ELETRONEUROMIOGRAFIA NA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

1

Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Eletroneuromiografia na abordagem diagnóstica das Neuropatias Periféricas

Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica

Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação

Elaboração Final: 23 de Julho de 2001

Autoria: Cruz MW, Scola RH, Coelho RLA, Carneiro Filho A, Vaz C

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informaçõescontidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

2



DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS: Adaptação do documento da American Association of ElectrodiagnosticMedicine, entitulado Guidelines in Electrodiagnostic Medicine, publicado em1999, como suplemento do periódico Muscle & Nerve. A adaptação levou emconta as práticas do eletrodiagnóstico próprias de nosso País e foi possíveldevido a identidade de objetivos e metodologia que caracterizam o ProjetoDiretrizes da Associação Médica Brasileira e o documento da AmericanAssociation of Electrodiagnostic Medicine.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises.B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.C: Relatos e séries de casos clínicos.D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

OBJETIVOS: Definir as diretrizes para utilização da eletroneuromiografia na abordagemdiagnóstica das neuropatias periféricas como um todo e de patologiasespecíficas dentro deste grupo, tanto em seus aspectos técnico-científicos,como no tocante à capacitação profissional para sua realização.


3Eletroneuromiografia na abordagem diagnóstica das Neuropatias Periféricas

PRINCIPAIS R E C O M E N DAÇÕES:

INTRODUÇÃO1(D):

Aspectos Gerais1(D):Quando um médico, habilitado a executar uma ENMG se

põe diante de seu cliente, a proposta não é simplesmente realizarum exame. A eletroneuromiografia, devido à sua abrangência emtermos de diagnósticos possíveis, devido à sua variabilidade emtermos dos testes a serem aplicados ao cliente e, principalmente,devido aos conhecimentos e habilidades exigidos do profissional,deve ser caracterizada como uma consultoria. Ao receber umcliente, em geral encaminhado por um outro colega médico, oprofissional habilitado à consultoria eletroneuromiográfica,utilizará de seus conhecimentos prévios e de seus equipamentospara, junto com as informações oferecidas no encaminhamento,avaliar o cliente de forma a oferecer um perfil de seu sistemaneuromuscular, afirmando ou afastando possibilidades dedisfunção. Seu parecer, definido num relatório médico final,deverá definir eventuais síndromes clínicas presentes e,eventualmente, oferecer subsídios ao diagnóstico etiológico.Desta forma, rotular a consultoria e eletroneuromiográficaapenas como um exame complementar seria reduzir um atomédico muito mais amplo.

Profissional1(D): Por ser a consultoria eletroneuromiográfica um procedimento

médico, cuja realização demanda conhecimentos específicos daprofissão médica, envolvendo ainda riscos potenciais à segurançado cliente, o profissional capacitado a realizar eletroneu-romiografia deve necessariamente ser diplomado em medicina.Devido à sua complexidade no tocante a conhecimentosespecíficos de neuranatomia, neurofisiologia, neuropatologia,anatomia musculo-esquelética, patologias osteo-músculo-ligamentares e ainda à necessidade de conhecimentos específicosde manuseio de equipamentos, biosegurança, dentre outrostorna-se imperativo que além da conclusão do curso médico,cursar residência médica em uma das seguintes especialidades:Neurologia, Neurocirurgia, Neurofisilogia Clínica ou Fisiatria.Também é exigida formação complementar que garantiráhabilitação adicional em eletroneuromiografia através de estágio

4


mínimo de 2 anos em tempo parcial ou 1 anoem tempo integral. É altamente recomendávelque o profissional possua Título de Especialistareconhecido pela AMB e registrado em seuConselho Regional de Medicina.

Serviço1(D):O serviço que se propõe a realizar os

procedimentos eletroneuromiográficos devecontar com instalações específicas que atendamàs especificações técnicas, além de cumprir comnormas de segurança bioelétrica e de controlede infecção. Deve dispor de equipamentosadequados em suas especificações, preferencial-mente com a possibilidade de registro gráfico.Deve também haver arquivo nosológico detodos os exames realizados, que permitaconsulta imediata quando esta se fizernecessária.

