV line 확보

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6


AMNIOTIC FLUID EMBOLISM

1. Cardiopulmonary arrest 예상하고 응급 C-sec 시행2. Left uterine displacement 되도록 환자 체위 변화3. 100% O2, high flow로 전환4. Large volume IV route 확보 (상지>하지)5. IV fluid, vasopressor, inotropes로 순환 유지되도록 도움6. 응급 intubation 대비7. 가능하면 arterial line 확보 / 중심정맥관 혹은 IO line 거치 고려8. 대량출혈과 DIC 대비 (Hemorrhage-massive transfusion

guideline 참고) (16 page)9. Circulatory support 고려 : IABP/ECMO/CPB

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AFE


임신 혹은 post-partum 환자에서 갑자기 다음과 같은 상황 발생 시의심할 것:

1. 호흡 곤란, 산소포화도 저하2. Cardiovascular collapse : 저혈압, 빈맥, 부정맥, cardiac arrest3. Coagulopathy and/or DIC4. Seizures5. Mental status 저하6. 설명되지 않는 fetal compromise

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1. Eclampsia2. Hemorrhage3. Air embolism4. Aspiration5. Anaphylaxis6. Pulmonary embolism

7. 마취제 overdose8. Sepsis9. Cardiomyopathy / cardiac

valvular abnormality / MI10.국소마취제 독성

유사한 증상 보이는 가능한 다른 원인들 배제



7


ANAPHYLAXIS



Epinephrine 10 mcg/ml or 100 mcg/ml 로 준비수술 중단 고려

마취된 환자에서는 일부 sign이 보이지 않을 수 있음:

1. 저산소증, 숨쉬기 힘들어함, 빈호흡2. Rash/두드러기3. 저혈압 (보통 심각한 수준)4. 빈맥5. Bronchospasm/wheezing6. PIP 증가7. Angioedema (airway swelling 가능)

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ANAP

HYL

AXIS

환자 맥박 없어질 경우 CPR 시작하고 Epinephrine 1mg IV & 많은 양의 IV fluid 투여, PEA 항목 참고 (4 page)

다른 원인을 생각하고 배제

• Pulmonary embolism• Myocardial infarction• 마취제 과량• Pneumothorax• 출혈• Aspiration

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Anaphylaxis 치료는 다음 장으로



8


ANAPHYLAXIS


1. 가능한 allergen 중단: 근이완제, 라텍스, 항생제, 콜로이드, 프로타민, 혈액, 조영제 등

2. 흡입마취제 중단: 혈압 낮을 경우, amnestic agent 고려

3. 100% O2 공급, high flow로 전환4. IV fluid bolus 주입 : 수 L 필요로 할 가능성이 많음5. Epinephrine IV 주입: 10-100 mcg 으로 시작해서

매 2분마다 임상적 호전이 보일 때까지 증량해서 준다. 1 mg 넘는 용량 필요 시 continuous infusion 고려

6. 환자 호전 없을 시 치료 지속하면서 다른 원인 고려(Hypotension & hypoxemia event의 DDx. 참고)

7. Vasopressin 2-4 units IV 고려8. Bronchospasm 치료로 Albuterol (심각할 시

epinephrine) 사용9. H1 antagonist (e.g. diphenhydramine 25-50 mg IV)

or H2 antagonist (e.g. ranitidine 50 mg IV)10.Biphasic response 줄이기 위해 corticosteroid (e.g.

Methlprednisolone 125 mg IV) 고려11.기도의 angioedema 발생에 앞서 early intubation

고려12.추가 IV route 확보 & arterial line 등 invasive

monitor 고려

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환자 상태가 안정되면 다음 intervention 시행 고려

1. Serum tryptase level 확인 (peaks <60 min post-event)

2. Serum histamine 확인 (peaks <30 min post-event)3. Moderate to severe event의 경우 환자의

intubation 및 sedation 지속4. Biphasic response 재발 가능 : 회복되었다가도 다

시 증상 악화 가능하므로 회복기간 24시간 동안monitoring 고려

5. 수술 후 allergy test 의뢰

Event

�

ANAP

HYL

AXIS


8


BRONCHOSPASM (기관삽관되어있는환자)

1. High flow 100% O22. Expiration time 증가 - I:E ratio 줄이기3. Inhalant 증량 (Sevoflurane)4. Tube suction5. 심할경우 epinephrine 고려 (10mcg IV에서 시작 후점차 증량, 빈맥과 고혈압 주의)

