BELLO MUNGUÍA ANDRÉS

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FES ZARAGOZA

CARRERA DE MÉDICO CIRUJANO

MÓDULO: DESARROLLO Y CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Embarazo de alto riesgo y teratogénesis

1107

Prof. M.C. Eduardo Tamayo

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

• Definición según la OPS:

• «Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que alguna condición pone a la madre, el feto en desarrollo, o ambos en riesgo más alto de lo normal para complicaciones durante o después del embarazo y el parto.»

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

• Según la NOM-007:

• «Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconómico precario»

SEGÚN IMSS:

“Situaciones maternas y fetales que aumentan la morbi-mortalidad que

ocurren durante el embarazo, parto o puerperio que tienen el riesgo de dejar niños con déficit orgánico y mental ”

YATROGERNIA

• Se considera Yatrogenia a toda condición desfavorable para el feto o la madre, derivada de una actuación deficiente de un médico, ya sea en el diagnostico, en la indicación, aplicación o ejecucion y oportunidad de un procedimiento

¿EMBARAZOS NORMALES?

• La OMS hacia el año 2000 redefine a los embarazos de alto riesgo y sus factores de riesgo. También indica que el término de «Embarazo normal» no es suficiente como para catalogar a los distintos tipos de desarrollo que suceden, por lo cual toma la postura de que «todo embarazo conlleva un riesgo»

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO

• Los embarazos de alto riesgo se diagnostican conforme a la suma de sus factores de riesgo. Sin considerar un límite especial entre una calidad de embarazo u otra ya que todas conllevan cierto riesgo• Es necesario cumplir con dos o más factores de

riesgo

AMBIENTE DE INFLUENCIA

MICROAMBIENTE

MACROAMBIENTE

MATROAMBIENTE

FACTORES DE RIESGO:

Obstétricos

Biológicos

Médico quirúrgicos

FACTORES

1. Obstétricos:

• Muertes fetales o neonatales previas• Antecedentes de 3 o más abortos previos consecutivos.• Peso menor a 2500g. del último embarazo• Pero mayor a 4500g. del último embarazo• Hipertensión, pre eclampsia o eclampsia en el ultimo

embarazo.• Cirugías previas en el tacto reproductivo• Mas de 5 gestas anteriores• Primera gesta

FACTORES

2. Factores biológicos:

• Diagnóstico o sospecha de embarazo múltiple• Edad menor de 16 años y mayor a 35• Hemorragia vaginal• Neoplasias ováricas• Presión arterial diastólica mayor a 90 mmHg• Peso menor a 45 kilos• Cervix incompetente

FACTORES

3. Médico-quirúrgicos:• Diabetes mellitus• Nefropatía• Cardiopatía• Isoinmunización. Rh (-) en embarazos anteriores• Consumo de drogas (incluido el alcohol)• CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD DE AFECCION

MÉDICA SEVERA

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DEL EMBARAZO:

• Infecciones: Urinarias, vaginales y obstétricas.• Hemorragias: Obstétricas y no.• Retardo de crecimiento fetal.• Nacimiento prematuro y post-término.

• Malformaciones fetales.• Inmunización feto-materna.• Embarazo múltiple.• Preeclampsia.• Aborto.• Muerte fetal.

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

• Sí, la infección de orina o cistitis es una situación frecuente en el embarazo que se produce en alrededor del 8% de las embarazadas. Los síntomas de la cistitis son la presencia de:

• Escozor o dolor al orinar • El aumento de la frecuencia de

micción• Las molestias pélvicas o dolor en

la zona baja del abdomen • La presencia de orina turbia o con

sangre

EDAD GESTACIONAL INCIERTA

• El 30 % de las embarazadas desconocen edad gestacional.• La edad gestacional permite conocer el tiempo

oportuno para nacimiento.• La amenorrea prolongada puede incrementar

riesgo de óbito.• La obesidad y desnutrición pueden sugerir

edades gestacionales inciertas.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

• Pronostico dependiendo de la edad gestacional, presentación del producto, lugar de atención, tiempo de ruptura y de infecciones concomitantes.• Siempre buscar un diagnóstico de certeza.• El manejo conservador es controvertido.• La profilaxis con antibióticos y esteroides

debe particularizarse.