Relatório1(D): Deve identificar o paciente e conter resumo

clínico do caso. Deve também elucidar osvalores normais e os tipos de eletrodosutilizados. Deve descrever os achados eletro-fisiológicos normais e anormais, e promoverconclusão que aponte para diagnósticotopográfico, e/ou sindrômico, quantificando ograu de acometimento e o tipo de lesão neuro-fisiológica, sempre que possível. O diagnósticoetiológico, que está fora do foco direto doprocedimento, poderá ser eventualmentesugerido, sob forma de observação ourecomendação. Da mesma forma, poderá serfeita correlação clínica.

Extensão do procedimento1(D): A eletroneuromiografia é constituída pela

avaliação dos parâmetros de condução nervosa de

fibras motoras e sensitivas, eletromiografia com ouso de agulhas e outros testes neurofuncionaiscomplementares. Para segurança do paciente ediagnóstico acurado, o procedimento deverá sersempre realizado minimamente nos segmentossob suspeita clínica em membros homólogos.Durante a realização do exame deverá oexaminador estender sua avaliação a outrossegmentos, ou realizar exame complementar depotenciais evocados, toda vez que julgarnecessário à elucidação diagnóstica ou àsegurança do paciente. É importante que sereconheça que o cliente vem ao médico com umconjunto de sinais e sintomas que deve serinvestigados. Nesta investigação deve-se não sócomprovar a existência de alterações naquelesegmento, como afastar ou eventualmenteconfirmar a existência de alterações em outrossegmentos, pois deste balanço sairá o diagnósticodiferencial entre uma mononeuropatia e umapolineuropatia, por exemplo.

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA1(D):

Polineuropatia1(D):Pode ser definida como uma doença que

acomete os axônios do nervo, a bainha de mie-lina ou ambos. Manifesta-se através de sinto-mas e sinais motores, sensitivos, autonômicos emistos, sejam isolados ou mesclados em váriasformas e proporções. De etiologia extremamen-te variável, tem uma elevada incidência em to-das as populações e faixas etárias. Classicamen-te uma “polineuropatia” afeta de formasimétrica os nervos periféricos de forma difusa.

O estudo eletroneuromiográfico é um métodosensível e de elevada especificidade para odiagnóstico das polineuropatias, sendo o únicométodo funcional e o de menor potencial invasivoe menor risco potencial ao cliente, com tal possi-bilidade. Desta forma, constitui-se no método de


5


primeira escolha e o único método amplamenteutilizável. Pode-se definir a presença ou não deuma neuropatia, em qualquer de suas formas, suagravidade, a extensão do comprometimento dosnervos e sua fisiopatologia.

Embora o estudo eletroneuromiográficonão permita identificar a etiologia específicaem muitos casos, permite definir possibilidadesou afastar causas improváveis. Permite ainda,com o auxílio de informações adicionais (forne-cida pela história clínica, bem como por dosagens no sangue, urina, LCR ou até debiópsias dos nervos) chegar-se muito próximoda etiologia ou efetivamente defini-la.Eventualmente, numa pequena proporção doscasos, pode não evidenciar alterações emalgumas formas de polineuropatias dolorosas,especialmente as que comprometam fibrasnervosas de pequeno calibre.

Um dos principais benefícios oriundos dasinformações obtidas decorrem principalmenteda possibilidade de tomada de decisões terapêu-ticas ou preventivas precoces, especialmente emcasos potencialmente graves, como daspolirradiculoneuropatias inflamatórias agudas,ou neuropatias decorrentes de vasculites. Podetambém ser de valor na determinação do sítiode biópsia de nervos ou músculos, nos casosindicados. Para o diagnóstico seguro daspolineuropatias são necessários:

Estudo da condução nervosa motora esensitiva de pelo menos dois nervos motores edois nervos sensitivos de cada membro “afetado”,além de nervos homólogos no “outro membro”,mesmo que assintomático;

Realização de avaliação dos nervos em seusegmento proximal através de reflexo H, ondaF, estudo de nervo facial, etc., para o

diagnóstico de doenças que comprometam onervo proximalmente;

A eletromiografia de agulha deve ser rea-lizada em músculos proximais e distais, tantoem membros superiores como em membrosinferiores.