6. Ventolin puff7. Ketamine 고려: 0.2~1 mg/kg iv8. Hydrocortisone 고려: 100mg iv9. Nebulized racemic epinephrine 고려10.Anaphylaxis (hypotension/tachycardia/rash) 경우

anaphylaxis 부분 참고11.ABGA

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서울대학교병원 마취통증의학과 :남가람,류호걸,유석하,임채원,장영은

1. PIP 증가2. Wheezing3. 호기 시간 증가4. ETCO2 증가 및

upsloping waveform 5. Pressure control mode 일 경우 TV 감소

��


BRO

NCH

OSP

ASM

Bronchospasm 환자는 air trapping으로 sudden hypotension 발생 가능 - Circuit disconnect 해서 완전히

exhalation 시켜야 함


9


DELAYED EMERGENCE

1. Oxygenation, ventilation, lab, 체온 교정2. 신경학적 결손 있을 시 ICU, NR consult 및 f/u

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모든 마취제 (흡입/정맥 마취제) OFF

Nerve stimulator TOF 확인 후 역전

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DEL

AYED

EMER

GEN

CE

1. Opioid reversal ; naloxone 40 mcg iv (회복까지 2분마다 총 400 mcg 까지 반복 가능)

2. MDZ reversal ; flumazenil 0.2 mg iv (회복까지1분마다 총 1mg 까지 반복 가능)

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1. 모니터 확인: Hypoxemia? Hypercarbia? Hypothermia?

2. BST 확인: Hypoglycemia?3. ABGA + electrolytes : CO2 narcosis, hypo- 또는

hyper-natremia 감별4. 투여된 약의 적절성 및 용량 확인5. 신경학적 검사 (기관 삽관되어 있을 경우, focal

neurologic deficit, pupil, asymmetric moving, gagging 등). 이상이 있다면 head CT, CVA 감별위해 NR consult

��



10


예상치못한DIFFICULT AIRWAY

도움 요청!Oral, nasal airway 거치 후양손으로 mask ventilation

DIF

FICU

LTAI

RWAY

<직접 후두경으로 Vocal cord가 보이지 않거나삽관이 안되는 경우>

1. 목 눌러주기 BURP (뒤로, 위로, 오른쪽으로 pressure)2. Stylet 준비3. 최대 2회까지 시도4. 시도 사이에 oral/nasal airways 고려 및 mask bagging5. 시도 사이에 환자 위치, 베개 높이 등 확인6. Glide Scope, Video Laryngscope7. 성공한 경우 ETCO2 및 양폐야 청진으로 확인

Mask bagging : oral airway 고려

삽관 실패

환기 불가 환기 가능

다음을 고려:1. Awakening2. LMA나 mask bagging

하 수술 진행3. Glidescope4. FOB intubation5. Retrograde wire

intubation

어느 시점에서든 ventilation 안될 경우 Red box로 이동

환기 불가

LMA insertionLaryngeal tube, I-Gel고려

환기 불가

환기 가능

Emergency Ventilation1. Tracheostomy, Cricothyrotomy 위해 ENT 도움요청2. Cricothyrotomy 시도3. 1,2항목 전까지 Jet ventilation 고려4. 성공한 경우 ETCO2 및 양폐야 청진으로 확인



11


FIRE - AIRWAY

Surgeon 1. E-tube 제거2. 기도내 이물질/잔여물 제거3. 환자 기도에 saline 이나 물 투여4. 기관지내시경 포함하여 전체기도검사하여손상평가 및 잔여물 제거

마취과의사1. 마취기와 circuit 분리하여모든 gas flow 중단2. 화재 진압 후 환기 시작, 되도록 추가 O2 공급 없이3. 기관지내시경에 맞춰 기도 부종 전 재삽관 고려4. 제거된 E-tube 검사하여 기도내 잔여물 평가5. 향후 조사를 위해 모든 물품 보관

기도내 화재 예방은 다음 page

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화재 의심

갑작스런 터지는 소리, spark, 불꽃, 연기, 타는 냄새, 열기 있는 경우

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도움 요청 Surgery team에 알림

FIR

E -

AIR

WAY


airway 화재 아닌 화재는 환자 화재 부분 참조



12


FIRE - AIRWAY

FIR

E -

AIR

WAY


airway 화재 아닌 화재는 환자 화재 부분 참조


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고위험 수술인 경우• 타임 아웃 때 화재 예방 및 대처 방법 논의• FIO2 <0.3

