Embarazo ectpico

Embarazo ectpico

ContenidoI.INTRODUCCIN2II.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA3III.OBJETIVOS43.1.OBJETIVO GENERAL4IV.JUSTIFICACIN5V.GLOSARIO DE TRMINOS6VI.MARCO TERICO75.1.Antecedentes y concepto75.2.Incidencia75.3.Localizacin85.4.Etiologa95.4.1.Factor tubular:95.4.2.Factor ovular115.4.3.Otras causas:125.5.Factores de riesgo125.6.EVOLUCIN145.7.Clnica175.8.Diagnstico185.9.Diagnstico diferencial235.10.Tratamiento23VII.MATERIALES Y METODO.276.1.Tipo de investigacin276.2.Mtodos, tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos.27VIII.CONCLUSIONES29IX.BIBLIOGRAFA31

I. INTRODUCCINEl presente trabajo de investigacin tiene como principal examinar la bibliografa publicada sobre embarazo ectpico ofreciendo una evaluacin de la misma en su manejo con tendencias actuales En el embarazo ectpico, el vulo fertilizado se implanta en un sitio distinto a la cavidad endometrial. En 95 % de los casos ocurre en las trompas de Falopio, en 2.5 % en la porcin intersticial de las mismas trompas y en 2.5 % restante en cualquier lugar de la cavidad peritoneal, el ovario o el crvix. Los embarazos ectpicos pueden ser primarios y secundarios: son primarios cuando el saco gestacional se implanta en primera instancia en un sitio extrauterino; son secundarios cuando la fecundacin se realiza en la trompa y despus, por medio de la regurgitacin del producto de la concepcin o del llamado aborto tubario, se produce la implantacin del saco gestacional en ovario, peritoneo plvico, epipln u otro rgano intraabdominal. El embarazo heterotpico se refiere a la asociacin de un embarazo intrauterino u ortotpico con un embarazo ectpico, lo cual ocurre con una frecuencia estimada entre 1:1300 y 1:15 600 embarazos. Recientemente se ha incrementado la frecuencia del embarazo ectpico y del heterotpico. Conforme casos confirmados, se estableci que la frecuencia del embarazo ectpico en 1970 era de 4.5 por cada 1000 embarazos, mientras que para 1992 haba aumentado a 19.7 por cada 1000 embarazos.[footnoteRef:1] La dificultad que existe para que se desarrolle normalmente la placenta fuera del tero, as como el inevitable crecimiento del embrin, propician que ocurra una ruptura y hemorragia profusa. El embarazo extrauterino contina siendo un factor de riesgo de mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo, 10 a 15 % de embarazos ectpicos, por lo que constituye una de las urgencias quirrgicas ginecolgicas de ms alto riesgo. [1: Rodrguez-Martnez HA et al. Embarazo ovrico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012]

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAEl embarazo ectpico constituye la principal causa de muerte relacionada con el embarazo en los primeros meses de la gestacin. Afortunadamente, con la llegada de la ecografa transvaginal y las pruebas de la subunidad beta de hCG (hCG beta), disminuyeron las tasas de incidencia de rotura de las trompas de Fallopio y las tasas de mortalidad. En los pases en vas de desarrollo, una gran cantidad de estudios en hospitales informaron tasas de mortalidad por embarazo ectpico de alrededor del 1% al 3%, diez veces ms elevadas que las informadas en los pases desarrollados. En los pases en vas de desarrollo, el diagnstico tardo, lo que conduce en casi todos los casos a complicaciones importantes e intervenciones quirrgicas de emergencia, es el factor clave responsable de tales ndices elevados de mortalidad en mujeres que sufren un embarazo ectpico. Sin embargo, en las instituciones de salud pblica de estos pases, rara vez se dispone de ecografas transvaginales y pruebas de hCG beta. En consecuencia, el embarazo ectpico sigue siendo una patologa que pone en riesgo la vida, a veces es mortal y su tratamiento suele requerir una intervencin de emergencia que con frecuencia incluye la salpingectoma.[footnoteRef:2] [2: Mignini L. Intervenciones para el embarazo ectpico tubrico; Comentario de la BSR. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.]

Delante de la problemtica se exponen las siguientes interrogantes: - Cul la incidencia del embarazo ectpico, su evolucin, clnica y tratamiento en tendencias actuales?

III. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL

Examinar la bibliografa publicada sobre embarazo ectpico ofreciendo una evaluacin de la misma en su manejo con tendencias actuales

3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Mencionar concepto, incidencia, localizacin, etiologa y factores de Riesgo.Explicar evolucin y clnicaMencionara diagnstico y diagnstico DiferencialExponer el tratamiento en tendencias actuales Exponer algoritmo diagnstico del Embarazo Ectpico

IV. JUSTIFICACIN

El embarazo ectpico sigue siendo una patologa que pone en riesgo la vida, a veces es mortal y su tratamiento suele requerir una intervencin de emergencia que con frecuencia incluye la salpingectoma. Las opciones de tratamiento para el embarazo ectpico tubrico son: ciruga; es decir, salpingectoma o salpingostoma, ya sea mediante laparoscopa o ciruga a cielo abierto; tratamiento farmacolgico con diversos frmacos que se pueden administrar en forma sistmica o local por diferentes vas y conducta expectante.[footnoteRef:3] [3: Hajenius PJ et ai. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS]

Por lo expuesto, es importante realizar la presente investigacin en lo nos permite verificar y analizar medidas teraputicas de mejor alternativa en el contexto actual para los embarazos ectpicos, de esta forma se espera proporcionar una atencin oportuna y de calidad en la prctica mdica en el futuro.