Mononeuropatias múltiplas1(D)Define-se como o comprometimento de

dois ou mais nervos pelo mesmo processopatológico, sendo este comprometimento deforma assimétrica, seja no mesmo ou em outrosegmento. Dentre as causas mais freqüentesestão as vasculites. Como o comprometimentoé de múltiplos nervos e em membros diferentes,é vital para o diagnóstico seguro que arealização do estudo sempre abranja os quatromembros, com estudo de condução motora esensitiva no máximo de nervos possível emcada um deles, além do sempre indispensávelexame intramuscular com o uso de agulha.

Lesão do Plexo Braquial1(D)Para caracterização das lesões de plexo

braquial e sua diferenciação com radiculopatiase mononeuropatias é muitas vezes necessário oestudo de todos os nervos sensitivos e motoresque podem ser facilmente estudados em ambasas extremidades. O exame intramuscular como uso de agulha deve ser realizado em ambos osmembros superiores, examinando-se pelomenos um músculo da distribuição de cadanervo periférico (mediano, ulnar, radial,interósseo anterior e posterior, axilar, músculo-cutâneo e supraescapular). Deve-se tambémpesquisar músculos inervados pelo mesmonervo, mas cujas fibras sejam provenientes dediferentes raízes e músculos proximais,incluindo-se aí os paraespinhais, o músculo


6


serrátio anterior e ainda o rombóide. O estudoda onda F em ambos os membros superiores étambém indicado. É fundamental o estudocomparativo de ambos os membros superiores,mesmo diante de uma plexopatia unilateral.

Síndrome do túnel do carpo1(D)A síndrome do túnel do carpo caracteriza-se

pela compressão do nervo mediano ao nível doreferido túnel, e manifesta-se clinicamente porparestesias, dores nas mãos, sinal de Phalen eTinel no punho. Em fases mais avançadas, porhipoestesia tátil, térmica e dolorosa emterritório do nervo mediano na mão, além defraqueza e atrofia da musculatura tenar. Podeainda haver sinais disautonômicos no local.

A sensibilidade e a especificidade da eletro-neuromiografia para estudo da síndrome do túneldo carpo estão bem definidas por estudoscontrolados e revisão da literatura, estando emtorno de 49% a 84% e 95%, respectivamente.

Alguns clínicos acreditam que o diagnósticopossa ser feito baseado somente em evidênciasclínicas, no entanto várias outras situações, taiscomo: radiculopatia cervical, tenosinovite,vasculopatias, fenômenos vasculares autonômi-cos, dentre outras, podem simular ou acompanhara síndrome do túnel do carpo. Este diagnósticodiferencial seguro se torna mais crítico aindaquando se coloca que em muitos casos destasíndrome a proposta terapêutica é cirúrgica, sendoneste caso o papel da eletroneuromiografiainsubstituível. Além disso, freqüentementesintomas típicos de síndrome do túnel do carposão reveladores de um quadro polineuropático. Aeletroneuromiografia melhora a acurácia diag-nóstica, contribuindo para a melhor condução docaso. Deve ser realizada para confirmaçãodiagnóstica, para afastar radiculopatia ou

polineuropatia que simulam quadro clínico desíndrome do túnel do carpo, e para quantificar ograu de lesão, o que auxilia a decisão terapêutica.

É um estudo muito pouco invasivo e nãooferece risco significativo ao cliente, respeitadasas limitações gerais do uso do método e ospreceitos de controle de infecção.