MALFORMACIONES FETALES

• La malformación es compatible con la vida?

• Como se hizo el diagnóstico de certeza?

• Es única ó múltiple?• Se debe de

interrumpir el embarazo?

• Legalmente se ha firmado de enterados familiares y paciente?• Puede derivarse a otro

nivel de atención?• Tiene tratamiento

neonatal ó prenatal?

DIABETES Y EMBARAZO

• Incrementa malformaciones, polihidramnios, malformaciones, inmadurez pulmonar, prematurez, etc.• Debe manejarse conjuntamente con

endocrinólogo.• No implica necesariamente cesárea.• Considerar al terminar posibilidad de

anticoncepción definitiva.

EMBARAZO MÚLTIPLE

• La sospecha clínica justifica ultrasonido.• Incrementa riesgo de nacimiento prematuro.• Mas frecuente preeclampsia.• La resolución del embarazo dependerá de análisis

particular de cada caso.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA ANTENATAL

• Conocer tipo y Rh en todas las pacientes y su esposo.

• Si es RH NEGATIVO protocolo individualizado.

• Si es isoinmunizada manejar en tercer nivel.

• Aplicar gammaglobulina en pacientes que se justifique (No isoinmunizadas).

PREECLAMPSIA

• Identificar pacientes de riesgo.• Diagnosticar tempranamente.• Uso aspirina profiláctico.• Manejo individualizado.• Cuidado de progreso a agravamiento y otras

complicaciones.• Su evolución es impredecible.

CARDIOPATÍAS

• 90 % adquiridas, 10 % congénitas.• Frecuencia de 1 a 3 % de los embarazos.• Pronóstico depende de cada caso.• Por lo menos escuchar ruidos cardiacos en

exploración general de la embarazada.

• Si algo puede pasar, debo saber “que”, para prevenir que no pase.• Si no pasa, de todos modos estaba ya preparado

por si pasaba.• Si pasa y no lo tenía previsto, tengo

responsabilidad por exceso de confianza.• Si no pasa y no lo tenía previsto, que “Buena

suerte”.

EXPLICACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE MONDRAGON

COMPLICACIONES DE DIFÍCIL DETECCIÓN

• Malformaciones congénitas menores.• Ciertas anomalías de cordón umbilical.• Acretismo placentario.• Embarazo ectópico temprano.• Cardiopatías.

• Ruptura de membranas “alta”.• Sufrimiento fetal

crónico.• Corioamnioitis.

TERATOGENESIS

TERATOGÉNESIS

• Se define como teratogénesis o dismorfogénesis la alteración morfológica, bioquímica o funcional, inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad.

TERATOGÉNESIS

• Hace décadas se creía que la placenta servía de barrera que protegía al feto de los efectos adversos de los fármacos.

• El desastre de la talidomida (finales de los 50 y principios de los 60), cambió completamente esta idea, demostrando que la exposición del feto a fármacos durante los periodos críticos de desarrollo podía producir daños irreversibles.

PREVALENCIA DE MALFORMACIONES

• La prevalencia de las malformaciones congénitas mayores depende de diversos factores como la población a estudio, el punto donde los datos son recogidos después del nacimiento y la clasificación del defecto congénito.