Vocal cord 나 larynx 의 레이저 수술• Laser tube 사용• Tube cuff 가 vocal cord 보다 충분히 아래 있도록 확인• Tube cuff methylene blue 섞인 saline으로 채움• 레이저 사용하지 않는 경우 레이저 stand-by 상태 확인• Surgeon이 수술 중 tube cuff를 젖은 거즈로 보호• Surgeon이 레이저 사용 전 FIO2 <0.3 확인

Oropharynx의 일반 수술• 일반 E-tube 사용• O2 누출 최소화 위해 젖은 거즈로 tube 주변 packing • Oropharynx 수술 부위에 continuous suction 고려

12


FIRE –환자

1. 환자에게 가는 모든 gas 중단2. 인화성 물질 및 타고 있는 물체 제거하여 소화3. 환자화재진압전기 기구는 이산화탄소 소화기 사용전기 기구 아닌 경우 saline과 젖은 거즈로 소화

4. 환자 안전 확인 : room air로 환기, 지혈, 손상 정도평가 및 vital sign 확인

5. 화재/연기 지속되는 경우 환자와 함께 대피 고려6. 수술실 문 폐문7. 수술장 가스공급중단8. 소방서신고

기도내 화재 예방은 다음 page

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화재 의심

갑작스런 터지는 소리, spark, 불꽃, 연기, 타는 냄새, 열기 있는 경우

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도움 요청 Surgery team에 알림

소화기 확보

FIR

E -

환

자


airway 화재는 airway 화재 부분 참조



13


FIRE –환자

FIRE

–

환자


airway 화재는 airway 화재 부분 참조


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• 고위험 수술의 경우 타임아웃 때 논의• MAC으로 하는 head and neck 시술이 위험 높음

Ø되도록 face mask 대신 nasal cannula 사용Ø산소 쌓이지 않도록 drape Ø최소한의 산소 농도 사용

• 고농도 산소 필요시 LMA 나 E-tube 사용• 알코올 소독시 완전 건조

Fuel source + 산소 + 스파크= FIRE

13


MASSIVE HEMORRHAGE

HEM

ORR

HAG

E

도움 요청 CPR 카트 고려Surgery team에게 알림


1. 혈액제재 order2. 100% O2, high flow로 전환3. IV fluid bolus로 저혈압 대처4. Trendelenburg position 혹은 leg-up position 고려5. Vasopressor bolus IV (ephedrine, phenylephrine,

epinephrine) – 지혈될 때까지 정상 혈압범위의lower limit 유지

6. Rapid infuser 준비 – Level-I or FMS7. 추가 IV route 확보 고려 (필요 시 IO line 확보 고려)8. Surgeon에게 vascular surgeon이나 다른 도움이

필요한지 질문9. ABO-Rh type & crossmatch 샘플 보냄10. 정상체온 유지: air warmer 및 fluid warming device

(hot line 등) 사용11. 필요 시 arterial line 확보12. ABGA 확인: 환자의 acid/base status 확인하여

resuscitation의 적절성 확인 / hypocalcemia 발생여부 확인

13. 가능하면 Foley catheter 거치14. Contraindication (e.g, malignancy) 없을 경우 cell-

saver 사용

혈액제재 빨리 준비하기!! (lab 확인하기 전에)• pRBC 1 unit 당 FFP 1 unit 수혈 / pRBC 6 unit 당

platelet pheresis 1 unit (PC 6 units) 수혈• lab 확인 : coagulation factor, platelets, fibrinogen

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MASSIVE HEMORRHAGE

pRBC : <7-10 g/dL 때 투여 (관상동맥질환 여부, blood loss 속도에 따라 판단), 1 unit 투여 시 Hb 약 1 g/dL 올림

platelets : <50,000-100,000/uL 이며 지속적인 출혈 있을 때 투여, platelet pheresis 1 unit 투여 시 platelets 수치 50,000/uL 올림

FFP : PT INR 혹은 PTT 수치가 정상 범위의 1.5배 이상연장 시 투여. kg 당 10-15 ml의 FFP 투여 후 lab recheck. FFP:pRBC 비율 1:1 유지

Cryoprecipitate : fibrinogen <80-100 mg/dL 시 투여, 10 units 투여 시 fibrinogen 약 50 mg/dL 올림