V. GLOSARIO DE TRMINOS E.E: Embarazo EctpicoEctpico: que se corresponde con las voces griegas Ectos (fuera) y Topos (lugar)EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria DIU: dispositivos intrauterinosTRA: Tcnicas de Reproduccin AsistidaITS: Infeccin de Transmisin Sexual-HCG: Hormona Gonadotropina Corinica (subunidad Beta-HCG) es sintetizada slo por las mujeres embarazadas desde que elembrinempieza a evolucionar alrededor del dcimo da deembarazo.SP1: Protena 1 de Schwangerschafts - conocida como protena C relacionada con el embarazo (PCPRE)AFP: Determinacin de Alfa-Feto ProtenaMTX: Metrotexate - es unfrmacousado en el tratamiento delcnceryenfermedades autoinmunes. es unantimetabolitoque posee actividad antiproliferativa e inmunosupresora por inhibir competitivamente a la enzima dihidrofolato reductasa

VI. MARCO TERICO5.1. Antecedentes y conceptoLa primera descripcin del EE fue realizada en el ao 1963 DC por Albucassi. Mauriceau, en el Siglo XVII lo incluy en su texto como complicacin obsttrica. Bussiere, en Paris, en el ao 1693 reconoci la presencia de una gestacin extrauterina en una mujer ejecutada en la guillotina.Se considera EE a la implantacin del blastocito Huevo Fecundado - fuera de su lugar normal que es el epitelio Endometrio - de la cavidad intrauterina. Debemos recordar que en un inicio todos los embarazos comienzan siendo ectpicos ya que la fecundacin se produce en el tercio externo de la trompa (Martnez, 2012)5.2. IncidenciaRigol, 2004 en su ltimo texto, nos seala que la frecuencia del EE se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de los pases industrializados durante los ltimos 20 aos, y ha llegado a representar 2,2 % de los nacimientos y 1,7 % de las gestaciones conocidas. Seala adems que existe aproximadamente un EE cada 100 a 150 partos, lo que representa 3 % de todas las ginecopatas.Rodrguez, 2003 y Enrquez Domnguez 1995, nos plantean en sus trabajos que los reportes de incidencia de esta enfermedad son diferentes en varios pases y poblaciones, as por ejemplo, Finlandia notific en 1973 una incidencia de 10,9 embarazos ectpicos por cada 1 000 embarazos diagnosticados (1 92 embarazos) y en 1982 aument a 20,9 1000 o sea 1 47 embarazos.Estados Unidos en 1975 report de los centros para el control de enfermedades una incidencia de 9,8 por 1 000 nacidos vivos. En 1980 aument a 14,5 por 1 000 embarazos y ya en el ao 1992, se reportaron cifras de 19,7 por 1 000 nacidos vivos. Guerra, 1999 hace referencia a la incidencia de esta enfermedad en el ao 1994 en varios pases, as por ejemplo es reportada en Finlandia en 1 por 47 nacimientos; Suecia 1 por 66, Estados Unidos 1 por 34 y Cuba 1 por 25.5 Actualmente en los Estados Unidos y Canad es el responsable de 10 -15 % de los diagnsticos de la ciruga de urgencia y la segunda causa de muerte materna. En nuestro pas la gestorragia est en el segundo lugar en la tabla de mortalidad materna y en este grupo el EE constituye un nmero importante de casos. En el mundo hay una alta incidencia de esta afeccin as como de los factores de riesgo que determinan su desarrollo. El EE es un objetivo priorizado del programa de atencin materno infantil, al tener en consideracin el riesgo de muerte materna que conlleva y que puede ser 10 veces mayor que la de un parto vaginal y 50 veces mayor que un aborto inducido (Martnez, 2012).5.3. LocalizacinRigol, 2004 nos plantea que desde su lugar de origen, el vulo puede ser fecundado y anidar en cualquier parte del trayecto que normalmente sigue: ovario, trayecto ovrico-abdominal, trompa y tero. De esta forma se originan las distintas variedades topogrficas de EE y as podemos observar las siguientes: 1. Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la serosa abdominal en cuanto se fecunda.1. Ectpico ovrico superficial o profundo. 1. Fmbrico, ampular, stmico o intersticial: si el huevo se fija en las partes correspondientes de la trompa. 1. Cervical: cuando la anidacin se hace en esta regin del tero. A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva, como en el embarazo:1. Abdominal secundario: cuando despus de anidado en el ovario o la trompa se desprende y prosigue su desarrollo sobre el peritoneo. 2. IntraligamentarioTodos los estudios revisados establecen que la mayor localizacin se encuentra en la trompa y el resto en cualquier parte del trayecto restante: ovrico abdominal y cuello uterino con menor incidencia considerados como variedades de EE (Martnez, 2012). Veamos la siguiente distribucin:A / Embarazo Tubrico 98,3 %a. Ampular 79,6 %b. stmico 12,3 %c. Fmbrico 6,2 %d. Intersticial 1,9 %

