Katrin Täär

Emaka inversioon sünnituselHaigusjuht

Katrin Täär

Arst-resident

TÜ Kliinikum Naistekliinik

Katrin Täär

33.a. patsient 27.06.09 Kell 13.10 saabub sünnitustuppa pt. II oodatava

sünnitusega, rasedus 41+2 (OST 18.06.09) Tajub kella 9.00st valulikke

emakakontraktsioone, saabudes 4-5 min järel Per vaginam: emakakael mediosakraalselt, lame,

avatud 1,5 cm, loote eesasetsev osa pea –3 tsp. Looteveepõis terve, lame. Emaka armi piirkond palpatoorselt valutu.

Katrin Täär

Esialgsed diagnoosid; sünnituse plaan Grav. in hebd. 41+2 (II rasedus, II

sünnitus) Cicatrix uteri N1 postoperativa Contractiones praeparantes Plaan: vaginaalne sünnitus, vajadusel

keisrilõige

Katrin Täär

16:45 17:45 18:45 19:20

-3 0

-2 I 1

-1 II 2

0 III 3 III/-3

+1 4

+2 5

+3 6

7 III/-3

8 STAN

9

10 III/+1

Katrin Täär

Sünnituse kulg Kell 19:20 ST event. KTG-l loote

südamelöökide aeglustumine kuni 60 l/min., põhirütm 100 l/min.

Per vaginam: emakakaela täisavatus, loote pea +1 tsp.

Loote pea edasinihkumine tuhu ajal väga vaevaline, pt. ei pressi hästi

Katrin Täär

Sünnituse kulg Loote distressi kahtlusel ja väljutusjõudude

nõrkuse tõttu otsustatud lõpetada sünnitus vaakumekstraktsiooni teel

2 kerge traktsiooniga sünnib elus ajaline tütarlaps kaaluga 4070 g, Apgariga 8-9 palli

Katrin Täär

Platsentaarperiood Kell 19:50 valveämmaemanda kutse: tupest

väljunud osa platsenta kude, platsenta ei ole täielikult vabastatav. Pt. kaebab valu alakõhus

Revisioonil selgub, et tegemist ilmselt emaka inversiooniga

Pt. somnolentne, kontakt pt-ga raskendatud. Neurogeenne või hemorraagiline šokk?

Teavitatud valveanestesioloogi ja op. blokki Pt. viidud op. tuppa

Katrin Täär

Op. toas Pt. šokiseisundis – RR 60/40 mmHg, teadvuseta –

KKV, tilkinfusioon, vasopressorid, vereülekanne Üldnarkoosis revisioon: tegemist emaka täieliku

inversiooniga, platsenta irdumata Platsenta vabastatud; loož funduses ja tagaseinas,

emakas hüpotooniline Emakas püütud reponeerida kõhuõõnde –

õnnestub raskustega

Katrin Täär

Op. toas II RR jätkuvalt madal, 55/35 mmHg, tegemist

armiga emakaga, intraabdominaalse verejooksu väljalülitamise eesmärgil, vajalik eksploratiivne laparotoomia

Leid: kõhukoopas vaba verd ei ole, emakaarmi piirkond ii; emaka osaline inversiooni püsib – munajuhad osaliselt funduse osas pöördunud emaka sisse

Katrin Täär

Emaka inversioon

Zuspan ja Quilligan

Katrin Täär

Op. toas III Teostatud uuesti tupe kaudu emaka funduseosa

repositsioon – inversioon likvideeritud Manustatud kontraktsioonivahendeid – S.

Oxytocini, S. Methylergometrini – emaka kontraktsioon rahuldav;

Kõhukatted suletud; op. lõpuks verekaotus kokku hinnatud vähemalt 2 liitrile

Per rectum asetatud 800 mikrogr T. Misoprostoli Pt. viidud intensiivravi osakonda Op. toas – 7 doosi ERS, 6 doosi VKP

Katrin Täär

Repositsiooni tehnika Johnsoni järgi

Katrin Täär

Intensiivravi osakonnas Pt. hemorraagilises šokis Emakas hüpotooniline, fundus üle naba, heleda

vere eritus emakale vajutades Emakat masseeritud, S. Oxytocini 20 ml/h (10

TÜ + S. NaCl 0,9 % ad 50,0), T. Misoprostoli 600 mikrogr per rectum

11 doosi VKP, 9 doosi ERS, 1 doos TRM 1500 ml kolloidi, 2500 ml kristalloidi Saavutatud rahuldav emakakontraktsioon

Katrin Täär

Intensiivravi II Antibakteriaalne ravi Verejooks kokku hinnatud vähemalt 3500

ml Sedatsioon lõpetatud 28.06.09 kell 10:00 Ekstubatsioon kell 12:30 Pt. sünnitusjärgsesse osakonda 29.06.09

kell 11.00

Katrin Täär

Sünnitusjärgne osakond 2 doosi ERS, 2 doosi VKP Pt. imetab Üldseisund positiivse dünaamikaga Lohhiate hulk normaalne Palavikuvaba Pt.lahkub koju 02.07.09 heas üldseisundis

Katrin Täär

Miks tekib emaka inversioon? 358 juhtumi analüüs*- 28,9 % spontaanne- 30.9 % fundaalne surve - 22,3 % traktsioon nabaväädist- 17,9 % platsenta manuaalne eemaldamine 75 % platsentaarperioodi vale juhtimine** * Morini A, Angelini R, Giardini G; “Acute puerperal uterine

inversion: a report of 3 cases and an analysis of 358 cases in literature“ Minerva Ginecol. 1994 Mar; 46(3): 115-127.

** Hussain M, Jabeen T, Liaquat N; “Acute puerperal uterine inversion”J Coll Physicians Surg Pak. 2004 Apr; 14(4):215-7

Katrin Täär

Mida oleks saanud teha teisiti? Plaaniline keisrilõige Inversiooni riskitegurid:- platsentaarperioodi juhtimine ( fundaalne surve,

traktsioon nabaväädist )- Platsenta kinnitumine fundusesse- Platsenta adhaerens, accreta, increta, percreta

(rasedusaegne dgn!! )- Intraabdominaalse rõhu järsk tõus- Emaka hüpotoonia- Lühike nabaväät

Katrin Täär

Mõtteid ja küsimusi Kas vaakumekstraktsioon võib põhjustada emaka

inversiooni? Fundaalne surve...James et al 1994; Hostetler et al 2000;

Kas armiga emakas on riskifaktoriks? Platsenta kinnitumise anomaaliad (kinnitumine fundusesse; Platsenta adhaerens, accreta, increta, percreta )

Väljutusjõudude nõrkus ja emaka inversioon? Emaka hüpotoonia

Morini et al 1994

Katrin Täär

Kahtlusta emaka inversiooni kui: Jätkuv vereeritus vaatamata näiliselt heale

emakakontraktsioonile Kaasuv alakõhuvalu Sissetõmbunud emakapõhi Moodustis tupes Šokk, mis ei ole vastavuses verekaotusega Cox C., Grady K.;“Vältimatu sünnitusabi. Hädaohtlike olukordade

lahendamine sünnitusabis“ ; Medicina 2003; lk.101-102.

Katrin Täär

Aitäh!