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HEM

ORR

HAG

E

EBL = EBV X (Hct시작 – Hct측정)/Hct시작

Estimated blood volume (EBV) : ~ 65-70 ml/kg (70kg 이면 4.5L)


14


HYPOTENSION


도움 요청 CPR 카트 고려Surgery team에게 알림

HYP

OTE

NSI

ON

치명적인 원인을 신속하게 rule out:1. 출혈 (Hemorrhage-Massive Transfusion guideline

event 참고) (16 page)2. 마취제 과량 사용3. Auto-PEEP (disconnect circuit)4. Pneumothorax (Pneumothorax event 참고) (27 page)5. Anaphylaxis (Anaphylaxis event 참고) (11 page)6. 심장 원인 : MI (Myocardial Ischemia event 참고)

(26 page), Low Ejection Fraction, MV의 Systolic Anterior Motion, Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy, TEE

7. Pneumoperitoneum 혹은 Surgical manipulation8. IVC compression (prone position, 비만, 임신, 수술에

의한 압박)9. 다음 page Physiologic Ddx 고려하여 다른 원인 감별

RU

LE OU

T

1. 맥박 촉진 & 모니터 체크: 맥박 촉지되지 않거나 서맥이거나 비정상적인 리듬일 경우 적절한 ACLS event에 준해 대처

2. 수술 필드 관찰하여 출혈량 및 수술과정 관찰하여 출혈에 의한 것이 아닐 경우 수술 중단 고려

3. IV fluid bolus로 주고, IV line 잘 작동하는지 여부확인

4. 우선 phenylephrine 혹은 ephedrine IV / 심한refractory hypotension의 경우 epinephrine 10-100 mcg and/or vasopressin 1-4 units 고려

5. 출혈이 있으면, 서전이 출혈부위 찾을 때까지 MAP 낮추고, blood 준비 고려

6. 마취제 양을 줄이거나 중단7. Trendelenburg position 혹은 leg-up position 고려8. 100% O2, high flow로 전환9. 수술 중단 혹은 surgery ream에 수술적 도움 요청10. 심각할 경우 CPR 카트 요청 고려 & vital sign 지속

적으로 모니터링11. Pulseless일 경우 surgery team에 알려 CPR 시작,

PEA에 준해 대처

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15


HYPOTENSION

가능성 높은 진단에 따라 다음을 고려

1. 원인 확인 되었으면 그에 대한 각각의 guideline 참고2. 원인 명확하지 않으면 TEE3. IV route 더 확보4. A-line 확보5. adrenal insufficiency의 경우 steroid (e.g.

hydrocortisone 100mg IV)6. lab 확인: ABG, Hb, e’, Ca, lactate, ABO-Rh type &

crossmatch7. Foley catheter 확보 & U/O check

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Physiological DDx. Of hypotension

MAP = CO X SVR CO = SV X HR (SV components : preload, afterload, contractility)

1. Preload 감소: Auto-PEEP, hypovolemia, arrhythmia, IVC compression, embolism (air, blood, fat, 양수), pneumothorax, pericardial tamponade

2. 낮은 SVR: vasodilation (약물, neuraxial block), shock (anaphylaxis, sepsis, spinal, neurogenic), 내분비계 문제

3. Contractility 저하: 국소마취제 독성, 약물, low EF, MI, 판막 질환, afterload 증가, 저산소증

4. Low HR: vagal stimulus

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HYP

OTE

NSI

ON



HYPOXEMIA



HYP

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MIA

1. High flow 100% O22. FiO2 낮은가?, PIP 확인3. NIBP 연속 측정 (GE 모듈 3번 ‘stat’ 버튼)4. ETCO2 파형/수치 확인5. 매뉴얼 배깅: compliance/resistance 및

leakage 확인6. 양쪽 폐음 청진. Tube 위치 확인. 7. 부드럽게 Tube suction8. Emergency cart 준비 고려

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감별 진단: 상세 내용은 다음 장 참고1. Hypoventilation2. Low FiO23. V/Q mismatch or shunt4. Diffusion problem5. Increased metabolic O2 demand

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1. Lung recruitment maneuver, prn PEEP2. Ventolin puff3. Prn neuromuscular blocker 4. Head-down position 풀기5. FOB 확인6. ABGA 및 CXR7. Hypoxemia 개선되지 않을 경우 수술 중단 고