B / Embarazo Extratubrico 1,7 %a. E. Ovrico: intrafolicular o intersticial 015 %b. E. Abdominal: primario o secundario 14 %c. E. Cervical 015 %Existen variedades que dependen del nmero de embarazos 1. Gestaciones ectpicas gemelares 1. Gestaciones ectpicas bilaterales. 1. Coexistencia o combinacin de una gestacin ectpica con una intrauterina normal (Embarazo Heterotpico) 5.4. EtiologaTodos los embarazos comienzan siendo Ectpicos, al tener lugar la fecundacin en el tercio externo de la trompa. Para que el huevo no anide normalmente parecen ser necesariamente fundamentales uno de los siguientes mecanismos patognicos:1.- Retraso, desviacin o imposibilidad de la migracin del huevo. 2.- La anticipacin de la capacidad de implantacin del huevo. Realizando una recopilacin de las causas que puedan retrasar, desviar o imposibilitar la migracin del huevo, podemos dividirlas de la siguiente forma: factor tubular, factor ovular y otras causas.5.4.1. Factor tubular: Es la causa ms comn del EE Tubrico, por alteracin o lesin de la mucosa del epitelio y se ven implicadas las siguientes situaciones:1.- procesos infecciosos - inflamatorios a) Salpingitis: Causa fundamental de EE. El riesgo de presentar un EE aumenta siete veces despus de un cuadro de Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI). Entre el 10 - 50 % de las pacientes que padecen esta patologa tienen el antecedente de una EPI. Clamidias, Gonococos, grmenes aerbicos y anaerbicos o combinaciones dejan como secuelas prdida de los cilios, adherencias, aglutinacin de las franjas de las Trompas y estenosis de las mismas. Todo ello lleva a disminucin de la motilidad.b) Procesos Inflamatorios Especficos: Tuberculosis Genital. Es una causa muy rara en nuestro pas.c) Procesos Inflamatorios Extrnsecos: Procesos originados en otros lugares, por ejemplo el Apndice, que produce adherencias y acodaduras de la Trompa.d) Divertculos Tubricos: Se discute su origen inflamatorio, pero se sealan aparecen en el 49 % de los EE.2.- dispositivos intrauterinos (DIU) Se plantea que incrementan el EE por su accin para disminuir el embarazo intrauterino, pero es una cuestin relativa. Los DIU producen un incremento de las EPI, es lgico pensar que incrementan los EE y entre el 9 -17% de embarazos en portadoras de DIU son ectpicos. Los DIU con Progesterona aumenta la frecuencia de EE, por el enlentecimiento de la motilidad de la Trompa. 3.- EndometriosisProduce adherencias y estenosis de la Trompa.4.- Historia previa de esterilidadVarios autores asocian la Infertilidad con el EE, debido a que ambos comparten anomalas tubricas. 5.- Tratamientos quirrgicos de la esterilidad6.- Fallos de los mtodos de esterilizacin quirrgica.La esterilizacin femenina es un mtodo anticonceptivo en auge, sin embargo, no elimina el riesgo de EE. El doctor Hebert Peterson y otros investigadores de los centros para el control de las enfermedades de los Estados Unidos en un estudio multicntrico, prospectivo y de cohorte de casi 11 000 mujeres sometidas a este tipo de esterilizacin, comprobaron que 7 de cada 1 000 pacientes ligadas por laparoscopia tendrn un EE.7.- Abortos inducidos previos:Fundamentalmente despus del segundo y en los casos ilegales y los complicados.8.-Tumores que deforman las trompas9.-Otras cirugas plvicas10.-Tcnicas de reproduccin asistidaa) Tratamiento con estimuladores de la ovulacin: Se plantea que el riesgo de EE se duplica y si existiera hiperestimulacin pudiera triplicarse.b) Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA): de todos los embarazos clnicos resultantes de las TRA, el 5,7% fueron EE y el 1% fueron embarazos Heterotpicos, debidos a la hiperestimulacin ovrica y a las implantaciones mltiples resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA: Fecundacin In Vitro (FIV), Transferencia Intrafalopiana de Gametos (GIFT) y Transferencia Intrafalopiana de Cigotos (ZIFT).5.4.2. Factor ovularEn relacin con el factor ovular se citan:a) La fecundacin precoz del vulo, antes de su llegada a la trompa. b) El crecimiento demasiado rpido de la mrula con enclavamiento en la trompa. c) La rotura prematura de la zona pelcida e implantacin precoz. d) Los fenmenos de migracin interna uterina y externa abdominal. En el primer caso el huevo atraviesa el tero y se implanta en la trompa opuesta; en el segundo, el vulo es recogido por la trompa opuesta a travs de la cavidad abdominal; en ambos casos habra un alargamiento del camino que debe recorrer. En el 20% de los casos el cuerpo lteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantacin.e) Las anomalas cromosmicas, de incidencia muy elevada en las gestaciones ectpicas. 5.4.3. Otras causas: a) Anomalas congnitas: hipoplasias (observada en la exposicin intratero al dietilestilbestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas.b) Algunos autores afirman que la implantacin ectpica est estrechamente ligada a la insuficiencia del cuerpo lteo, y que esta insuficiencia es un factor patognico comn a muchas anomalas de la reproduccin, entre ellas algunas cromosomopatas y abortos. c) La ovulacin retrasada como causa de una hipermadurez preovulatoria se considera comn denominador en la etiologa de estas entidades. d) Alteraciones funcionales del peristaltismo de la Trompa o de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubrico.e) Teora de la Menstruacin retrograda: Una fecundacin retrasada, o tras una ovulacin y concepcin en Fase Ltea hacen que el huevo no pueda mantener el Cuerpo Amarillo y no se inhibe la menstruacin, producindose un reflujo retrgrado de la misma que dificulta el avance del huevo y su anidacin en la Trompa.5.5. Factores de riesgoLas alteraciones patolgicas tubricas demostradas, como el antecedente de ciruga, infeccin pelviana o la endometriosis, constituyen los factores de riesgo ms slidos del EE.FACTORES DE RIESGORIESGO RELATIVO