DEFINICIÓN

• Teratógeno:

• Cualquier agente (sustancia química, virus, agente ambiental, factor físico o fármaco} que actúa durante el desarrollo embrionario o fetal para producir una alteración permanente en la forma o función

GRAFICA DE ETIOLOGIA DE LAS ANOMALIAS EN SERES HUMANOS

ORIGEN DE LAS ANOMALÍAS

• No todas las malformaciones pueden ser atribuidas al uso de fármacos. La causa del 55% de las malformaciones es de origen desconocido. De un 7.5% a un 25% de estas malformaciones congénitas son defectos genéticos, siendo el síndrome de Down el más frecuente de este grupo

ORIGEN DE LAS ANOMALIAS

Otro 20% son debidos a interacciones entre factores hereditarios y factores ambientales. De un 5 a un 9% de las malformaciones son atribuidas a factores ambientales como agente único.

CLASIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS TERATÓGENOS

• Se han desarrollado múltiples clasificaciones para• agrupar a los medicamentos en función de su

riesgo teratogénico. La más frecuente y útil en nuestro medio es la de la FDA, lo que no excluye la utilidad de la información que pueden aportar otros tipos de clasificaciones.

CLASIFICACIÓN DE LA FDA

• Fue descrita en 1979• Clasifica los medicamentos conforme a la

exposición en experimentos controlados en algunos mamíferos como roedores o en monos• No suele tomarse como un punto de referencia de

su efecto en seres humanos, solo como un probable desenlace.

CLASIFICACIÓN DE LA FDA

• A: Estudios controlados realizados con el fármaco en animales no han demostrado un riesgo para el feto durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores, por lo que la probabilidad de teratogénesis parece remota.

• Y no hay estudios en embarazadas que demuestren lo contrario

CLASIFICACIÓN DE LA FDA

• B: Se distinguen 2 supuestos:• —Estudios en animales no han mostrado riesgo

teratogénico aunque no se dispone de estudios controlados en embarazadas. • —Estudios en animales han mostrado un efecto

teratógeno no confirmado por estudios en embarazadas durante el primer trimestre de gestación y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores.

CLASIFICACIÓN DE LA FDA

• C:• Los estudios de reproducción animal muestran

que este fármaco es teratógeno (o embriocida) y no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas

CLASIFICACIÓN DE LA FDA

• D: Aquellos fármacos para los que hay una clara evidencia de riesgo teratogénico, aunque los beneficios pueden hacerlos aceptables a pesar del riesgo que comporta su uso durante el embarazo.

• Un ejemplo sería el de un medicamento o que fuera necesario para tratar una enfermedad grave o una situación límite y no existan alternativas más seguras.

CLASIFICACIÓN DE LA FDA

• X: Los medicamentos pertenecientes a esta categoría están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Estudios realizados en animales o en humanos han mostrado la aparición de anormalidades fetales y/o existen evidencias de riesgo teratogénico basado en la experiencia humana.

COMPARATIVA

• Otras clasificaciones como la de la Australian Drug Evaluation Committee (ADEC) mencionan la clasificación en la que dividió los medicamentos en 7 grupos: A, B1, B2, B3, C, D y X,

• Siendo la de mayor teratogenicidad en grupo X y el de menor el grupo B

COMPARATIVA

• Antes de la clasificación de la FDA varios autores solían referirse a una pseudo clasificación que se creo en colectivo:• —Teratógeno probado.• —Teratógeno probable.• —Teratógeno posible.• —Teratógeno improbable.• —No teratógeno.

CONCLUSIONES

• Desde hace años existe una demanda creciente entre los profesionales sanitarios y pacientes de información sobre el posible daño al feto. Aunque la mejor alternativa en el embarazo es no tomar medicamentos, esto no siempre es posible.

REFERENCIAS:

• Benson F, Pernoll L. Obstetricia y Ginecología. Editorial McGraw-Hill. 10ma. Edición. México. 2001 Pp. 211-23.• CENETEC. Guía para el tratamiento y diagnostico

de embarazo de riesgo. 2008. SSA pp 56-89.• CENETEC Guía para e tratamiento y diagnostico

de eclampsia y preeclampsia. 2008. SSA pp 23-28

• Mondragon P. Ginecología y obstetricia Editorial McGraw-Hill. México. Pp. 187