려8. 수술 후 환자 관리 계획 : ICU? E-tube 유지?9. 감별 진단 후 artifact (다음 page) 고려

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HYPOXEMIA

Physiological Ddx of hypoxemia

1. Low FiO2100% O2 에도 oxygen analyzer 이 FiO2 낮은 것으로표시되면 O2 pipeline supply 확인

2. HypoventilationLow minute ventilation 확인Low TV/RR, high/low ETCO2, 호흡음 감소Ventilator bucking

기구 및 환자 관련 원인 감별Circuit leak, E-tube kinking/obstruction, high PIP, residual NM blockade, ventilator asynchrony

3. V/Q mismatch or ShuntTube 위치 깊은 경우, bronchospasm, atelectasis, mucus plug, aspiration, pleural effusion

드물지만 Critical DDx:• Pneumothorax• 저혈압 : perfusion 줄일 만한 모든 원인• Embolism : 공기, 혈전, fat, 양수

4. Diffusion abnormalityChronic lung disease

5. Methemoglobinemia (saturation ~85%), COHb (saturation은흔히 정상) : 의심되면 CO-oximetry

6. Increased metabolic O2 demandMH, thyrotoxicosis, sepsis, hyperthermia, neurolepticmalignant syndrome

7. Artifacts: ABGA로 확인Poor waveform (malposition, 차가운 말단, 빛 간섭, Bovie)Dyes (methylene blue, indigo carmine, 파란 메니큐어)

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HYP

OXE

MIA



LOCAL ANESTHETIC TOXICITY


마취 인력 요청!

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1. 맥박 없음(Pulseless) > CPR 시작2. 혈역학적 불안정 (Unstable V/S)

• Epinephrine (< 1mcg/kg) IVS• Vasopressin은 금기

3. 국소마취제 주입 중단4. Airway

• 적절한 환기와 산소화• 기관내 삽관 고려

5. Seizure 시 Benzodiazepines 으로 치료• Midazolam 0.2mg/kg IVS

(70kg: 5mg x 3amp)+ Maintenance infusion 0.75~10μg/kg/min

6. 저혈압 치료• 환자감시장치 장착 (A-line)• Peripheral IV line

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1. 증상: 이명, 금속성의 맛, 입 주위 무감각2. 의식 수준 변화, 의식 소실3. 발작(Seizures)4. 저혈압5. 서맥6. 심실성 부정맥(Ventricular Arrhythmias)7. 심혈관계 허탈(Cardiovascular Collapse)

LOCA

L AN

ESTH

ETIC

TO

XICI

TY



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LOCAL ANESTHETIC TOXICITY


1. 다양한 부정맥 발생 가능• 각 상황에 맞는 ACLS 에 따라 조치• Epinephrine < 1mcg/kg IV로 감량 고려• 사용 금기 > Vasopressin, BB(Beta blocker),

CCB(Calcium Ch. blocker), 국소마취제2. 치료에 반응이 없는 경우

• CPB(CardioPulmonary Bypass) 고려3. 소생 (Resuscitation) 과정이 오래 걸릴 수 있음4. 소생 이후 중환자실(ICU)에서 관찰

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효과적인 compression:l ETCO2 10 mmHg 이상l Diastolic BP 20 mmHg 이상

CPR



LOCA

L AN

ESTH

ETIC

TO

XICI

TYModified by Seoul National University Hospital, August 2016

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MALIGNANT HYPERTHERMIA


DANTROLENE / 마취 인력 요청!

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1. 흡입 마취제/Succinylcholine 중단2. FiO2 1.0(100% O2) + Fresh Gas Flow > 10L/min

(마취기와 호흡회로는 바꾸지 말고 유지)3. 수술 중지 (응급 수술의 경우 악성고열증과 관계 없

는 마취약제 사용)4. 분당환기량 높이기(Minute ventilation▲)5. Dantrolene 준비 (별도의 인력이 시행)

• 2.5mg/kg IV Not N/S ▽ Sterile water• 20mg x 1amp 마다 60mL의 '멸균 증류수' 에 희석• 70kg 성인 > 175mg