Ciruga Tubrica Previa 21,0

Esterilizacin Tubrica9,3

EE Previo8,3

Exposicin Intratero al Dietiletilbestrol5,6

Uso de Dispositivos Intrauterino4,2

Ciruga Pelviana Previa0.9 3,8

Infertilidad Previa2,5

Infeccin Pelviana Previa2,5 3,7

Promiscuidad Sexual2,1

Tabaquismo2,3 2,5

Duchas Vaginales1,1 - 3,1

Relaciones Sexuales Precoces1,6

ANTECEDENTES GINECOLGICOSNo.%

INTERRUPCIONES DE EMBARAZO Y/O LEGRADO TERAPUTICO3858.5

DIU 31 47,7

EPI 16 24,6

EMBARAZO ECTPICO PREVIO 9 13,8

ANTICONCEPTIVOS ORALES 3 4,6

ESTERILIZACIN QUIRRGICA 3 4,6

PLASTIA TUBARIA 1 1,5

Estudios prospectivos, realizados en pases europeos, plantean que los factores de riesgo ms importantes son:1. Infecciones por Chlamydia Trachomatis: Multiplica el riesgo por 6 despus de una Salpingitis clnica. 1. Tabaquismo: Su confirmacin en el papel etiolgico es bastante reciente. El modo de accin es la toxicidad directa de la Nicotina sobre el medio tubario, es decir, peristaltismo de la trompa y movimiento de los cilios vibrtiles, tambin se menciona la accin antiestrognica de la Nicotina. 1. Ciertas cirugas plvicas o abdominales: La Apendicectoma y la Ciruga Tubaria, debido a las adherencias peritoneales que se observan frecuentemente despus de esta ciruga. 1. Mtodos anticonceptivos: Su papel ha sido muy estudiado y todava est sujeto a controversias. Tanto el DIU (directamente) como las tabletas anticonceptivas no parecen estar ligadas con la modificacin de riesgo de embarazo ectpico. 1. Citrato de Clomifeno: En particular, aumenta de forma importante el riesgo de embarazo ectpico, de 4 a 5 veces, independientemente de los factores de infertilidad que posea la paciente, como Infecciones de Transmisin Sexual y Enfermedad Tubaria. 1. Edad materna: Este factor tambin est discutido y la frecuencia de EE aumenta de forma bastante clara con la edad. Las tasas son 5 veces mayores despus de los 35 aos que antes de los 30 aos. 1. Reproduccin asistida: La estimulacin ovrica y la fecundacin in Vitro se han introducido de forma rutinaria en el tratamiento de las parejas estriles desde la dcada de los 80 y son directamente responsables del aumento de la incidencia general del embarazo ectpico. Otros trabajos hacen referencia a diferentes aspectos, dentro de los que podemos sealar:Edad: En estos estudios se recalca que la mayora de las pacientes estudiadas se encontraban entre los 20-29 aos, con predominio del grupo de 25-29. Solamente Balestena, plantea la edad de 30 o ms aos. En sentido general se hace referencia a que el promedio de edad fue de 28,1 aos.Antecedentes Obsttricos: Se seala una mayor frecuencia en las Nulparas y / o Primparas. En este aspecto hay que agregar el aumento del EE en las pacientes con antecedentes de abortos provocados.Anticoncepcin: Se comprueba en estos estudios el incremento del EE en las mujeres que utilizan algn mtodo, destacndose dentro de ellos los DIU.EPI: En ms de las partes de los casos se constata el antecedente de esta enfermedad. En nmero similar encontramos la presencia de una Infeccin de Transmisin Sexual (ITS).Estudios sealan como factor predisponente de mayor valor, en la actualidad, la asociacin de DIU con EPI o ITS. Los resultados alcanzados permitieron afirmar que un factor aislado no posee un valor determinante en el origen del EE, lo verdaderamente importante es la asociacin de varios de ellos. En el hospital Gineco- Obsttrico Amrica Arias tuvieron especial significacin los siguientes antecedentes: EPI, la esterilizacin, EE anterior, la historia de infertilidad y el uso de DIU (Cuti, 2001)