A seguir, serão apresentadas as recomendaçõespráticas para avaliação eletroneuromiográfica empacientes com suspeita clínica de síndrome dotúnel do carpo. Tais recomendações foramaprovadas pela American Association ofElectrodiagnostic Medicine, em abril de 1993,endossadas pela American Academy of Neurologyem fevereiro de 1993, e publicadas em Guidelinespela American Association of ElectrodiagnosticMedicine em 19991(D), sendo perfeitamenteindicadas e exeqüíveis em nosso meio.

A sensibilidade e especificidade dos estudos deneurocondução e de exame intramuscular com ouso de agulha para o diagnóstico da síndrome dotúnel do carpo foram determinadas porintermédio de revisão da literatura em línguainglesa no Medline de 1991 a 1999. Foramidentificados 165 artigos e classificados segundo6 critérios metodológicos. Destes, 11 artigosalcançaram os 6 critérios, e 48 atingiram 4 ou 5critérios. Segundo estes artigos selecionados, aAmerican Association of Electrodiagnostic Medicinepautou as seguintes recomendações1(D):

Estudo prospectivo;Diagnóstico de STC baseado em critériosclínicos independente da técnica deeletroneuromiografia (ENMG) utilizada;Técnica de ENMG detalhada quepermitisse replicação do procedimento;Temperatura dos membros monitorizadae valores referência relatados no estudo daneurocondução;


7


Valores referência obtidos por estudopopulacional concomitante ou por estudoprévio no mesmo laboratório;Critérios para valores anormais claros ecasos quantitativos definidos segundointervalos estatísticos.

DEFINIÇÃO1(D):Classe A: estudos que alcançaram os 6

critérios.

Classe B: estudos que alcançaram 4 ou 5critérios.

Classe C: estudos que alcançaram 3 oumenos critérios.

As recomendações a seguir foramelaboradas segundo a força das evidências em:standard (classe A); diretriz (classe B); eopcional (classe C).

Recomendação classe A1(D)Velocidade de condução sensitiva donervo mediano através do punho, e deoutro nervo sensitivo no mesmo membrosintomático.

Se normal, e o segmento estudado formaior que 8 cm, deve-se realizar:velocidade de condução sensitiva de nervomediano através de segmento curto (7 a 8cm), ou comparação da conduçãosensitiva do mediano através do punho,com a condução sensitiva radial ou ulnarno mesmo membro sintomático.

Recomendação classe B1(D)Velocidade de condução motora de nervomediano registrando no músculo abdutorbreve do polegar, e de outro nervo, nomesmo membro sintomático, incluindo oestudo da latência distal.

Recomendação classe C1(D).Exame por agulha, de uma amostra demúsculos inervados pelas raízes de C5 a T1,incluindo músculo tenar inervado pelo nervomediano no mesmo membro sintomático.

Visando excluir a possibilidade de polineu-ropatia ou mononeuropatia múltipla, associadas àsíndrome do túnel do carpo, é altamenterecomendada a determinação de latências,amplitudes e velocidades de condução motoras dosnervos radial e ulnar no membro sintomático e nohomólogo, além de, nos casos indicados, estudodos membros inferiores (condução sensitivo-motora em nervos fibular, tibial e sural).

As amplitudes sensitivas não devem serusadas como únicas evidências para conclusãodiagnóstica, que deve se pautar na conduçãonervosa do mediano através do segmento dotúnel do carpo. Podem ser usadas, no entanto,como coadjuvantes ao diagnóstico.

O laudo do exame deve detalhar os valoresanormais encontrados, preferencialmentequantificando o grau de comprometimento donervo mediano no túnel do carpo, para que oclínico responsável possa otimizar a condutaterapêutica.



8 Eletroneuromiografia na abordagem diagnóstica das Neuropatias Periféricas

1. American Association of ElectrodiagnosticMedicine. Guidelines in ElectrodiagnosticMedicine. Muscle Nerve 1999; (suppl 8):5139-67.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ELETRONEUROMIOGRAFIA NA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS

Documents

Transcript of ELETRONEUROMIOGRAFIA NA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DAS NEUROPATIAS PERIFÉRICAS