= 20mg x 9 amp in 540 mL Sterile water6. Dantrolene 준비되는 대로 최대한 빨리 주입

• 환자 상태 안정될 때 까지 계속 주입• 10mg/Kg 이상이 필요할 수 있음

7. Metabolic acidosis > NaHCO3 1~2mEq/kg IVS

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(나중에 나타나는) 증상

1. 고열2. 근육 긴장3. Myoglobinuria

(적색 소변)4. 부정맥5. 심정지

초기 증상

1. ETCO2 증가(▲)2. 빈맥(HR▲)3. 빈호흡(RR▲)4. Mixed Acidosis (ABG)5. Masseter(저작근) 경련

(spasm/trismus)6. 고칼륨혈증(HyperK▲)

에 따른 급격한 심정지(특히 소아)

1. 약한 마취2. 저환기3. CO2 주입4. 필요 이상으로 가온5. 저산소증

6. 갑상선 기능발작7. 갈색세포종8. 악성 신경이완 증후군9. 세로토닌 증후군

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MAL

IGN

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HYP

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ERM

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MALIGNANT HYPERTHERMIA

8. 고칼륨혈증(HyperKalemia)의 치료• 과환기(Hyperventilation)• Calcium chloride 1g IVS• D50W 1amp(100cc=25g Glucose)

+ Regular Insulin 10 unit IVS• Sodium bicarbonate 1amp IVS• Avoid CCB(Calcium Channel Blocker)

9. 부정맥은 고칼륨혈증에 따른 2차성일 가능성이 높음• 필요하면 ACLS 부분 참고

10.환자를 차갑게! (38도 까지만, 저체온 방지)• 아이스팩, (복강이 열려있을 때는) 복강내 세척

11.혈액검사• ABGA, CPK(creatine phosphokinase), Myoglobin,

PT/aPTT, Lactate12.Foley 카테터 거치

• U/O 모니터 > 목표는 2mL/kg/hour• IV fluid나 이뇨제를 사용하여 U/O 유지

13.중환자실 준비 (기계적 환기 필요함)14.Dantrolene 계속 주입

• 1mg/kg/4~6hours x 24~36 hours• 24시간 동안 Close observation (재발 가능)

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Dantrolene 보관량

본원 2층 수술장 : 3개 (2015.06.09 기준)

Anesthesia.co.kr > 공지사항> ‘단트롤렌’으로 검색

http://www.anesthesia.or.kr/board/download.php?code=notice&num=5237&comm=

한국희귀의약품센터담당자 조연주

Tel : 02-508-7316~8 Fax : 02-508-7319

E-mail :[email protected]

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HYP

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IAModified by Seoul National University Hospital, August 2016

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MYOCARDIAL ISCHEMIA


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1. FiO2 1.0 (100% O2), High FGF(Frech Gas Flow)2. 심근 허혈을 확인

• 수술장 모니터 > 5-lead ECG 고려• 회복실 > 12-lead ECG

3. 저혈압(또는 고혈압)을 치료4. Beta blocker로 심박수를 낮추기

• Esmolol 10~20mg IVS• 서맥이나 저혈압이 발생하면 중단

5. 아스피린 투여 고려• P.O./L-tube 162~325mg • Rectal 600mg

6. 심장내과에 협진 요청7. Narcotics로 통증 조절

• Fentanyl 1-2mcg/kg• Morphine 2~4 mg/5~15 min

8. Nitroglycerin infusion (5μg/mL로 희석)• 5μg/min으로 시작, 5~10μg/min씩 증량• 저혈압이 발생하면 중단

9. A-line 거치 + 혈액검사• ABGA, CBC, Troponin

10. Anemia가 있을 경우 pRBC 수혈로 교정11. TEE 고려

• Volume status 확인• 국소적 심실벽 운동 저하 (RWMA) 여부 확인

12.C-line 고려13.Intra-Aortic Balloon Pump(IABP)고려

• 혈역학적 불안정이 계속될 때14.부정맥에 대비, CPR 카트 준비

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1. ST분절의 하강(▼) 또는 상승(▲)2. 부정맥: 설명되지 않는 빈맥/서맥/저혈압,

Conduction abnormalities 3. 경식도초음파: 심실벽의 국소적 운동기능 저하(RWMA),

(TEE) 새로 발생한/악화된 승모판 역류(MR)4. 의식이 있는 환자에서: 흉통 호소 등

MYO

CARD

IAL

ISCH

EMIA



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PNEUMOTHORAX

1. 혈역학적으로불안정하면 chest X-ray 기다리지말것!