5.6. EVOLUCINEl embarazo tubrico es el ms representativo de la implantacin ectpica, dependiendo su curso clnico, en gran parte de la localizacin topogrfica en la misma. Su evolucin puede ser de 2 formas: a) NO COMPLICADO: Cuando el diagnstico se realiza precozmente antes de que ocurra alguna complicacin, evitando los riesgos de ruptura. b) COMPLICADO: Hay que diferenciarlo en dos grupos: i) Con estabilidad hemodinmica. ii) Cuando existen signos de descompensacin hemodinmica. En algunas ocasiones, la interrupcin del embarazo es tan precoz, que se resuelve por reabsorcin espontnea, sin llegar a dar manifestaciones ni de amenorrea. Lo habitual, sin embargo, es que progrese hasta el segundo o tercer mes del embarazo.Una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rpidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubrica y el peritoneo. Durante las primeras semanas, el embarazo puede transcurrir sin alteraciones, pero muy pronto ante las condiciones del terreno, ms la barrera decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo est condenado a perecer. Esta penetracin va acompaada de una proliferacin vascular y de un hematoma peritubrico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aqu, el embarazo tubario realiza generalmente la evolucin temprana, que se verifica por 3 tipos de accidentes: la formacin de Hematosalpinx, el Aborto Tubario y la Rotura Tubaria, y menos frecuentemente, evolucionar en la trompa por ms tiempo o reimplantarse en la cavidad abdominal despus del aborto tubario.A) En el HEMATOSALPINX se produce el desprendimiento del huevo en la luz de la trompa y el cierre de los extremos de sta. El huevo puede reabsorberse o llegar a supurar si se produce la infeccin.B) ABORTO TUBRICO: el huevo carece de vellosidades suficientes y est implantado en el segmento distal de la trompa. Se atrofia y se desprende, y es expulsado por el orificio peritoneal de la trompa. Tambin pudiera realizarse este aborto por la cavidad uterina. Esta expulsin suele ir acompaada de hemorragia moderada, que ocupa el fondo de Saco de Douglas formando un hematocele. En raras ocasiones puede convertirse secundariamente, en embarazo abdominal. El aborto tubrico se da con ms frecuencia en la implantacin Ampular y Fmbrica de la Trompa.C) ROTURA TUBRICA: las vellosidades son suficientes y enrgicas, pero el aumento de la presin intratubrica llega a dificultar el riego sanguneo de la trompa, lo que produce necrosis tisular que conduce a la ruptura por corrosin vascular (no por estallido). Esta rotura suele acompaarse de hemorragia intensa, que da lugar al hemoperitoneo y al Shock Hipovolmico, ya que suele afectar la anastomosis de las arterias tubricas con la uterina ascendente. La rotura tubrica se da con ms frecuencia en la implantacin stmica e intersticial de la trompa.D) ECTPICO VIABLE: Lo habitual del EE es que progrese hasta el segundo o tercer mes, momento en que se interrumpe, y rara vez llega a ser viable. Sin embargo, el embarazo abdominal ha dado lugar ocasionalmente a fetos vivos, con tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal altas.En las situaciones descritas, el huevo puede realizar la nidacin en un pliegue de la mucosa, lo que se denomina nidacin columnar o entre 2 pliegues, en contacto directo con la pared tubaria, llamada nidacin intercolumnar. En cualquiera de ellas puede ocupar la zona Acrtropa, cerca del borde libre de la trompa, o Bastropa, en la parte basal de la trompa, lo que tiene importancia en la evolucin del embarazo Ectpico.Tratando de resumir este aspecto, tendremos las siguientes evoluciones segn la localizacin del EE:TUBRICO: Es posible la reabsorcin espontnea con escasa sintomatologa.A. Ampular: al ser la zona ms distensible de la trompa evoluciona durante ms tiempo. Generalmente el huevo es expulsado a cavidad abdominal con discreta hemorragia en el Fondo de Saco de Douglas conformando el Cuadro de Aborto Tubrico.B. Istmico: Rotura tubrica precoz con cuadro de abdomen agudo y Shock.C. Fmbrico: El huevo progresa hacia cavidad abdominal evolucionando hacia el E.E Abdominal Secundario.D. Intersticial: La rotura uterina es la norma, ocurriendo ms tardamente que el E.E stmico.El Embarazo Intraligamentario, llamado tambin del ligamento ancho, se produce cuando el cigoto se implanta hacia el Mesosalpinx y la rotura puede ocurrir en la porcin de la trompa no cubierta inmediatamente por peritoneo y el contenido del saco gestacional es eliminado en el espacio formado entre las hojas del ligamento ancho OVRICO: evoluciona hacia la rotura y hemorragia. ABDOMINAL: puede ser abdominal primitivo (muy raro) con fecundacin e implantacin en peritoneo y rganos plvico - abdominales, o abdominal secundario como evolucin de un EE Fmbrico u Ovrico. Es la nica forma posible de que un E.E llegue a trmino, siendo frecuentes las malformaciones fetales. Es un cuadro grave, ya que la placenta, buscando nutricin, se inserta en epipln, intestino e hgado. En muchas ocasiones la gestacin se interrumpe y calcifica. (Martnez, 2012)5.7. ClnicaEl embarazo ectpico accidentado no precisa mucha pericia diagnstica. La paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor abdominal agudo, confirmndose el diagnstico en quirfano, previa puncin fondo de saco de Douglas. Sin embargo, es ms complejo confirmar el diagnstico de sospecha en un ectpico en evolucin.Las manifestaciones clnicas del embarazo ectpico no accidentado en evolucin, se caracterizan en el 90% de los casos por prdidas hemticas irregulares y dolor abdominal. Estos sntomas inespecficos, que tambin pueden observarse en otros procesos ginecolgicos, tienen la particularidad:A / METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de carcter escaso y continuo, otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un retaso menstrual no superior a 2-3 semanas en el 75-90% de los casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde con la menstruacin. Puede o no ser acompaado de dolor vago en hipogastrio.B / DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y con exacerbaciones, de intensidad leve a moderada, segn la fase evolutiva del cuadro, y en general se localiza en la parte baja del abdomen con predominio en una de las fosas ilacas. El dolor grave en pualada que se irradia a la regin sacra y en ocasiones al hombro, puede ser indicativo de rotura del ectpico, especialmente si se acompaa de sntomas y signos de schock hipovolmico, que no guarda relacin con la metrorragia habida.La implantacin ectpica extratubrica, aunque rara, obstaculiza el proceso diagnstico. Un embarazo ovrico es difcil de distinguir de un quiste hemorrgico de cuerpo lteo, incluso durante el acto quirrgico.SntomaPorcentaje de E.E.con sntomasSignoPorcentaje de E.E.con signos

Dolor abdominal90-100Hipersensibilidad 75-90

Amenorrea75-95anexial

Hemorragia vaginal50-80Hipersensibilidad abdominal80-95

Mareo, sncope20-35

Urgencia para defecar5-15

Tumor anexial (20% en el lado contralateral al E.E.)50

Sntomas gestacionales10-25

Expulsin de tejido5-10Crecimento uterino20-30

Cambios ortostticos10-15

Fiebre5-10

5.8. DiagnsticoExploracin general y ginecolgicaLa exploracin general y las constantes vitales nos pueden revelar, la existencia de signos de anemia, su intensidad y el grado de estabilidad hemodinmica de la paciente. La exploracin ginecolgica revela la existencia de: a. Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las pacientes. El abdomen est blando, sensible, pero sin defensa refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay signos de matidez, sin signo de oleada.b. Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la movilizacin del cuello uterino suele ser dolorosa. Se puede percibir el Douglas ocupado y doloroso, cuando hay hematocele.c. Tumoracin anexial palpable, en el 50% de las pacientes, pudiendo haber en el 20% de los casos, masa anexial en el lado contralateral al del ectpico, que suele corresponder a un quiste de cuerpo lteo.d. tero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos.Exploraciones complementariasEstablecido el diagnstico clnico de sospecha, se debe realizar un test de embarazo, junto a la analtica general y la determinacin del grupo sanguneo, que nos puede mostrar un descenso del hematocrito. Si la prueba de embarazo resulta positiva, se practica una ecografa para descartar una gestacin intrauterina. Otras exploraciones importantes, que se pueden considerar labor del gineclogo, se detallan a continuacin:1. DETERMINACIN SERIADA DE -HCG: Los tests actuales, con anticuerpos monoclonales para la deteccin de HCG en orina, son bastante sensibles y detectan cifras de 50 mU/ml, con una fiabilidad 90%. Cuando el test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la determinacin seriada de -HCG en plasma.Conviene recordar que la HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 das de fecundacin. Consta de dos subunidades y . La subunidad- es especifica de la HCG y su sensibilidad, con de las tcnicas actuales de radioinmunoanlisis, es 5 mU. En un embarazo intauterino de evolucin normal, los niveles de -HCG se duplican cada 2-3 das. Si eso no sucede as, en el 95% de los casos, es seal de que existe alguna involucin del embarazo.En la mayora de los casos de embarazo ectpico, las cifras de -HCG se muestran menores o decrecientes, que las de un embarazo normal; lo que se explica por el pequeo volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneracin progresiva. Se puede afirmar, que existe una alta probabilidad de embarazo ectpico, si los niveles de -HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.2. ECOGRAFA: si el test de embarazo o la determinacin de -HCG resultan positivas, se practica una ecografa, para descartar la existencia de gestacin intrauterina. Con la ecografa abdominal suele observarse el saco gestacional intratero, a partir de la 5 semana de la ltima regla normal, y a partir de la 6 semana es posible observar el polo embrionario y actividad cardiaca. Cuando los niveles de -HCG son > 6500 mU/ml y no se observa un saco gestacional intratero, el diagnstico del ectpico es muy probable. Sin embargo, en el 20% de ectpicos, se observan imgenes falsas positivas, dentro del tero. Tambin se puede observar, la existencia de lquido en el fondo de saco de Douglas, cuya presencia puede ser secundaria, entre otros, al ectpico accidentado.En este sentido, la ecografa transvaginal de alta resolucin ha supuesto un gran avance en el diagnstico del ectpico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo detectar tumores anexiales hasta de 10mm. En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrin con latido cardiaco. Se puede afirmar, que existe sospecha de Ectpico, si en una mujer que tiene niveles de -HCG > 3000 mU/ml, la ultrasonografa transvaginal no detecta un saco gestacional intratero.3. CULDOCENTESIS: La puncin y aspiracin del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal. Si en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia intaperitoneal, con un valor predictivo positivo del 80-95%. Si bien la causa ms frecuente es el embarazo ectpico accidentado, no se excluye la posibilidad de un quiste ovrico roto, un quiste hemorrgico del cuerpo lteo, un aborto incompleto o de una menstruacin retrgrada. El ndice de falsos positivos es del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder directamente a una laparotoma.Si en la culdocentesis se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es negativa pero no descarta la posibilidad un ectpico intacto. El ndice de falsos positivos es del 10-15%. Por todo ello, actualmente la culdocentesis se reserva para circunstancias de urgencia, cuando no se puede realizar una ultrasonografa.4. LEGRADO UTERINO: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no son concluyentes. Permite el estudio histolgico intraoperatorio del material extrado, y diferenciar entre restos abortivos y endometrio atpico con signos de Arias Stella. Si se confirma la atipia, se puede proceder a realizar la Laparoscopia.5. LAPAROSCOPIA: Si la puncin del Douglas resulta negativa o no concluyente, la laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnstico definitivo del ectpico, y en ocasiones permite tambin su tratamiento quirrgico.6. OTRAS PRUEBAS: En pacientes sometidas a TRA, se estn ensayando otros marcadores hormonales, como la Progesterona y la Inhibina, para la vigilancia de un embarazo intrauterino de desarrollo normal, y por tanto tambin para la deteccin precoz del EE, en caso en los que las cifras de -HCG no sean concluyentes. Niveles de Progesterona >25 ng/ml coexisten con un embarazo intrauterino viable, en tanto que los niveles < 5 ng/ml son sugestivos de embarazo no viable. Las cifras comprendidas entre 5 y 25 ng/ml no son concluyentes, lo que reduce la utilidad del marcador. No obstante su concentracin es mucho ms baja en los EE cuando se comparan con los embarazos viables. Concentracin srica materna de la Creatin-Cinasa: Son ms elevadas en mujeres con embarazo tubario que en embarazos normales. Protena 1 de Schwangerschafts (SP1) conocida como protena C relacionada con el embarazo (PCPRE) o Glucoproteina B especfica del embarazo, se produce en el sincitiotrofoblasto, se incrementa tardamente en pacientes con embarazo no viable. La protena C reactiva es una sustancia reactiva de fase aguda que se incrementa en caso de traumatismo e infeccin. Es ms baja en pacientes con EE que en las que experimentan un proceso infeccioso ectpico.Relaxina: es una hormona proteica producida slo por el cuerpo lteo del embarazo, aparece en el suero materno entre la 4ta. y la 5ta. semana de gestacin, llegando a su mximo alrededor de la 10ma. Las concentraciones de Relaxina son significativamente ms bajas en los EE, una sola concentracin > 33 pg /ml excluye el diagnostico. La CA 125, es una Glucoproteina que aparece durante el embarazo cuyo origen no ha podido dilucidarse, aumenta solo en el 1er. Trimestre y sus resultados en investigaciones han sido contradictorios.Determinacin de Alfa-Feto Protena (AFP): En el EE estn elevadas las mediciones. La combinacin de AFP con otros marcadores -HCG, progesterona y estradiol tienen una especificidad de 98,5 % y una precisin de 94,5 % para la prediccin del EE.FLUJOGRAMA DIAGNSTICO DE EMBARAZO ECTPICO