2. High flow 100% O23. ETT 위치 확인 (one lung 배제)4. Chest X-ray 나 TEE 고려5. Needle decompression

- 14 or 16 gauge needle 거치:Midclavicular line, 2nd intercostal space

5. Chest tube insertion 의뢰

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1. PIP 증가2. Tachycardia3. Hypotension4. Hypoxemia5. 호흡음 감소6. Tracheal deviation7. CVP 증가 (Jugular distention)

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TOTAL SPINAL ANESTHESIA


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1. 환기 보조• 필요하다면 Intubation 시행

2. 서맥 치료• Mild: Atropine 0.5~1mg IVS

• EPI가 필요하면 바로 사용• Severe: Epinephrine 10~100mcg IVS

3. 저혈압 회복을 위해• IV fluid bolus 주입

4. 임산부일 경우• Left-Uterine displacement 시행 (Rt. wedge)• 응급 제왕절개(C/Sec) 이 필요할 수 있음• 산부인과/소아과 호출• 태아 심박수(Fetal HR) 모니터

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척추/경막외 마취 후

1. 이유를 알 수 없는 감각 차단부위의 급격한 상승2. 상지의 Numbness/Weakness

• 악력(Hand grip) 확인3. 호흡곤란4. 서맥 (HR▼)5. 저혈압 (BP▼)

• 구역/구토6. 의식 소실7. 무호흡8. 심정지

심정지 àCPR 시작, 즉시 Epinephrine 사용

PEA(Pulseless Electrical Activity) 참고 (**page)

TOTA

L SP

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THES

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TRANSFUSION REACTION

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1. 수혈 중단, 산소 공급2. 혈압 유지

• IV fluid Bolus• 승압제(Vasoactive medication)

3. 혈액은행에 확인 요청 (혈액은행 02-2072-2504)• 수혈한(하던) 혈액 남은 것• 환자의 혈액/소변 Sample

4. Anaphylactic reaction > Anaphylaxis (p. 11) 참고5. Antihistamine

• Chlorpheniramine 4mg IVS (0.2mg/kg)6. Antipyretic

• Paracetamol 650mg~1g IVS7. 용혈 반응이 있을 경우

• U/O 유지 (> 1mL/kg/hour)• IV Fluid• Furosemide 1~2mg/kg

Mannitol 1 vial• 혈액 검사: CBC, LFT, Renal panel, Urine,

+ Coagulation8. 용혈 반응이 있을 경우 DIC(Disseminated intravascular

coagulation) 여부를 확인하고 치료• CBC, Coagulation test• 혈액내과 전문의에게 치료 문의• Platelet, FFP 수혈 필요

9. TRALI 여부를 확인하고 치료 (FFP 수혈에서 빈발)• 수혈 후 6시간 이내 발생 가능• 기침, 헐떡임, 저산소증, 거품기 있는 가래, 발열• 고농도 산소로 환기 보조

• 수술 후 기계 환기가 필요할 수 있음 (ICU)• Chest x-ray, ABGA

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용혈 반응

빈맥(HR▲)빈호흡(RR▲)저혈압(BP▼)Oozing – DIC ?콜라색 소변

발열 반응

발열(BT▲)오한

아나필락시스

빈맥(HR▲)천명음(Wheezing)두드러기/발진저혈압(BP▼)


TRAN

SFU

SIO

NRE

ACTI

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VENOUS AIR EMBOLISM

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1. 100% O2 공급, high flow로 전환2. 수술 field를 saline으로 덮도록 요청3. 수술 부위를 심장위치보다 낮게 위치 (가능하다면)4. C-line이 있는 경우 air aspiration 시행5. CVP 상승시키기 위해 rapid fluid bolus 주기6. 마취제 양을 줄이거나 중단7. CO 유지 위해 epinephrine IV (10-100mcg으로 시작)8. BP가 심각하게 낮을 경우 CPR 시작9. 공기와 RV function 평가 위해 TEE 고려10.Left lateral decubitus position 고려 (RV로의 air-trapping

유도)11.상황이 심각할 경우 수술 중단 고려

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갑작스럽게 발견된

• TEE 상의 공기 혹은 Doppler tone의 변화• ETCO2 감소• BP 저하• SpO2 감소• CVP 상승• 깨어있는 환자에서dyspnea, respiratory distress, cough 발생

도움 요청 CPR 카트 요청Surgery team에게 알림 VE

NO

US

AIR

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LISM



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