5.9. Diagnstico diferencialLa secuencia diagnstica descrita del embarazo ectpico, permite establecer el diagnstico diferencial con otros procesos ginecolgicos como el aborto, la enfermedad inflamatoria plvica, el cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de ovario accidentado (por torsin o rotura), adems de otros procesos plvicos como la apendicitis.1. El aborto incompleto, suele presentar un dolor abdominal de tipo clico central, la metrorragia es igual o superior a la regla y est precedida siempre de amenorrea. La exploracin general no muestra signos de anemia, y si la hay, est en relacin con la metrorragia habida. Sin embargo, no es raro que un embarazo ectpico sea diagnosticado de aborto incompleto, y la paciente sometida a legrado uterino, siendo el examen histopatolgico el que revela el error diagnstico.2. La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es un proceso a menudo bilateral susceptible de tratamiento mdico. Se puede diferenciar del ectpico por la clnica, la analtica y en ltima instancia por la laparoscopia. La clnica revela fiebre y leucorrea y la analtica revela leucocitosis con desviacin a la izquierda y ausencia de signos de anemia. Adems, la determinacin de -HCG es negativa y en la culdocentesis se obtiene lquido purulento.3. El quiste de ovario accidentado al igual que el cuerpo lteo hemorrgico, suelen presentar el mismo cuadro del ectpico accidentado, con la paciente hemodinmicamente inestable, por lo que es difcil diferenciarlos del mismo. La confirmacin del diagnstico suele realizarse durante el acto quirrgico. En este caso el error diagnstico, no tiene trascendencia, dado que el tratamiento de ambos procesos es quirrgico.4. Otros procesos plvicos como la apendicitis puede confundirse con el ectpico. En este caso el tipo de dolor localizado en fosa ilaca derecha con defensa abdominal, la participacin de sintomatologa gastrointestinal y los signos de un proceso infeccioso apendicular, orientan el diagnstico.5.10. Tratamiento Hace algn tiempo todo embarazo Ectpico era tributario de tratamiento quirrgico, es ms estudios plantea enfticamente que todo EE tubario, complicado o no, debe ser operado inmediatamente. Con el advenimiento de nuevas tcnicas diagnsticas y de procederes teraputicos, su conducta ha cambiado mucho y se ha favorecido la conservacin de las trompas. As podemos hablar de tratamiento:1.- Expectante: Se plantea la posibilidad del mismo al haberse observado la regresin espontnea del EE, pero slo es aplicable en pacientes asintomticas, hemodinmicamente estables, con integridad del huevo y con niveles decrecientes de B-HCG. Requiere un control muy estricto de la paciente apoyndonos en determinaciones seriadas de B-HCG y ecografas. Se reporta un 57 al 100 % de xito, aunque la mayora de los estudios lo sitan en el 70 %.Dificultad para su utilizacin: Seleccin de las pacientes. - Asintomticas y clnicamente estables.- Dimetro del EE entre 2 4 cm.- Ausencia de latido cardiaco embrionario.- Valores iniciales de - HCG inferiores a las 2000 UI/L y con tendencia decreciente de un 20 % entre dos determinaciones.- Escasa cantidad de lquido en el Douglas.Cambios en estas variables obligan a otro tipo de tratamiento, casi siempre el quirrgico.2.- Mdico: Se basa en la administracin de Metrotexate (MTX), por su accin inhibidora sobre la Dihidro-Folato-Reductasa a nivel del Trofoblasto, alterando la sntesis del DNA y la multiplicacin celular. Requiere tambin de una paciente con situacin estable y con caractersticas similares a las expresadas en el tratamiento expectante. Existen dos tendencias para la administracin del MTX:Sistmica: Se utilizan diferentes dosificaciones, de la siguiente forma:1.- MTX 1mg/KG cada 48 horas, hasta un total de 4 dosis. Se alterna con cido ctpico 0,1mg/KG. Es la forma ms utilizada.2.- MTX 50 MG IM en una sola dosis, ms cido ctpico 0,1mg/KG.3.- MTX 50 mg / m2 superficie corporal.4.- MTX 5 mg/Oral cada 8 horas por 5 das, ms cido ctpico 0,1mg/KG.Local: Guiados por Laparoscopia o Ultrasonido Transvaginal, se realiza puncin de la trompa y se aspira su contenido y se inyectan entre 10-50 MG de MTX o 1MG/KG de peso. Es ms usada en presencia de latido cardiaco, embarazo cervical o del cuerno, en los ltimos dos casos para conservar el tero.Otros frmacos han sido usados en el tratamiento medicamentoso: Prostaglandinas, Glucosa Hiperosmolar; Cloruro de Potasio, Cloruro de Sodio; Actinomicin-D; Ectoposido; Mifepristona; Trichosantin; Danazol y Anticuerpos Anti-HCG. 3.- Quirrgico: Es la primera opcin en pacientes hemodinmicamente inestables o que se visualice, mediante ecografa un EE accidentado. El tratamiento del EE ha sido siempre quirrgico y durante mucho tiempo la salpinguectomia fue la tcnica de eleccin. La introduccin de la laparoscopia ha sustituido la laparotoma, en un esfuerzo por conservar la fertilidad futura de la mujer. As la Salpingostoma lineal ha sustituido la salpinguectoma, en los casos en que no haya dao tubrico extenso.El tipo de tratamiento a aplicar, si bien es competencia del gineclogo, conviene sealar los criterios en que se fundamenta. Va a depender de los deseos procreativos de la mujer, de la forma de presentacin del EE, accidentado o no, y del estado hemodinmico de la paciente:A) Paciente inestable: el tratamiento es siempre quirrgico. Se procede a la laparotomaLa ciruga suele ser de tipo radical: salpinguectoma, que adems sigue siendo la ms indicada, en el EE recurrente y en la paciente con deseos de procreacin satisfechos.La ciruga tubrica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible (dao tubrico no extenso, aborto tubrico), en mujeres con deseos de procreacin no satisfechos.B) Paciente estable: el tratamiento suele ser de tipo quirrgico conservador y en los ltimos aos se ha introducido el tratamiento mdico con metotrexate.Ciruga conservadora: Salpingostoma lineal o expresin de la fimbria que se puede realizar por laparoscopia programada. Se considera el procedimiento ideal, en mujeres que desean conservar su fecundidad.C) Tratamiento mdico como se explic anteriormente y en pacientes con las condiciones adecuadas.

VII. MATERIALES Y METODO.6.1. Tipo de investigacin El diseo de investigacin fue un estudio descriptivo, analtico y explicativo que por medio de revisin bibliogrfica busca demonstrar y explicar todo el contexto fisiolgico de las necesidades nutricionales de una embarazada, la distribucin de su gao de peso y las posibles complicaciones para una mujer embarazada desnutrida.Se consider como objeto de estudio los artculos relacionados con desnutricin en el embarazo, Nutricin materna, Ganancia de peso en el embarazo, Riesgo de bajo peso al nacer, antropometra materna.Criterios de inclusin:Se consider los artculos manuales, guas clnicas y artculos de revisin que enfocaba embarazos simples, sin ninguna patologa de base, nutricin de la embarazada, complicaciones en el producto del embarazo a causa de la desnutricin materna.Criterios de exclusin:Se desconsidero los artculos que constaba aspectos patolgicos de base que pueda interferir en el anlisis del estudio.6.2. Mtodos, tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos. Por medio de recursos informatizados se realiz revisin bibliografa de artculos cientficos, manuales de conducta y tratamiento, se realiz una bsqueda sistemtica en la base de datos de la biblioteca americana de medicina (Pubmed), Por otra parte, se utiliz el buscador Google acadmico para la bsqueda de otros trabajos no indexados en Pubmed. En esto estudio el grupo se detuvo en revisar bibliografas realizando la descripcin de todo el aspecto clnico del de las necesidades nutricionales de la embarazada, evaluacin y diagnstico del estado nutricional por el indicador (IMC) ndice de Masa Corporal en relacin a la edad gestacional y la Curva patrn incremento de peso embarazadas en los que clasifica la ganancia de peso durante el embarazo el estado nutricional como, normal, enflaquecida, sobrepeso y obesidad, teniendo en cuenta la norma con el grafico de referencia de Athalan Adaptado MSD, 2006

VIII. CONCLUSIONES Con la revisin de distintos artculos podemos mencionar que el Embarazo Ectpico (E.E.) se define como, la implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina.Estudios indican que la incidencia se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de los pases industrializados durante los ltimos 20 aos, y ha llegado a representar 2,2 % de los nacimientos y 1,7 % de las gestaciones conocidas. Seala adems que existe aproximadamente un EE cada 100 a 150 partos, lo que representa 3 % de todas las ginecopatas. Cuanto la localizacin la incidencia del embarazo tubrico es de 98,3 % y en los embarazo extratubrico representa apenas 1,7 %. La etiologa se observ que las causas que puedan retrasar, desviar o imposibilitar la migracin del huevo, podemos dividirlas de la siguiente forma: factor tubular, factor ovular y otras causas. Los factores de Riesgo incluye ciruga tubrica previa, esterilizacin tubrica, embarazo ectpico previo, exposicin intrauterina a dietilestilbestrol (DES), uso de dispositivos intrauterinos (DIUs), ciruga pelvina previa, infertiliad previa, infeccin pelviana previa, promiscuidad sexual, tabaquismo, duchas vaginales, edad del primer coito < de 18 aos.En la evolucin y clnica podemos mencionar que una vez implantado el huevo en la trompa, las vellosidades invaden rpidamente el endosalpinx, alcanzando la pared tubrica y el peritoneo. Esta penetracin va acompaada de una proliferacin vascular y de un hematoma peritubrico o hematosalpinx, que a menudo afecta la trompa contralateral, y que se propaga hacia el extremo distal de la trompa, entre la pared y la serosa. A partir de aqu, puede evolucionar hacia l aborto tubrico, rotura tubrica.El diagnstico de sospecha de E.E. se establece, hasta demostrar lo contrario, en toda mujer sexualmente activa, en edad frtil, que consulta por metrorragia irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo si tiene antecedentes de riesgo. Sin embargo, el desarrollo de nuevas tcnicas sensibles de determinacin de -HCG y la ecografa transvaginal de alta resolucin, han revolucionado el proceso diagnstico y han permitido el diagnstico temprano y preciso del embarazo ectpico, antes de dar sintomatologa. La paciente suele presentar un cuadro de schock hipovolmico y dolor abdominal agudo.La secuencia diagnstica descrita del embarazo ectpico, permite establecer el diagnstico diferencial con otros procesos ginecolgicos como el aborto, la enfermedad inflamatoria plvica, el cuerpo lteo hemorrgico o el quiste de ovario accidentado (por torsin o rotura), adems de otros procesos plvicos como la apendicitis.

IX. BIBLIOGRAFA

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